Η Οξεία Σκωληκοειδίτιδα στην εγκυμοσύνη
Συγγραφέας Σπύρος Ανδρικόπουλος Γράφτηκε στις ,
• Τί είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα;
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μία πάθηση αρκετά συχνή που εμφανίζεται στο 7-10% του πληθυσμού κάθε χρόνο. Πρόκειται ουσιαστικά για τη φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης, η οποία είναι ένα μικρό, σωληνωτό υπόλειμμα που συνδέεται στην αρχή του παχέος εντέρου. Η σκωληκοειδής απόφυση, στο μεγαλύτερο ποσοστό των ανθρώπων, βρίσκεται στο δεξιό κάτω μέρος της κοιλιάς.
• Ποιά είναι τα συμπτώματα;
Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, η σκωληκοειδής απόφυση διογκώνεται και φλεγμαίνει και αυτό προκαλεί μία σειρά από συμπτώματα που οδηγούν τον ασθενή στο γιατρό. Αρχικά υπάρχει πόνος στην κοιλιά, που συνήθως στα πρώτα στάδια εμφανίζεται κεντρικά, γύρω από τον ομφαλό, και στη συνέχεια, καθώς η φλεγμονή εξελίσσεται, εστιάζεται χαμηλά και δεξιά. Συνήθως συνυπάρχει ανορεξία, πυρετός, κακουχία και ναυτία ή έμετος. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σταδιακά και εξελίσσονται μέσα σε λίγες ώρες. Εάν ο ασθενής δεν αναζητήσει ιατρική βοήθεια, η φλεγμονή της σκωληκοειδούς μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη της και περιτονίτιδα, μία κατάσταση πολύ βαριά που συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών, ή ακόμα και θανάτους.
• Πώς γίνεται η διάγνωση;
Όπως προαναφέρθηκε, η διάγνωση και η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας απαιτεί έγκαιρη ιατρική παρέμβαση. Τα διαγνωστικά μέσα που διαθέτει σήμερα ο χειρουργός περιλαμβάνουν το απλό υπερηχογράφημα κοιλίας που υπό ορισμένες συνθήκες μπορεί να καταδείξει την πάσχουσα σκωληκοειδή απόφυση, αλλά είναι και αρκετά χρήσιμο για να αποκλείσει άλλες καταστάσεις που μπορεί να μιμούνται τα συμπτώματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας (κυρίως παθήσεις των ωοθηκών και σαλπίγγων στις γυναίκες). Η αξονική τομογραφία είναι εξέταση με υψηλή ακρίβεια, η οποία όμως εκθέτει τον ασθενή σε αρκετή ακτινοβολία κι έτσι αντενδείκνυται σε εγκύους. Εναλλακτικά, η μαγνητική τομογραφία έχει εξ’ ίσου υψηλή ακρίβεια, χωρίς το μειονέκτημα της ακτινοβολίας, αλλά με αρκετά υψηλό κόστος.
Οι εξετάσεις αίματος εμφανίζουν αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και ορισμένων άλλων δεικτών φλεγμονής.
Παρά την αλματώδη πρόοδο στον τομέα των διαγνωστικών εξετάσεων η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας βασίζεται κατά κύριο λόγο στην κλινική εμπειρία του χειρουργού, ο οποίος θα πρέπει να συνεκτιμήσει την κλινική εικόνα του ασθενούς και τις παρακλινικές εξετάσεις και να αποφασίσει έγκαιρα για την περεταίρω αντιμετώπιση.
• Σε τι διαφέρει η κατάσταση στις εγκύους;
Στις περιπτώσεις εγκύων ασθενών τόσο η κλινική συμπτωματολογία, όσο και η δυνατότητα διαγνωστικών εξετάσεων, αλλά και η θεραπευτική παρέμβαση περιπλέκονται.
Ο κοιλιακός πόνος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης, χωρίς απαραίτητα να οφείλεται σε κάποια σοβαρή αιτία. Ανορεξία, ναυτία και έμετοι αποτελούν επίσης συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν σε μία φυσιολογική κύηση, ιδίως κατά το πρώτο τρίμηνο. Ένα επιπλέον χαρακτηριστικό που διαφοροποιεί τα πράγματα στην κύηση, είναι η θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Καθώς η εγκυμονούσα μήτρα μεγαλώνει μέσα στην κοιλιά, απωθεί τα σπλάχνα προς τα πάνω και πλαγίως. Έτσι, η χαρακτηριστική αλληλουχία του πόνου που εμφανίζεται αρχικά γύρω από τον ομφαλό και στη συνέχεια χαμηλά και δεξιά, συνήθως απουσιάζει κατά την κύηση. Η ασθενής μπορεί να πονέσει οπουδήποτε στην κοιλιά, κυρίως δεξιά και προς την οσφύ, δίνοντας συχνά την εντύπωση ότι ο πόνος προέρχεται από το δεξιό νεφρό, ή ακόμα και από τη χοληδόχο κύστη.
