ΤΑ ΑΝΤΙΓΡΙΠΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ
Συγγραφέας Ιωάννης Μπαραμπούτης Γράφτηκε στις ,
Στην Ελλάδα κυκλοφορούν 3 αντιγριπικά φάρμακα, η ζαναμιβίρη και η οσελταμιβίρη, που ανήκουν στην κατηγορία των αναστολέων της νευραμινιδάσης, καθώς και η αμανταδίνη (κατηγορία αδαμαντανών). Τα φάρμακα αυτά έχουν θέση στην προφύλαξη και θεραπεία της γρίπης, ιδιαίτερα σε ομάδες υψηλού κινδύνου σε περιόδους έξαρσης της γρίπης, και έχουν χρησιμοποιηθεί κατά το παρελθόν για την αντιμετώπιση επιδημιών γρίπης σε νοσοκομεία σε διάφορες χώρες.
Σημειώνεται με έμφαση ότι τα αντιγριπικά φάρμακα δεν αποτελούν σε καμία περίπτωση υποκατάστατα του εμβολιασμού.
Οι αναστολείς της νευραμινιδάσης, ζαναμιβίρη και οσελταμιβίρη, αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των ιών γρίπης τύπου Α και Β, ενώ οι αδαμαντάνες, όπως η αμανταδίνη, είναι δραστικές μόνο κατά των ιών τύπου Α.
Όταν τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται για προφύλαξη, υπολογίζεται ότι είναι, σε αδρά ποσοστά, 40-50% αποτελεσματικά για την πρόληψη λοίμωξης από τον ιό της γρίπης και 70-90% αποτελεσματικά για την πρόληψη κλινικής εμφάνισης της γρίπης.
Όταν χρησιμοποιηθούν για θεραπεία μέσα σε 48 ώρες από την έναρξη της νόσου, μπορούν να μειώσουν τη διάρκεια των συμπτωμάτων κατά 1-2 ημέρες (μέσος όρος) και μειώνουν το φορτίο του ιού στις αναπνευστικές εκκρίσεις.
Σχετικά περιορισμένα δεδομένα δείχνουν ότι θεραπεία με οσελταμιβίρη συσχετίζεται με μειωμένα ποσοστά εισαγωγών στα νοσοκομεία και αναπνευστικών επιπλοκών της γρίπης, όπως παραρρινοκολπίτιδας, πυώδους βρογχίτιδας και μέσης ωτίτιδας, σε άτομα υψηλού κινδύνου καθώς και σε υγιή άτομα, ενώ τα δεδομένα για την πνευμονία δεν ήταν επαρκή για μια σαφή ανάλυση. Για την ζαναμιβίρη υπάρχουν ελάχιστα αντίστοιχα δεδομένα και για την αμανταδίνη καθόλου.
Τα δεδομένα για τη χρήση των φαρμάκων αυτών σε έγκυες γυναίκες είναι ελάχιστα, ενώ δεν υπάρχουν καθόλου δεδομένα για τη χρήση σε παιδιά κάτω του 1 έτους.
Σημειώνεται ότι στην Ελλάδα ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (Ε.Ο.Φ.) έχει εγκρίνει τη χρήση της ζαναμιβίρης για ηλικίες από 12 ετών και άνω για θεραπεία και τη χρήση της οσελταμιβίρης για ηλικίες από 1 έτους και άνω για θεραπεία και από 13 ετών και άνω για προφύλαξη. Η χρήση αμανταδίνης έχει εγκριθεί από τον Ε.Ο.Φ. για ηλικίες ? 5 ετών.
Δεν υπάρχουν καλά οργανωμένες μελέτες σύγκρισης των 2 κατηγοριών φαρμάκων ως προς την αποτελεσματικότητά τους στη θεραπεία και πρόληψη της γρίπης τύπου Α καθώς επίσης και τα ποσοστά παρενεργειών τους. Επίσης δεν υπάρχουν δεδομένα για κανένα από τα αντιγριπικά φάρμακα σχετικά με τη συμβολή τους ή όχι στη μείωση της θνητότητας από τη γρίπη.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ζαναμιβίρη (κυκλοφορεί με τη μορφή σκόνης για εισπνοή, σε δόσεις) αναφέρθηκαν ναυτία, διάρροια, ζάλη, πονοκέφαλος και βήχας αλλά η συχνότητά τους δεν ήταν διαφορετική από αυτήν της εισπνεόμενης placebo ουσίας. Γενικά δεν συνιστάται για άτομα με συνυπάρχουσα χρόνια πνευμονική νόσο λόγω του κινδύνου έκλυσης βρογχοσπάσμου (έχουν αναφερθεί αρκετά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από το αναπνευστικό σε τέτοια άτομα καθώς και, σπανιότερα, σε προηγουμένως υγιή άτομα).
