Η συμβολή της Καρδιοχειρουργικής στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας.
Συγγραφέας Γεώργιος Τζίφας Γράφτηκε στις ,
Η καρδιακή ανεπάρκεια όπως αναφέρει και ο R.C.Starling από το Cleveland Clinic Foundation είναι μια αναδυόμενη επιδημία που πιθανόν ν’ αποτελέσει στο μέλλον το μεγαλύτερο πρόβλημα υγείας στην ανθρωπότητα.
Παρά τις προσπάθειες των καρδιολόγων με τα διάφορα φαρμακευτικά σχήματα που χρησιμοποιούν, το πρόβλημα αυξάνεται. Για να φανεί το μέγεθός του, αναφερόμαστε σε μια στατιστική των ΗΠΑ (K.K.L.Ho et al, JACC 1993,22- SupplA:64-13AUS Census Bureau projections),όπου σήμερα, πάνω από 4.800.000 Αμερικανοί πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια και μέχρι το 2010 προβλέπεται να φθάσουν τα 7.000.000, δηλαδή αύξηση πάνω από 40%.
Η συμβολή της καρδιοχειρουργικής στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας δεν αφορά όλους τους ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά ειδικά τους ασθενείς που ανέπτυξαν καρδιακή ανεπάρκεια μετά από ένα πρόσθιο ή πρόσθιο διαφραγματικό έμφραγμα. Ωφελούνται κυρίως ασθενείς σταδίου III και IV, αλλά και ασθενείς σταδίου II μπορεί να είναι υποψήφιοι για την επέμβαση αυτή.
Η ανάπτυξη μίας καρδιακής ανεπάρκειας μετά από ένα εκτεταμένο έμφραγμα είναι αναπόφευκτη και ο μηχανισμός εξέλιξης είναι ο ακόλουθος. Η καρδιά στην αρχή για να διατηρήσει ένα optimum cardiac output αυξάνει τον όγκο του αίματος μέσα στην αριστερά κοιλία. Η αύξηση του όγκου του αίματος, αυξάνει τον όγκο παλμού της αριστεράς κοιλίας, αλλά και την πίεση εντός αυτής. Από την αύξηση αυτής της ενδοκοιλιακής πίεσης, αυξάνεται επίσης και η πίεση στο τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας (wall stress).
Αυτό έχει σαν συνέπεια:
1.την διάταση της αριστεράς κοιλίας, για να δέχεται μεγαλύτερο όγκο αίματος
2. την αύξηση της διαμέτρου αυτής , λόγω αλλαγής σχήματος σε σφαίρα και
3. την λέπτυνση του τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας , λόγω διάτασης.
Η διάταση της αριστεράς κοιλίας
α) Διαταράσσει την ελικοειδή πορεία των μυικών ινών του τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας (ιδιαίτερα της κορυφής) με αποτέλεσμα να μεταβάλλεται το ελλειπτικό σχήμα αυτής σε σφαίρα. Αυτό έχει σα συνέπεια να επηρεάζεται η κοιλιακή λειτουργία και να μειώνεται το κλάσμα εξώθησης και ο όγκος παλμού.
β) Αποδιοργανώνει το βαλβιδικό μηχανισμό της μιτροειδούς βαλβίδος. Οι θηλοειδείς μυς
μετατοπίζονται προς τα πλάγια, χάνοντας τον προσανατολισμό τους προς την κορυφή της αριστεράς κοιλίας. Έτσι η οπίσθια γλωχίνα έλκεται προς τα πίσω, το οπίσθιο τμήμα του μιτροειδικού δακτυλίου διαστέλλεται και το σημείο επαφής των δύο γλωχίνων καταργείται, με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της βαλβίδος. Αποκαθιστώντας την αρχιτεκτονική της αριστεράς κοιλίας , αποκαθιστούμε ταυτόχρονα και τον προσανατολισμό των θηλοειδών μυών.
