Καρδιά και χειρουργική
Συγγραφείς: Γεώργιος Χατζηκώστας, Θωμάς Μαρίνος, Όθων Γαλανός, Παναγιώτης Σαρήπουλος, Δημήτριος Λυμπεριάδης, Αθανάσιος Μάδεσης & Γρηγόρης Μπίτζικας Γράφτηκε στις ,
Καρδιά
Η καρδιά είναι μια ισχυρή μυϊκή αντλία που εξασφαλίζει την κυκλοφορία του αίματος στον οργανισμό. Το μέγεθός της είναι λίγο μεγαλύτερο από μια γροθιά και βρίσκεται στον θώρακα , πίσω από το στέρνο και ανάμεσα στους δυο πνεύμονες. Αποτελείται από 4 κοιλότητες εκ των οποίων οι δύο, που ονομάζονται κόλποι, λειτουργούν κυρίως σαν χώροι υποδοχής του αίματος ενώ οι άλλες δύο που ονομάζονται κοιλίες, λειτουργούν σαν χώροι εξώθησης. Στο δεξιό τμήμα της καρδιάς που περιλαμβάνει τον δεξιό κόλπο και την δεξιά κοιλία, κυκλοφορεί φλεβικό αίμα ενώ στο αριστερό τμήμα , που περιλαμβάνει την αριστερά κοιλία και τον αριστερό κόλπο, κυκλοφορεί αρτηριακό (οξυγονωμένο) αίμα.Στην καρδιά, που αποτελεί το κέντρο του κυκλοφορικού συστήματος, συμβάλλουν και εκβάλλουν διάφορα αγγεία. Έτσι, στον δεξιό κόλπο εκβάλλουν η άνω και η κάτω κοίλη φλέβα που συλλέγουν το φλεβικό αίμα από τον οργανισμό ενώ στον αριστερό κόλπο συμβάλλουν οι τέσσερις πνευμονικές φλέβες που διοχετεύουν στην καρδιά το αίμα που έχει οξυγονωθεί στους πνεύμονες. Τα δυο μεγάλα αγγεία που ξεκινούν από την καρδιά είναι η αορτή και η πνευμονική αρτηρία. Η αορτή εκφύεται από την αριστερά κοιλία και στην συνέχεια διακλαδίζεται σταδιακά σε μικρότερα αγγεία για να τροφοδοτήσει με οξυγονωμένο αίμα τον οργανισμό. Η πνευμονική αρτηρία εκφύεται από την δεξιά κοιλία και διοχετεύει το φλεβικό αίμα από την καρδιά προς στους πνεύμονες για να οξυγονωθεί.
Βαλβίδες
Η ροή του αίματος μέσα στην καρδιά και προς τα μεγάλα αγγεία που εκφύονται από αυτήν εξασφαλίζεται με τέσσερις μονόδρομες βαλβίδες που επιτρέπουν την ροή του αίματος προς μια μόνον κατεύθυνση.
Η τριγλώχινα βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας και επιτρέπει την ροή μόνο από τον δεξιό κόλπο προς την δεξιά κοιλία.
Η μιτροειδής βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ του αριστερού κόλπου και αριστεράς κοιλίας και επιτρέπει την ροή του αίματος από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερά κοιλία
Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ της αριστεράς κοιλίας και της αορτής και εξασφαλίζει την μονόδρομη ροή από την αριστερά κοιλία προς την αορτή.
Η πνευμονική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής αρτηρίας και εξασφαλίζει την μονόδρομη ροή από την δεξιά κοιλία προς την πνευμονική αρτηρία.
