ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑ – ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Συγγραφέας Χαράλαμπος Τιγγινάγκας Γράφτηκε στις ,
ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΣΚΟΠΟΣ
Η λέμφος αποτελεί μέρος του αμυντικού μηχανισμού του σώματος.
Καθαρίζει τους ιστούς από διάφορους παθογόνους οργανισμούς,
στην συνέχεια περνά και φιλτράρεται μέσα από τους λεμφαδένες, ενώ τέλος
ενώνεται με την φλεβική κυκλοφορία στην πορεία προς την καρδιά.
Λεμφοίδημα ονομάζεται το οίδημα ενός τμήματος του σώματος, ιδιαίτερα
των άκρων, που προκαλείται από την ανώμαλη συσσώρευση του λεμφικού υγρού.
Είναι συχνή επιπλοκή μετά από θεραπευτική αγωγή για τον καρκίνο του μαστού.
Η επίπτωση και η σοβαρότητά του εξαρτώνται από τον τύπο της θεραπείας, την
έκταση της τοπικής βλάβης των λεμφαγγείων και την ικανότητα του λεμφικού
συστήματος να αντιρροπήσει.
Η μείωση της μεταφορικής ικανότητας των λεμφαγγείων, και πιθανώς
η επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας, που προκλήθηκαν από την μετά-θεραπευτική
μεταβολή της ροής του αρτηριακού και του φλεβικού αίματος στην μασχαλιαία και
στην υποκλείδια περιοχή, είναι σημαντικές για την ανάπτυξη και την εκδήλωση του
οιδήματος. Η ροή του αίματος σε βραχίονα με οίδημα είναι 68% μεγαλύτερη από
την αντίστοιχη σε υγιές άκρο, ενώ σε μη οιδηματώδη βραχίονα είναι 38% μεγαλύτερη.
Η αύξηση της ροής οφείλεται πιθανώς σε βλάβη νεύρων ως συνέπεια της θεραπείας
k
Η επίπτωση του Λεμφοιδήματος στον βραχίονα εξαρτάται από την έκταση της χειρουργικής επέμβασης
, τον αριθμό των αφαιρεθέντων λεμφαδένων, την ακτινοθεραπεία καθώς και την ηλικία και το βάρος
της ασθενούς. Η ριζική εκτομή των μασχαλιαίων λεμφαδένων και η ακτινοθεραπεία προκαλούν
ανάπτυξη Λεμφοιδήματος σε περίπου 44% των ασθενών.
Επιπλέον φαίνεται να υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης και της σοβαρότητας του
Λεμφοιδήματος και του βάρους της ασθενούς. Το δευτεροπαθές Λεμφοίδημα του βραχίονα είναι
πιο σύνηθες σε παχύσαρκες ασθενείς. Έτσι η παχυσαρκία μπορεί να θεωρηθεί ως ένας από τους
παράγοντες κινδύνου που ευνοούν την ανάπτυξη Λεμφοιδήματος. Επίσης είναι πιθανόν να υπάρχει
κάποια σχέση μεταξύ της επίπτωσης του Λεμφοιδήματος και της ηλικίας της ασθενούς. Γυναίκες
μεγαλύτερες των 55 ετών αναπτύσσουν κλινικά σημαντικό Λεμφοίδημα σε ποσοστό 22% των
περιπτώσεων, ενώ γυναίκες μικρότερες των 55 ετών σε ποσοστό 14% των περιπτώσεων.
Μία στατιστικά σημαντική, αυξημένη εμφάνιση των συμπτωμάτων έχει αναφερθεί σε γυναίκες
που εργάζονταν κατά το πρώτο έτος μετά την εγχείρηση.
Η εξοίδηση του βραχίονα μετά από μία παρατεταμένη περίοδο χωρίς οίδημα μπορεί να αποτελεί
το πρώτο σύμπτωμα υποτροπής του όγκου.
