Ελκώδης κολίτιδα – ΜΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ
Συγγραφέας Αναστάσιος Ρούσσος Γράφτηκε στις ,
EΙΣΑΓΩΓΗ – ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Η ελκώδης κολίτιδα είναι ένα χρόνιο νόσημα, άγνωστης αιτιολογίας, το οποίο προσβάλει συνήθως ασθενείς ηλικίας 20-40 ετών. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητά της αυξάνεται ραγδαία τόσο στην Ελλάδα, όσο και στον υπόλοιπο κόσμο. Ο ασθενής με ελκώδη κολίτιδα χρειάζεται τακτική ιατρική παρακολούθηση από ειδικό γαστρεντερολόγο.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Έναρξη της νόσου- κλινική πορεία
Η κλινική εισβολή της ελκώδους κολίτιδας είναι εξαιρετικά ύπουλη καθώς ο κανόνας είναι ότι υπάρχει σχετικά μακροχρόνιο ιστορικό συμπτωματολογίας πριν ο ασθενής αναγκασθεί να ζητήσει ιατρική βοήθεια. Σε σπανιότερες περιπτώσεις η κλινική εκδήλωση της νόσου συμπίπτει με επεισόδιο λοιμώδους κολίτιδας εξ΄ αιτίας της οποίας αναδύεται στην επιφάνεια προϋπάρχουσα λανθάνουσα ελκώδης κολίτιδα.
Η περαιτέρω κλινική διαδρομή της νόσου μπορεί να λάβει μία από τις ακόλουθες μορφές:
Υποτροπιάζουσα μορφή: Αφορά τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών (85-90%). Χαρακτηρίζεται από παροξυσμούς, άλλοτε άλλης συχνότητας και βαρύτητας, και πλήρη ύφεση στα μεταξύ των παροξυσμών χρονικά διαστήματα. Παράγοντες οι οποίοι θεωρούνται ως εκλυτικά αίτια παροξυσμών της νόσου είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), οι λοιμώξεις, οι καταστάσεις stress καθώς και η διακοπή του καπνίσματος
Χρόνια συνεχής μορφή (5% ασθενών). Χαρακτηρίζεται από ήπια αλλά συνεχή συμπτωματολογία. Ορισμένες φορές η συμπτωματολογία αυτή διακόπτεται από επεισόδια μεγαλύτερης έντασης. Ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν την υποτροπιάζουσα μορφή είναι πιθανό να μεταπέσουν σε χρόνια συνεχή. Το αντίθετο δε συμβαίνει σχεδόν ποτέ.
Σπάνιες κλινικές μορφές. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατό να συμβεί ένα και μόνο επεισόδιο το οποίο ακολουθείται από δια βίου ύφεση της νόσου, ή η νόσος να υποτροπιάσει δεκαετίες μετά την αρχική προσβολή.
Συμπτωματολογία
Οι διαρροϊκές κενώσεις αποτελούν το κυρίαρχο σύμπτωμα της έξαρσης ελκώδους κολίτιδας. Συνήθως πρόκειται για 5-10 υδαρείς κενώσεις ημερησίως οι οποίες χαρακτηρίζονται από την πρόσμειξη αίματος, βλέννης και σπανιότερα πύου. Η πρόσμιξη αίματος είναι ο κανόνας και η απουσία μακροσκοπικά ορατού αίματος θέτει υπό αμφισβήτηση τη διάγνωση της νόσου. Άλλα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της οφειλόμενης σε ελκώδη κολίτιδα διάρροιας είναι ότι συχνά αφυπνίζει τον ασθενή (νυχτερινή διάρροια), μπορεί να εμφανισθεί αμέσως μετά το γεύμα (μεταγευματική διάρροια), ενώ επί έντονης φλεγμονής του ορθού μπορεί να συνυπάρχει τεινεσμός και αίσθημα ατελούς κένωσης.
