Βασικά μέτρα προστασίας του υγειονομικού προσωπικού στο ακτινολογικό εργαστήριο από αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα.
Συγγραφέας iator Γράφτηκε στις ,
Το υγειονομικό προσωπικό και ειδικότερα αυτοί που έρχονται σ΄επα-φή με το αίμα των ασθενών κινδυνεύουν να μολυνθούν και να νοσή-σουν από αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα ( 1,2).
Κατά το 1999, 32 άτομα του προσωπικού του Ιπποκράτειου Νοσοκο-μείου Θεσσαλονίκης δήλωσαν στην υπηρεσία παρακολούθησης και αντιμετώπισης ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων ,επαφή με βιολογικά υγρά ή τραυματισμό, δυνητικά ικανών να μεταδώσουν λοιμώδη νοσή-ματα. Το μεγαλύτερο ποσοστό ανήκε στο νοσηλευτικό προσωπικό και στους γιατρούς ( Πίνακας 1). Σε 23 άτομα ο τραυματισμός προήλθε από βελόνα ,σε 4 από νυστέρι ,σε 1 από γυαλί, ενώ σε 4 άτομα εκτινάχ-θηκαν στο βλεννογόνο των οφθαλμών σταγονίδια αίματος. Το όργανο τραυματισμού είχε χρησιμοποιηθεί σε 7 ασθενείς με HBsAg+ , σε 1 με σύφιλη και σε 6 με ηπατίτιδα C. Σε μια από τις 4 περιπτώσεις διαβρο-χής του κερατοειδούς το υγρό ήταν μολυσμένο με αίμα ασθενούς με ηπατίτιδα C. Η πλειοψηφία από τους παραπάνω υπαλλήλους δεν ανέφερε στην υπηρεσία ,η οποία έχει συμβουλευτικό χαρακτήρα, αν υποβλήθηκε σε έλεγχο για να διαπιστωθεί αν μεταδόθηκε η λοίμωξη. Παρόλου που η από ατύχημα μετάδοση της λοίμωξης δεν είναι συχνή,ο κίνδυνος είναι υπαρκτός, ενώ τα ψυχολογικά προβλήματα που δημι-ουργούνται από τον φόβο της μετάδοσης του νοσήματος, είναι βασα-νιστικά. Το πόσο σοβαρό είναι το πρόβλημα της μετάδοσης των ιών με αυτούς τους τρόπους, φαίνεται σε στατιστική μελέτη που έγινε στις ΗΠΑ, όπου διαπιστώθηκε πως κάθε χρόνο 8700 μέλη του νοσηλευ-τικού προσωπικού μολύνονται από ηπατίτιδα Β και 170 -180 άτομα της ίδιας ομάδας καταλήγουν από επιπλοκές αυτής της νόσου(3). Είναι προφανές πως η γνώση ορισμένων δεδομένων και η λήψη απλών προ-φυλάξεων μπορεί να γλιτώσει το εμπλεκόμενο προσωπικό από σοβαρά προβλήματα σωματικής και ψυχικής υγείας ενώ παράλληλα αποκαθίστανται λανθασμένες απόψεις οι οποίες οδηγούν σε υπερβολές και έτσι καθίσταται αποτελεσματικότερη η παροχή των ιατρικών υπηρεσιών. Εντούτοις το υγειονομικό προσωπικό σε μεγάλο ποσοστό αγνοεί βασικά επιδημιολογικά στοιχεία και μέσα προφύλαξης. Ιδιαίτερα κινδυνεύει το νεώτερο σε ηλικία προσωπικό. Σε μια μελέτη που έγινε στη Γαλλία σε σπουδαστές της ιατρικής που συμμετείχαν στην αιμολη-ψία, από το 84% που απάντησε σε ειδικό ερωτηματολόγιο ,το ένα τέταρτο είχε τρυπηθεί από βελόνη στην διάρκεια αιμοληψίας και μόνο το 39% από αυτούς ανέφεραν το γεγονός στους υπεύθυνους (4).