Η επίπτωση Λεμφοιδήματος μετά από θεραπεία καρκίνου του μαστού ποικίλει σε σημαντικό
βαθμό στην βιβλιογραφία. Ωστόσο υπήρξε μία σαφής, φθίνουσα τάση εμφάνισης Λεμφοιδήματος
από την δεκαετία του ’60. Η πρώιμη διάγνωση της νόσου χάρη στον προ-συμπτωματικό έλεγχο
και η ακόλουθη, με μικρότερες χειρουργικές επεμβάσεις, θεραπευτική αγωγή έχουν παίξει
αναμφίβολα σημαντικό ρόλο. Η ορθή διάγνωση της ενδεικτικής κατάστασης των λεμφαδένων
ενδεχομένως να περιορίσει περισσότερο την εφαρμογή ριζικής μαστεκτομής με συνολική μείωση
της μετά-θεραπευτικής επίπτωσης του Λεμφοιδήματος.
Η αποκοπή ή η απολίνωση λεμφαγγείων καθώς και η εκρίζωση λεμφαδένων είναι υπεύθυνες
για τον σχηματισμό παράπλευρης κυκλοφορίας. Η ακτινοθεραπεία φαίνεται να διαταράσσει
αυτή την διαδικασία αναγέννησης. Επιπροσθέτως, προκαλεί αντίδραση στους εναπομείναντες
λεμφαδένες με επακόλουθη ίνωση. Η συνοδός μερική απόφραξη των κόλπων των λεμφαδένων
καταλήγει σε μη αναστρέψιμη μείωση της ροής της λέμφου εντός των αδένων.
Οι λεμφαδένες που δεν δέχτηκαν ακτινοβολία και αποτελούν μέρος της παράπλευρης
κυκλοφορίας, έχουν διατεταμένους κόλπους λόγω του αυξημένου όγκου της λέμφου.
Μία επακόλουθη αύξηση του μεγέθους των λεμφαδένων είναι επίσης ενδεχόμενη.
Λεμφοίδημα προκαλούμενο από ανεπάρκεια του λεμφικού συστήματος αναμένεται όταν
η ικανότητα μεταφοράς του συστήματος αποτυγχάνει να αντεπεξέλθει στον μεταφερόμενο
όγκο πρωτεΐνης και ύδατος της λέμφου και όλοι οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί έχουν εξαντληθεί.
Λεμφοίδημα επακόλουθο της μαστεκτομής προκαλείται από μηχανική βλάβη του λεμφικού συστήματος
. Όπως και στο πρωτοπαθές Λεμφοίδημα, πρωτεΐνη συσσωρεύεται στους ιστούς προκαλώντας
ινοσκλήρυνση εάν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα. Επιπλέον οι διαδικασίες μεταβολισμού στον
διάμεσο ιστό διαταράσσονται από το οίδημα και διευκολύνονται οι διαδικασίες φλεγμονής
με όλες τις αρνητικές συνέπειές τους για την κυκλοφορία της λέμφου.
ΣΤΑΔΙΑ ΤΟΥ ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑΤΟΣ:
1. ΣΤΑΔΙΟ Ι ή ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟ ΣΤΑΔΙΟ: Η πίεση προκαλεί αποτύπωμα στο μέλος, ενώ
το οίδημα υποχωρεί προσωρινά αν τοποθετηθεί το άκρο σε ανάρροπη θέση.
2. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ ή ΜΗ ΑΥΤΟΝΟΜΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟ ΣΤΑΔΙΟ: Αν το Λεμφοίδημα δεν
αντιμετωπισθεί έγκαιρα και εξακολουθήσει να υφίσταται θα οδηγήσει αργά ή
γρήγορα σε προοδευτική σκλήρυνση της περιοχής. Η δυνατότητα δημιουργίας
αποτυπώματος μειώνεται διαρκώς, ενώ στο τέλος δεν είναι πλέον εφικτή.
Η ανάρροπη θέση δεν οδηγεί στην υποχώρηση του οιδήματος.
3. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ ή ΛΕΜΦΟΣΤΑΤΙΚΗ ΕΛΕΦΑΝΤΙΑΣΗ: Χαρακτηρίζεται από:
# Μεγάλη αύξηση του οιδήματος, σε τέτοιο βαθμό που το άκρο να θυμίζει
το άκρο ενός ελέφαντα.
# Σκλήρυνση του δέρματος με την μορφή χόνδρων (παχυδερμία).
# · Ανάπτυξη Σαρκωμάτων.
Στο 90% των περιπτώσεων η διάγνωση στηρίζεται στην λήψη του ιστορικού,
την κλινική εξέταση και την ψηλάφηση. Αν δεν υπάρχει σαφήνεια σχετικά με
την γένεση του οιδήματος, τότε πρέπει να ερευνηθεί η περίπτωση υποτροπής της νόσου.
