To ήπαρ και οι παθήσεις του.
Συγγραφέας Σπύρος Ντουράκης Γράφτηκε στις ,
To ήπαρ είναι ο μεγαλύτερος αδένας του ανθρωπίνου σώματος με εξωκρινή και ενδοκρινή μοίρα. Πρόκειται για το χημικό εργοστάσιο του σώματος. Ευρίσκεται κάτω από το δεξιό θόλο του διαφράγματος.. Έχει βάρος 1200-1600 γραμμάρια (το 2,5% του συνολικού βάρους του ανθρωπίνου σώματος). Αποτελείται από 4 λοβούς (δεξιός, αριστερός, τετράπλευρος, κερκοφόρος).
Η λειτουργική ανατομία του βασίζεται στην διάκριση σε λειτουργικά αυτόνομες δομές, τα 8 ηπατικά τμήματα, τα οποία εμφανίζουν αυτοτελή αρτηριακή και πυλαία αγγειακή παροχή και χοληφόρο παροχέτευση. Το ήπαρ είναι αγγειοβριθές όργανο (δέχεται 1500 ml αίματος/ min). Η ανατομική του θέση παρεμβάλλει το ήπαρ ανάμεσα σε 2 αγγειακά δίκτυα, της σπλαχνικής και της συστηματικής κυκλοφορίας που καταλήγουν σε κοινή αγγειακή κοίτη, τα ηπατικά κολποειδή. Η αιμάτωση είναι διμερής και διακρίνεται στην θρεπτική (ηπατική αρτηρία-κύρια πηγή οξυγόνωσης) και στην λειτουργική(πυλαία φλέβα). Η πυλαία φλέβα παρέχει το 80% της αιμάτωσης του ήπατος και το 40% της οξυγόνωσής του. Η απαγωγός κυκλοφορία του αίματος γίνεται με τις 3 ηπατικές φλέβες (δεξιά, μέση και αριστερή) που εκβάλλουν στην κάτω κοίλη φλέβα. Ο κερκοφόρος λοβός του ήπατος αποτελεί εξαίρεση καθώς η παροχέτευση του γίνεται μέσω των αυτόνομων φλεβών του που εκβάλλουν απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα.
Η εκφορητική οδός του ήπατος διακρίνεται σε ενδοηπατική και εξωηπατική μοίρα.
Η ενδοηπατική μοίρα αποτελείται από τα χοληφόρα τριχοειδή και απο τους περιλόβιους και μεσολόβιους χοληφόρους πόρους.
Η εξωηπατική μοίρα αποτελείται απο τον κοινό ηπατικό πόρο, τον κυστικό πόρο, απο την χοληδόχο κύστη και τον χοληδόχο πόρο. Το ηπατικό λόβιο αποτελεί την ανατομική και λειτουργική μονάδα του ήπατος. Πρόκειται για πολυγωνική, συνήθως εξάγωνη, μάζα ηπατικού ιστού, διαμέτρου 1 mm.
Οι λειτουργίες του ήπατος αφορούν την παραγωγή και εναπόθεση ενέργειας (μεταβολισμός γλυκόζης-γλυκογόνου, αμινοξέων, λιπών), την αδρανοποίηση και απομάκρυνση ουσιών (αμμωνίας, χολερυθρίνης, χοληστερίνης), την πέψη των τροφών (χολικά οξέα-άλατα), τον μεταβολισμό και απέκκριση τοξικών ουσιών, αιθυλικής αλκοόλης, ορμονών και φαρμάκων, την παραγωγή ουσιών (λευκωματίνες, παράγοντες πήξεως), την αποθήκευση ουσιών (σίδηρος, χαλκός, βιταμίνες), την ανοσιακή απάντηση (χυμική,κυτταρική), την αιμοποίηση, την αιμόσταση και την οξεοβασική ισορροπία.
Η παραγωγή και έκκριση χολής βοηθά στην πέψη των τροφών και στην απομάκρυνση τοξικών ουσιών.
Το ήπαρ καταβολίζει τα περισσότερα φάρμακα. Για να απεκκριθούν τα φάρμακα στην χολή ή στο νεφρό πρέπει να είναι υδροδιαλυτά. Τα περισσότερα φάρμακα είναι λιποδιαλυτά και ο ηπατικός μεταβολισμός τους τα καθιστά υδροδιαλυτά.
Kάθε φάρμακο μπορεί να παρουσιάσει δυνητικά ηπατοτοξικότητα, που κλινικώς συχνά δε μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί εύκολα από ηπατοπάθειες άλλης αιτιολογίας.
