ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΚΤΑΚΤΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ – ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ
Συγγραφέας Κωνσταντινιά Καραθανάση Γράφτηκε στις ,
Είναι γνωστό και ιδιαίτερα στο προσωπικό που εργάζεται στο χειρουργείο, ότι η χειρουργική αίθουσα, είναι ένας χώρος εξαιρετικά αγχώδης και οι υπευθυνότητες του προσωπικού μεγάλες.
Μια από τις ποιο δύσκολες επείγουσες καταστάσεις της χειρουργικής αίθουσας που απαιτεί σε μέγιστο βαθμό την άμεση τήρηση των guidelines και φυσικά τον συντονισμό της ομάδας είναι η κακοήθης υπερθερμία.
ΟΡΙΣΜΟΣ
Σύμφωνα με τον οργανισμό κακοήθους υπερθερμίας(Malignant Hyperthermia Association)που καθιερώθηκε το 1980 στις ΗΠΑ και έχει εκδώσει το διεθνώς αναγνωρισμένο πρωτόκολλο φροντίδας, η Κακοήθης Υπερθερμία είναι ένα εν δυνάμει θανατηφόρο σύνδρομο που εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με γενετική προδιάθεση και οφείλεται σε μια κεραυνοβόλο υπερμεταβολική κατάσταση η οποία επιταχύνεται από την εφαρμογή πτητικών και μη αναισθητικών παραγόντων όπως η σουκινιλοχολίνη, το σεβοφλουράνιο κ.α. Το αίτιο προκαλεί την αύξηση της συγκέντρωσης του ενδοκυττάριου ιόντος ασβεστίου στους μυς.
Η ενδοκυττάρια αυτή υπερασβεστιαιμία οδηγεί σε υπερμεταβολισμό και σε αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού, αυξάνοντας την παραγωγή του διοξειδίου του άνθρακα, την κατανάλωση του οξυγόνου και τελικά την αποσύνθεση των κυτταρικών μεμβρανών. Λόγω της ανικανότητας των κυτταρικών μεμβρανών να επιστρέψουν σε μια φυσιολογική κατάσταση τα πρώιμα συμπτώματα της Κ.Υ αρχίζουν να εμφανίζονται και κυρίως περιλαμβάνουν γενικευμένη μυϊκή ακαμψία και αυξανόμενη θερμοκρασία σώματος που μπορεί να φτάσει έως και τους 460c.
ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Το 1960 αναφέρθηκε η περίπτωση ενός νέου άντρα με κάταγμα κάτω άκρου, που εξέφραζε ιδιαίτερο φόβο στη γενική αναισθησία αφού αρκετοί συγγενείς του είχαν πεθάνει από αυτήν. Ενδοχειρουργικά εμφάνισε έντονο πυρετό, ταχυκαρδία, κυάνωση και υπόταση αλλά επέζησε. Από τότε βέβαια η πρόοδος που έχει επιτευχθεί είναι μεγάλη. Χάρη στους Κalow και Ellis, η βιοψία μυός(test καφεΐνης) αποτελεί πλέον την ποιο αποδεκτή μέθοδο διάγνωσης ενώ το Dantrolene από το 1975 είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία ως και σήμερα.
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Σύμφωνα με Γάλλους ερευνητές το παθολογικό γονίδιο της ΚΥ υπάρχει σε 1:3000 ανθρώπους και επεισόδιο ΚΥ μπορεί να συμβεί 1 φορά σε κάθε 5.000 έως 65.000 χορηγήσεις αναισθησίας.
Η πιθανότητα της ΚΥ είναι 1:15.000 στα παιδιά και 1:50.000 στους ενήλικες με ποσοστό θνησιμότητας 10%(μειωμένο κατά 60% λόγω των μέτρων πρόληψης που πλέον λαμβάνονται), ενώ η πιθανότητα εμφάνισής της μειώνεται μετά τα 50 χρόνια. Οι άντρες ποιο συχνά εμφανίζουν ΚΥ από τις γυναίκες. Τα αίτια αυτών των διακυμάνσεων δεν έχουν ακόμη εξηγηθεί.