Ο πυρετός είναι σχετικά συχνό εύρημα ακόμα και σε ήπιας βαρύτητας προσβολή της νόσου. Συνήθως πρόκειται για μικρή πυρετική κίνηση (θερμοκρασία ως 38,50C) η οποία οφείλεται κυρίως στην κυκλοφορία πυρετογονών ουσιών εξ’ αιτίας της κινητοποίησης μηχανισμών φλεγμονής και σπανιότατα σε μικροβιακή επιμόλυνση. Σε σοβαρότερη προσβολή η θερμοκρασία μπορεί να ανέβει σε ακόμα υψηλότερα επίπεδα. Το κοιλιακό άλγος δεν αποτελεί κυρίαρχο σύμπτωμα της νόσου. Ίσως μπορεί να υπάρχει ήπια κοιλιακή δυσφορία η οποία μπορεί να υφίεται με την κένωση. Η ύπαρξη σοβαρού άλγους θέτει την υπόνοια επιπλοκών της ελκώδους κολίτιδας.
Τέλος η έντονη συστηματική συμπτωματολογία (ανορεξία, καταβολή δυνάμεων, ταχυκαρδία ακόμα και έμετοι) είναι χαρακτηριστικά σοβαρής έξαρσης αποδίδονται δε σε υπερκαταβολικό σύνδρομο και σε απώλεια αλβουμίνης από το φλεγμαίνοντα βλεννογόνο του παχέος εντέρου.
Δείκτες δραστηριότητας της νόσου
Η εκτίμηση της δραστηριότητας της ελκώδους κολίτιδας είναι δυνατό να γίνει με βάση την κλινική εικόνα, εργαστηριακούς δείκτες, ακτινολογικές εξετάσεις, ενδοσκοπικά κριτήρια και ιστολογικές παραμέτρους.
Ο αριθμός των διαρροϊκών κενώσεων ανά εικοσιτετράωρο, η παρουσία αίματος σε αυτές καθώς και πιθανές συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, αριθμός σφύξεων ανά λεπτό) αποτελούν τους πιο αξιόπιστους κλινικούς δείκτες δραστηριότητας της ελκώδους κολίτιδας. Η παρουσία αίματος αποτελεί εξαιρετικά σημαντικό δείκτη καθώς υποδηλώνει ενεργό φλεγμονή.
Οι κύριοι εργαστηριακοί δείκτες οι οποίοι χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου είναι οι δείκτες οξείας φλεγμονής (C- αντιδρώσα πρωτεΐνη, ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών αιμοσφαιρίων, ινωδογόνο, φερριτίνη, αιμοπετάλια) οι οποίοι εμφανίζονται αυξημένοι, σε άλλοτε άλλο βαθμό, σε περιόδους έξαρσης της νόσου και επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα όταν η ελκώδης κολίτιδα τεθεί σε ύφεση. Επίσης σε έξαρση της νόσου παρατηρείται λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο, υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία καθώς και υποαλβουμιναιμία η οποία αποδίδεται σε απώλεια αλβουμίνης διά του πάσχοντος εντερικού βλεννογόνου. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η αριστερόπλευρη ελκώδης κολίτιδα και ιδιαίτερα η χαμηλή ορθίτιδα συχνά δε συνοδεύεται από διαταραχές των εργαστηριακών εξετάσεων. Έτσι στις περιπτώσεις αυτές η κλινική κατάσταση του ασθενούς αποτελεί το μοναδικό αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης.
