ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΥΤΙΔΩΝ ΜΕ ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ (ΠΡΟΙΟΝΤΑ ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΚΟΥ ΟΞΕΩΣ)
Συγγραφέας Χρήστος Ναούμ Γράφτηκε στις ,
Πολλοί ασθενείς με γερασμένο δέρμα επιθυμούν να βελτιώσουν την εμφάνιση του προσώπου τους χωρίς να υποστούν χειρουργική επέμβαση. Μεταξύ των ετών 1900 και 1935 πολλά είδη μη κεκαθαρμένων παραφινών ενέθηκαν για την ανύψωση αυλακών, ρυτίδων, βαθουλωμάτων από ουλές , αύξηση των βλεφάρων , διόρθωση της εφιππιοειδούς μύτης και αύξηση των μαστών. Αρκετά χρόνια αργότερα στα σημεία των ενέσεων εμφανίσθηκαν δερματικές βλάβες εξ αιτίας αυτών των ουσιών.1 Η σκέψη για τη χρήση εμφυτευμάτων με σκοπό την αύξηση του δέρματος και των μαλακών μορίων εμφανίζεται γύρω στο 1950 με την υγρή σιλικόνη.
Αυτό το εναίσιμο υλικό χρησιμοποιήθηκε από πολλούς πλαστικούς χειρουργούς και δερματολόγους σε μια μελέτη, η οποία ποτέ δεν ολοκληρώθηκε και διεκόπη. Το 1991 ο πρόεδρος του FDA[1] ανακοίνωσε ότι η χρήση της εναίσιμης σιλικόνης στις ΗΠΑ είναι παράνομη. Στην σύγχρονη Ευρώπη όμως πολλοί γιατροί εξακολουθούν ακόμα να τη χρησιμοποιούν για αισθητικούς λόγους.3,4
Στις μέρες μας πολλά εμφυτεύματα, τα οποία ορίζονται ως ουσίες εισαγόμενες στο δέρμα με σκοπό την αύξηση του όγκου του, κατακλύζουν την αγορά αν και πολλά από αυτά είναι ακόμα υπό έρευνα. Κανένα εξ όσων κυκλοφορούν δεν θεωρείται ως «ιδανικό ή τέλειο» για χρήση αύξησης του δέρματος. Ποια είναι τα χαρακτηριστικά ενός «ιδανικού» εμφυτεύματος;
Καταρχάς το εμφύτευμα που πρόκειται να ενεθεί δεν πρέπει να είναι λοιμώδες , να μην είναι πυογόνο ή αλλεργιογόνο, να μην απαιτεί δερματική δοκιμασία, να είναι ανώδυνο στον ασθενή , να είναι σταθερό και ασφαλές μετά την εμφύτευση . Να είναι φθηνό κι ως εκ τούτου προσιτό στο πολύ κόσμο. Να αποθηκεύεται σε θερμοκρασία δωματίου και να μη χρειάζεται ειδικός εξοπλισμός για το λόγο αυτό. Είναι σαφές ότι κανένα υλικό στην εποχή μας δεν συμπληρώνει τα πιο πάνω κριτήρια.5
Παράλληλα, οι γιατροί θα πρέπει να εξετάζουν επιμελώς τη προσωπικότητα των υποψηφίων για εμφύτευση ατόμων , να γνωρίζουν τον τρόπο δράσης του κάθε εμφυτεύματος και τη τεχνική εμφύτευσης και να ενθυμούνται τους περιορισμούς και τις συνιστώμενες δόσεις παρά την επιμονή των υποψηφίων για μεγαλύτερη διόρθωση των ρυτίδων τους. Ας σημειωθεί ότι το δέρμα αντιδρά διαφορετικά στα εμφυτεύματα , έτσι οι γιατροί θα πρέπει να προσέχουν πολύ τις τεχνικές που χρησιμοποιούν και να επεξηγούν στους ασθενείς τους τα αναμενόμενα αποτελέσματα με κάθε λεπτομέρεια από τη πρώτη κιόλας συνεδρία. Παραμονή ογκιδίων , ανωμαλίες στην επιφάνεια που οφείλονται σε υπερδιόρθωση ή κακή τοποθέτηση του εμφυτεύματος , είναι δυνατόν να προκαλέσουν μεγαλύτερο πρόβλημα απ’ ότι ήταν το αρχικό. Επίσης, η διόρθωση πιθανόν να μην είναι τόσο απλή και γρήγορη. Ο λόγος ανασκόπησης των εμφυτευμάτων, παλαιών και νέων, εγκεκριμένων και μη , αποσκοπεί στο να πλησιάσει με κριτική ματιά όσα εμφυτεύματα κυκλοφορούν στη χώρα μας και όσα χρησιμοποιούνται επίσης στο εξωτερικό· να παρουσιάσει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα ενός εκάστου και να τονίσει τις τεχνικές, που αποδίδουν τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα.
