ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ (Καρκίνος του Μαστού)
Συγγραφέας Χαράλαμπος Τιγγινάγκας Γράφτηκε στις ,
Η λέμφος αποτελεί μέρος του αμυντικού μηχανισμού του σώματος. Καθαρίζει τους ιστούς από διάφορους παθογόνους οργανισμούς, στην συνέχεια περνά και φιλτράρεται μέσα από τους λεμφαδένες, ενώ τέλος ενώνεται με την φλεβική κυκλοφορία στην πορεία προς την καρδιά.
Λεμφοίδημα ονομάζεται το οίδημα ενός τμήματος του σώματος, ιδιαίτερα των άκρων, που προκαλείται από την ανώμαλη συσσώρευση του λεμφικού υγρού. Είναι συχνή επιπλοκή μετά από θεραπευτική αγωγή για τον καρκίνο του μαστού. Η επίπτωση και η σοβαρότητά του εξαρτώνται από τον τύπο της θεραπείας, την έκταση της τοπικής βλάβης των λεμφαγγείων και την ικανότητα του λεμφικού συστήματος να αντιρροπίσει. Η μείωση της μεταφορικής ικανότητας των λεμφαγγείων, και πιθανώς η επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας, που προκλήθηκαν από μεταθεραπευτική μεταβολή της ροής του αρτηριακού και του φλεβικού αίματος στην μασχαλιαία και στην υποκλείδια περιοχή, είναι σημαντικές για την ανάπτυξη και την εκδήλωση του οιδήματος. Η ροή του αίματος σε βραχίονα με οίδημα είναι 68% μεγαλύτερη από την αντίστοιχη σε υγιές άκρο, ενώ σε μη οιδηματώδη βραχίονα είναι 38% μεγαλύτερη. Η αύξηση της ροής οφείλεται πιθανώς σε βλάβη νεύρων ως συνέπεια της θεραπείας του καρκίνου (ελλιπής έλεγχος της αγγειοσύσπασης).
Η επίπτωση του λεμφοιδήματος στον βραχίονα εξαρτάται από την έκταση της χειρουργικής επέμβασης, τον αριθμό των αφαιρεθέντων λεμφαδένων, την ακτινοθεραπεία, καθώς και την ηλικία και το βάρος της ασθενούς. Η ριζική εκτομή των μασχαλιαίων λεμφαδένων και η ακτινοθεραπεία προκαλούν ανάπτυξη λεμφοιδήματος σε περίπου 44% των ασθενών.
Η επίπτωση χρόνιου λεμφοιδήματος άνω άκρου έπειτα από θεραπεία καρκίνου μαστού (n=183) ως συνάρτηση του αριθμού των αφαιρεθέντων λεμφαδένων.(Βάσει των αποτελεσμάτων των K.D.Kiel και A.W. Rademacher, 1996).
Η χειρουργική θεραπεία διατήρησης του μαστού προκαλεί μείωση στην επίπτωση του λεμφοιδήματος. Ωστόσο πρέπει να υπάρχει σαφής ένδειξη για μία τέτοια διαδικασία.
Η επίπτωση δευτεροπαθούς λεμφοιδήματος άνω άκρου έπειτα από θεραπεία καρκίνου του μαστού ως συνάρτηση της θεραπευτικής μεθόδου που ακολουθήθηκε. (Βάσει των αποτελεσμάτων των H. Schunemann και N. Willich, 1997)
Επιπλέον φαίνεται να υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης και της σοβαρότητας του λεμφοιδήματος και του βάρους της ασθενούς. Το μεταθεραπευτικό λεμφοίδημα του βραχίονα είναι πιο σύνηθες σε παχύσαρκες ασθενείς. Έτσι η παχυσαρκία μπορεί να θεωρηθεί ως ένας από τους παράγοντες κινδύνου που ευνοούν την ανάπτυξη λεμφοιδήματος (Πίνακας 3). Επίσης είναι πιθανόν να υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ της επίπτωσης του λεμφοιδήματος και της ηλικίας της ασθενούς. Γυναίκες μεγαλύτερες των 55 ετών αναπτύσσουν κλινικά σημαντικό λεμφοίδημα σε ποσοστό 22% των περιπτώσεων και γυναίκες μικρότερες των 55 ετών σε ποσοστό 14% των περιπτώσεων.
