Διαταραχές Διατροφής: Ιατρικές ενδείξεις και διαφορική διάγνωση
Συγγραφέας Αθηνά Στεφανάτου Γράφτηκε στις ,
Με τον όρο διαταραχές διατροφής περιγράφουμε ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων που σχετίζονται με την διαδικασία της σίτισης. Φαίνεται ότι και η υπερβολική κατανάλωση τροφής αλλά και η περιορισμένη κατανάλωση τροφής εμφανίζονται σε πολλές μορφές. Επιπλέον, μπορεί να συνυπάρχουν στο άτομο σε διαφορετικές χρονικές περιόδους ή να εμφανίζονται κατά καιρούς με την μορφή ‘περίεργων’ συνηθειών όπως πρόκληση εμετού, αποθήκευση φαγητού σε διάφορα μέρη του σπιτιού, κακή διατροφή, εμμονή στο μαγείρεμα κ.α.
Τα συμπτώματα των διαταραχών διατροφής όπως καταχωρούνται στο DSM-IV είναι:
Για την νευρική βουλιμία:
· Συχνή κατανάλωση τροφής κατά την διάρκεια της ημέρας με την μορφή μικρής μπουκιάς (‘τσίμπημα’). Το άτομο τρώει σε τακτά χρονικά διαστήματα (π.χ. κάθε δύο ώρες) ποσότητα φαγητού μεγαλύτερη από το φυσιολογικό ενώ αισθάνεται ότι δεν έχει έλεγχο πάνω στη διατροφή του (π.χ. δεν αισθάνεται ότι μπορεί να σταματήσει το φαγητό, ούτε να ελέγξει την ποσότητα που τρώει).
· Επαναλαμβανόμενη συμπεριφορά που να αποτρέπει την πρόσληψη βάρους μετά την υπερβολική κατανάλωση τροφής (π.χ. πρόκληση εμετού, χρήση καθαρτικών, νηστεία, υπερβολική άσκηση κ.ά.).
Και τα δύο παραπάνω συμπτώματα αρκεί να συμβαίνουν δύο φορές την εβδομάδα για τρεις μήνες.
· Η αυτοκριτική του ατόμου βασίζεται κυρίως στο σχήμα και στο βάρος του σώματος του.
Για την νευρική ανορεξία:
· Άρνηση στο να διατηρήσει το άτομο το βάρος του σταθερό σε κανονικό για τον οργανισμό του επίπεδο (αυτό μπορεί να γίνει είτε με απώλεια βάρους τέτοια ώστε το άτομο να ζυγίζει τελικά το 85% του φυσιολογικού του βάρους είτε με άρνηση του ατόμου να προσλάβει βάρος κατά την διάρκεια της ανάπτυξης με αποτέλεσμα να βρίσκεται στο 85% του φυσιολογικού του βάρους).
· Συνεχής φόβος του ατόμου ότι θα πάρει βάρος ακόμα και αν είναι κάτω από το φυσιολογικό.
· Διαταραχή στον τρόπο που το άτομο αντιλαμβάνεται τον εαυτό του, η αυτοαντίληψη του/της καθορίζεται αποκλειστικά από το βάρος του, ενώ ταυτόχρονα αρνείται την σοβαρότητα της κατάστασης της υγείας του.
· Αμηνόρροια στις γυναίκες (απώλεια της περιόδου για τουλάχιστον τρεις συνεχόμενους μήνες).
Η διάγνωση των διαταραχών διατροφής είναι πρόκληση για τον γιατρό στον οποίο απευθύνεται το άτομο. Και αυτό γιατί τις περισσότερες φορές το άτομο δεν παραπονείται για τα συμπτώματα της διατροφικής διαταραχής. Η επίσκεψη στο γιατρό για κάποιο πρόβλημα υγείας που σχετίζεται με την διαταραχή διατροφής πολλές φορές είναι άκαρπη γιατί το άτομο αρνείται να συνδέσει το πρόβλημα υγείας με το διαταραχή διατροφής.