Οι γιατροί και προϊστάμενοι των τμημάτων , όπου αντιμετωπίζονται ασθενείς μ΄ αυτά νοσήματα, έχουν την υποχρέωση να γνωρίζουν την επιδημιολογία αυτών των νοσημάτων και να λαμβάνουν τα απαραίτητα μέτρα προστασίας για τους ίδιους και το προσωπικό. Είναι σημαντική η παροχή συμβουλών προφύλαξης από εξειδικευμένο προσωπικό στο προσωπικό που εργάζεται σε χώρους όπου γίνονται μεγάλες η μικρές επεμβάσεις ή εξετάζονται βιολογικά υγρά καθώς και η ενημέρωση για τον τρόπο πρόληψης της νόσου μετά από επαφή με τους αντίστοιχους παθογόνους ιούς.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η ηπατίτιδα Β αποτελεί σοβαρό πρόβλημα για τη χώρα μας ενώ για τους υγειονομικούς αποτελεί την πιο συχνά αιματογενώς μεταδιδόμενη λοίμωξη. Η μεγάλη εξάπλωσή της οφείλεται , αφ΄ενός μεν στο ότι ο ιός HBV είναι διαδεδομένος σε μεγάλο τμήμα του πληθυσμού και αφ΄ετέ-ρου στο ότι είναι σε μεγάλο βαθμό λοιμογόνος. Το ιικό φορτίο στο αίμα των ασθενών με ηπατίτιδα Β, έχει δεκαπλάσια ποσότητα ιών από αυτή των ασθενών με ΣΕΑ, ενώ ο ιός επιζεί στο αποξηραμένο αίμα επί μια εβδομάδα. Η νόσος μεταδίδεται με το αίμα, σεξουαλικά και δια της πλακούντειας κυκλοφορίας. Άτομα που κινδυνεύουν περισσότερο να μολυνθούν και να αναπτύξουν ηπατίτιδα είναι οι ασθενείς που λαμβά-νουν παράγωγα αίματος, οι χρήστες ενδοφλεβίως χορηγούμενων εξαρ-τησιογόνων ουσιών, οι ενεργείς ομοφυλόφιλοι άνδρες, οι απασχολού-μενοι σε υπηρεσίες υγείας και οι ασθενείς ιδρυμάτων ατόμων με ανα-πηρίες(5). Από εκείνους που τραυματίζονται με μολυσμένο όργανο ,αναπτύσσει λοίμωξη , ανάλογα με τη λοιμογόνο ικανότητα του ιού το 12-30% ,οι περισσότεροι θεραπεύονται ενώ το 25-10% από αυτούς αναπτύσσει χρόνια ηπατίτιδα. Από τους ασθενείς που αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα περίπου οι μισοί εμφανίζουν ενεργό αναδιπλασιασμό του ιού ,από τους τελευταίους το 20% θα αναπτύξει κίρρωση σε 5 έτη (6). Η χρόνια λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β αποτελεί τον κυριό-τερο παράγοντα κίνδυνου για την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκί-νου.
Η ηπατίτιδα C (ιός ΗCV ) μεταδίδεται στο γενικό πληθυσμό κυρίως από μεταγγίσεις μολυσμένου αίματος ή των παραγώγων του κάτι που γίνονταν πολύ συχνά πριν από το 1989, όταν δεν ήταν γνωστός ο ιός ΗCV καθώς και από χρήση ενδοφλεβίως χορηγούμενων εξαρτησιο-γόνων ουσιών. Από αναφορές ατόμων του νοσηλευτικού προσωπικού που ήρθαν σε διαδερμική επαφή με μολυσμένο αίμα διαπιστώθηκε ότι νόσησε το 6-10%. Η λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C έχει το χαρα-κτηριστικό ότι προκαλεί χρόνια ηπατίτιδα πολύ συχνότερα (70%) από ότι η ο ιός της ηπατίτιδας Β, ενώ η κίρρωση παρατηρείται συχνότερα (7). Ο κίνδυνος λοίμωξης από τον ιό ΗCV είναι μεγαλύτερος διότι δεν υπάρχει εμβόλιο ούτε σκεύασμα ειδικής ανοσοσφαιρίνης
Η μελέτη μιας ομάδας 52 ατόμων του νοσηλευτικού προσωπικού που μολύνθηκε και ανέπτυξε ΣΕΑ , έδειξε ότι στο 90% των περιπτώσεων το υλικό που μετέδωσε τον ιό ήταν αίμα και η μετάδοση ,στο 88% των περιπτώσεων, έγινε μετά από τραυματισμό με αιχμηρό μολυσμένο αντικείμενο (4). Στους υπόλοιπους η λοίμωξη μεταδόθηκε από επαφή μολυσμένων βιολογικών υγρών με το βλεννογόνο ή το δέρμα. Ευτυχώς η μετάδοση του ιού ΗΙV μ΄ αυτόν τον τρόπο δεν είναι εύκολη, δεδομένου ότι μόνο το 0,3% των ατόμων που τραυματίζονται νοσούν, ενώ μετά από επαφή στους βλεννογόνους το αντίστοιχο ποσοστό είναι 0,2% και για την επαφή στο άθικτο δέρμα <0,1% (8,9). Ο κίνδυνος λοίμωξης είναι μεγαλύτερος, όταν η επαφή είναι παρατεταμένη , το τραύμα μεγάλο και όταν το υγρό έχει μεγάλo ιικό φορτίο, κάτι που συμβαίνει στο αίμα των ασθενών με ΣΕΑ που βρίσκονται στο τελικό στάδιο της νόσου (10) .