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΩΝ ΕΝΕΣΕΩΝ
Πριν να αρχίσει η θεραπεία με τις ενέσεις γίνεται επιλογή των ασθενών και ενημέρωση τους σχετικά με τα αναμενόμενα αποτελέσματα και τις πιθανές επιπλοκέςΗ εναίσιμη σιλικόνη πωλείται αποστειρωμένη σε γυάλινα μπουκάλια ή αμπούλες .
Μαρκάρονται οι ρυτίδες ή οι περιοχές του προσώπου , όπου θα γίνουν οι ενέσεις με τον ασθενή καθισμένο ή κατακεκλιμένο Κατόπιν το δέρμα καθαρίζεται και αποστειρώνεται , εφόσον έχει προηγηθεί τοπική αναισθησία . Σε περίπτωση αγχωδών ασθενών είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί τοπικά EMLA 5% σε συνδυασμό με συστηματικά ηρεμιστικά . Περιγράφονται τρεις τεχνικές ενέσεων .
α) Η τεχνική του τατουάζ
Η βελόνη εισέρχεται γρήγορα και επαναληπτικά στην επιδερμίδα , με μεσοδιαστήματα 2 εως 3 mm , υπό συνεχή και σταθερή πίεση του εμβόλου . Αυτή η τεχνική δεν πολυχρησιμοποιείται σήμερα .
β) Η τεχνική της ιχνογράφησης
Η βελόνη εισέρχεται παράλληλα με την επιφάνεια του δέρματος , στο υπόδερμα .Τραβώντας προς τα έξω και αργά την βελόνη , πιέζεται το έμβολο , ώστε να εισέρχεται μικρή ποσότητα σιλικόνης κατά διαστήματα.
Πρέπει να λαμβάνεται πρόνοια , ώστε να μην εισέρθει το υλικό ενδαγγειακά .Στη συνέχεια η βελόνη εισάγεται κατά μήκος μιας άλλης διεύθυνσης , σα να σχηματίζεται βεντάλια . Δεν χρησιμοποιείται συχνά γιατί μπορεί να αφήσει ίχνη και γραμμές της σιλικόνης με αντιαισθητικά αποτελέσματα .
γ) Η τεχνική των μικροσταγονιδίων
Με αυτή την τεχνική μπορούμε να κάνουμε σειρές ενέσεων υποδόρια και όχι βαθιά . Η βελόνα πρέπει να έχει κλίση οξείας γωνίας με το δέρμα . Η βελόνα εισάγεται κατά διαστήματα των 5 με 10 mm . Μια μικρή δόση , 0,01 ml , εισάγεται στο δέρμα σε κάθε τρύπημα . Η βελόνη πρέπει να έχει μέγεθος διαμέτρου 0,3 mm. Ακόμα κι αν μια μικρή σταγόνα της τάξης των 0,01 ml εισαχθεί ενδαγγειακά , δρα σαν αντιπηκτικό και δεν δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα .
ΠΡΟΙΟΝΤΑ ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΚΟΥ ΟΞΕΩΣ
Το υαλουρονικό οξύ είναι ουσία που απαντάται στα θηλαστικά. Υπάρχει σχεδόν σε όλους τους μικροοργανισμούς. Είναι πολυσακχαρίτης που ανήκει σε μια ομάδα ουσιών με τον ίδιο τύπο είτε απομονωθεί σε απλά βακτήρια είτε σε ανθρώπους. Η χρήση του στην Ιατρική εκτείνεται σε πολλούς τομείς. Μπορεί επίσης να απομονωθεί σε πολλούς ιστούς στον άνθρωπο, π.χ. στο δέρμα, στο υαλώδες σώμα του οφθαλμού, στις αρθρώσεις και στους μυς, όπου δρα σαν λιπαντικό. Επίσης τα μεσοκυττάρια υγρά των αρθρώσεων περιέχουν υαλουρονικό οξύ. Στον ομφάλιο λώρο σταθεροποιεί την επαφή μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Δεν υπάρχει αντιγονικότητα αυτής της ουσία και ως εκ τούτου η παρουσία ανεπιθύμητων αντιδράσεων μειώνεται. Αυτό είναι ένα ενθαρρυντικό στοιχείο συγκριτικά με άλλα δερματικά εμφυτεύματα. Το πλεονέκτημα αυτό του δίνει μια πολύ καλή θέση στην αγορά των εμφυτευμάτων. Aς σημειωθεί ότι ενόσω θεωρείται ακίνδυνο προϊόν έχει αναφερθεί αλλεργική κοκκιωματώδης αντίδραση μετά την τρίτη εμφύτευση στις ρινοχειλικές ρυτίδες ασθενούς γι’ αυτό πρέπει όλοι οι ασθενείς να ενημερώνονται εκ των προτέρων γι’ αυτή την πιθανή παρενέργεια.57
HYLAFORM
Αυτό το υλικό είναι σταυροσυνδεδεμένη (cross-linked) υαλορουνάνη 5,5% mg/ml σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου, συγκρινόμενο με το Restylane . Έχει ένδειξη για τη θεραπεία ρυτίδων, πτυχών και βαθουλωμάτων από ουλές. Παράγεται από τα πουλερικά και είναι βιοσυμβατό. Το Hylaform είναι άσηπτο, μη πυογόνο, εύπλαστο, υλικό, το οποίο παράγεται από μόρια υαλουρονάνης. Είναι διαυγής, άχρωμη και διαφανής γέλη. Αποθηκεύεται σε θερμοκρασία δωματίου ( πάνω από 25 C ). Παράγεται από πουλερικά ( λειρί του κόκορα ) και περιέχει ίχνη πρωτεϊνών αυτών. Γνωστή υπερευαισθησία των ασθενών στα πουλερικά σημαίνει ότι δεν μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με αυτό το εμφύτευμα.
Το εμφυτεύουμε από τη συσκευασμένη σύριγγα ενιόντας το ενδοδερμικά στο επίπεδο του βαθουλώματος Δεν συνιστάται υπερδιόρθωση. Περιοδικές θεραπείες χρειάζονται για να διατηρηθεί ο επιθυμούμενος βαθμός διόρθωσης. Μπορεί να γίνει εναλλακτική θεραπεία με κολλαγόνο σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα πουλερικά και το αντίθετο. Πρακτικά είναι μια απλή θεραπεία, γρήγορη, που διορθώνει αμέσως τα βαθουλώματα.
Οι γιατροί το βρίσκουν εύκολο στη χρήση. Διάφορα παράγωγα του υαλουρονικού οξέως χρησιμοποιούνται στις ιατρικές ειδικότητες. Το Hylasine χρησιμοποιείται στη θεραπευτική των ρινικών βλεννογόνων μετά από επεμβάσεις.
Το Hylagel για τη πρόληψη μεταχειρουργικών συμφύσεων μετά από επεμβάσεις στο πεπτικό και στο γυναικολογικό σύστημα. Το Hylagel Nuro προλαμβάνει εκτεταμένες ουλές μετά από επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Το Hylagel Uro βελτιώνει τη λειτουργικότητα του μυϊκού σφιγκτήρα σε ασθενείς με ακράτεια ούρων. Το Hylagel Vocal αυξάνει τις αδύναμες φωνητικές χορδές. Το Hylagel Eye χρησιμοποιείται στην αύξηση του υαλοειδούς σώματος μετά από επεμβάσεις στον αμφιβληστροειδή. 41,42,43.
RESTYLANE
Έχει τις ίδιες ενδείξεις με το Hylaform. Είναι κρυσταλλική διαυγής γέλη που περιέχει, μη ζωικής προέλευσης, σταθεροποιημένο υαλουρονικό οξύ.20 mg/ml. Η δράση του περικλείεται στον αύξηση όγκου, όπου ενεθεί. 44.Εμφυτεύεται στο χόριο όπου αυξάνει τον όγκο χωρίς να προκαλεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις στο δέρμα. Εφόσον εμφυτευτεί, δρα μαζί με το υαλουρονικό οξύ του οργανισμού και μαζί με αυτό αυξάνει τον όγκο της περιοχής προς θεραπεία. Η αποδόμηση του είναι ισοβολεμική. Αυτό σημαίνει ότι έχει τη μοναδική ιδιότητα να διατηρεί το πλείστον του αρχικού του όγκου κατά τη φάση της αποδόμησης του και δεν εξαφανίζεται, όπως συμβαίνει με άλλα εμφυτεύματα.