Αρχικά Συμπτώματα
Τα συνήθη συμπτώματα (Pomeroy, σε Thompson, 1996) που εμφανίζουν τα άτομα με διατροφικές διαταραχές και που θα τα οδηγήσουν στον γιατρό, είτε στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας περίθαλψης είναι:
Νευρική Ανορεξία:
Άρνηση της σοβαρότητας της απώλειας βάρους,
Κούραση, απώλεια ενέργειας
Άγχος
Προβλήματα ύπνου
Ευερεθιστότητα, μελαγχολία, αλλαγές στην προσωπικότητα
Πονοκέφαλοι
Στομαχόπονοι, δυσκοιλιότητα
Αμηνόρροια
Βουλιμία:
Απόκρυψη της ποσότητας φαγητού που καταναλώνεται αλλά και της χρήσης καθαρτικών ή της πρόκλησης εμετού.
Κούραση, απώλεια ενέργειας
Κατάθλιψη
Πονοκέφαλοι
Στομαχόπονοι, ‘φούσκωμα’, καούρα
Συνεχείς εμετοί
Πρήξιμο στα χέρια και πόδια
Δυσκοιλιότητα
Ακανόνιστη έμμηνος ρύση
Ο γιατρός που θα βρεθεί αντιμέτωπος με αυτά τα συμπτώματα καλείται να εξετάσει τον/την ασθενή και για συγγενή συμπτώματα ως προς τις διαταραχές διατροφής. Το ιατρικό ιστορικό πρέπει να περιέχει στοιχεία όπως βάρος, συνήθειες διατροφής, αλλαγές στην περίοδο, ψυχιατρικές διαταραχές, σεξουαλική συμπεριφορά, εθισμό, και χρήση διουρητικών, ‘διαιτητικών χαπιών’ ή άλλων ανάλογων φαρμάκων. Η ιατρική εξέταση περιλαμβάνει στοιχεία για το βάρος του ατόμου στην διάρκεια της ζωής του (βαθμός απίσχνανσης ή παχυσαρκίας), την ύπαρξη αφυδάτωσης, την εξέταση του δέρματος και της τριχοφυίας (πιθανά συμπτώματα τριχόπτωσης), καρδιολογικές, πνευμονολογικές ενδείξεις καθώς και ενδείξεις για προβλήματα στην κοιλιακή χώρα, και νευρολογική και γυναικολογική εξέταση ειδικά για την ερμηνεία δυσλειτουργίας του υποθαλάμου ή της υπόφυσης.
Ενδείξεις
Πιο συγκεκριμένα, χαρακτηριστικές ενδείξεις για την νευρική ανορεξία είναι:
· ασιτία, η οποία είναι εμφανής όσο και εάν το άτομο προσπαθεί να την κρύψει κάτω από φαρδιά ρούχα,
· χαμηλή πίεση εξαιτίας της αφυδάτωσης ή ακόμα και απότομες αλλαγές στην ορθοστατική πίεση,
· βραδυκαρδία, συχνά παρατηρούνται 30-50 σφυγμοί/λεπτό,
· αδύνατα μαλλιά και νύχια ή τριχόπτωση, χνούδι στο πρόσωπο,
· κίτρινη χρώση στο δέρμα ειδικά στις παλάμες,
· δυσφορία κατά την διάρκεια ψηλάφησης της κοιλιάς χωρίς συγκεκριμένη αιτιολογία, και ανεπάρκεια οιστρογόνου στις γυναίκες .
Η νευρική ανορεξία περιγράφεται ως μία σοβαρή πάθηση που χαρακτηρίζεται από εμμονή στην άρνηση λήψης τροφής με σκοπό την μείωση του βάρους μέχρι το σημείο υποσιτισμού. Η συνεχής δίαιτα και η μείωση του βάρους οδηγεί στην πρόκληση μίας ενδοκρινολογικής πάθησης που χαρακτηρίζεται από απουσία περιόδου και συνοδεύεται από συγκεκριμένα δείγματα ψυχοπαθολογίας που έχουν ως κοινό παρονομαστή τον φόβο του πάχους (Russel, 1970). Αν δεν αντιστραφεί η πορεία της απώλειας βάρους το άτομο κινδυνεύει από καρδιακά προβλήματα, περιφερικό οίδημα και οστεοπόρωση (Mitchell, 1984). Η νευρική ανορεξία εμποδίζει την σωματική ανάπτυξη του ατόμου, την ανάπτυξη του στήθους ενώ σχετίζεται με προβλήματα γονιμότητας (Treasure et al, 1985, Treasure et al, 1988). Οι επιπτώσεις της χρόνιας ασιτίας στην σωματική ανάπτυξη είναι ιδιαίτερα εμφανείς όταν η νευρική ανορεξία εμφανιστεί πριν την αρχή της περιόδου. Γενική ή μερική ατροφία περιοχών του εγκεφάλου έχει διαγνωστεί σε περιπτώσεις χρόνιας ασιτίας (Andersen, 1992).