Προς επίτευξη των ανωτέρω, χρησιμοποιούνται προσχεδιασμένοι ελλειπτικοί ασκοί (Mannequin), που βοηθούν στον υπολογισμό του μεγέθους και του προσανατολισμού της αριστεράς κοιλίας, εξασφαλίζοντας μία φυσιολογικά σχέση καθέτου / επιμήκη άξονα αυτής (φυσιολογική τιμή 0,5). Η χρήση του ασκού είναι απαραίτητη, διότι η σωστή αποκατάσταση της αριστεράς κοιλίας από εμπειρία και μόνο, είναι δύσκολη ή ακατόρθωτη (εικόνα 9).
Υπάρχουν διάφορα μεγέθη ασκών που χρησιμοποιούνται, και η επιλογή τους γίνεται ανάλογο με την επιφάνεια σώματος του ασθενούς και τον τελοδιαστολικό όγκο της αριστεράς κοιλίας (εικόνα 10).
Με την ακριβή μέτρηση των παραμέτρων αυτών αποφεύγουμε:
α) τη σμίκρυνση της αριστεράς κοιλίας (περιοριστικά μυοκαρδιοπάθεια), που θα οδηγήσει σε πνευμονικά υπέρταση και
Β) τη διατήρηση μεγαλύτερης κοιλίας πέραν του επιθυμητού, πράγμα το οποίο θα επιδεινώνει συνεχώς την κατάσταση του ασθενούς.
Ο βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος που παρατηρείται, σχετίζεται κυρίως με το βαθμό σφαιρικότητας της αριστεράς κοιλίας. Εάν κατά την επέμβαση δεν αποκαταστήσουμε τη σφαιρικότητα με ελλειπτικό σχήμα η μιτροειδής βαλβίδα θα συνεχίσει ν’ ανεπαρκή. Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος πριν από την επέμβαση μεγαλύτερη από 2+, ή διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου μεγαλύτερο από 35mm, επιβάλλουν πλαστική ή αντικατάσταση της βαλβίδας. Σε μικρότερες ανεπάρκειες ο επα ναπρασανατολισμός των θηλοειδών μυών αποκαθιστά τη μικρή ανεπάρκεια της βαλβίδος.
Επίσης, η έκταση ασυνέργειας της αριστεράς κοιλίας παρά το είδος αυτής (ακινησία, δυσκινησία), παίζει βασικό ρόλο για την έκβαση της επέμβασης. Ασθενείς των οποίων η έκταση ασυνέργειας της αριστεράς κοιλίας είναι 35%, κινδυνεύουν κατά την επέμβαση με μείωση του όγκου της αριστεράς κοιλίας, ενώ ασθενείς με ασυνέργεια > 60% κινδυνεύουν να διατηρήσουν ένα μεγάλο τμήμα ασυνέργειας στη νέα τους αριστερά κοιλία.
ΕΙΚΟΝΑ 10: Πίνακας για τον επιλογή του κατάλληλου ασκού ανάλογα με την επιφάνεια του σώματος και την τελοδιασταλικό όγκο της αριστεράς κοιλίας.
Τα κριτήρια για την επιλογή των ασθενών, προέρχονται από τη στεφανιογραφία, το υπερηχογράφημα τη μαγνητική τομογραφία, και είναι τα εξής:
Κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας <40%,
EDV >100 ml/m2 (τελοδιαστολικός όγκος αριστεράς κοιλίας-φ.τ.=70ml/m2)
ESV >60 mΙ/m2 (τελοσυστολικός όγκος αριστεράς κοιλίας-φ.τ.24ml/m2)
SPP (συστολική πνευμονική πίεση) <60 mmHg (χωρίς ανεπάρκεια μιτροειδούς)
Φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης δεξιάς κοιλίας ή ΤΑΡSE>10mm, (ΤΑΡSE <10 mm υποδηλώνει μεγάλη επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας, λόγω σοβαρής ανεπάρκειας της αριστεράς).
Καλή κινητικότητα βασικού και πλαγίου τοιχώματος αριστεράς κοιλίας.