Το υλικό αυτό δεν προκαλεί εξοίδηση των γειτονικών ιστών μετά την ένεση. Τελικά αποδομείται πλήρως και επαναπορροφιέται αφήνοντας τον ιστό χωρίς ίνωση ή κενό χώρο. Ο μεταβολισμός αυτού του υλικού περιλαμβάνει δύο φάσεις. Στη πρώτη φάση παρατηρείται αργή αποδόμηση τοπικά με χρόνο ημίσειας ζωής ένα χρόνο περίπου. Η δεύτερη φάση συντελείται στο αίμα με χρόνο ημίσειας ζωής μερικά λεπτά . Αυτό σημαίνει ότι το υλικό έχει εξαιρετικά χαμηλή συστηματική δράση, διότι μόλις εισέρθει στη κυκλοφορία, εξαφανίζεται πολύ γρήγορα. Εμφυτεύεται με βελόνη 30-32 G ενδοδερμικά .Συνήθως χρησιμοποιείται η τεχνική των μικροσταγονιδίων ή της νηματοειδούς, γραμμικής έγχυσης. Δεν συνιστάται υπερδιόρθωση. Τοπική αναισθησία με κρέμα EMLA δεν είναι απαραίτητη.
Μετά την εμφύτευση μερικές συνηθισμένες ανεπιθύμητες αντιδράσεις, που συνδέονται με το τραυματισμό από τη βελόνη, πιθανόν να παρατηρηθούν. Αυτές οι αντιδράσεις περιλαμβάνουν ερύθημα, οίδημα, πόνο, κνησμό, δυσχρωμία, ευαισθησία στις θέσεις εμφύτευσης. Ίαση παρατηρείται μέσα στις επόμενες 24-48 ώρες μετά την ένεση και 2-7 μέρες μετά την ένεση στα χείλια.
Προσοχή πρέπει να δίνεται προς αποφυγή λοιμώξεων , που μπορεί να μεταδοθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αν και αυτός είναι ένας γενικός κανόνας, που αφορά όλες τις τεχνικές των εμφυτευμάτων. Το υλικό διατηρείται σε θερμοκρασία δωματίου. Η μακροβιότητα του είναι 2 με 3 μήνες μετά την εμφύτευση, όπως άλλωστε συμβαίνει και με τα περισσότερα εναίσιμα εμφυτεύματα.
DERMALIFE
Είναι εμφύτευμα υαλουρονικού οξέως και μορίων υδροξυ-αιθυλ-μετακρυλάτης (ΗΕΜΑ) Η περιεκτικότητα του σε υαλουρονικό οξύ είναι περίπου 14,5 % mg/ml. Η ενεργός του δράση οφείλεται κυρίως στα μόρια της ΗΕΜΑ (60 μm ). Το υαλουρονικό οξύ που περιέχεται στο σκεύασμα είναι προϊόν βιοσύνθεσης. Δεν έχει ζωική προέλευση και έτσι αποκλείεται ο κίνδυνος μόλυνσης από κάποιο ιό ή αλλεργική αντίδραση. Τα σωματίδια της ακρυλικής υδρογέλης είναι ομοιόμορφα κατανεμημένα στο εναιώρημα του δικτυωτού υαλουρονικού οξέως. Εμφυτεύεται στο εν τω βάθει χόριο , χωρίς δερματική δοκιμασία.
Η ακρυλική υδρογέλη έχει ήδη χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην αποκατάσταση τραυμάτων και εγκαυμάτων όπως και ως εμφύτευμα σε ρινικές δυσμορφίες.. Σύμφωνα με μια εργασία εμφύτευσης του υλικού σε ποντίκια , παρατηρήθηκε ότι τα μόρια της ακρυλάτης περιβάλλονται από ινώδη κάψα. Κατά κάποιο τρόπο επάγουν την ίνωση τοπικά, που συμβάλει στην αύξηση του όγκου του δέρματος.54. Αυτές οι ακρυλικές υδρογέλες χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο στη χειρουργική του οφθαλμού με τη μορφή ενδοφθαλμίων φακών, για την αποκατάσταση της βλάβης από καταρράκτη.