Σε προχωρημένες περιπτώσεις υπάρχει διακοπή της συνέχειας του δέρματος, λόγω της
υπερβολικής διάτασης, με έξοδο του λεμφικού υγρού.
Χάος επικρατεί στον τρόπο αντιμετώπισης αυτού του προβλήματος. Υπάρχουν εκείνοι
που θεωρούν ότι τίποτα δεν μπορεί να γίνει, ενώ υπάρχουν και εκείνοι που προτείνουν
ακόμα και χειρουργική αντιμετώπιση.
Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός της ανυπαρξίας μελετών, που να μας δίνουν ασφαλείς
πληροφορίες για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του δευτεροπαθούς Λεμφοιδήματος,
σχεδιάσαμε μια μελέτη με σκοπό να εκτιμήσουμε την αποτελεσματικότητα,
του προτεινόμενου από το τμήμα Φυσικοθεραπείας του Νοσοκομείου «Ο Άγιος Σάββας»,
θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Η επιλογή αυτή έγινε αφενός γιατί πρόκειται για το
μεγαλύτερο Ογκολογικό Νοσοκομείο της χώρας, αφετέρου γιατί το συγκεκριμένο
τμήμα είναι το μόνο που προτείνει ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο θεραπείας.
Φυσικά στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται η ειδική αποιδηματική μάλαξη
(Manual Lymphatic Drainage), η επίδεση του μέλους, και ο κυκλοφορητής άκρου,
ως θεραπευτική προσέγγιση. Η βιβλιογραφία όμως είναι πτωχή σε μελέτες που να στηρίζουν
τις παραπάνω επιλογές, αλλά που να μας δείχνουν το πλεονέκτημα της μίας μεθόδου
σε σχέση με την άλλη. Εμείς επιλέξαμε το συγκεκριμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο,
που αποτελεί την μόνη Ελληνική πρόταση που έχει καταγραφεί.
ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ
Στη μελέτη συμμετείχαν 60 ασθενείς (58 γυναίκες – 2 άνδρες), ηλικίας από 35 έως 81 ετών.
o
Από αυτούς το 50,0% είχε υποβληθεί σε Ολική Μαστεκτομή, το 36,7% σε Ογκεκτομή, και το
13,3% σε Μερική Μαστεκτομή.
p
Σε θεραπεία με Ακτινοβολίες είχαν υποβληθεί το 91,7% των ασθενών, ενώ σε Χημειοθεραπεία είχε
υποβληθεί το 81,7%.
l
m
n
j
Η
έναρξη του Λεμφοιδήματος σε έτη μετά το χειρουργείο ήταν: (0-1 έτη) 56,7% , (1-2 έτη) 6,7%,
(2-3 έτη) 11,7%, (3-4 έτη) 3,3%, (4-5 έτη) 6,7%, (5-6 έτη) 1,7%, (7-8 έτη) 1,7%, (9-10 έτη)
6,7% , (άνω των 10 ετών) 5,0% .
i
u
Το στάδιο του Λεμφοιδήματος κατά την έναρξη της θεραπείας ήταν: Ι Στάδιο 1,7%,
ΙΙ Στάδιο 93,3%, και ΙΙΙ Στάδιο 5,0%.
h
Όλοι ακολούθησαν το ίδιο θεραπευτικό πρωτόκολλο, που περιελάμβανε:
Παλμικά Μαγνητικά Πεδία (30 min), Κυκλοφορητή Άκρου (30min),
Ειδική Αποιδηματική Μάλαξη – MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE (MLD) (περίπου 60min), ε
πίδεση του μέλους με ελαστικούς επιδέσμους ή ελαστικό «γάντι» συμπίεσης,
συγκεκριμένο πρόγραμμα ασκήσεων, και οδηγίες για την φροντίδα και υγιεινή του μέλους.
Πιο αναλυτικά:
ΠΑΛΜΙΚΑ ΜΑΓΝΗΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ: Το παλμικό μαγνητικό πεδίο διεισδύει στο σώμα ομοιόμορφα,
ανεπηρέαστο και επιδρά στην ενδοκυτταρική κίνηση των ιόντων, αυξάνει δηλαδή την
διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ελάττωση του
οιδήματος και του πόνου, η γρήγορη απομάκρυνση των προϊόντων του μεταβολισμού,
η αύξηση της παροχής οξυγόνου στην περιοχή, ενώ και τα περιφερειακά κινητικά
νεύρα επανακτούν την λειτουργικότητα τους.