Προφυλάξεις για το υγειονομικό προσωπικό
Δεδομένου ότι η συχνότερη αιτία μετάδοσης του ιού είναι ο τραυ-ματισμός με βελόνα ή νυστέρι (11,12) η κύρια προσπάθεια εστιάζεται στην πρόληψη αυτών των ατυχημάτων. Έτσι απαγορεύεται η κάλυψη των χρησιμοποιημένων βελονών με το κάλυμμά τους, διότι αυτή η κίνη-ση αποτελεί συχνή αιτία αυτοτραυματισμού .Τα αιχμηρά μολυσμένα εργαλεία πρέπει να τοποθετούνται σε ειδικό δοχείο, ποτέ επάνω στον ασθενή ή σε περιοχές που μπορεί να καλυφθούν με μαλακά υλικά όπως γάζες ή χαρτί. Aν ένα μολυσμένο αιχμηρό εργαλείο, όπως είναι το νυστέρι πρέπει να επαναχρησιμοποιηθεί ,αυτό τοποθετείται σε εδικό δοχείο, σε απόσταση από άλλα αντικείμενα ή καρφώνεται σε αποστει-ρωμένο σπόγγο για να είναι εύκολη η σύλληψη του. Η μη χρήση εργα-λείων ευθύνεται για τραυματισμούς στη διάρκεια ραφής. Η ραφή πρέπει να γίνεται με βελονοκάτοχο και κατά το δέσιμο του κόμβου η μύτη της βελόνας συλλαμβάνεται από το βελονοκάτοχο. Τα αιχμηρά αντικείμενα τα παίρνει από το δίσκο εργαλείων, τα χρησιμοποιεί και τα επανατο-ποθετεί σε ασφαλές σημείο κατά προτίμηση το ίδιο άτομο ενώ η παρά-δοση τέτοιων εργαλείων από χέρι σε χέρι πρέπει να αποφεύγεται. Στην αποφυγή παρομοίων ατυχημάτων συμβάλλει και η συνεχής επικοινωνία των εργαζόμενων με σαφείς οδηγίες η προειδοποιήσεις στην διάρκεια της επέμβασης. Η απόρριψη των αιχμηρών εργαλείων πρέπει να γίνεται σε στέρεα δοχεία ενώ τα βιολογικά υγρά σε κλειστές πλαστικές σακού-λες.
Τα πλαστικά γάντια πρέπει να φοριούνται σε κάθε περίπτωση που χρησιμοποιείται αιχμηρό εργαλείο όχι μόνο για να προστατεύουν από την επαφή σε θέσεις όπου υπάρχει λύση της συνέχειας του δέρματος αλλά και για να μειωθεί ο αριθμός των ιών που θα μολύνουν αν το αιχμηρό όργανο διαπεράσει το γάντι και τραυματίσει (13). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, ότι ιδιαίτερα σε εργώδεις επεμβάσεις ,στα γάντια παρα-τηρούνται μικρές τρύπες, για αυτό αυτά θα πρέπει να αντικαθίστανται η και να φοριούνται διπλά.(14) Παράλληλα πρέπει να λαμβάνονται και προφυλάξεις τρυπήματος των γαντιών και τραυματισμού από θραύση γυάλινων δοχείων η από μεταλλικές ενδοπροσθέσεις
Η συλλογή βιολογικών υγρών όπως της χολής ή πύου δεν πρέπει να γίνεται σε ανοικτά δοχεία ούτε γρήγορη εξώθηση τους από σύριγγα διότι μπορεί να εκτιναχθούν σταγονίδια και να μολύνουν τον εκτεθει-μένο βλεννογόνο του προσωπικού. Για τη συλλογή κατάλληλο είναι ένα κλειστό κύκλωμα από πλαστικό σάκο και πλαστικούς σωλήνες. Για τον ίδιο λόγο σε περιπτώσεις όπου γίνεται έγχυση υγρών τα οποία αναμι-γνύονται με αίμα, όπως στη διάρκεια αγγειογραφίας , θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σύριγγες οι οποίες βιδώνουν στο άκρο του καθετήρα. Όσον αφορά την ηπατίτιδα Β η εισπνοή αίματος που έχει αεροποοιηθεί (aerosolized) δεν μεταδίδει τη λοίμωξη. Επίσης ο χώρος νοσηλείας θα πρέπει να διαθέτει συσκευή εμφύσησης αέρος, ώστε να μη χρειασθεί η εφαρμογή τεχνητής αναπνοής με τη τεχνική στόμα με στόμα, σε περίπτωση ανάνηψης.
