ΝΕΥΡΟ-ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ
Συγγραφέας Αναστάσιος-Ιωάννης Κανελόπουλος Γράφτηκε στις ,
ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ
Η θεραπεία της οπτική νευρίτιδας µπορεί να ξεκινάει από το θέµα της θεραπευτικής αγωγής για τη φλεγµονή του οπτικού νεύρου ώς το ευρύτερο θέµα της νευρολογικής λειτουργίας. Το γεγονός αυτό θέτει τους οφθαλµιάτρους σε πρωταρχική θέση στο να καθορίσουν αν ένας ασθενής που έρχεται για εξέταση µε δυσλειτουργία της όρασης κινδυνεύει η κατάστασή του να εξελιχθεί σε σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ).
Παρόλο που υπήρχαν από παλιά υποψίες για τη σχέση µεταξύ οπτικής νευρίτιδας και σκλήρυνσης κατά πλάκας, µέχρι πρόσφατα δεν υπήρχαν και πολλά πράγµατα που θα µπορούσαν να κάνουν οι οφθαλµίατροι γι’ αυτό. Το γεγονός αυτό έχει αλλάξει από τα αποτελέσµατα δύο µεγάλων ερευνών. Η Δοκιµή της Αγωγής για Οπτική Νευρίτιδα (ΔΑΟΝ) και η Μελέτη της Πρόληψης της ΣΚΠ σε Άτοµα Υψηλού Κινδύνου Υπο Έλεγχο µε Avonex (ΥΥΑΣΠΜ) παρέχουν χρήσιµες οδηγίες για τη διαχείρηση της οπτικής νευρίτιδας στα πρώιµα στάδια (firstattack) σε ασθενείς χωρίς προηγούµενη κλινική διάγνωση Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας.
ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΑ ΕΠΟΧΗ ΑΡΧΙΖΕΙ
Συνδυασµένες, οι δύο µελέτες άλλαξαν τις επιστηµονικές πεποιθήσεις.Η «ΥΥΑΣΠΜ» ιδιαίτερα, άλλαξε τα πάντα. Πριν τη µελέτη, υπήρχαν περισσότερα περιθώρια παραίτησης. Σίγουρα οι οφθαλµίατροι δεν µπορούσαν να κάνουν τίποτα και δεν φαινόταν να υπήρχαν κάποιες µεγάλες επιπλοκές. Παλαιότερα, αν κάποιος είχε οπτική νευρίτιδα, µπορεί να µην τον στέλναν αµέσως σε νευρολόγο. Βασικά περίµεναν να δούν αν θα εξελισσόταν σε ΣΚΠ ή όχι, γιατί δεν υπήρχε ουσιαστικά καµµία φαρµακευτική αγωγή. Τώρα, όµως, οι οφθαλµίατροι ενεργούν πιο προληπτικά. Στην εποχή µετά την «ΥΥΑΣΠΜ» έρευνα, χρειάζεται να γνωρίζουν αν ο ασθενής έχει ευρήµατα στη µαγνητική τοµογραφία που να υποδεικνύουν ΣΚΠ, το οποίο σηµαίνει ότι πρέπει να ορίζουν µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου σε κάθε ασθενή µε οπτική νευρίτιδα. Αν τα ευρήµατα αντιστοιχουν σε ευρήµατα ΣΚΠ, ο ασθενής είναι υποψήφιος για νευρολογική εξέταση και πιθανή φαρµακευτική αγωγή µε β-ιντερφερόνη 1α (Avonex).
Η ΣΥΓΧΥΣΗ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ
Παρόλη αυτήν την αλλαγή των επιστηµονικών πεποιθήσεων, η σύγχυση παραµένει. Σύντοµα αφότου παρουσιάστηκαν τα αποτελέσµατα της µελέτης ΔΑΟΝ, πραγµατοποιήθηκε µία δηµοσκόπηση σε περίπου 450 οφθαλµιάτρους και νευρολόγους για να καθορισθεί το αν η µεγάλη, ακριβή κλινική δοκιµή είχε αλλάξει την ιατρική πρακτική. Πραγµατικά, η ΔΑΟΝ οδήγησε σε δραµατικές αλλαγές στην φαρµακευτική αγωγή της οπτικής νευρίτιδας. Οι περισσότεροι γιατροί εγκατέλειψαν την από στόµατος χορήγηση prednisone και υιοθέτησαν την σύσταση της µελέτης να χορηγούν στους ασθενείς τους ενδοφλέβια methylprednisolone για να προσπαθήσουν να καθυστερήσουν την έναρξη παρουσιάσης ΣΚΠ. Διαπιστώθηκε επίσης ότι πολλοί γιατροί έκαναν το σωστό πράγµα – αλλά για τον λάθος λόγο.