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΤΗΣ ΑΚΡΟΥ: Ελαττώνει το οίδημα προωθώντας την φλεβική κα
ι λεμφική κυκλοφορία.
ΕΙΔΙΚΗ ΑΠΟΔΗΜΑΤΙΚΗ ΜΑΛΑΞΗ: Η λεμφική παροχέτευση, μέθοδος που
ανέπτυξε ο Vodder κι επέκτεινε ο Asdonk, είναι μία ελαφρά, κυκλική επιφανειακή
μάλαξη (διάταση των επιφανειακών ιστών) που εκτελείται με αυξομείωση του βαθμού πίεσης.
Αυτό οδηγεί σε αύξηση της μεταφορικής ικανότητας των συλλεκτών λέμφου.
Κυκλικές κινήσεις καθώς και κινήσεις δίκην άντλησης και φτυαρίσματος
κατά την μάλαξη αποσκοπούν στην μετακίνηση του υγρού του
οιδήματος προς μία κεντρική κατεύθυνση.
ΕΠΙΔΕΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΟΥΣ: Σκοπός της συμπίεσης που ακολουθε
ί (επίδεσμοι, ιατρικές κάλτσες συμπίεσης) είναι να αποτραπεί η
επέκταση του οιδήματος.
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΕΩΝ: Γίνεται πάντα ενώ ο ασθενής φορά
το ειδικό ελαστικό γάντι. Ο σκοπός των ασκήσεων είναι:
1. Κινητοποίηση του λεμφικού υγρού.
2. Διατήρηση ή βελτίωση της κινητικότητας των αρθρώσεων.
3. Βελτίωση της στάσης του σώματος.
Οι ασκήσεις δεν πρέπει να γίνονται με ένταση, αλλά με ήπιο και
άνετο τρόπο, ακολουθώντας τις οδηγίες του Φυσικοθεραπευτή.
ΠΡΟΛΗΨΗ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ:
>Αποφεύγετε τις ακραίες θερμοκρασίες, τα καυτά μπάνια, τη σάουνα,
ενώ μεγάλη προσοχή πρέπει να δίνετε στην αποφυγή εγκαυμάτων.
> Προσοχή στις λοιμώξεις. Αν συμβούν απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με αντιβίωση.
> Μην σηκώνετε ή μεταφέρετε βαριά αντικείμενα.
> Μην φοράτε σφικτά ρούχα, δακτυλίδια βραχιόλια κ.α.
> Προσοχή στη διατροφή. Ελάχιστο αλάτι, ελάχιστα τηγανιτά,
αρκετά φρούτα και λαχανικά. Δίνετε σημασία στην διατήρηση κανονικού
σωματικού βάρους. Η παχυσαρκία ευνοεί την εμφάνιση Λεμφοιδήματος.
> Όχι αλκοόλ και κάπνισμα.
>Σχολαστική φροντίδα της επιδερμίδας και των νυχιών.
> Να κοιμάστε με το πάσχον μέλος σε ανάρροπη θέση.
> Ασκηθείτε με δραστηριότητες μικρής έντασης αλλά μεγάλης
αποτελεσματικότητας, όπως είναι το κολύμπι, το περπάτημα, κ.α.,
ενώ δεν θα πρέπει να αμελείτε το θεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων
που σας έχει δώσει ο Φυσικοθεραπευτής.
> Ακόμα και για το ελάχιστο Λεμφοίδημα ακολουθήστε το ειδικό
θεραπευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
> Ταξιδεύετε φορώντας το ελαστικό γάντι, με το μέλος σε ανάρροπη θέση.
> Μην επιτρέπετε να σας παίρνουν αίμα ή να σας μετρούν την αρτηριακή
πίεση από το πάσχον μέλος.
> Ενυδατώνεται την επιδερμίδα σας τακτικά με καλλυντικά που έχουν
χαμηλό ή ουδέτερο ph.
> Χρησιμοποιείτε γάντια στις δουλειές του σπιτιού ή στην φροντίδα κατοικίδιων ζώων.