Έχει γίνει αποδεκτό ότι η ακρυλική υδρογέλη είναι ευκολότερα ανεκτή από τον οφθαλμό σε αντίθεση με τα υδρόφοβα υλικά , τα οποία χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν, όπως η σιλικόνη ή το ΡΜΜΑ. Το 1994 η σιλικόνη και το ΡΜΜΑ κατείχαν το 90% της αγοράς στους ενδοφθάλμιους φακούς. Σήμερα το 50% των ενδοφθαλμίων φακών κατασκευάζονται από ακρυλική ύδρογέλη. Οι ενδείξεις του περιλαμβάνουν ,την θεραπεία ρινοπαρειακών ρυτίδων, ρυτίδων πικρίας, περιστοματικές ρυτίδες, αύξηση όγκου χειλιών, αύξηση των μαλακών ιστών στο πηγούνι και στα ζυγωματικά , διόρθωση ουλών ακμής και διορθώσεις μετά από επέμβαση ρινοπλαστικής. Καλό είναι να χρησιμοποιείται η μέθοδος της νηματοειδούς ή γραμμικής έγχυσης. Τα δύο τελευταία χρόνια κυκλοφορεί στη Γαλλία και πρόσφατα κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα
JUVEDERM
Juvederm 18mg/gr,Juvederm 24mg/gr and Juvederm 30
Το Juvederm 18 έχει υψηλή ρευστότητα και ενδείκνυται για την αποκατάσταση επιφανειακών ρυτίδων. Εμφυτεύεται στην ανώτατη στοιβάδα του χορίου (υποεπιδερμιδικά). Το Juvederm 24 είναι ιδιατέρως πυκνό και το μεγάλο μοριακό του βάρος επιτρέπει να έχει διάρκεια αρκετών μηνών. Για το Juvederm 30 από πλευράς ενδείξεων ισχύει ό,τι και για το Juvederm 24. Εμφυτεύεται στο κατώτατο χόριο, ακριβώς πάνω από το λίπος. Λόγω της μεγαλομοριακής του δομής αναμένεται ότι η διάρκεια του αποτελέσματος θα είναι μεγαλύτερη ( έως και ένα χρόνο). Κυκλοφόρησαν σχετικά πρόσφατα. Θεωρητικά δεν πρέπει να εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες.
BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1.Montgomery H. Dermatopathology. Harper and Row , 1987, N.York,
pp 403 – 415.
2.Testimony of the FDA Commissioner , Dr. D. Kess , before the House of Representatives Human Resources Intergovernmental Relations Subcommittee , June 11,1991, regarding “Promoting Drugs for Unproved Uses.”
3.Juillard F.A : A propos des injections de silicone liquide dans le corps humain .J. Med. Esth. et Chir. Derm. Vol.XXIV ,93 , mars 97, 23 – 26 .
4.Rabineau P. La silicone liquid injectable aux Etats – Unis. In : ed. Mauel pratique de Medecine esthetique , Deuxieme Ed. Paris : Editions Arnette. Societe Francaise de Medecine Esthetique.
5.Melvin Elson : Update on tissue augmentation .The American J. of Cosmetic Surgery Vol. 9 , No 3, 1992.
6.Orentreich DS, Orentreich N. :Injectable fluid silicone. In: Roenigk Pk , Roenigk HH, eds. Principles of dermatologic surgery. New York : Marcel Dekker Inc., 1988.
7.Orentreich N.Soft tissue augmentation with medical-grade fluid silicone. In: Roenigk RK,Roenigk HH , Eds.Biomaterials in Reconstructive Surgery.St Louis : CV Mosby Co 1983,859-881.
8 .Naoum Chr. ,Dasiou-Plakida D.,Pantelidaki K.,Dara Ch. Crisanthakis D., Perissios A. In : A histological and Immunohistochemical study of Medical-Grade fluid silicone .Dermatol Surg 1998 : 24 : 867 – 870.