Αντίστοιχα, για την βουλιμία δεν έχουμε τόσο σαφείς ιατρικές ενδείξεις. Το άτομο συνήθως παραπονείται για κρίσεις βουλιμίας και ζητά βοήθεια με την χρήση καθαρτικών. Χαρακτηριστική είναι η ένδειξη του Russel: η ύπαρξη, δηλαδή, μώλωπα ή κάλων στα δάχτυλα – δευτερογενής ένδειξη από την συνεχή προσπάθεια πρόκλησης εμετού. Άλλες ενδείξεις είναι το πρήξιμο της παρωτίδας και των σιαλογόνων αδένων που συνδέεται με την πρόκληση εμετού. Χαρακτηριστική είναι επίσης και η διάβρωση της αδαμαντίνης στις οπίσθιες επιφάνειες των δοντιών εξαιτίας της όξινης φύσης των γαστρικών υγρών που έρχονται σε επαφή με τα δόντια με τους συχνούς εμετούς.
Διαφορική διάγνωση
Οι Marshall & Russel (1993) τονίζουν την σημασία της σωστής διάγνωσης. Τα συμπτώματα των διαταραχών διατροφής μοιάζουν με τα συμπτώματα ασθενειών που σχετίζονται με την ακανόνιστη διατροφή και τις παθολογικές αυξομειώσεις στο βάρος. Πιο συγκεκριμένα, πριν δοθεί διάγνωση για νευρική ανορεξία πρέπει να αποκλειστούν:
· κακοήθειες, ειδικά οι λυμφατικές και ο καρκίνος του στομάχου, ενδοκρινολογικές ανωμαλίες, η θυρεοτοξίκωση, η νόσος του Addison, ο διαβήτης και η νόσος του Simmond
· χρόνιες λοιμώξεις, όπως η φυματίωση και το AIDS
· γαστρεντερικές παθήσεις, όπως η νόσος του Crohn
· ανωμαλίες ή όγκοι του υποθαλάμου
· κυστική ίνωση, έλλειψη zinc στον οργανισμό
Για την βουλιμία πρέπει να αποκλεισθούν:
· γαστρεντερικές παθήσεις, ειδικά οι φλεγμονώδης παθήσεις του εντέρου, το πεπτικό έλκος, η πανγκρεατίτις και οι παρασιτικές λοιμώξεις
· παθήσεις των συνδετικών ιστών, ειδικά η σκληροδερμία και η αχαλασία
· ανωμαλίες ή όγκοι του υποθαλάμου
Επιπλοκές στην υγεία
Θνησιμότητα
Οι διαταραχές διατροφής σχετίζονται με σοβαρές επιπλοκές στην υγεία. Ο δείκτης θνησιμότητας στην νευρική ανορεξία κυμαίνεται από 6% έως 20% (Crisp et al, 1992). Η έρευνα έχει δείξει ότι, ακόμα και μετά από θεραπευτική αγωγή, μόνο το ένα τρίτο των ασθενών επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα, ενώ το 25% υποφέρει από τις χρόνιες επιπλοκές της νόσου (Beumont et al, 1993). Κοινές αιτίες θανάτου στην νευρική ανορεξία είναι η εξάντληση λόγω ασιτίας,, η διαταραχή στα υγρά και στους ηλεκτρολύτες ή και η αυτοκτονία. Στην βουλιμία, ο θάνατος προκαλείται από καρδιακές αρρυθμίες λόγω της διαταραχής των ηλεκτρολυτών ή μπορεί να προκληθεί από ρήξη στομάχου μετά από υπερβολική κατανάλωση τροφής. Οι κίνδυνοι που απειλούν το άτομο με την μορφή επιπλοκών καθιστούν απαραίτητη την συνεχή ιατρική παρακολούθηση ώστε να διαγνωσθεί έγκαιρα οποιαδήποτε ανωμαλία.