Μία στατιστικά σημαντική, αυξημένη εμφάνιση των συμπτωμάτων έχει αναφερθεί σε γυναίκες που εργάζονταν κατά το πρώτο έτος μετά την εγχείρηση.
κ
Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη δευτεροπαθούς λεμφοιδήματος στον κορμό και / ή στον βραχίονα έπειτα από θεραπεία καρκίνου του μαστού.
Ανάπτυξη οιδήματος μετά την πάροδο 2 ετών εμφανίζεται στο 10%-30% των περιπτώσεων. εξοίδηση του βραχίονα μετά από μία παρατεταμένη περίοδο χωρίς οίδημα μπορεί να αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα υποτροπής του όγκου.
Η επίπτωση λεμφοιδήματος μετά από θεραπεία καρκίνου του μαστού ποικίλει σε σημαντικό βαθμό στην βιβλιογραφία. Ωστόσο υπήρξε μία σαφής, φθίνουσα τάση εμφάνισης λεμφοιδήματος από την δεκαετία του ’60. Η πρώιμη διάγνωση της νόσου χάρη στον προ-συμπτωματικό έλεγχο και η ακόλουθη, με μικρότερες χειρουργικές επεμβάσεις, θεραπευτική αγωγή έχουν παίξει αναμφίβολα σημαντικό ρόλο. Η ορθή διάγνωση της ενδεικτικής κατάστασης των λεμφαδένων ενδεχομένως να περιορίσει περισσότερο την εφαρμογή ριζικής μαστεκτομής με συνολική μείωση της μετά-θεραπευτικής επίπτωσης του λεμφοιδήματος. Η αποκοπή ή η απολίνωση λεμφαγγείων καθώς και η εκρίζωση λεμφαδένων είναι υπεύθυνες για τον σχηματισμό παράπλευρης κυκλοφορίας. Η ακτινοθεραπεία φαίνεται να διαταράσσει αυτή την διαδικασία αναγέννησης. Επιπροσθέτως, προκαλεί αντίδραση στους εναπομείναντες λεμφαδένες με επακόλουθη ίνωση. Η συνοδός μερική απόφραξη των κόλπων των λεμφαδένων καταλήγει σε μη αναστρέψιμη μείωση της ροής της λέμφου εντός των αδένων.
Οι λεμφαδένες που δεν δέχτηκαν ακτινοβολία και αποτελούν μέρος της παράπλευρης κυκλοφορίας, έχουν διατεταμένους κόλπους λόγω του αυξημένου όγκου της λέμφου. Μία επακόλουθη αύξηση του μεγέθους των λεμφαδένων είναι επίσης ενδεχόμενη.
Λεμφοίδημα προκαλούμενο από ανεπάρκεια του λεμφικού συστήματος αναμένεται όταν η ικανότητα μεταφοράς του συστήματος αποτυγχάνει να ανταπεξέλθει στον μεταφερόμενο όγκο πρωτεΐνης και ύδατος της λέμφου και όλοι οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί έχουν εξαντληθεί. Λεμφοίδημα επακόλουθο της μαστεκτομής προκαλείται από μηχανική βλάβη του λεμφικού συστήματος. Όπως και στο πρωτοπαθές λεμφοίδημα, πρωτεΐνη συσσωρεύετε στους ιστούς προκαλώντας ινοσκλήρυνση εάν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα. Επιπλέον οι διαδικασίες μεταβολισμού στον διάμεσο ιστό διαταράσσονται από το οίδημα και διευκολύνονται οι διαδικασίες φλεγμονής με όλες τις αρνητικές συνέπειές τους για την κυκλοφορία της λέμφου.