Στεφανιαίες αρτηρίες
Όπως όλα τα όργανα του σώματος έτσι και καρδιά χρειάζεται οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά για να ζήσει. Οι αρτηρίες που εξασφαλίζουν την τροφοδοσία της καρδιάς με αίμα ονομάζονται στεφανιαίες αρτηρίες, βρίσκονται πάνω στην καρδιά και είναι τα πρώτα αγγεία που εκβάλλουν από την αορτή. Οι δυο βασικές στεφανιαίες αρτηρίες είναι η αριστερά και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Οι αρτηρίες αυτές διακλαδίζονται στην συνέχεια σε μικρότερους κλάδους που αρδεύουν όλες τις περιοχές της καρδιάς. Η αριστερά στεφανιαία αρτηρία λίγο μετά την έκφυσή της από την αορτή , διχάζεται σε δυο κύριους κλάδους που είναι ο πρόσθιος κατιών κλάδος και η περισπωμένη αρτηρία. Έτσι συνηθίζεται να λέγεται ότι οι τρεις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες είναι: η δεξιά στεφανιαία αρτηρία, ο πρόσθιος κατιών κλάδος και η περισπωμένη αρτηρία. Ο πρόσθιος κατιών κλάδος έχει πολλές διακλαδώσεις, αρδεύει το μεγαλύτερο και πιο σημαντικό τμήμα της αριστεράς κοιλίας και για τον λόγο αυτό θεωρείται η πιο σπουδαία στεφανιαία αρτηρία
Κυκλοφορία του αίματος
Η καρδιά πάλλεται περίπου 100.000 φορές το 24ωρο. Σε κάθε συστολή της, μια ποσότητα αίματος διοχετεύεται προς την αορτή και τα περιφερικά αγγεία από την αριστερά κοιλία ενώ συγχρόνως μια ίση ποσότητα αίματος διοχετεύεται από την δεξιά κοιλία προς τη πνευμονική αρτηρία. Με την διαρκή άντληση του αίματος από την αριστερά κοιλία εξασφαλίζεται η κυκλοφορία του αίματος και η τροφοδοσία του οργανισμού με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά που είναι απαραίτητα για την ζωή. Μετά την πρόσληψη του οξυγόνου από τους ιστούς δημιουργείται το φλεβικό αίμα το οποίο με το φλεβικό αγγειακό δίκτυο διοχετεύεται σταδιακά προς την άνω και κάτω κοίλη φλέβα που εκβάλλουν τελικά στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Με την συστολή της δεξιάς κοιλίας, το φλεβικό αίμα διοχετεύεται στους πνεύμονες όπου προσλαμβάνει οξυγόνο και αποβάλλει διοξείδιο του άνθρακα. Με τον τρόπο αυτό το φλεβικό αίμα μετατρέπεται σε αρτηριακό που με τις τέσσερις πνευμονικές φλέβες (δυο για κάθε πνεύμονα) επιστρέφει στον αριστερό κόλπο της καρδιάς. Από εκεί ,διαμέσω της μιτροειδούς βαλβίδας , το αίμα διοχετεύεται ξανά στην αριστερά κοιλία .Η πορεία του αίματος από την αριστερά κοιλία προς τον δεξιό κόλπο ονομάζεται μεγάλη κυκλοφορία ενώ η πορεία του αίματος από την δεξιά κοιλία προς τον αριστερό κόλπο ονομάζεται μικρή κυκλοφορία.
Μεγάλη κυκλοφορία: Αριστερά κοιλία — αορτική βαλβίδα –αορτή — αρτηρίες — τριχοειδή — φλέβες — άνω & κάτω κοίλη φλέβα — δεξιός κόλπος.
Μικρή κυκλοφορία: Δεξιά κοιλία — πνευμονική βαλβίδα — πνευμονική αρτηρία — πνευμονικό αγγεικό δίκτυο — πνευμονικές φλέβες — αριστερός κόλπος.
Στεφανιαία νόσος
Η καρδιά, όπως και όλα τα όργανα του σώματος , έχει τα δικά της τροφοφόρα αγγεία που ονομάζονται στεφανιαία αγγεία. Το αίμα που κυκλοφορεί στα στεφανιαία αγγεία εξασφαλίζει στην καρδιά το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονται για την λειτουργία της. Οταν τα στεφανιαία αγγεία υπόκεινται σε αρτηριοσκλήρυση (στεφανιαία νόσο) τότε δημιουργούνται αθηρωματικές πλάκες που στενεύουν τον αυλό των αγγείων. Οταν η στένωση είναι σοβαρή (μεγαλύτερη από 50%) τότε περιορίζεται η ροή του αίματος προς την περιοχή του αίματος που αρδεύεται από το στενωμένο αγγείο και προκαλείται ισχαιμία (στηθάγχη). Η απότομη απόφραξη ενός στεφανιαίου αγγείου από ένα θρόμβο που επικάθεται πάνω στην αθηρωματική πλάκα προκαλεί οξεία ισχαιμία που καταλήγει σε νέκρωση (έμφραγμα) της αντίστοιχης περιοχής της καρδιάς. Με την πάροδο του χρόνου η περιοχή που υπέστη έμφραγμα μετατρέπεται σε ουλή. Η στεφανιαία νόσος νόσος αποτελεί την συχνότερη αιτία θανάτου στις χώρες του δυτικού κόσμου.
Οι βασικοί επιβαρυντικοί παράγοντες της στεφανιαίας νόσου είναι:
– Το κάπνισμα
– Η υπέρταση
– Τα υψηλά επίπεδα της χοληστερίνης
– Ο σακχαρώδης διαβήτης
– Η παχυσαρκία
– Η καθιστικία ζωή
– Το ψυχικό stress
– Η υπερκατανάλωση αλκοολούχων ποτών
Βασικά συμπτώματα
Σιωπηρή ισχαιμία: Η παροχή του αίματος προς την καρδιά είναι περιορισμένη αλλά δεν εκδηλώνονται εμφανή σημεία ισχαιμίας.