Καρδιαγγειακά προβλήματα
Αν και οι καρδιακές παθήσεις παραμένουν η πιο συχνή αιτία θανάτου για τα άτομα που εμφανίζουν διαταραχές διατροφής, οι ενδείξεις των ηλεκτοκαρδιογραφημάτων για τυχόν ανωμαλίες δεν είναι σαφείς ούτε ως προς την συχνότητα ούτε ως προς την σημασία αυτών των ανωμαλιών. Συνήθως, ανωμαλίες στο ηλεκτροκαρδιογράφημα αποτελούν ενδείξεις ανωμαλίας στους ηλεκτρολύτες, ειδικά στα επίπεδα καλίου, ασβεστίου, φωσφορικού άλατος και μαγνησίου στον ορό του αίματος. Διαταραχές αγωγιμότητας, όπως ο καρδιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού και οι καρδιακή αρρυθμία, είναι σοβαρές ενδείξεις ειδικά για άτομα χαμηλού βάρους που κάνουν έντονη χρήση καθαρτικών ή εμετικών. Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρείται στην νευρική ανορεξία και προκαλείται από την μείωση της αριστερής πλευράς της κοιλιακής χώρας – παρενέργεια της απώλειας βάρους – που με την σειρά της προκαλεί δυσαναλογία μεταξύ της κοιλίας και της μιτροειδούς βαλβίδας. Η συγκεκριμένη ανωμαλία φαίνεται να επανέρχεται με την πρόσληψη βάρους.
Η απότομη επανασίτιση του ατόμου φαίνεται να προκαλεί καρδιομυοπάθειες που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια. Άρα συνιστάται η σταδιακή αύξηση θερμίδων στο διαιτολόγιο του ατόμου.
Γαστρεντερικές διαταραχές
Οι πιο συχνές διαταραχές είναι στην λειτουργία του εντέρου. Κοινό σύμπτωμα και για την νευρική ανορεξία και για την βουλιμία, το άτομο παραπονείται για πόνους στην κοιλιά και φούσκωμα. Η αιτία που αναφέρουν οι περισσότεροι ερευνητές είναι συνυφασμένη με την διαταραγμένη γαστρεντερική κινητικότητα.
Οι συνεχείς εμετοί οδηγούν σε ερεθισμό ή και διάβρωση του οισοφάγου και αίσθημα πυρώσεως του στομάχου (heartburn) καθώς επίσης και σε γαστρεντερική αιμορραγία. Η δυσκοιλιότητα και οι πόνοι στην κοιλιά οφείλονται κυρίως στην μειωμένη τροφή από το στόμα, την αφυδάτωση και στην δυσλειτουργία του εντέρου. Η χρήση καθαρτικών μπορεί να προκαλέσει απώλεια της φυσιολογικής περισταλτικής λειτουργίας και άρα εξάρτηση από τις συγκεκριμένες ουσίες.
Ενδοκρινολογικές διαταραχές και προβλήματα μεταβολισμού
Αλλαγές στο ενδοκρινολογικό σύστημα παρατηρούνται ιδίως στα άτομα με νευρική ανορεξία. Πιο συχνά εμφανίζεται διέγερση του φλοιού των επινεφριδίων, άρα συνεχής ενεργοποίηση του υποθαλαμικού – υποφυσικού – επινεφριδικού άξονα. Οι ερευνητές φαίνεται να μπορούν να καθορίσουν επαρκώς την αιτία αυτής της ενεργοποίησης. Την εξηγούν είτε ως δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, δευτερογενής συνέπεια της ασιτίας, είτε ως συνέπεια στρες.
Η αμηνόρροια στις γυναίκες εμφανίζεται συνήθως πριν από την σημαντική μείωση του βάρους. Για αυτό και μερικοί ερευνητές την αποδίδουν σε δυσλειτουργία του ΚΝΣ ενώ άλλοι (Romeroy, σε Thompson, 1996) κάνουν το σχόλιο ότι αφού παρουσιάζεται και σε άλλες μορφές ασιτίας μπορεί να οφείλεται στην μείωση των θερμίδων αυτή καθ’αυτή. Η αμηνόρροια είναι μία αντίδραση προσαρμογής του οργανισμού απέναντι στην ασιτία. Στην βουλιμία παρατηρούνται ανωμαλίες στον κύκλο που σχετίζονται με ανωμαλίες στην παραγωγή της γοναδοτρόπου ορμόνης.