Ασυνέργεια (δυσκινησία, ακινησία) αριστεράς κοιλίας > 35% ή 60%
Ύπαρξη εμφράγματος μόνο σε μια περιοχή της αριστεράς κοιλίας.
Οι σχετικές αντενδείξεις αφορούν ασθενείς υψηλού κινδύνου και είναι
SΡΡ > 60mmΗg με ανεπάρκεια τας μιτροειδούς βαλβίδος
Ασυνέργεια > 60%
Ασυνέργεια < 35%
ΕDV > 180ml/m2.
Τα κριτήρια για την απαγόρευση της επέμβασης είναι:
Το χαμηλό κλάσμα τας δεξιάς κοιλίας ή ΤΑΡSE <Ι0mm.
Ύπαρξη εμφράγματος σε δύο διαφορετικές θέσεις της αριστεράς κοιλίας,
SΡΡ > 60mmHg με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος.
Υποψήφιοι ασθενείς για την επέμβαση είναι ασθενείς με στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες ή ασυμπτωματικοί ασθενείς με θετικό TEST κόπωσης.
Ασυμπτωματικοί ασθενείς με αρνητικό TEST κόπωσης θα πρέπει να επαναλαμβάνουν το ΕCHO καρδίας κάθε 6 μήνες. Εάν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, η αριστερά κοιλία διατείνεται και το κλάσμα εξώθησης μειώνεται, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να χειρουργούνται για περιορισμό της προοδευτικής κλινικής επιβάρυνσης.
Δεν υπάρχει περιορισμός ηλικίας ή κλάσματος εξώθησης για την εκτέλεση της επέμβασης, αλλά απλά, όταν οι ασθενείς πλησιάζουν τις ακραίες τιμές των παραμέτρων αυτών, καθίστανται υψηλού κινδύνου.
Στην τριετία το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών σταδίου IV που αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι 73%, ενώ αυτών που αντιμετωπίζονται συντηρητικά 25%. Συνολικά οι ασθενείς που υποβάλλονται στην ΤR3 ISVR επέμβαση, έχουν επιβίωση 90% τον πρώτο χρόνο, 80% στη πενταετία και 64% στη δεκαετία, ενώ σι ασθενείς που ακολουθούν μόνο συντηρητική αγωγή παρουσιάζουν θνησιμότητα περίπου 50% τον πρώτο χρόνο.
Η χειρουργική θνητότητα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το κλάσμα εξώθησης, η ηλικία, οι συνυπάρχουσες ασθένειες και το είδος της επέμβασης:
Απλή κοιλιοπλαστική 4%,
Κοιλιοπλαστική + αορτοστεφανιαία παράκαμψη 7%,
Κοιλιαπλαστική + πλαστική της μιτροειδούς 12%,
Κοιλιοπλαστική + αντικατάσταση της μιτροειδούς 15%.
Η μέθοδος ΤR3 ISVR συγκρινόμενη με άλλες μεθόδους αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας, σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, υπερέχει σαφώς στα αποτελέσματα επιβίωσης και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Επίσης συγκρινόμενη με τη μέθοδο Dor, της οποίας αποτελεί εξέλιξη, βλέπουμε ότι πέραν της αποκατάστασης του όγκου της αριστεράς κοιλίας που επιτυγχάνεται και από τις δύο μεθόδους, επιπλέον αποκαθιστά και την ελλειπτικότητα της αριστεράς κοιλίας. Η αποκατάσταση μόνο του όγκου της αριστεράς κοιλίας χωρίς την αποκατάσταση της ελλειπτικότητας, οδηγεί το 1/3 των ασθενών σε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος η οποία δεν υπήρχε προεγχειρητικά. Αυτό αποδεικνύει ότι η ανεπάρκεια της βαλβίδος σχετίζεται απόλυτα με το βαθμό σφαιρικότητας που αποκτά η νέα αριστερά κοιλία και επιβάλλεται ταυτόχρονα η αποκατάστασή της.