Είναι σημαντικό ,σε περίπτωση τραυματισμού το τραύμα να πλένεται αμέσως ,αφού εξετασθεί αν υπήρξε έξοδος αίματος, η πλύση να γίνεται με νερό και σαπούνι επί 10 min, η χρήση αντιικών διαλυμάτων δεν συνιστάται(15). Αν η επαφή αφορά βλεννογόνο, χρησιμοποιείται μόνο νερό η φυσιολογικός ορός. Η περαιτέρω αντιμετώπιση εξαρτάται από το αν ο ασθενής είναι φορέας κάποιου από τα προαναφερθέντα νοσήματα, από την μεταδοτικότητα της νόσου και το είδος της επαφής. Η διαδικασία που θα ακολουθηθεί θα πρέπει να καθορίζεται υπεύθυνα από εξειδικευμένο προσωπικό αντιμετώπισης ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων .
Ειδικές προφυλάξεις και θεραπεία μετά την επαφή
Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β αποτελεί μια αποτελεσματική και ακίνδυνη μέθοδο προφύλαξης για αυτό συνιστάται όχι μόνο για την προφύλαξη του νοσηλευτικού προσωπικού αλλά και άλλων ομά-δων υψηλού κινδύνου. Σε κάθε τμήμα όπου υφίσταται κίνδυνος επαφής και λοίμωξης, οι νεοδιοριζόμενοι θα πρέπει να ενημερώνονται για τους κίνδυνους και να υποβάλλονται αμέσως σε εμβολιασμό. Το 10-15% των εμβολιασθέντων που δεν αναπτύσσουν αντισώματα πρέπει να υποβάλλονται μια και δυο φορές σε επαναληπτικό εμβολιασμό διότι τελικά μέχρι και το 50% αυτών των ατόμων μπορεί να αναπτύξει αντι-σώματα. Το 90% των ατόμων που ανέπτυξε αντισώματα επί 9 χρόνια είναι ικανά, με επανάληψη του εμβολίου, να εμφανίζουν ταχέως αντι-σώματα και όπως έχει παρατηρηθεί δεν προσβάλλονται από τη νόσο. Δυστυχώς είναι συνηθισμένο φαινόμενο οι εμβολιασθέντες να μη γνωρίζουν αν είχαν αναπτύξει αντισώματα για αυτό μετά από επαφή, τα άτομα αυτά ή αυτοί που δεν είχαν εμβολιασθεί ή δεν είχαν αναπτύξει αντισώματα ή είχαν στο προηγούμενο δίμηνο αντισώματα HΒsAg <10mlU/mL, υποβάλλονται σε εμβολιασμό και λαμβάνουν ανοσο-σφαιρίνη με αντισώματα κατά του ιού HBV. Ειδικά για τα άτομα που αποδεδειγμένα δεν αναπτύσσουν αντισώματα η ανοσοσφαιρίνη θα πρέπει να επαναχορηγείται ένα μήνα μετά, διότι ο μέσος χρόνος της ημίσειας ζωής της είναι 22 ημέρες. Στον όρο, η άνοδος των ανοσο-σοσφαιρινών είναι προοδευτική για αυτό η χορήγηση θα πρέπει να γίνεται από το πρώτο 24ωρο μετά την επαφή. Κατά την προμήθεια της ανοσοσφαιρίνη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πόση είναι η ποσότητα των ανοσοσφαιρινών και οι συνθήκες αποθήκευσης.