ΣΤΑΔΙΑ ΤΟΥ ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑΤΟΣ:
1. ΣΤΑΔΙΟ Ι ή ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟ ΣΤΑΔΙΟ: Η πίεση προκαλεί αποτύπωμα στο μέλος, ενώ το οίδημα υποχωρεί προσωρινά αν τοποθετηθεί το άκρο σε ανάρροπη θέση.
2. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ ή ΜΗ ΑΥΤΟΝΟΜΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΟ ΣΤΑΔΙΟ: Αν το λεμφοίδημα δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και εξακολουθήσει να υφίσταται θα οδηγήσει αργά ή γρήγορα σε προοδευτική σκλήρυνση της περιοχής. Η δυνατότητα δημιουργίας αποτυπώματος μειώνεται διαρκώς, ενώ στο τέλος δεν είναι πλέον εφικτή. Η ανάρροπη θέση δεν οδηγεί στην υποχώρηση του οιδήματος.
3. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ ή ΛΕΜΦΟΣΤΑΤΙΚΗ ΕΛΕΦΑΝΤΙΑΣΗ: Χαρακτηρίζεται από:·
Μεγάλη αύξηση του οιδήματος, σε τέτοιο βαθμό που το άκρο να θυμίζει το άκρο ενός ελέφαντα.
Σκλήρυνση του δέρματος με την μορφή χόνδρων (παχυδερμία).
Ανάπτυξη Σαρκωμάτων.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Στο 90% των περιπτώσεων η διάγνωση στηρίζεται στην λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση και την ψηλάφηση. Αν δεν υπάρχει σαφήνεια σχετικά με την γένεση του οιδήματος, τότε πρέπει να ερευνηθεί η περίπτωση ενός δευτεροπαθούς λεμφοιδήματος λόγω νεοπλασίας. Σε προχωρημένες περιπτώσεις υπάρχει διακοπή της συνέχειας του δέρματος, λόγω της υπερβολικής διάτασης, με έξοδο του λεμφικού υγρού.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
Χάος επικρατεί στον τρόπο αντιμετώπισης αυτού του προβλήματος. Υπάρχουν εκείνοι που θεωρούν ότι τίποτα δεν μπορεί να γίνει, ενώ υπάρχουν και εκείνοι που προτείνουν ακόμα και χειρουργική αντιμετώπιση.
Η αλήθεια είναι ότι ανάλογα με το στάδιο του λεμφοιδήματος και την ταχύτητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης προκύπτουν τα αποτελέσματα.
Το λεμφοίδημα ακόμα όταν δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί ολοκληρωτικά, υπάρχουν πολλοί θεραπευτικοί τρόποι που μπορούν να το ελέγξουν και να το περιορίσουν επιτυγχάνοντας ένα καλό αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, ενώ απαλλάσσουν τον ασθενή από πιθανούς μελλοντικούς κινδύνους.
Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει:
Μετά την αφαίρεση των χειρουργικών ραμμάτων, η θεραπευτική αγωγή λεμφικής παροχέτευσης με χειρομαλάξεις, επιβάλλεται να αρχίσει με συχνότητα 2 -3 φορές την εβδομάδα για 3 μήνες, σε συνδυασμό με τη τήρηση προφυλακτικών μέσων, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης λεμφοιδήματος.
Σε περιπτώσεις όπου εμφανισθεί λεμφοίδημα, αυτό αντιμετωπίζεται θεραπευτικά με συντηρητικές μεθόδους, που πρέπει να εφαρμόζονται από το αρχικό στάδιο, κυρίως για να αποφευχθεί η εξέλιξή του με την ανάπτυξη ινώδους ιστού. Αυτό μπορεί επίσης να μειώσει την επίπτωση βακτηριδιακής λοίμωξης (ερυσίπελας) καθώς και τα υποκειμενικά ενοχλήματα που παρουσιάζονται στο χρόνιο λεμφοίδημα. Επιπλέον ελαττώνεται το ψυχικό stress που προκαλείται από το οίδημα. Ο κύριος στόχος της αποιδηματικής θεραπείας είναι να αυξηθεί η μεταφορική ικανότητα της λέμφου και αν είναι δυνατόν να επανέλθει στην κανονική κατάσταση.