Επίσης σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές τα άτομα που έχουν το γονίδιο μπορεί να εμφανίσουν ΚΥ ακόμα και όταν κάνουν έντονη σωματική άσκηση όπως κατά τη διάρκεια ενός ποδοσφαιρικού αγώνα.
ΠΛΑΝΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ
Η παροχή της νοσηλευτικής φροντίδας που θεσμοθετείται σε συνεργασία με τον ασθενή και τον γιατρό, σε πρώτη φάση περιλαμβάνει την εκτίμηση της κατάστασης μέσω της λήψης του νοσηλευτικού ιστορικού όπου συλλέγονται πληροφορίες με βάση το οικογενειακό ιστορικό. Προεγχειρητικά κάθε περιστατικό εξετάζεται ως δυνητικά ύποπτο για ΚΥ. Έτσι αναζητούνται
προϋπάρχοντα επεισόδια δηλ. σημεία Κ.Υ κατά την αναισθησία (Υπερθερμία σχετιζόμενη με μεταβολική κρίση και μυϊκή σύσπαση)
ασθένειες συγγενής με την ΚΥ όπως σύνδρομα μυϊκής δυστροφίας μυοτονίες, μυοπάθειες κ.α.
Η Νοσηλευτική διάγνωση περιλαμβάνει την αναγνώριση των προβλημάτων που μπορούν να λυθούν μέσω νοσηλευτικών ενεργειών όπως την
-επικίνδυνη αύξηση θερμοκρασίας αρχικά και έντονης υποθερμίας μετέπειτα λόγω αυξημένης χρήσης συσκευών υποθερμίας,
-τον δύσκολο ή αδύνατο αερισμό εξαιτίας της σύσπασης της άνω και κάτω γνάθου,
-την έντονη καρδιακή λειτουργία ικανή να οδηγήσει σε καρδιακή ανακοπή,
-τη νεφρική δυσλειτουργία
-και τον μετεγχειρητικό πόνο εξαιτίας της έντονης μυϊκής σύσπασης.
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ-ΕΦΑΡΜΟΓΗΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΛΑΝΟΥ
Σύμφωνα με τον σύλλογο νοσηλευτριών χειρουργείου της Αμερικής(AORN) κυρίαρχος ρόλος του νοσηλευτή είναι η ταχεία απάντηση και η διασφάλιση της συνεργασίας της χειρουργικής ομάδας.
Στο χειρουργείο, ο νοσηλευτής αναπτύσσει ένα πλάνο φροντίδας προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες υγείας του αρρώστου.
Αξιολογεί την ύπαρξη ή μη κινδύνου και ανάλογα συνεχίζει με την πρόληψη (τεστ μυός και εκπαίδευση οικογένειας) ή τη θεραπεία(monitoring,μείωση υπερθερμίας και διατήρηση νορμοθερμοκρασίας και χορήγηση φαρμάκων π.χ.dantrolene).
Αρχικά όμως ο σχεδιασμός και η εφαρμογή του νοσηλευτικού πλάνου προϋποθέτει ένα καλώς προετοιμασμένο τροχήλατο, πάντα διαθέσιμο ανά πάσα στιγμή και σε θέση κοντά στο ψυγείο από όπου θα συμπληρωθεί ο παγωμένος εξοπλισμός εκτός βέβαια και αν διαθέτει ενσωματωμένο ψυγείο όπως αυτό της διαφάνειας. Πάνω στο τροχήλατο, πρέπει να υπάρχει η λίστα υλικών με την ημερομηνία ελέγχου και την υπογραφή του νοσηλευτή που διενήργησε τον έλεγχο.
Νοσηλευτικές παρεμβάσεις
Ο νοσηλευτής λοιπόν, αφού λάβει το ιστορικό
-1)αναγνωρίζει και αναφέρει τυχόν παρελκύσεις από τη διάγνωση.