9.Webster RC, Gaunt JM. Hamdan U, Fuleihan N. ,Smith R. In : Injectable silicone of facial soft tissue augmentation. Arch Otolaryngol Head Neck surg Vol112 , march 1986 , 290-296.
10. Vergereau R. , Traauchessec J .La silicone injectable en dermatologie.
L’ officiel des dermatologistes .1992:26:20-27.
11.Selmanovitz VJ , Orentreich N : Medical-Grade fluid silicone : a monographic review, J Dermatolsurg Oncol 1977:3:597-611.
12.Alkek DS In: Lip augmentation with silicone J Dermatol Surg Oncol 1991:17:747-748.
13.Achauer BM: A serious complication following medical-grade silicone injection of the face. Plastic and Reconstructive Surgery ,February 1983,Vol 71, No2, 251-253.
14. FDA approval letter to Collagen Corporation dated July 22,1981.
15. Zyderm II package insert ,Collagen Corporation , Palo Alto, California,1991.
16. FDA approval letter to Collagen Corporation dated June 24 ,1985.
17. Zyderm skin test package insert , Collagen Corporation , Palo Alto, California., 1991.
18 .Drake L., Dinehart SM, Farmer ER , Goltz RW ,Graham GF , Hordinsky MK. , Lewis CW., Pariser DM., Whitaker DC., Butler B., Lowery JB. In :
Guidelines of care for soft tissue augmentation : Collagen implants .J AM Acad Dermatol 1996;34:698-702.
19. Elson ML .The role of skin testing in the use of collagen injectable materials. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:301-303.
20. Elson ML .Soft tissue augmentation .Dermatol Surg 1995;21:401-500.
21. Bailin MD. Collagen Implantation . Dermatology Nursing , October 1989,Vol.1, 37-40.
22.Burgess LPA , Good RL . Injectable Collagen . Facial Plastic Surgery Vol.8, Number 3, July 1992.
23 . De Lustro F,Smith ST , Stundsmo J , Salem G, Kiincais S,
Ellingsworth L : Reaction to injectable Collagen : Results in animal models and clinical use . PLast Reconstr Surg 79:581-594,1987.
24. Cooperman LS , Mackinnon V , Bechler G , Pharriss BB: Injectable collagen . A six year clinical investigation .Aesthetic Plast Surg 9:145-151,1985.
25. Robinson JK , Hanke CW : Injectable collagen implant: histopathologic identification and longevity of correction. J Dermatol Surg Oncol 11:124-130,1985.
26. Pierce HE: Collagen pretest. J Natl Med Assoc 76:304-305,1984.
27 .Good RL , Burgess LPA : Injectable collagen materials . In Thomas JR , Holt GR (eds) : Facial Scars : Incisions , Revisions and Camouflage ,
St Louis : CV Mosby ,1988,p 337-347.
28 . Churukian MM , Ccohen A , Kamer FM , Lefkoff L, Palemr FR , Ross CA . Injectable collagen : A ten year experience . In : Glaskoid AI. ,Silver FH eds : Applications of Biomaterials in Facial Plastic Surgery. Boca Raton , CRP Press , 1991 ; Chapter 15 , pp 249 256.
29 . Milican L , Bank K : A 5 year safety and efficacy evaluation with Fibrel in the correction of cutaneous scars following one or two treatments . J Dermatol Surg Oncol 17:223, 1991.
30 .Lemperle G : PMMA-microspheres In : Plast Reconstr Surg 96:627,1995.
31. Miyata at , Taira T : collagen engineering for biomaterial use . Clin Materials 9:139, 1992.
32 . Hoffman C., Schuller-Petrovic S., Soyer P. , Kerl H., In
Adverse reactions after cosmetic lip augmentation with permanent biologically inert implant materials. J AmAcad Of Dermatol, vol 40 , no1, 1999 , pp 100-102.
33. Mc Clelland M.,Egbert B.,Val Hanko,Berg R., A, deLustro F., In: Evaluation of Artecoll Polymethylmethacrylate Implant for soft tissue augmentation:Biocompatibility and chemical characterization.Plastic and reconstr. Surgery, Vol. 100 , No 6. November 1997
34. Thull R: Implantable materials: Biocompatibility issues. Symposium on Impantable Materials in facial Aesthetic and Reconstructive Surgery. Montreal October 6.1995.