Προ της έναρξης της θεραπείας μετράτε η περίμετρος του καρπού,
η περίμετρος του αντιβραχίου 7 εκ. κάτω από τον αγκώνα, και η
περίμετρος του βραχίονα 7εκ. πάνω από τον αγκώνα, τόσο
στο πάσχον, όσο και στο υγιές μέλος. Οι ίδιες μετρήσεις επαναλαμβάνονται
μετά το τέλος δέκα πέντε (15) συνεδριών. Η συχνότητα της θεραπείας
είναι για τις πρώτες πέντε συνεδρίες καθημερινά, ενώ στη συνέχεια ανάλογα
με την εξέλιξη, προοδευτικά η συχνότητα μεταβάλλεται.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Σύμφωνα με τα ευρήματα η απόκλιση από το υγιές προ της θεραπείας
ήταν 11,07 εκ. (15% μεγαλύτερο). Μετά τη θεραπεία η απόκλιση ήταν 3,74 εκ.
(5% μεγαλύτερο). Η μέση αποτελεσματικότητα σε σχέση με
το υγιές ήταν 7,33 εκ. ή 66,22%.
b
Πιο αναλυτικά τ’ αποτελέσματα είναι:
v
Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα αποτελέσματα της θεραπείας σε σχέση με το στάδιο του Λεμφοιδήματος κατά την έναρξη
y
της:
t
f
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Σύμφωνα με τα ευρήματα οι ασθενείς κινδυνεύουν να εμφανίσουν Λεμφοίδημα κυρίως τα πρώτα
3 έτη μετά το χειρουργείο, ενώ στη συνέχεια υπάρχει ο κίνδυνος αλλά σε μικρότερο βαθμό.
c
Οι ασθενείς ηλικίας 50 ετών και άνω κινδυνεύουν περισσότερο να εμφανίσουν
δευτεροπαθές Λεμφοίδημα.
x
Εντυπωσιακό είναι το γεγονός ότι παρόλο που η αποτελεσματικότητα
της θεραπείας είναι σαφώς μεγαλύτερη στο Ι Στάδιο, το 93,3% των
ασθενών προσήλθαν για θεραπεία όταν ήταν πλέον στο ΙΙ Στάδιο.
Σε σχετική ερώτηση που τους υποβλήθηκε, απάντησαν ότι δεν
προσήλθαν νωρίτερα για θεραπεία γιατί κανείς δεν τους το πρότεινε.
Δεν είχαν ενημέρωση ούτε γιατί προκλήθηκε το οίδημα, ούτε τι μπορούσαν
να κάνουν στη συνέχεια. Θεωρούμε ότι ακριβώς αυτό είναι ένα σημαντικό
πρόβλημα που θα πρέπει να διαχειριστούμε όλοι εμείς που ασχολούμαστε
με την Ογκολογική Αποκατάσταση. Η ενημέρωση των ασθενών, για τις
πιθανές επιπλοκές και τον τρόπο αντιμετώπισης των, είναι μέρος των
υποχρεώσεων μας προς αυτούς. Ειδικότερα για το Δευτεροπαθές
Λεμφοίδημα η αλήθεια είναι ότι η ταχύτητα στην έναρξη της
θεραπείας είναι καθοριστική για το αποτέλεσμα.
Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι με το προτεινόμενο πρωτόκολλο
θεραπείας, από το τμήμα Φυσικοθεραπείας του Νοσοκομείου «Ο Άγιος Σάββας»,
ακόμα όταν το Δευτεροπαθές Λεμφοίδημα δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί
ολοκληρωτικά, μπορεί να ελεγχθεί, και να το περιοριστεί, επιτυγχάνοντας
ένα καλό αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, ενώ απαλλάσσει τον
ασθενή από πιθανούς μελλοντικούς κινδύνους.
Απαιτείται να ακολουθήσουν και άλλες μελέτες, με διαφορετικά
πρωτόκολλα θεραπειών, ακόμα και συγκριτικά, ώστε να έχουμε
μια περισσότερο αντικειμενική άποψη. Σε κάθε περίπτωση όμως
μπορούμε να ισχυριστούμε ότι το προτεινόμενο πρωτόκολλο είναι
αξιόπιστο και χρήσιμο προς όφελος των ασθενών.
s
e