Η ΔΑΟΝ υποστήριζε σαφώς ότι η θεραπεία δεν επηρρέαζε το οπτικό αποτέλεσµα ενός έτους, και όµως, αυτός ακριβώς ήταν ο σκοπός όταν πολλοί γιατροί συνταγογραφούσαν την ενδοφλέβια αγωγή. Τρία χρόνια αργότερα, η παρανόηση ακόµα υπάρχει. Ακόµα αυτό το θέµα δεν έχει ξεκαθαριστεί 100% ανάµεσα στα µέλη της οφθαλµολογικής κοινότητας. Αποτελεί σίγουρα µία πιθανή κλινική παγίδα.
ΤΡΙΑ ΕΜΠΟΔΙΑ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΑΣΑΦΗΝΙΣΤΟΥΝ
Για να αποφευχθούν οι παγίδες, οι γιατροί αποφασίζουν έχοντας υπόψιν τους τα ακόλουθα «εµπόδια»
1. Διάγνωση. Σιγουρεύονται ότι αντιµετωπίζουν οπτική νευρίτιδα.
2. Αγωγή µίας οξείας εµφάνισης. Αποφασίζουν αν στην οξεία εµφάνιση θα δώσουν αγωγή µε ενδοφλέβιαmethylprendisolone. Η πορεία της αγωγής θα καθοριστεί από τους παράγοντες κινδύνου, τις πιθανές επιπλοκές και τα αποτελέσµατα της µαγνητικής τοµογραφίας. Παρόλο που το µακροπρόθεσµο οπτικό αποτέλεσµα δεν επηρρεάζεται από την αγωγή, µπορεί να επισπεύσει την αποκατάσταση της όρασης, οπότε,
σε ορισµένες περιπτώσεις, µπορεί να συνταγογραφηθεί προκειµένου να ανακουφιστεί ο ασθενής από αυτά τα συµπτώµατα.
3. Προφύλαξη. Αποφασίζουν αν οι ασθενείς που παρουσιάζουν στη µαγνητική τοµογραφία τους τουλάχιστον δύο σηµεία (τα κριτήρια εισόδου στη ΥΥΑΣΠΜ) θα πρέπει να υποβληθούν σε µακροπρόθεσµη προφυλακτική αγωγή, όπως είναι το Avonex. Σε αυτό το σηµείο, οι περισσότεροι οφθαλµίατροι θα συστήσουν στον ασθενή κάποιον νευρολόγο. Μερικοί οφθαλµίατροι χειρίζονται µε άνεση ασθένειες που αφορούν τα νεύρα και την οπτική νευρίτιδα. Όµως, οι περισσότεροι οφθαλµίατροι δεν θα συνταγογραφούν ιντερφερόνη. Το δεύτερο πράγµα που θα συµβεί θα είναι αδυναµία του ποδιού και αυτό δεν είναι κάτι που οι περισσότεροι οφθαλµίατροι χειρίζονται µε άνεση.
ΑΔΥΝΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΟΥΝ ΥΠΟΨΗ
Ενώ οι µελέτες δηµιουργούν ένα ισχυρό πλαίσιο υποστήριξης της προφυλακτικής αγωγής ασθενών µε υψηλές πιθανότητες κινδύνου ανάπτυξης ΣΚΠ, υπάρχουν αδύνατα σηµεία:
Κόστος. Το κόστος της µακροπρόθεσµης αγωγής µε ιντερφερόνη φτάνει τα €10.000 το χρόνο. Επιπλέον, οι µαγνητικές τοµογραφίες είναι ακριβές. Τι µπορεί όµως να ανακαλυφθεί µε αυτές; Με µία µαγνητική τοµογραφία µη φυσιολογικών ευρηµάτων, ο ασθενής έχει 51% πιθανότητα να αναπτύξει ΣΚΠ σε πέντε χρόνια έναντι 15% µε 16% πιθανότητα µε µία εξέταση φυσιολογικών ευρηµάτων.
