ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ
Συγγραφέας Χρήστος Ναούμ Γράφτηκε στις ,
Κάποτε εθεωρείτο ότι το μελάνωμα ήταν ένα σπάνιος και μοιραίος όγκος του δέρματος. Στις μέρες μας όλα τα δεδομένα γι αυτόν τον επιθετικό όγκο έχουν αλλάξει και η επιστημονική ματιά εστιάζει τη προσοχή της σε πολλά σημεία της παθογένειας και της θεραπείας. Ακόμα όμως και εδώ επικρατεί το αρχαίο ρητό «κάλλιο το προλμβάνειν». Η επίπτωση αύξησης του μελανώματος έχει μεταβληθεί και ένας μεγάλος αριθμός ατόμων έχει νοσήσει. Επί του παρόντος, η χειρουργική έχει τον πρώτο λόγο στη θεραπεία αρκεί η διάγνωση να έχει μπει γρήγορα και στα αρχικά στάδια. Στις προχωρημένες περιπτώσεις η θεραπεία είναι παρηγορητική.
Το κακόηθες μελάνωμα είναι αποτέλεσμα εξαλλαγής των μελανοκυττάρων, συνήθως αυτών που εντοπίζονται στην επιδερμίδα , στο χόριο και στους βλεννογόνους. Εκτός από το δέρμα το μελάνωμα μπορεί να εντοπισθεί και σε άλλους ιστούς, κεντρικό νευρικό σύστημα, πεπτικό , πνεύμονες κα.
Παράγοντες κινδύνου είναι: Παρατεταμένη έκθεση στον ήλιο, χρώμα δέρματος και
φαινότυπος ( συνήθως ευάλωτοι είναι οι κοκκινομάληδες και οι ξανθοί), επαγγέλματα που συνδέονται με την έκθεση στον ήλιο (ψαράδες, αγρότες κλπ), 6 – 12 % παρουσιάζει οικογενή χαρακτήρα, σύμφωνα με τη μελέτη του Greene και Fraumeni όταν υπάρχει ένας γονέας προσβεβλημένος 50% να εμφανισθεί ο όγκος και στον γιο. Οι δυσπλαστικοί μελανοκυτταρικοί σπίλοι χρήζουν συνεχούς ιατρικής παρακολούθησης από τους δερματολόγους, διότι μπορεί να προξενήσουν την εμφάνιση μελανώματος.
Η συμβολή της δερματοσκόπησης είναι ουσιαστική και βοηθάει στη γρήγορη διάγνωση ενός αρχόμενου όγκου. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες το μελάνωμα εμφανίζεται με ίδια συχνότητα στους άντρες και στις γυναίκες. Το αν συμμετέχουν ενδογενείς ορμόνες στην ανάπτυξη του όγκου είναι ακόμα υπό συζήτηση.
Κλινικές μορφές του μελανώματος είναι: η κακοήθης φακή, το επιφανειακώς αναπτυσσόμενο μελάνωμα, το οζώδες μελάνωμα, η κακοήθης φακή των άκρων, το μελάνωμα των βλεννογόνων.
Το 1985 στο πανεπιστήμιο της Ν Υόρκης δερματολόγοι που εργάζονταν για το μελάνωμα ανέπτυξαν ένα εύκολο μνημονοτεχνικό κανόνα για να ευαισθητοποιήσουν, όσους ασχολούνται με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.
Ο κανόνας αυτός περιλαμβάνει τα χαρακτηριστικά ABCD. Α: Ασυμμετρία, Β: Όριο-Άκρο, C: Χρώμα και D: Διάμετρο (πάνω από 6 mm ). Έγινε γνωστός ανά τον κόσμο και εμπεδώθηκε από πολλές ομάδες που ασχολούνται με τον καρκίνο. Η αρχική μελέτη απέκλειε το εξελκωμένο μελάνωμα, διότι ο σκοπός ήταν ν αποκλεισθούν χαρακτηριστικά αρχόμενου μελανώματος. Μελαχρωματικές δερματικές βλάβες εξελκομένες, χωρίς να προηγηθεί τραυματισμός, είναι άκρως ύποπτες για προχωρημένο μελάνωμα.
Ο μνημονοτεχνικός κανόνας έχει σκοπό να περιγράψει την «ανατολή» αρχόμενων, λεπτών όγκων που δυνατόν να συγχυσθούν με καλοήθεις υπερχρωστικές βλάβες. Το βασικό σημείο ήταν η ευαισθητοποίηση μεγάλων ιατρικών και νοσηλευτικών ομάδων με σκοπό την πρόληψη στα πολύ αρχικά στάδια.