Για την αντικειμενική αξιολόγηση της βαρύτητας της ελκώδους κολίτιδας έχουν κατά καιρούς προταθεί διάφορα συστήματα. Τα συστήματα αυτά έχουν αποδειχθεί χρήσιμα για ερευνητικά πρωτόκολλα αλλά δύσχρηστα για την κλινική πράξη. Η πολυπλοκότητα αποτελεί το κυριότερο μειονέκτημα τους. Ένα σύστημα το οποίο έχει τύχει ευρείας αποδοχής είναι η ταξινόμηση των επεισοδίων ελκώδους κολίτιδας σε ήπια, μέτρια και βαρέα κατά Truelove. Το σύστημα αυτό το οποίο έχει προταθεί εδώ και πενήντα έτη (1955) χρησιμοποιείται ευρέως ακόμα και σήμερα. Σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Truelove ένα επεισόδιο ελκώδους κολίτιδας μπορεί να ταξινομηθεί ως εξής:
Ήπιο επεισόδιο: Λιγότερες από 4 διαρροϊκές κενώσεις ημερησίως, ελάχιστο αίμα στις κενώσεις, απουσία πυρετού, αναιμίας ή ταχυσφυγμίας, ΤΚΕ:κφ
Μέτριας βαρύτητας επεισόδιο: Περισσότερες από 4 και λιγότερες από 6 διαρροϊκές κενώσεις ημερησίως, αρκετό αίμα στις κενώσεις, ήπιες συστηματικές εκδηλώσεις
Βαρύ επεισόδιο: Περισσότερες από 6 διαρροϊκές κενώσεις ημερησίως, άφθονο αίμα στις κενώσεις, θ> 380C, Hgb<75% φυσιολογικής τιμής, σφύξεις>90/min, TKE> 30 mm/1h
Όπως είναι προφανές και το παραπάνω σύστημα έχει σημαντικά μειονεκτήματα με κυριότερο την επικάλυψη μεταξύ των σταδίων. Έτσι, το αίτημα για ένα πιο αντικειμενικό και αξιόπιστο σύστημα υπολογισμού της ενεργότητας της νόσου παραμένει.
ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ
Στον πίνακα αναφέρονται οι κυριότερες εξωεντερικές εκδηλώσεις της ελκώδους κοιλίτιδας καθώς και η συσχέτιση τους με την ενεργότητα της νόσου.
Οι εξωεντερικές εκείνες εκδηλώσεις οι οποίες είναι άσχετες με την ενεργότητα της ελκώδους κολίτιδας έχουν τα ακόλουθα κοινά χαρακτηριστικά:
Ι) Είναι πιθανό η εμφάνισή τους να προηγείται ή να έπεται της εκδήλωσης της νόσου
ΙΙ) Είναι πιθανό η ελκώδης κολίτιδα να είναι ασυμπτωματική και η εξωεντερική προσβολή να αποτελεί τη μοναδική εκδήλωση της νόσου
ΙΙΙ) Η εμφάνισή τους μπορεί να γίνει ακόμα και όταν η ίδια η ελκώδης κολίτιδα βρίσκεται σε ύφεση
ΙV) Η κολεκτομή δεν έχει καμία απολύτως επίδραση στην πορεία τους
Πίνακας: Κυριότερες εξωεντερικές εκδηλώσεις ελκωδους κολιτιδας καθώς και η συσχέτιση τους με την ενεργότητα της νόσου
Σχετιζόμενες με ενεργότητα νόσου
Περιφερική αρθρίτιδα
Οζώδες ερύθημα
Επισκληρίτιδα, ιρίτιδα, επιπεφυκίτιδα
Αφθώδη στοματικά έλκη
Λιπώδης διήθηση ήπατος
Θρομβοεμβολικά επεισόδια
Συνήθως σχετιζόμενες με ενεργότητα νόσου
Γαγγραινώδες πυόδερμα
Πρόσθια ραγοειδίτιδα
Άσχετες με ενεργότητα νόσου
Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγείτιδα
Ιερολαγονίτιδα
Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ο ασθενής με ελκώδη κολίτιδα πρέπει να παρακολουθείται συστηματικά από ειδικό γαστρεντερολόγο. Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της έξαρσης της νόσου μπορούν να χρησιμοποιηθούν η μεσαλαζίνη, η κορτιζόνη, και το infliximab, ενώ ως θεραπεία συντήρησης χρησιμοποιούνται η μεσαλαζίνη, η αζαθειοπρίνη και το infliximab. Τέλος η χειρουργική αντιμετώπιση (ολική κολεκτομή με ειλεοπρωκτική αναστόμωση – pouch) χρησιμοποιείται μόνο όταν αποτύχει η συντηρητική-φαρμακευτική αγωγή.