-2)συζητά με τον ασθενή τους φόβους του για το χειρουργείο
-3)του παρέχει προεγχειρητικές οδηγίες με βάση την ηλικία και τις ανάγκες του,
-4)ενημερώνει και υποστηρίζει την οικογένεια του ασθενούς δίνοντας κατάλληλες οδηγίες όπως για τη δράση και τις πιθανές επιπλοκές της χρήσης του dantrolene, (ναυτία, διάρροια, μυϊκή αδυναμία, διπλή όραση, ζαλάδα και φωτοφοβία συνδυασμένη με πονοκέφαλο). Αναφέρει την ανάγκη της χρήσης ταυτότητας κινδύνου ή βραχιολιού ή άλλου αναγνωριστικού εγγράφου.
-5)Με την υποψία ή τη διάγνωση Κ.Υ. οργανώνει μεθοδικά τον συντονισμό όλων των ατόμων που λαμβάνουν μέρος στην εφαρμογή της θεραπείας. Ζητά βοήθεια οποιαδήποτε εξειδικευμένου προσωπικού για την οργάνωση πιθανών επιπλοκών ή την αλλαγή της αναισθησίας σε ραχιαία, επισκληρίδιο, block εφόσον αυτό είναι δυνατό. Φροντίζει ο ασθενής να είναι το πρώτο περιστατικό της αίθουσας.
-6)Σε ευαίσθητο ασθενή για ΚΥ μπορεί να χορηγηθεί προεγχειρητικά IV dantrolene 2.5 mg/kg πριν την είσοδο στη γενική αναισθησία.
-7) Προετοιμάζει τον απαραίτητο εξοπλισμό. Ελέγχει και φέρνει στην αίθουσα το καρότσι ΚΥ και τη συσκευή υποθερμίας. Βοηθά τον αναισθησιολόγο στην προετοιμασία των μηχανημάτων και των φαρμάκων.
-8)παρακολουθεί συνεχώς τις φυσιολογικές παραμέτρους (monitoring). Υπεραερίζει με 100%οξυγόνο, αντικαθιστά την νατράσβεστο, το κύκλωμα αναπνευστήρα και τον ασκό.
-9)παρατηρεί προσεκτικά κάθε παροχέτευση
Από τον folley ελέγχει την ποσότητα>2ml/kg/h και το χρώμα των ούρων.
-10)εκτιμά την κατάσταση του δέρματος, το χρώμα, την εφίδρωση(που είναι έντονη) και τη θερμοκρασία. Το δέρμα εμφανίζεται διάστικτο με γενικευμένη ερυθημάτωση και κυάνωση εξαιτίας της αγγειοσυστολής και της αυξημένης κατανάλωσης του οξυγόνου από τους μυς.
Μπορεί να δείτε αύξηση αρκετών 0C μέσα σε λίγα λεπτά έως 460C. Η αυξημένη θερμοκρασία γίνεται έντονα αισθητή ακόμα και στην κοιλότητα των σπλάχνων, στον ενδοτράχειο σωλήνα, στη κάνιστρο της νατρασβέστου, που υπερθερμαίνεται και μπορεί να αλλάξει άμεσα χρώμα λόγω της αυξημένης παραγωγής CO2.
Σ ’αυτή την περίπτωση απαιτείται
ΙV χορήγηση παγωμένου N/S(4οC) 1lt για 10min. Σ ’ένα νέο άντρα μπορεί να χορηγηθούν μέχρι και 4-5 lt. ( προσοχή δεν χρησιμοποιούμε R/L μπορεί να συμβάλει στην διαδικασία της οξέωσης)
άμεση πλύση περιτοναίου και θωρακικής κοιλότητας και κλείσιμο της τομής με εμποτισμένες γάζες σε παγωμένο φυσιολογικό ορό.
πλύση στομάχου (χορηγώντας από το ρινογαστρικό σωλήνα παγωμένο φυσιολογικό ορό και όχι R/L από τον σωλήνα ουροδόχου κύστεως)
άμεση τοποθέτηση και ενεργοποίηση συσκευής υποθερμίας ενώ ταυτόχρονα γεμίζει πλαστικές σακούλες με παγάκια και τις τοποθετεί στη μασχαλιαία περιοχή και στη περιοχή των γενετικών οργάνων.