Αποτελεσµατικότητα. Επιπλέον, η ιντερφερόνη δεν είναι παγκοσµίως αποτελεσµατική. Μία µελέτη για τη διερεύνηση της ωφέλειας έναντι του κόστους του Avonex, έδειξε ότι σε κάθε 18 ασθενείς µε αυτήν την αγωγή για 30 µήνες, αποφεύχθηκαν µόνο έξι υποτροπές. Υπάρχει περίπτωση να χορηγείται αγωγή σε ανθρώπους που ποτέ δεν πρόκειται να παρουσιάσουν ΣΚΠ. Εξάλλου, σε ορισµένες χώρες µε περιορισµένους πόρους, το φάρµακο φυλάσσεται για ανθρώπους που ήδη πάσχουν από ΣΚΠ.
Παρενέργειες. Η ιντερφερόνη µπορεί να προκαλέσει συµπτώµατα ίδια µε της γρίππης ως παρενέργεια. Επίσης συχνά προκαλείται αντίδραση του δέρµατος στο σηµείο του εµβολιασµού. Παρόλα τα αδύνατα σηµεία, οι οφθαλµίατροι θα πρέπει να δείχνουν ιδιαίτερη προσοχή απέναντι στα αποτελέσµατα των δύο µελετών.
Η ευθύνη του οφθαλµιάτρου είναι να αναγνωρίζει την οπτική νευρίτιδα, να κάνει µία µαγνητική τοµογραφία και να συστήνει τον κατάλληλο γιατρό. Μην αντιµετωπίζετε τυποποιηµένα αυτούς τους ασθενείς. Χρειάζονται προληπτική αγωγή. Αυτό σηµαίνει µαγνητική τοµογραφία και εκτίµηση του πενταετούς κινδύνου για περαιτέρω επεισόδια.
ΠΩΣ ΜΙΛΑΜΕ ΣΤΟΥΣ ΑΝΗΣΥΧΟΥΣ ΑΘΕΝΕΙΣ
Όταν ένας ασθενής εµφανίζεται µε οπτική νευρίτιδα, ο οφθαλµίατρος να συζητεί αρκετά µαζί του την ΣΚΠ και τις διάφορες επιλογές αγωγής. Οι περισσότεροι ασθενείς έρχονται µε τη σκέψη ότι µπορεί να χρειάζονται καινούργια γυαλιά. Εντελώς ξαφνικά, ακούν για τοµογραφίες του εγκεφάλου και µακροπρόθεσµη φαρµακευτική αγωγή. Αρκετοί ασθενείς δεν έχουν ιδέα µε το πρώτο τους επεισόδιο ότι αντιµετωπίζουν ένα νευρολογικό πρόβληµα το οποίο έχει γενικές επιπλοκές. Αυτό δεν αποτελεί µία σύντοµη συζήτηση. Αυτοί οι ασθενείς θαέχουν πολλές ερωτήσεις. Ορίστε ποιες µπορεί να είναι οι απαντήσεις στις δύο συχνότερες:
ΕΡ.:Πόσο αποτελεµατική είναι η αγωγή µε ιντερφερόνη;
ΑΠ.: Γνωρίζουµε από την έρευνα ΥΥΑΣΠΜ ότι µειώνει τον κίνδυνο µίας δεύτερης εµφάνισης οπτικής νευρίτιδας ή κάποιας άλλης ασθένειας των νευρώνων, περίπου κατά 50%. Γνωρίζουµε ότι είναι αποτελεσµατική, αν δωθεί νωρίς. Γνωρίζουµε ότι το φάρµακο προκαλεί ορισµένες παρενέργειες, αλλά υπάρχουν µέθοδοι που µπορούµε να τις αντιµετώπισουµε και να τις κάνουµε πιο ανεκτές.
ΕΡ.: Τι θα γίνει αν δεν κάνω τίποτα;
ΑΠ.: Βρίσκεστε σε υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσετε και άλλο επεισόδιο. Μπορούµε να αντιµετωπίσουµε φαρµακευτικά τα οξεία επεισόδια µε άλλη µία σειρά στεροειδών, αλλά καλύτερα να εφαρµόζουµε την πρόληψη και όχι την αντίδραση στο γεγονός. Όσον αφορά την ενδοφλέβια χορήγηση methyloprednisolone, θα αποκαταστήσει γρηγορότερα την όρασή σας, αλλά αν σας κλωνοποιούσαµε και δίναµε φαρµακευτική αγωγή σε εσάς και όχι στον κλώνο σας, σε έξι µήνες από τώρα, θα βρισκόσασταν στο ίδιο σηµείο.