Σε ότι αφορά στις διαγνωστικές εξετάσεις, η αξονική τομογραφία σε γενικές γραμμές πρέπει να αποφεύγεται καθώς εκθέτει το έμβρυο σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας. Το απλό υπερηχογράφημα είναι μία εύκολη και ακίνδυνη εξέταση και επιβάλλεται να γίνεται σε όλες τις εγκύους, κυρίως για τον έλεγχο της κατάστασης του εμβρύου, αλλά και για τον εντοπισμό και έλεγχο της σκωληκοειδούς απόφυσης, εάν αυτό είναι δυνατό, καθώς και για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων. Η μαγνητική τομογραφία έχει αρκετά υψηλή διαγνωστική ακρίβεια και αποτελεί εξέταση εκλογής σε περιπτώσεις διαφοροδιαγνωστικού διλήμματος, αφού έχει το πλεονέκτημα ότι δεν εκθέτει την ασθενή και το έμβρυο σε ακτινοβολία.
• Ποιά είναι η θεραπεία στις εγκύους;
Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε εγκύους και μη είναι ως επί το πλείστον χειρουργική. Ενώ σε μη εγκύους ασθενείς δικαιολογείται, υπό προϋποθέσεις, η αναμονή και παρακολούθηση, στις εγκύους απαιτείται άμεση λήψη αποφάσεων και θεραπευτική αντιμετώπιση καθώς οι επιπλοκές αυξάνονται τόσο για την μητέρα, όσο και για το έμβρυο.
Ο βασικότερος προγνωστικός παράγοντας που επηρεάζει την έκβαση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην κύηση είναι ο χρόνος που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την οριστική αντιμετώπιση, δηλαδή το χειρουργείο.
Στις ημέρες μας η θνησιμότητα της οξείας σκωληκοειδίτιδας στο γενικό πληθυσμό είναι μόλις 0,2 – 0,8% και αφορά κυρίως περιπτώσεις καθυστερημένης παρέμβασης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Σε εγκύους ασθενείς, όταν η αντιμετώπιση καθυστερήσει αυξάνεται η πιθανότητα διάτρησης της σκωληκειδούς απόφυσης και περιτονίτιδας, με συνέπεια τα ποσοστά πρόωρου τοκετού να πενταπλασιάζονται και η θνησιμότητα για το έμβρυο να αυξάνεται κατά είκοσι φορές, αγγίζοντας το 25% των περιπτώσεων.
Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι η έγκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην έκβαση της νόσου, τόσο για τη μητέρα, όσο και για το έμβρυο. Η εκτίμηση και αντιμετώπιση της ασθενούς θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένη ιατρική ομάδα που πρέπει να περιλαμβάνει χειρουργό, γυναικολόγο, αναισθησιολόγο και ακτινολόγο. Από τη στιγμή που θα τεθεί η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην έγκυο, η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι άμεση. Κατά το χειρουργείο θα πρέπει να υπάρχει μαιευτική – γυναικολογική υποστήριξη σε άμεση συνεργασία με τον γενικό χειρουργό. Η επέμβαση μπορεί να γίνει είτε κλασσικά, είτε λαπαροσκοπικά υπό την προϋπόθεση ότι ο χειρουργός είναι έμπειρος λαπαροσκόπος. Υπάρχει μία σχετική διχογνωμία για το εάν η μία μέθοδος είναι προτιμότερη έναντι της άλλης. Σε ορισμένες μελέτες η λαπαροσκοπική αφαίρεση της σκωληκοειδούς εμφανίζεται να έχει εξ’ ίσου καλά ή και καλύτερα αποτελέσματα έναντι της ανοικτής μεθόδου, τόσο για την μητέρα, όσο και για την έκβαση της κύησης. Σε άλλες μελέτες έχει βρεθεί ότι η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή πιθανώς να σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά πρόωρου τοκετού, συγκριτικά με την ανοικτή.
• Συμπερασματικά, θα πρέπει να τονίσουμε ότι κάθε έγκυος γυναίκα που εμφανίζει πόνο στην κοιλιά, θα πρέπει να επισκέπτεται τον γυναικολόγο της έγκαιρα. Σε περίπτωση αμφιβολίας, η παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται μέσα σε οργανωμένο νοσοκομείο με δυνατότητα μαιευτικής υποστήριξης και να καλείται έγκαιρα ο γενικός χειρουργός για να εκτιμήσει την ασθενή. Αφού συνεκτιμηθούν η κλινική εικόνα της ασθενούς και οι εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις, θα πρέπει να αποφασιστεί η περεταίρω αντιμετώπιση. Στις περιπτώσεις που η υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι μεγάλη, η ασθενής θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο για σκωληκοειδεκτομή. Η μέθοδος που θα εφαρμοστεί (λαπαροσκοπική ή ανοικτή) εξαρτάται από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας. Υπό αυτές τις προϋποθέσεις η έκβαση είναι συνήθως καλή τόσο για τη μητέρα, όσο και για το έμβρυο, αναλόγως του σταδίου της κύησης.