35. Alster T , West T : New optios for soft tissue augmentation , Skin & Aging, July 1998 , p 32-36 .
36 . West T , Alster TS : Autologous Human Collagen and dermal fibroblasts for soft tissue augmentation. Dermatol Surg 1998:24:510-512.
37 . Lassus C : Expanded PTEE in the treatment of facial wrinkles .Aesthetic Plast Surg 1991 : 15:167-169.
38 . Greene D, Pruitt L. , Maas CS : Biomedical effects of e-PTEE implant structure on soft tissue implantation stability: A study in the porcine model.
Laryngoscope 107 , July 1997, pp 957-962.
39 . Maas C, Eriksson T, McCalmont T, Mabry D, Cooke D, Schindler R. In : Evaluation of expanded- PTEE as a soft tissue filling substance: An analysis of design – related implant behavior using the porcine skin model Plastic Reconstructive Surgery , April 1998 ,pp 1307-1314.
40. Maas C, Papel I, Greene D, Stoker D: Complications of injectable synthetic polymers in facial augmentation . Dermatol Surg 1997:23871-877.
41. Piacquadio D., Jarcho M., Goltz R., In : Evaluation of Hylan b as a soft tissue augmentation implant material . J Am Acad of Dermatol Vol 36 , Number 4 , April 1997 , pp 544-549.
42 . Piacquadio D : Cross-liked Hyalouronic Acid (Hylan Gel ) as a soft Tissue Augmentation Material : A preliminary Assessment . Vignette #13 pp 305-307.
43 . Kaufman MJ : New soft-tissue augmentation substance has great “potential” , Cosmetic Dermatology , February 1993 , pp 44-45.
44 . Olenius M., The first clinical study using a new biodegradable Implant for the treatment of Lip , Wrinkles and Folds . Aesthetic Plastic Surgery,22:97-101 , 1998 .
45 . Laurent T, Fraser JR. Hyaluronan . Faseb Journal .6 . 2397-2404 ,1992.
46 . Pinski KS . Roenigk HH : Autologous fat transplantation: long – term follow-up .J Dermatol surg Oncol 1992:18:179-181.
47 . Bernstein G. , Hanke CW : Safety of tumescent liposuction : A review of 9478 cases performed by dermatologists . J Dermatol Surg Oncol 14:1112-1114, 1988.
48 . Hanke CW , Bulock S. , Bernstein G : Current status of tumescent liposuction in the United States. National survey results . Dermotl Surg 22:595-598 , 1996.
49 . Carruthers A., Carruthers J.In : Cosmetic Use of Botulinum -A Exotoxin.
Advances in Dermatology , Vol .12 , 1997 , Mosby-Year Book Inc.
50 . Bushaka KO ,Jones JW , Perk DM: Botulinum Toxin and sweating . Mov Disord 10:391,1995.
51 .Garcia A , Fulton JE : Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with Botulin Toxin . Dermatol Surg 22:39-43 , 1996 .
52. Klein A.W .In : Cosmetic Therapy with Botulinum Toxin Dermatol Surgery 1996:22:757 – 759.
53. Melvin Elson Εξωκυττάρια ουσία κολλαγόνου ανθρώπινου στού έναντι βοείου κολλαγόνου : Μια παράλληλη σύγκριση στην ίδια ασθενή. Αισθητική Δερματολογία Τεύχος 1,Οκτ.-Δεκ.,1999.
54 .Data on files. Societe Dermatech Implantation test on a substance for injection in the rat M-D-Nagel.1999.
55. Burres St. : Preserved particulate fascia lata for injection : A new alternative.
Dermatol Surgery 25:10:october 1.999.
56 Δ. Ντάσιου-Πλακίδα : Η λιπογλυπτική στη Δερματολογία. INFODERMA, Τεύχος 26 – Νοέμβριος-Δεκέμβριος 1.999
57. Lupton JR, Alsters TS : Cutaneous hypersensitivity reaction to injectable Hyalouronic acid gel. Dermatol. Surg. 2000 Feb:26 (2) 135 – 137.
58.li S,Vert M,aliphatic polyesters.Degradable polymers. Edited by G.Scott and D. Gilead 1995,Chapman et Hall, Londre
59.Gilding DK, Reed AM Biodegradable polymers for use in surgery-poliglycolic/polyactid acid bomo-and capolymers Q1 Pllymer 1979, 20 :1459-464.