Στηθάγχη: Η παροχή το οξυγονωμένου αίματος δεν αρκεί για να καλύψει τις ανάγκες της καρδιάς και έτσι εμφανίζεται ισχαιμία που εκδηλώνεται με τυπικό πόνο στο στήθος (στηθάγχη) που περιγράφεται σαν σφίξιμο. Τις περισσότερες φορές ο πόνος εμφανίζεται μετά από σωματική κούραση ή μετά από έντονη συγκίνηση και συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγα λεπτά
Δύσπνοια και εύκολη κούραση : Τα συμπτώματα αυτά υποδηλώνουν καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε σοβαρή ισχαιμία ή σε καταστροφή μεγάλου τμήματος της καρδιάς από έμφραγμα
Έμφραγμα: Ο πόνος από έμφραγμα είναι πολύ έντονος και διαρκεί περισσότερο απότι η τυπική στηθάγχη.
Διάγνωση
Καρδιογράφημμα
Υπερηχογράφημα καρδιάς
Δοκιμασία κόπωσης : ο ασθενής υποβάλλεται σε ελεγχόμενη κόπωση κατά την διάρκεια της οποίας καταγράφονται οι αλλοιώσεις στο καρδιογράφημμα
Στεφανιογραφία: Εκτελείται με ειδικούς καθετήρες που κατευθύνονται προς τα στόμια των στεφανιαίων αγγείων όπου χορηγούνται ειδικές σκιαγραφικές ουσίες. Κατά την διάρκεια την διέλευσης του σκιαγραφικού μέσα στα στεφανιαία αγγεία, ακτινοσκοπείται η καρδιά σε διάφορες προβολές και έτσι καταγράφονται οι βλάβες. Η στεφανιογραφία που εκτελείται σε αιμδυναμικά εργαστήρια αποτελεί προς το παρόν την πιο κατατοπιστική διαγνωστική μέθοδο της στεφανιαίας νόσου.
Σπινθηρογράφημμα : Με την έγχυση ειδικών ραδοϊσοτόπων καταγράφονται οι περιοχές της καρδιάς που έχουν ισχαιμία.
Μαγνητική στεφανιαία αγγειογραφία : Η αναίμακτη αυτή τεχνική δημιουργεί τρισδιάστατες απεικονίσεις των στεφανιαίων αγγείων αλλά δεν έχει ακόμη καθιερωθεί σε κλινικό επίπεδο
Αντιμετώπιση
Οι ασθενείς με υπόνοια στεφανιαίας νόσου υποβάλλονται σε διαγνωστικές εξατάσεις από τις οποίες η πρώτη είναι συνήθως η δοκιμασία κόπωσης. Αν η εξέταση αποδειχθεί θετική τότε έπεται η διενέργεια στεφανιογραφίας ώστε να απεικονισθούν με σαφήνεια οι βλάβες των στεφανιαίων αγγείων. Η θεραπείες που εφαρμόζονται σήμερα είναι τρείς:
1) Φαρμακευτική αντιμετώπιση
2) Αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent
3) Eγχείρηση bypass (αορτοστεφανιαία παράκαμψη)
Η θεραπεία που θα επιλεγεί εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως είναι: Η βαρύτητα των συμπτωμάτων, το είδος και η εντόπιση των στενώσεων και η γενική κατάσταση του ασθενούς.
Η φαρμακευτική αντιμετώπιση βασίζεται στην χορήγηση φαρμάκων που διαστέλλουν τα στεφανιαία αγγεία , περιορίζουν τις ανάγκες της καρδιάς σε οξυγόνο και αποτρέπουν την δημιουργία θρόμβων.
Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι και η επακόλουθη τοποθέτηση stent εκτελείται σε αιμοδυναμικό εργαστήριο όπως και η στεφανιογραφία. Ενας ειδικός καθετήρας που περιέχει στην άκρη του ένα μπαλόνι που μπορεί να εκπτυχθεί, τοποθετείται αρχικά μέσα στο στεφανιαίο αγγείο ακριβώς στο σημείο της στένωσης. Στην συνέχεια εκπτύσσεται το μπαλόνι, σπάει η αθηρωματική πλάκα και έτσι διευρύνεται ο αυλός του αγγείου. Στην συνέχεια για να μην δημιουργηθεί επαναστένωση , τοποθετείται ένα ειδικό πλέγμα (stent) που συγκρατεί την πλάκα στην περιφέρεια.