H συχνότερη μορφή φαρμακευτικής ηπατοτοξικότητας οφείλεται σε ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση. Eκδηλώνεται σε λίγα σχετικώς άτομα που παρουσιάζουν γενετικώς καθορισμένη, ευαισθησία σε κάποιον από τους μεταβολίτες του φαρμάκου. H ηπατοτοξικότητα αυτή είναι απρόβλεπτη, δεν εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου, ενώ είναι αδύνατος ο έλεγχος ή η αναπαραγωγή της σε ζώα- μοντέλα. H συνέχιση της χορήγησης του φαρμάκου σε περιπτώσεις οξείας ηπατοκυτταρικής βλάβης εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο ανάπτυξης κεραυνοβόλου ηπατίτιδας ή χρονίας ηπατίτιδας.
Οι ηπατικές παθήσεις (κλινικο-παθολογοανατομική έκφραση) είναι:
•Oξεία και χρονία ηπατίτιδα
•Oξεία και χρονία χολόσταση
•Λίπωση (μικρο- και μεγαλο-φυσαλιδώδης)
•Ίνωση-κίρρωση
•Aπόφραξη ηπατικών φλεβών ή πυλαίας
•Καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα
Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος του ήπατος και των χοληφόρων περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της χολερυθρίνης, των αμινοτρανσφερασών, της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-γλουταμινικής τρανσπεπτιδάσης (γ-GT). Ο έλεγχος αυτός δεν εκφράζει την ηπατοκυτταρική λειτουργία αλλά την βλάβη των ηπατοκυττάρων ή/και του επιθηλίου των χοληφόρων. O εκτενέστερος εργαστηριακός έλεγχος του ήπατος περιλαμβάνει την εξέταση της συνθετικής ικανότητας (μέτρηση της λευκωματίνης του ορού και του χρόνου προθρομβίνης) και την αναζήτηση αντιγόνων ή/και αντισωμάτων των ιογενών ηπατιτίδων, αυτοαντισωμάτων, διαταραχών των ανοσοσφαιρινών κλπ. Kάθε διαταραχή των εξετάσεων του ήπατος πρέπει να διερευνάται, γιατί μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή ηπατική νόσο.
Tο σύνδρομο Gilbert (οικογενής έμμεση υπερχολερυθριναιμία) αποτελεί τη συχνότερη αιτία έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας (περίπου 6% του γενικού πληθυσμού). Οι αμινοτρανσφεράσες του ορού αποτελούν δείκτες ηπατοκυτταρικής νέκρωσης (κυτταρόλυσης). H συχνότερη αιτία αύξησης των αμινοτρανσφερασών είναι η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος. Η κατ΄εξοχήν κλινική αξία της γ-GT συνίσταται στον καθορισμό της ηπατικής προέλευσης της αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης (Χολοστατικά σύνδρομα).
Ηπατίτιδα λέγεται η νέκρωση και φλεγμονή του ηπατικού παρεγχύματος. Διακρίνεται σε οξεία (διάρκεια < 6 μήνες) και χρονία (> 6 μήνες).
Τα αίτια της οξείας ηπατίτιδας είναι :
•Oξεία ιογενής ηπατίτιδα (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
•Hπατίτιδα από ηπατιτιδομιμητικούς ιούς (CMV, ιός Epstein-Barr, ιός της ιλαράς και
ερυθράς, parvo, herpes 6 κλπ)
•Φάρμακα, τοξικές ουσίες, βότανα
•Iσχαιμική ηπατίτιδα
•Αυτοάνοσες
•Παροξύνσεις χρονίων ηπατίτιδων (HBV, αυτοάνοσες)
Οι ιοί της ηπατίτιδας Β, C και D μεταδίδονται παρεντερικά και προκαλούν οξεία και χρόνια λοίμωξη, ενώ οι ιοί Α και Ε μεταδίδονται με την κοπροανοστοματική οδό και δεν προκαλούν χρονιότητα. Η διάγνωση της οξείας ή χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας στηρίζεται στην ανεύρεση των κατάλληλων ορολογικών δεικτών σε συνδυασμό με την αναζήτηση ορισμένες φορές των πυρηνικών οξέων του ιού με ευαίσθητες τεχνικές μοριακής βιολογίας.
Η αντιμετώπιση της οξείας ηπατίτιδας είναι συμπτωματική.
Στη θεραπευτική προσέγγιση της χρόνιας ηπατίτιδας Β, βασικός στόχος είναι η επίτευξη μακροχρόνιας ιολογικής ύφεσης, ενώ στη χρόνια ηπατίτιδα C στόχος της θεραπείας είναι η εκκρίζωση του ιού. H πρόληψη της λοίμωξης από τους ηπατοτρόπους ιούς στηρίζεται στην ενημέρωση των ομάδων αυξημένου κινδύνου σχετικά με τους τρόπους μετάδοσης και κυρίως στην εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμού έναντι των ιών ηπατίτιδας Α και Β.