Στις αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες με τη χρήση της οσελταμιβίρης πε-
ριλαμβάνονται κυρίως ναυτία και έμετοι.
Εκδηλώσεις από το Κ.Ν.Σ. με τη χρήση των αναστολέων νευραμινιδάσης ανα-
φέρονται σπάνια.
Σημειώνεται ότι η κλινική εμπειρία από τη χρήση των αναστολέων νευραμινι-
δάσης περιορίζεται σε σχετικά λίγα χρόνια.
Χρήση της αμανταδίνης έχει συνδεθεί με ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα και το Κ.Ν.Σ. σε υγιείς ενήλικες και ηλικιωμένους τροφίμους οίκων ευγηρίας. Σε ασθενείς με προϋπάρχουσες επιληπτικές διαταραχές έχουν αναφερθεί ζάλη, νευρικότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, αϋπνία και σπασμοί (μια άλλη αδαμαντάνη, η ριμανταδίνη, που δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα, έχει συνδυαστεί με λιγότερα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών από το Κ.Ν.Σ. σε σχέση με την αμανταδίνη).
Περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ένδειξη χορήγησης αντιγριπικών φαρμάκων είναι οι εξής:
Θεραπεία ατόμων υψηλού κινδύνου για επιπλοκές της γρίπης ηλικίας άνω του 1 έτους. Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται μέσα στις πρώτες 48 ώρες από την έναρξη της νόσου και η διάρκεια της θεραπείας είναι 5 ημέρες.
Στην Ελλάδα και τα 3 φάρμακα έχουν εγκριθεί για θεραπεία (η αμανταδίνη για ηλικίες ? 5 ετών, η ζαναμιβίρη για ηλικίες ? 12 ετών και η οσελταμιβίρη για ηλικίες ? 1 έτους). Σύμφωνα με τον Ε.Ο.Φ., η συνταγογράφηση της ζαναμιβίρης μπορεί να ξεκινήσει μετά από ανακοίνωση του Υπουργείου Υγείας ότι υπάρχει επιδημία γρίπης τύπου Α ή Β στην κοινότητα. Προφύλαξη μη εμβολιασμένων ατόμων υψηλού κινδύνου για επιπλοκές της γρίπης άνω του 1 έτους σε περιπτώσεις επιδημιών γρίπης σε νοσοκομεία, κρουαζιερόπλοια, οίκους ευγηρίας, κ.ά., καθώς και σε επιδημίες στην κοινότητα. Σε ιδανικές συνθήκες, άτομα υψηλού κινδύνου στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να εμβολιάζονται και να λαμβάνουν προφύλαξη για 2 εβδομάδες (μέχρι την ανοσολογική απάντηση στο εμβόλιο-για άτομα κάτω των 8 ετών το διάστημα αυτό προτείνεται από κάποιες πηγές να επεκτείνεται στις 8 εβδομάδες). Αν υπάρχει αντένδειξη για το εμβόλιο ή πιθανότητα μειωμένης ανοσολογικής απάντησης στο εμβόλιο λόγω ανοσοκαταστολής, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο συνέχισης της προφύλαξης καθόλη την περίοδο δραστηριότητας της γρίπης, αν και τα δεδομένα και η εμπειρία πάνω στη μακρόχρονη χορήγηση αντιγριπικών φαρμάκων είναι πολύ περιορισμένα.
Προφύλαξη μη εμβολιασμένων επαγγελματιών υγείας που έρχονται σε στενή επαφή με ασθενείς με γρίπη. Σε ιδανικές συνθήκες, στις περιπτώσεις αυτές, οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εμβολιάζονται και να λαμβάνουν προφύλαξη για 2 εβδομάδες (μέχρι την ανοσολογική απάντηση στο εμβόλιο). Αν ο εμβολιασμός δεν είναι δυνατός, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο συνέχισης της προφύλαξης καθόλη την περίοδο δραστηριότητας της γρίπης στην κοινότητα, αν και τα δεδομένα και η εμπειρία πάνω στη μακρόχρονη χορήγηση αντιγριπικών φαρμάκων είναι πολύ περιορισμένα.