ΠΡΟΣΟΧΗ Διακόπτει τα μέτρα υποθερμίας όταν η θερμοκρασία του ασθενούς φτάσει τους 38oC (φροντίδα πρέπει να δοθεί για την πρόληψη ρίγους γιατί μπορεί να οδηγήσει σε υποθερμία και εγκαύματος εξαιτίας της άλογης χρήσης των μεθόδων υποθερμίας.)
-11) Ακόμα συλλέγει, ελέγχει και αναφέρει διεγχειρητικά τις εργαστηριακές εξετάσεις.
-12)Φροντίζει για τη σωστή διαχείριση του παγωμένου φυσιολογικού
-13)Βοηθά στην άμεση και ταχεία χορήγηση φαρμάκων όπως
IV dantrolene 2-3 mg/kg το οποίο αναμιγνύεται με water for injection (60ml για 20mg του φιαλιδίου). Η χορήγησή του επαναλαμβάνεται ανάλογα με την ταχυκαρδία την υπερθερμία και την ακαμψία. Αν και η μέγιστη δόση είναι 10mg/kg μπορεί να αυξηθεί εάν απαιτηθεί.
Διττανθρακικά για τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης με συνεχή έλεγχο των αερίων αίματος.
Γλυκόζη, ινσουλίνη και calcium chloride για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας.
Αντιαρρυθμικά εάν η αρρυθμία επιμένει ακολουθώντας θεραπεία υπερκαλιαιμίας.
Μαννιτόλη για την διόρθωση της νεφρικής λειτουργίας
Αποφυγή χορήγησης διαλυμάτων που περιέχουν κάλιο.
-14)Τέλος υποστηρίζει τη μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς στη Μονάδα Μεταναισθητικής Φροντίδας με τη συνέχιση της παρακολούθησης των Ζ.Σ., και δίνει απαραίτητες οδηγίες, στη ΜΕΘ και στη κλινική για 48 έως 72h.
ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Oι ασθενείς με πιθανή ΚΥ αντιμετωπίζουν τεράστιο προεγχειρητικό άγχος. Επιζητούν συνεχώς την επιβεβαίωση ότι όλο το προσωπικό έχει τις γνώσεις και ότι υπάρχει ένα πλάνο φροντίδας ικανό να αντιμετωπίσει μια πιθανή κρίση.
Η ύπαρξη πρωτοκόλλων και η αυστηρή τήρηση των standards & guidelines, από το σύνολο του προσωπικού, και κυρίως η συνεχής εκπαίδευσή του αποτρέπει τον πανικό και την εκτέλεση άσκοπων και λανθασμένων ενεργειών, διασφαλίζοντας την ποιότητα παροχής φροντίδας, αφού ενεργοποιεί άμεσα την ομάδα, χωρίς σύγχυση αρμοδιοτήτων, ενώ η ακρίβεια των κινήσεων της και ο συντονισμός της οδηγεί στην εξοικονόμηση πολύτιμου χρόνου, απαραίτητου για την άμεση, αποτελεσματική και επιτυχή αντιμετώπιση των εκτάκτων καταστάσεων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
AORN, Malignant Hyperthermia Guideline(Denver:AORN,Inc,2006)
Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. Philadelphia, FA Davis,1997
Rothrock. J,(2003) ‘Alexander’s Care of the patient in Surgery’.
12th edition, St. Lois, Missouri.
Fortunato. N,(2000). ‘Operating Room Technigue’,9th edition, St. Lois, Missouri
Fuller. J, ‘Surgical Technology Principles and Practice’, 3rd edition, San Francisco California.
http://medical.mhaus.org/29-10-2007.
http://www.medstudents.com.br/anest/anest1.htm/29-10-2007.
http://www.medlook.net/29-10-2007