Τα αίτια της χρονίας ηπατίτιδας είναι :
• Xρονία ιογενής ηπατίτιδα (HBV, HCV, HDV)
• Λήψη φαρμάκων, βοτάνων ή έκθεση σε τοξικές ουσίες
• Kατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης
• Mη αλκοολική στεατοηπατίτιδα
• Aυτοάνοσες ηπατίτιδες (I, II, χωρίς αυτοαντισώματα)
• Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
• Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα
• Nόσος Wilson
• Aιμοχρωμάτωση, πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής
• Έλλειψη α1 αντιθρυψίνης
• Yπερθυρεοειδισμός
• Eντεροπάθεια από δυσανεξία στη γλουτένη
• Nόσος του Addison
• Kρυψιγενής
Τα αίτια της χρονίας ηπατίτιδας μπορεί να οδηγήσουν σε κίρρωση ήπατος.
Η κίρρωση του ήπατος αναφέρεται σε διαταραχή της αρχιτεκτονικής του ήπατος που χαρακτηρίζεται από διάχυτη ίνωση και παρουσία αναγεννητικών όζων. Η κίρρωση του ήπατος επιπλέκεται από εκδηλώσεις πυλαίας υπέρτασης και ηπατικής ανεπάρκειας. Όλοι οι κιρρωτικοί ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση για την διάγνωση των κιρσών οισοφάγου. Ο κιρρωτικός ασθενής με ασκίτη πρέπει να παρακεντάται επί πυρετού και σε κάθε αιφνίδια επιδείνωση της γενικής του κατάστασης. Για την θεραπεία του ασκίτη συνιστάται μείωση της πρόσληψης άλατος και χορήγηση σπιρονολακτόνης, με ή χωρίς φουροσεμίδη. Ολική εκκενωτική παρακέντηση πρέπει να επιχειρείται σε μεγάλο ή ανθεκτικό στα διουρητικά ασκίτη.
Πρέπει να συνοδεύεται πάντοτε από ενδοφλέβια έγχυση λευκωματίνης (8 gr/lt ασκίτη). Οι λοιμώξεις (πχ αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, συχνά χωρίς πυρετό), τα φάρμακα (πχ βενζοδιαζεπίνες, διουρητικά) και η αιμορραγία του πεπτικού αποτελούν τις συχνότερες αιτίες αιφνίδιας επιβάρυνσης του κιρρωτικού ασθενούς.
Περισσότερες από το 90% των περιπτώσεων ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) αναπτύσσεται σε κιρρωτικό ήπαρ, αποτελώντας την κυριότερη αιτία θανάτου σε κιρρωτικούς ασθενείς. Η εμφάνιση ΗΚΚ κάθε χρόνο είναι: 2% σε HBV, 3-8% σε HCV και 1-3% σε αλκοολική κίρρωση. Η εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων έχει βοηθήσει στη διερεύνηση των νοσημάτων του ήπατος, κυρίως των εστιακών (καλοήθων και νεοπλασματικών). Συχνά, είναι απαραίτητη η χρήση συνδυασμών απεικονιστικών εξετάσεων, ενώ η συνεκτίμηση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων είναι απαραίτητη.
Η χολόσταση αναφέρεται στο σύνολο των κλινικών, βιοχημικών και ιστολογικών εκδηλώσεων που οφείλονται σε ελάττωση ή αναστολή της χολικής ροής. Η χολή συσσωρεύεται στα ηπατοκύτταρα και στις χοληφόρους οδούς, ενώ στο αίμα κατακρατούνται τα συστατικά που φυσιολογικώς απεκκρίνονται στη χολή. Η χολόσταση μπορεί να οφείλεται σε βλάβη εντοπιζόμενη σε οποιοδήποτε σημείο της χολικής απέκκρισης, από τη μεμβράνη του ηπατοκυττάρου μέχρι το φύμα του Vater. Η χολόσταση από μηχανική άποψη διακρίνεται σε ενδοηπατική και εξωηπατική. Η ενδοηπατική χολόσταση αναφέρεται στα νοσήματα, που παραβλάπτουν την χολική παραγωγή ή απέκκριση (λόγω δυσλειτουργίας των ηπατοκυττάρων) ή την ενδοηπατική ροή της λόγω βλάβης των μικρών χοληφόρων.
H εξωηπατική χολόσταση (αποφρακτικός ίκτερος), οφείλεται σε απόφραξη των μεγάλων χοληφόρων πόρων.
H διάκριση είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση και την αντιμετώπιση του αιτίου της χολόστασης.
Η εξωηπατική χολόσταση αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική ή χειρουργική παρέμβαση, ενώ η ενδοηπατική με φαρμακευτική αγωγή. Η κλινική και η εργαστηριακή εικόνα είναι χρήσιμες στην διαγνωστική προσέγγιση ασθενή με νοσήματα των χοληφόρων. Η Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειογραφία έχει επιπλοκές (περίπου 5%) και δεν πρέπει σήμερα να χρησιμοποιείται για αμιγώς διαγνωστικούς σκοπούς.
Όμως, οι δυνατότητες λήψης υλικού για ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση καθώς και άμεσης, σε ένα χρόνο, εφαρμογής θεραπείας την καθιστούν συχνά πρώτη επιλογή.