Η εμφάνιση αντισωμάτων HBsΑg καθίσταται ανιχνεύσιμη μετά από 1-6 μήνες ,αν έγινε μόνο εμβολιασμός και μετά από 4-6 μήνες αν έχει χορηγηθεί ανοσοσφαιρίνη. Εφ΄ όσον ακολουθηθούν οι οδηγίες η εμφά-νιση λοίμωξης είναι ελάχιστα πιθανή όπως και ο κίνδυνος μετάδοσης της στο οικογενειακό περιβάλλον και στην ερωτική σύντροφο. Με τα σημερινά δεδομένα δεν υπάρχει φαρμακευτικό η βιολογικό σκεύασμα που να προφυλάσσει από την ηπατίτιδα C. Αυτοί που ήρθαν σ΄ επαφή με τον ιό θα πρέπει να παρακολουθούνται σε διάστημα 9 μηνών για τυχόν εμφάνιση της λοίμωξης, στη συνέχεια πρέπει να παρακολουθείται η ηπατική λειτουργία διότι αν εμφανισθεί χρόνια ηπατίτιδα ενδείκνυται η χορήγηση ιντερφερόνης Α. Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι η νόσος δεν μεταδίδεται εύκολα στο οικογενειακό περιβάλλον και ο κίνδυνος από σεξουαλική επαφή είναι περιορισμένος. Ειδικά για το ΣΕΑ , όταν υπάρξει υποψία ότι επήλθε επαφή με τον ιό ΗΙV, ενδείκνυται η άμεση χορήγηση ziduvidine μέσα σε 1-2 ώρες εκτός αν ο ιός είχε αναπτύξει αντοχή σ΄αυτήν , οπότε χορηγούνται άλλα αντιικά φάρμακα (16). Η αγωγή αυτή μπορεί να διακοπεί αργότερα, αν υπάρξουν ακριβείς καθησυχαστικές πληροφορίες για την κατά-σταση του ασθενούς που προκάλεσε τη μόλυνση. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται πλήρως για την περιορισμένη αποτελεσματικότητα αυτής της αγωγής και τις πιθανές παρενέργειες. Η παρακολούθηση εμφάνισης της λοίμωξης θα πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες αν και οι ορολογικές αντιδράσεις, σε ασθενείς που νόσησαν μετά από παρόμοια ατυχήματα παρά τη χορήγηση ziduvidine, έγιναν θετικές μέσα σε διάστημα 3 μηνών ή δε νόσος εκδηλώθηκε με συμπτώματα σε 6 εβδομάδες.
Στον ασθενή και τους συγγενείς , κατά το χρόνο της πιθανής επώασης της νόσου, δημιουργούνται σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα, για αυτό θα πρέπει να παρέχεται στα άτομα αυτά ψυχολογική υποστήριξη, στηριζόμενη στην υπενθύμιση πως παρά την επαφή ,το ποσοστό λοίμωξης είναι ιδιαίτερα χαμηλό.
Βιβλιογραφία
1.Gerberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, and cytomegalovirus among health care personnel at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J Infect Dis 1994,170:1410-1417
2.Gerberding J. Management of occupational exposure to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995,332:444-451
3.Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS surveillance report: US, HIV and AIDS cases reported through December 1996.Vol 8,no 2.Atlanta, Ga: Centers for Disease Control and Prevention,1997:20-21.
4.Keita-Perse O, Pradier C, Rosenthal E, Altare J Cassuto J, Dellamonica P. Hospital medical students: a population at risk for accidental exposure to blood. La presse medicale .1998,27:1723-26.
5.Zuckerman A. Occupational exposure to hepatitis B virus and human immunodeficiency virus :a comparative risk analysis. Am J Infec Control.1995,23:286-289.
6.Centers for Disease Control and Prevention Recommendations for follow-up of health-care workers after occupational exposure to hepatitis C virus. MMWR 1997,45:603-606.
7.Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after 12/22/95 percutaneous exposure to HIV infected blood :France, United Kingdom, and United States. January 1988-August 1994. MMWR 1995,44:929-933.
8 .Hansen M, Miller G ,Redman H, McInteri D. Needle-stick injuries and blood contacts during invasive radiologic procedures: Frequency and risk factors. AJR 1993,160:1119-11229
9. Pietrabissa A, Merigliano S, Montorsi M, et al: Reducing the occupational risk of infections for the surgeon: multicentric national survey on more than 15000 surgical procedures. World J Sur.1997,21:573-8.
10.Mast ST, Woolen JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needle-stick injury .J Infect Dis 1993,168:1589-1592.
11.Hansen M, McInteri D, Miller G . Occult glove perforations: frequency during interventional radiologic procedures. AJR 1992,159:131-135.
12.W Show, Sawhney R. Human immunodeficiency virus infection and hepatitis: Biosafety in radiology. Radiology 1997,205:619-628.
13.Robert LM, Chamberland ME , Cleveland JL .Investigations of patients of health care workers infected with HIV: the centers for Disease control and Prevention database .Ann Intern Med 1995,122:653-657
14. Saag MS, Crain MJ, Decker WD, et all High-level viremia in adults and children infected with human immunodeficiency virus: relation to disease stage and CDC4+lymphocyte levels.J Infect Dis 1991,164:72-80.
15.Gerberding JL. Profylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996,125:497-501.
16.TokarsJL, Marcus R, Culver D, et all. Surveillance of HIV infection and Ziduvodine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann Inter Med 1993,118:913-919.