Βασικές αρχές:
Οι πρωτεΐνες που είναι συγκεντρωμένες στον διάμεσο ιστό δρουν ως ξένα σώματα, προκαλώντας χρόνια φλεγμονή κι επακόλουθη υπερπλασία του συνδετικού ιστού που καταλήγει στην ανάπτυξη ινοσκλήρυνσης τυπική του χρόνιου λεμφοιδήματος. Συνεπώς, η αιτιολογική θεραπευτική αγωγή του οιδήματος λεμφικής στάσης συγκεκριμένα απαιτεί την διασπορά της συσσωρεμένης διάμεσης πρωτεΐνης.
Θεραπευτικοί στόχοι
Στάδιο I => Απομάκρυνση οιδήματος – Αποφυγή εκ νέου συσσώρευσης λεμφικού υγρού.
Στάδιο II/III => Απομάκρυνση οιδήματος – Αποφυγή εκ νέου συσσώρευσης λεμφικού υγρού – Μείωση της ίνωσης.
Ο θεραπευτικός στόχος της συνδυασμένης αποιδηματικής φυσιοθεραπείας (ΣΑΘ), είναι να επαναφέρει σε φυσιολογικά επίπεδα τον όγκο και την σύσταση του οιδηματώδους, διογκωμένου άκρου. Αυτό επιτυγχάνεται με την ταχύτερη μεταφορά της λέμφου στην οιδηματώδη περιοχή και με ελάττωση της εναπόθεσης πρωτεΐνης στον διάμεσο ιστό.
Αυτό απαιτεί τα εξής:
1. Αύξηση του ρυθμού μεταφοράς της λέμφου.
2. Ανάπτυξη νέων οδών παροχέτευσης της λέμφου.
3. Αύξηση της δραστηριότητας μακροφάγων ώστε να υποστηριχτεί η αποδόμηση των ιζημάτων εξωλεμφικής πρωτεΐνης.
4. Διάσπαση των ινών κολλαγόνου
Τεχνική
Η συνδυασμένη αποιδηματική φυσιοθεραπεία περιλαμβάνει διάφορες θεραπευτικές τεχνικές που είναι εξίσου σημαντικές:
>Λεμφική παροχέτευση με χειρομαλάξεις
>Εφαρμογή επιδέσμων μετά την λεμφική παροχέτευση με χειρομαλάξεις για την αποφυγή νέας συγκέντρωσης λεμφικού υγρού στην περιοχή που δέχτηκε την αγωγή. Αργότερα χρησιμοποιούνται ιατρικές κάλτσες συμπίεσης, καλσόν συμπίεσης κ.τ.λ.
> Μέτρα υγιεινής
>Αποιδηματικές ασκήσεις για τα άκρα που φέρουν επιδέσμους
Η λεμφική παροχέτευση, μέθοδος που ανέπτυξε ο Dr Vodder κι επέκτεινε ο Asdonk, είναι μία ελαφρά, κυκλική επιφανειακή μάλαξη (διάταση των επιφανειακών ιστών) που εκτελείται με αυξομείωση του βαθμού πίεσης. Αυτό οδηγεί σε αύξηση της μεταφορικής ικανότητας των συλλεκτών λέμφου. Κυκλικές κινήσεις καθώς και κινήσεις δίκην άντλησης και φτυαρίσματος κατά την μάλαξη αποσκοπούν στην μετακίνηση του υγρού του οιδήματος προς μία κεντρική κατεύθυνση.