Πρόσφατα οι ερευνητές στη Ν Υόρκη δημοσίευσαν μια αναθεώρηση αυτής της μελέτης και πρόσθεσαν στον μνημονοτεχνικό κανόνα το γράμμα «Ε» δηλ. ανάπτυξη (to evolve, δηλ. το γίγνεσθαι,).Πολλοί παράγοντες στηρίζουν αυτήν την πρόσθεση. Το «Ε» αναγνωρίζει τη δυναμική εξέλιξη του όγκου. Αυτό είναι πολύ σπουδαίο στη διάγνωση των οζωδών μελανωμάτων, τα οποία δυστυχώς αξιολογούνται σε προχωρημένα στάδια αυξάνοντας έτσι τις στατιστικές θανάτων. Τα οζώδη μελανώματα συχνά στερούνται ασυμμετρίας, ανώμαλων ορίων-άκρων, αλλαγές χρωμάτων και διαμέτρου (πάνω από 6).Παρ’ όλα αυτά, σε μια σειρά 125 ασθενών σημειώθηκαν αλλαγές στο Ε ( ανάπτυξη) σε 78% των οζωδών μελανωμάτων.
Έτσι, η ανάπτυξη «Ε» αποδεικνύεται σημαντικός παράγων στην πρόληψη του επιφανειακώς αναπτυσσόμενου μελανώματος. Σε μια σειρά 92 ασθενών το 71% παρουσίασε ανάπτυξη με αυτού του είδους τις βλάβες.
Αυτές και άλλες παρατηρήσεις καθοδήγησαν τους ερευνητές στη ΝΥόρκη να συμπεριλάβουν το Ε κριτήριο στη κανόνα ( εννοώντας ότι το Ε σημάνει αλλαγές της βλάβης στο χρόνο ). Όσες βλάβες αλλάζουν μέγεθος, σχήμα, συμπτώματα (κνησμός, ευαισθησία) , επιφάνεια (εφελκίδες , αιμορραγία) και αποχρώσεις χρώματος.
Με αυτό τον τρόπο οι ύποπτες βλάβες οδηγούνται συχνότερα στο χειρουργείο και επομένως στην πλήρη ιστολογική διερεύνηση του όγκου.
Σε μια μελέτη ( Cassileth et al) τα συμπτώματα του μελανώματος ως προς την αλλαγή του μεγέθους, της ανάπτυξης και του χρώματος ήταν τα πλέον συχνά συμπτώματα που απασχολούσαν τις ιατρικές ομάδες. Επιπρόσθετα συμπτώματα που είναι άξια αναφοράς θεωρούνται κνησμός, ευαισθησία, ανάπτυξη και εξέλκωση.
Ακόμα τρεις μελέτες στηρίζουν τη σπουδαιότητα της ανάπτυξης του όγκου στην διάγνωση του μελανώματος. Στις δικές τους προτάσεις για το ABCDE ( Thomas et al) χρησιμοποιούν το Ε για την οριζόντια ανάπτυξη του όγκου.
Οι ( Lucas et al ) χρησιμοποιώντας την δερματοσκόπηση βρήκαν ότι οι βλάβες που ανακαλύφθηκαν από τους δερματολόγους δεν ήταν ομοιόμορφες ( αν και χρησιμοποιήσανε τα κριτήρια ABC ) και ότι οι αλλαγές είχαν τουλάχιστον τέσσερις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να είναι μελανώματα απ ότι οι βλάβες χωρίς αυτά τα χαρακτηριστικά.
Στη μελέτη του ο Healsmith et al απέδειξε ότι η ευαισθησία των ABCDE κριτηρίων στη διάγνωση 65 μελανωμάτων αποκάλυψε ότι 5 βλάβες ξέφυγαν απ τους παθολόγους, διότι το μέγεθος των όγκων αναπτύχθηκε με το χρόνο. Η ανάπτυξη των βλαβών Ε έχει εξέχουσα θέση στη πολύ γνωστή λίστα της Γλασκώβης, κατά την οποία αλλαγές σε μέγεθος, σχήμα και χρώμα είναι τα μείζονα κριτήρια του αρχόμενου μελανώματος.