Οι διαταραχές στην λειτουργία του θυρεοειδούς είναι συνήθως της μορφής: μειωμένα επίπεδα Τ3 αλλά κανονικά επίπεδα Τ4 και θυρεοειδικής ορμόνης, και δεν απαιτείται ορμονολογική παρέμβαση αφού είναι αποτέλεσμα της ασιτίας. Στοιχείο της διαφορικής διάγνωσης είναι οι εξέταση του θυρεοειδούς αφού μερικοί ασθενείς μπορεί να πάσχουν πραγματικά από αυτόν.
Η αυξανόμενη οστεοπόρωση συνήθως παραμένει αδιάγνωστη στην νευρική ανορεξία. Τα χαμηλά ποσοστά οιστρογόνου, η υπερβολική διέγερση των επινεφριδίων και η μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου συμβάλουν στην δημιουργία οστεοπόρωσης σε σημείο που το άτομο να κινδυνεύει από κατάγματα, με πιο συχνό το κάταγμα του Colle στον καρπό.
Πνευμονολογικά προβλήματα
Η συνεχής πρόκληση εμετού προκαλεί κίνδυνο αναρρόφησης των γαστρικών υγρών και ανάπτυξης χημικών ή βακτηριδιακών πνευμονίτιδων. Οι υψηλές θωρακικές πιέσεις λόγω της πρόκλησης εμετού μπορεί να προκαλέσει ρήξη του υπεζωκότος και την δημιουργία αέρος στο μεσοπνευμόνιο ή στο περικάρδιο.
Νευρολογικές ενδείξεις
Διαταραχές και προβλήματα στον ύπνο αναφέρονται από άτομα με διαταραχές διατροφής. Δεν έχει ερευνηθεί όμως η συχνότητα τους και ο συσχετισμός τους με την ταυτόχρονη ύπαρξη κάποιας άλλης μορφής ψυχοπαθολογίας. Σε τομογραφίες που έκαναν ο Krieg και οι συνεργάτες του (1989) διέκριναν ‘ψευδο-ατροφίες’ : αύξηση κοιλιών και εξωτερικά εγκεφαλονωτιαία ‘κενά’ που τα συνέδεσαν με την απώλεια βάρους. Ο αδένας της υπόφυσης φάνηκε μικρότερος τόσο στα άτομα με νευρική ανορεξία όσο και στα άτομα με βουλιμία. Μία σημαντική παρατήρηση των ερευνητών είναι ο υπερβολικός μεταβολισμός της γλυκόζης στην κερκοφόρο περιοχή του εγκεφάλου στα άτομα με νευρική ανορεξία ειδικά κατά την διάρκεια της περιόδου ασιτίας.
Επιπολασμός
Στο παρελθόν, οι διαταραχές διατροφής είχαν θεωρηθεί από τους ερευνητές προνόμιο των γυναικών. Οι Fairburn & Beglin (1990) αναφέρουν αναλογία 9:1 έναντι των ανδρών. Για τις γυναίκες ο επιπολασμός φτάνει το 0.5% έως 1% για την νευρική ανορεξία και το 1% έως 3% για την βουλιμία (American Psychiatric Association, 1994). Η διαφορά της εμφάνισης της διαταραχής στα δύο φύλα έχει να κάνει με διαφορές στην ανάπτυξη και την βιολογική προδιάθεση, τις κοινωνικές πιέσεις και τα πρότυπα ομορφιάς που παίζουν ρόλο στον καθορισμό της γυναικείας ταυτότητας, αλλά και την γενικότερη παραδοχή ότι οι γυναίκες ασχολούνται με τις σχέσεις των δύο φύλων περισσότερο από τους άντρες.