Σκοπός της συμπίεσης που ακολουθεί (επίδεσμοι, ιατρικές κάλτσες συμπίεσης) είναι να αποτραπεί η επέκταση του οιδήματος.
Οι ειδικές αποιδηματικές ασκήσεις με συμπίεση και τα προληπτικά μέτρα κατά των λοιμώξεων αποτελούν πρόσθετες συνιστώσες της συνδυασμένης αποιδηματικής φυσιοθεραπείας (ΣΑΘ).
Έστω κι αν τα βασικά βήματα της συνδυασμένης αποιδηματικής φυσιοθεραπείας είχαν ήδη αναφερθεί στα τέλη του 19ου αιώνα από τον Winiwarter, η θεραπευτική αγωγή για το λεμφοίδημα έγινε ευρέως αποδεκτή μόλις κατά τα τελευταία 25 χρόνια. Η ΣΑΘ είναι πλέον καλά εδραιωμένη και σχεδόν δεν έχει παρενέργειες. Πολλές μελέτες έχουν επιστημονικά αποδείξει την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας.
ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ:
Η καλή υγιεινή του δέρματος παίζει καθοριστικό ρόλο στην αποφυγή επιπλοκών του λεμφοιδήματος. Ακόμα και ο πιο μικρός τραυματισμός του δέρματος μπορεί να αποτελέσει την πύλη εισόδου μικροβίων. Το πλούσιο σε πρωτεΐνες λεμφικό υγρό αποτελεί ιδανικό περιβάλλον για την ανάπτυξη των μικροβίων. Σε περίπτωση φλεγμονής το μέλος γίνεται ερυθρό και ζεστό ενώ προκαλείται κακουχία. Απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με αντιβίωση, και διακοπή οποιασδήποτε άλλης θεραπείας.
ΠΡΟΛΗΨΗ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ:
* Αποφεύγετε τις ακραίες θερμοκρασίες, τα καυτά μπάνια, τη σάουνα, ενώ μεγάλη προσοχή πρέπει να δίνετε στην αποφυγή εγκαυμάτων.
* Προσοχή στις λοιμώξεις. Αν συμβούν απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με αντιβίωση.
* Μην σηκώνετε ή μεταφέρετε βαριά αντικείμενα.
* Μην φοράτε σφικτά ρούχα, δακτυλίδια βραχιόλια κ.α.
* Προσοχή στη διατροφή. Ελάχιστο αλάτι, ελάχιστα τηγανιτά, αρκετά φρούτα και λαχανικά. Δίνετε σημασία στην διατήρηση κανονικού σωματικού βάρους. Η παχυσαρκία ευνοεί την εμφάνιση λεμφοιδήματος.
* Όχι αλκοόλ και κάπνισμα.
* Σχολαστική φροντίδα της επιδερμίδας και των νυχιών.
* Να κοιμάστε με το πάσχον μέλος σε ανάρροπη θέση.
* Ασκηθείτε με δραστηριότητες μικρής έντασης αλλά μεγάλης αποτελεσματικότητας, όπως είναι το κολύμπι, το περπάτημα, κ.α., ενώ δεν θα πρέπει να αμελείτε το θεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων που σας έχει δώσει ο Φυσικοθεραπευτής.
* Ακόμα και για το ελάχιστο λεμφοίδημα ακολουθήστε το ειδικό θεραπευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
* Ταξιδεύετε φορώντας το ελαστικό γάντι, με το μέλος σε ανάρροπη θέση.
Μην επιτρέπετε να σας παίρνουν αίμα ή να σας μετρούν την αρτηριακή πίεση από το πάσχον μέλος.
* Ενυδατώνεται την επιδερμίδα σας τακτικά με καλλυντικά που έχουν χαμηλό ή ουδέτερο ph.
* Χρησιμοποιείτε γάντια στις δουλειές του σπιτιού ή στην φροντίδα κατοικίδιων ζώων.