Επιπρόσθετες μελέτες στηρίζουν ακόμα περισσότερο την εξάπλωση των ABCDE κριτηρίων για τη βελτίωση της διάγνωσης του αρχόμενου μελανώματος. Το 2001 ο Harris et al δημοσίευσε μια μελέτη βασισμένη στο διαδίκτυο για την εκπαίδευση του δερματικού καρκίνου, η οποία συμπεριλάμβανε οδηγίες στην αναγνώριση του μελανώματος χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο που συνδυάζει τα ABCDE κριτήρια παράλληλα με την σπουδαιότητα της αναπτυσσόμενης βλάβης. Ο πληθυσμός της μελέτης ήταν 354 γιατροί, από οποίους οι 346 (92%) δεν ήταν δερματολόγοι. Οι συγγραφείς απέδειξαν ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική βελτίωση, όταν οι γιατροί ακολουθούσαν τις οδηγίες για το χειρισμό των μελαχρωματικών βλαβών. Η ειδικότητα –σωστή διάγνωση – αυξήθηκε από τους 69% των ασθενών στο 89 % (ρ<0.001) ενώ παρατηρήθηκε μικρή μείωση στην ευαισθησία από 95% στο 91 (ρ<0.001).Οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι μια μεμονωμένη περίπτωση – ένα μικρό μελάνωμα άλλαξε χρώμα αλλά δεν έγινε βιοψία- μέτρησε σ αυτήν την ασήμαντη μείωση της ευαισθησίας.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Θα πρέπει πλέον ο χαρακτήρας Ε να συμπεριληφθεί στο κανόνα ABCD , ώστε να εξετάζεται και η ανάπτυξη του όγκου. Αυτή η πρόταση δίνει έμφαση στη σπουδαιότητα της μεταβολής της βλάβης σαν επιπλέον κριτήριο. Αν και η μεταβολή όλων των δερματικών ογκιδίων δεν σημαίνει και την υποχρεωτική εξαγωγή τους και βιοψία.
Μας χρειάζονται περισσότερες μελέτες ώστε να διαφοροποιηθούν οι καλοήθεις από τις κακοήθεις βλάβες, οι οποίες μάλιστα να είναι πιο ειδικές .Η πρόσθεση του Ε σημαίνει λοιπόν ότι δεν σταματά η προσπάθεια εξέτασης όλων των όγκων του δέρματος απεναντίας μάλιστα χρειάζονται ακόμα πιο εξειδικευμένες εξετάσεις για την γρήγορη διάγνωση του αρχόμενου μελανώματος. Όταν όμως οι ασθενείς φτάνουν στην χειρουργική κλίνη τότε αρχίζουν νέοι προβληματισμοί, οι οποίοι αφορούν τον σχεδιασμό και την αφαίρεση των μελανωμάτων.
Το να διαλέξουμε την κατάλληλη αφαίρεση των πρωτογενών μελανωμάτων αναζητά μια ισορροπία ανάμεσα στην αφαίρεση αρκετού περιβάλλοντος ιστού ώστε να σταματήσει η τοπική ανάπτυξη του όγκου και στην αποφυγή δημιουργίας κακού αισθητικού αποτελέσματος (ουλές και χηλοειδή).
Η πείρα έχει αποδείξει ότι τα όρια εξαίρεσης πρέπει να είναι μεταξύ 1 εκ και 5 εκ. Μέχρι σήμερα όμως δεν έχει συμφωνηθεί το όριο για τα παχύτερα μελανώματα. Ασθενείς με πρωτογενή μελανώματα παχύτερα των 2 χλ συμπεριελήφθησαν μόνο σε μια μελέτη. Αντίθετα καμιά μελέτη δεν περιελάμβανε ασθενείς με παχύτερα μελανώματα (>4 χλ)
Σε 900 ασθενείς με πρωτογενή βλάβη των άκρων και του κορμού χωρίς τη συμμετοχή τοπικών λεμφαδένων και μεγέθους > 2 χλ προτείνουν όρια εξαίρεσης 1 – 3 χλ. Μετά από ένα μέσο όρο παρακολούθησης 60 μηνών παρατηρήθηκαν περισσότερες υποτροπές στις εξαιρέσεις με όριο 1 χλ απ ότι στα 3 χλ.