Εγχείρηση Bypass
Βαλβίδες και χειρουργική
Η βαλβίδες της καρδιάς μπορεί να υποστούν βλάβες από διάφορες αιτίες μεταξύ των οποίων οι συχνότερες είναι η εκφύλιση, ο ρευματικός πυρετός , η μόλυνση και η στεφανιαία νόσος. Το αποτέλεσμα των βλαβών αυτών είναι να προκαλείται δυσλειτουργία της βαλβίδας που εκδηλώνεται σαν στένωση , σαν ανεπάρκεια ή σαν μικτή βαλβιδοπάθεια ( στένωση και ανεπάρκεια μαζί). Οταν μια καρδιακή βαλβίδα στενεύει τότε παρεμποδίζεται η διέλευση του αίματος προς την προβλεπόμενη κατεύθυνση. Οταν η βαλβίδα ανεπαρκεί τότε κατα την διάρκεια της καρδιακής λειτουργίας το αίμα διοχετεύεται σε κατεύθυνση αντίθεση από την προβλεπόμενη.
Οι βαλβιδοπάθειες προκαλούν δυσλειτουργία της καρδιακής αντλίας με αποτέλεσμα να προκαλούνται διάφορα συμπτώματα όπως είναι η εύκολη κούραση, η δύσπνοια, οι αρρυθμίες , το πρήξιμο στα πόδια κ.α. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται σε καρδιακή ανεπάρκεια.Οταν από τις διάφορες καρδιολογικές εξετάσεις (μεταξύ των οποίων η πιό σημαντική είναι το υπερηχογράφημμα) διαπιστωθεί οτι μια ή περισσότερες βαλβίδες της καρδιάς εμφανίζουν σοβαρές βλάβες τότε η εγχείρηση αποτελεί την μοναδική θεραπεία. Οι βαλβίδες μπορούν να διορθωθούν χειρουργικά χωρίς να αντικατασταθούν αλλά όταν οι βλάβες είναι σοβαρές θα πρέπει να αφαιρεθούν και να αντικατασταθούν με προσθετικές βαλβίδες. Οι βαλβίδες που κατά κανόνα χειρουργούνται είναι η μιτροειδής και η αορτική
Τύποι προσθετικών βαλβίδων
Οι προσθετικές βαλβίδες είναι δυο τύπων : βιολογικές και μηχανικές
Οι βιολογικές βαλβίδες παρασκευάζονται από ζωικό υλικό , συμπεριφέρονται όπως οι φυσιολογικές βαλβίδες και δεν χρειάζονται αντιπηκτικά φάρμακα. Το βασικό τους μειονέκτημα είναι οτι εκφυλίζονται μετά από ορισμένο χρόνο (10-15 χρόνια) οπότε θα πρέπει να αντικατασταθούν ξανά.
Οι μηχανικές βαλβίδες είναι εξαιρετικά ανθεκτικές και αντέχουν εφόρου ζωής. Αποτελούνται από ενά μεταλλικό κυκλικό πλαίσιο που περιέχει δυο κινούμενα φύλλα που κλείνουν και ανοίγουν επιτρέποντας την διέλευση του αίματος μόνον προς την προβλεπόμενη κατεύθυνση. Το βασικό μειονέκτημα των μηχανικών βαλβίδων είναι οτι μπορεί να δημιουργήσουν θρόμβους που είναι πολύ επικίνδυνοι για την ζωή του ασθενούς. Για τον λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς που έχουν μηχανική βαλβίδα θα πρέπει να παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα εφόρου ζωής παρακολουθώντας τακτικά (με μια ειδική εξέταση του αίματος) την επάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής
Οι προσθετικές βαλβίδες δεν υποβαθμίζουν αναγκαστικά και την ποιότητα ζωής των ασθενών.Οι χειρουργημένοι ασθενείς μπορεί να διάγουν μια σχεδόν φυσιολογική ζωή υπό τον όρο οτι τηρούν ορισμένους κανόνες . Οι σημαντικότεροι από τους κανόνες αυτούς είναι η σωστή αντιπηκτική αγωγή και η προστασία της βαλβίδας από τις μολύνσεις.
ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ
Όλες οι εγχειρήσεις επί των καρδιακών βαλβίδων γίνονται με παύση της καρδιάς . Κατά τον χρόνο που ο χειρουργός εργάζεται πάνω στη βαλβίδα , η λειτουργία της καρδιάς (άντληση του αίματος) και των πνευμόνων (οξυγόνωση του αίματος) εξασφαλίζεται με την χρησιμοποίηση της μηχανής της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Με την πλαστική χειρουργική ο χειρουργός προσπαθεί να αποκαταστήσει την φυσιολογική μορφολογία της βαλβίδας. Μετά το πέρας της πλαστικής τοποθετείται ειδικός δακτύλιος στην περιφέρια της βαλβίδας ώστε να αποφευχθεί η διάταση. Οταν οι βλάβες της βαλβίδας δεν επιτρέπουν την πλαστική αποκάτασταση τότε η κατεστραμένη βαλβίδα αφαιρείται και στην θέση της τοποθετείται μια προσθετική βαλβίδα (βιολογική ή μηχανική)