Στην Ελλάδα ο Ε.Ο.Φ. έχει εγκρίνει την προφυλακτική χρήση αμανταδίνης για ηλικίες ? 5 ετών και της οσελταμιβίρης για ηλικίες ?13 ετών. Δεν έχει εγκριθεί (τουλάχιστον προς το παρόν) η χρήση της ζαναμιβίρης για προφύλαξη.
Σημειώνεται ότι, ανάλογα με τη σοβαρότητα μιας επιδημίας γρίπης, ιδιαίτερα σε χώρους παροχής υγείας και οίκους ευγηρίας, και το είδος των ασθενών σε κίνδυνο, μπορεί να ακολουθηθούν στρατηγικές πιο εκτεταμένης χρήσης αντιγριπικών φαρμάκων, όπως,
θεραπεία όλων των ασθενών με γρίπη διάρκειας κάτω των 48 ωρών
(για 5 ημέρες)
προφύλαξη όλων των υπόλοιπων ασθενών του ιδρύματος ανεξαρτή-
τως εμβολιασμού για όσο διάστημα διαρκεί η επιδημία,
προφύλαξη μη εμβολιασμένων επαγγελματιών υγείας που έρχονται
σε στενή επαφή με τους ασθενείς ή τροφίμους του ιδρύματος για όσο
διάστημα διαρκεί η επιδημία (ταυτόχρονα βέβαια θα πρέπει να λαμ-
βάνονται και άλλα μέτρα ελέγχου της επιδημίας και ιδιαίτερα να γίνε-
ται εμβολιασμός ασθενών και προσωπικού που δεν έχουν ήδη
εμβολιαστεί).
Άλλες προτεινόμενες ενδείξεις χρήσης αντιγριπικών φάρμακων για θεραπεία, όπως
ατόμων με γρίπη βαριάς μορφής που εισάγονται στο νοσοκομείο
για συντόμευση συμπτωμάτων σε προηγουμένως υγιή άτομα,
ή για προφύλαξη, όπως
συγγενών ατόμων υψηλού κινδύνου σε περιόδους επιδημίας
εμβολιασμένων ατόμων υψηλού κινδύνου για πληρέστερη προφύλαξη
εμβολιασμένων ατόμων υψηλού κινδύνου όταν τα στελέχη που
περιλαμβάνονται στο εμβόλιο βρεθούν να έχουν μικρή αντιγονική
σχέση με το επιδημικό στέλεχος
έχουν μελετηθεί λιγότερο και η χρήση μπορεί να γίνει κατά περίπτωση,
λαμβάνοντας επίσης υπόψη και τις ανεπιθύμητες ενέργειες, την επάρκεια
προμηθειών σε φάρμακα καθώς και το κόστος αυτών.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Influenza antiviral medications: Interim chemoprofylaxis and treatment guidelines. Department of Health and Human Services-Centers for Disease Control and Prevention, U.S.A., December 17, 2003.
2. Antiviral agents for influenza: Background information for clinicians. Department of Health and Human Services-Centers for Disease Control and Prevention, U.S.A. December 16, 2003.
3. Influenza: Part I. Issues on prevention of nosocomial pneumonia, 1994.
Division of Healthcare Quality Promotion-Centers for Disease Control and
Prevention, U.S.A.
4. Αντιγριπικά φάρμακα. Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur. Αθήνα, 23 Δεκεμβρίου 2003.
5. Εγκύκλιος Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας Υ1-ΓΠ 57338/1-9-2003.
6. Εθνικό Συνταγολόγιο 2003. Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Αθήνα 2003.
7. Couch RB: Prevention and treatment of influenza. New England Journal of Medicine, 2000 Dec; 343 (24) : 1778-87.
8. Cox NJ, Hughes JM: New options for the prevention of influenza. Editorial, New England Journal of Medicine, 1999 Oct ; 341 (18) : 1387-8.
9. [No authors listed]: Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infections. The MIST (Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists) Study Group. Lancet. 1998 Dec 12; 352(9144): 1877-81.
10. Περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος Symmetrel καψάκιο μαλακό των 100 mg. Novartis (Hellas) Α.Ε.Β.Ε. Τροποποίηση, Ιούνιος 2003.
11. Περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος Tamiflu (καψάκιο σκληρό και κόνις για πόσιμο εναιώρημα). Roche (Hellas) A.E. , 2003.
12. Eθνικός Οργανισμός Φαρμάκων: Bασικά στοιχεία και πλήρης σύνθεση ιδιοσκευασμάτων: Relenza (zanamivir), GlaxoSmithCline A.E.B.E., 2003.