Σε άλλες μελέτες τα όρια εξαίρεσης ήταν 2 εκ (στενά) ενώ 4 – 5 εκ (ευρέα). Οι τιμές υποτροπών και προσδόκιμου επιβίωσης δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Τελικά υποστηρίζεται ότι τα όρια πρέπει να είναι μεγαλύτερα των 2 χλ για παχύτερους όγκους. Επιπλέον, πρέπει να συνυπολογίζονται τα δερματικά μοσχεύματα, η γενική αναισθησία οι μεταχειρουργικές επιπλοκές σε ασθενείς που υπομένουν ευρύτερες εξαιρέσεις. Σημασία έχει και η ποιότητα ζωής, η ομάδα του Τόμας ( Thomas et al) απέδειξε την παραμονή ουλών για όρια μεγαλύτερα των 3 χλ ιδίως μεταξύ γυναικών και νεαρών ασθενών. Η εξαίρεση των προσβεβλημένων τοπικών λεμφαδένων είναι υποχρεωτική σε μελανώματα παχύτερα του 1 χλ .
Επίσης, σε μια μελέτη 1400 ασθενών( Balch et al) στους οποίους αφαιρέθηκαν χειρουργικώς οι τοπικοί λεμφαδένες με μεταστάσεις είχαν καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης απ όσους παρουσίαζαν μη-ψηλαφητούς μεταστατικούς όζους. Αυτό τονίζει ότι η αφαίρεση οζωδών μεταστάσεων, όταν είναι μικρές, πιθανόν να έχουν ευεργετικό αποτέλεσμα στο προσδόκιμο επιβίωσης.
Αντίθετα η ομάδα του ( Thomas et al) διαφωνεί έντονα για τις βιοψίες ρουτίνας των μεταστατικών τοπικών λεμφαδένων με την πεποίθηση ότι προκαλείται μεγαλύτερη νοσηρότητα και αυξημένη εξέλιξη των τοπικών μεταστάσεων, πρωτογενών μελανωμάτων παγιδεύοντας τα μελανοκύτταρα στα τοπικά λεμφαγγεία σε όσους ασθενείς υπέστησαν λεμφαδενεκτομές.
Επίσης , οι ανωτέρω ερευνητές διαφωνούν στο ότι δεν υπάρχει συγκεκριμένη απόδειξη ότι μικροσκοπική αφαίρεση των προσβεβλημένων λεμφαδένων αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Σ αυτούς που αντιτίθενται εγείρεται το ερώτημα αν η πρόσθεση ινερφερόνης ή άλλων φαρμάκων υπό έρευνα βοηθάει στο στάδιο ΙΙΙ του μελανώματος.
Άγνωστος είναι ο αριθμός ασθενών ( όσων διεγνώσθησαν στο κλινικό στάδιο ΙΙΑ,Β η C ), διότι είχαν ήδη παθολογικές απροσδιόριστες αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ και συνεπώς φτωχή πρόγνωση. Ως εκ τούτου, είναι δύσκολο να γνωρίζουμε πως θα εφαρμοστούν τα ευρήματα αυτής της μελέτης κατά την οποία οι βιοψίες ρουτίνας των λεμφαδένων θεωρείται υποχρεωτική. Για τους ασθενείς με παθολογικές αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ , το γεγονός είναι ότι τα μελλανοκύτταρα ταξίδεψαν τόσο μακριά ώστε να φτάσουν στους τοπικούς λεμφαδένες, κι αυτός ο παράγων καθορίζει το προσδόκιμο επιβίωσης κι όχι τα όρια της αφαίρεσης. Η δυνατότητα επιλογής των χειρουργικών ορίων είναι πιθανόν σπουδαία για το παθολογικό στάδιο ΙΙ , ώστε η «σωστή» αφαίρεση των ορίων ν αποτρέψει την εξέλιξη στο στάδιο ΙΙΙ η ΙV.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η ομάδα του ( Thomas et al ) χρειάστηκε 11 χρόνια για να εκδώσει τα αρχικά της αποτελέσματα και μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν όψιμα αποτελέσματα για το προσδόκιμο επιβίωσης. Σε μια άλλη μελέτη όμως συγκρίνεται το χειρουργικό όριο των 2 εκ (συνίσταται στις περισσότερες οδηγίες για μελανώματα παχύτερα των 2 χλ) με το ευρύτερο των 3 εκ. Η ομάδα του( Thomas et al ) θεωρεί συνετό να γίνεται ευρεία εκτομή σε μελανώματα πάνω από 4 χιλ αλλά σε ενδιάμεσα μελανώματα (2-4 χλ) δεν υπάρχει σαφής απάντηση. Μεμονωμένες αποφάσεις λαμβάνονται για κάθε περίπτωση ξεχωριστά είτα λαμβάνοντας υπόψη το αποτέλεσμα της αφαίρεσης είτε το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής.