Ειδικά για την νευρική ανορεξία, από επιδημιολογικές έρευνες φαίνεται ότι η παλαιότερη θεώρηση για την σπανιότητα της νόσου διαψεύδεται τα τελευταία χρόνια. Ο επιπολασμός της νόσου στην δεκαετία του ’60 ανέρχεται σε 0.30/100,000 περιστατικά ενώ φτάνει τα 4/100,000 περιστατικά σε έρευνες της δεκαετίας του ’80 (Szmukler, 1985) με πρώτη εμφάνιση της νόσου μεταξύ 14-18 ετών. Συχνή είναι επίσης και η συσχέτιση της νόσου με συναισθηματικές διαταραχές (Halmi, 1985, Rivinus et al, 1984). Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η νευρική ανορεξία εμφανίζει υψηλό δείκτη θνησιμότητας (Ratnasuriya et al, 1991, Theander, 1985). Φαίνεται ότι το ένα τρίτο των πασχόντων ακολουθεί το μοντέλο μιας χρόνιας ασθένειας, ενώ ένα 15% πεθαίνει από αιτίες συνυφασμένες με την νευρική ανορεξία. Αυτές οι έρευνες έχουν προωθήσει την προσπάθεια αποτελεσματικής αντιμετώπισης της νόσου. Οι Morgan & Russel (1975) διατυπώνουν μία πολύ ενδιαφέρουσα παρατήρηση: η νευρική ανορεξία έχει μία μακροχρόνια πορεία, άρα και η αξιολόγηση των μεθόδων θεραπείας της πρέπει να εμπίπτει στα πλαίσια συνεχιζόμενων ερευνών για τουλάχιστον τέσσερα ή πέντε χρόνια. Η βουλιμία ξεκινά συνήθως μετά ή κατά την διάρκεια δίαιτας για την απώλεια βάρους κατά την εφηβεία.
Αντιμετώπιση
Μετά την δεκαετία του ’80 δύο βασικά μοντέλα αντιμετώπισης (Τhompson, 1996) φαίνεται να επιβιώνουν: η σταδιακή αντιμετώπιση και η περιπτωσιολογική αντιμετώπιση. Σύμφωνα με την σταδιακή αντιμετώπιση, οι εκάστοτε παρεμβάσεις κατηγοριοποιούνται σε επίπεδα ανάλογα με το κόστος, το βαθμό παρείσφρησης, και την πιθανότητα επιτυχίας. Π.χ. ένα μοντέλο σταδιακής αντιμετώπισης είναι: Στο πρώτο επίπεδο, η χρήση και η ανάγνωση ενημερωτικού υλικού κάτω από εποπτεία. Στο δεύτερο επίπεδο, συναντήσεις σε ομάδες συμβουλευτικής και φαρμακολογική αγωγή. Στο τρίτο επίπεδο, προσωπική θεραπεία γνωστικής προσέγγισης, και στο τέταρτο επίπεδο νοσηλεία. Εφαρμόζεται πρώτα το χαμηλότερο επίπεδο παρέμβασης και, αν ο ασθενής δεν αντιδράσει, τότε περνάει σε υψηλότερο. Σύμφωνα με την περιπτωσιολογική αντιμετώπιση παρέχονται επιλογές παρεμβάσεων ή των συνδυασμών τους ανάλογα με το συγκεκριμένο περιστατικό και τα κλινικά χαρακτηριστικά του. Έτσι, εάν η απάντηση στην ερώτηση: ‘Κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς ;’ είναι ‘Ναι’, τότε το άτομο νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Αν το άτομο είναι κάτω από 18 χρονών και μένει με τους γονείς του, τότε συστήνεται οικογενειακή θεραπεία. Εάν όχι, τότε συστήνεται προσωπική θεραπεία.
Το έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον συνοδεύει, συνήθως, την έξαρση ενός φαινομένου. Στην παρούσα μελέτη παρουσιάσθηκε μία εισαγωγή στην αντιμετώπιση των διαταραχών διατροφής. Κατανοώντας ότι τα ερευνητικά δεδομένα αφορούν κυρίως Δυτικούς πληθυσμούς, φαίνεται ότι το αντικείμενο των διαταραχών διατροφής αποκτά ιδιαίτερη σημασία για τους νέους Έλληνες αφού κατέχουμε την πρώτη θέση στην παιδική παχυσαρκία στην Ευρώπη. Δεν χρειάζεται, λοιπόν, να τονισθεί περισσότερο η ανάγκη εκπαίδευσης αλλά και δημιουργίας φορέων για την αντιμετώπιση τους.
Βιβλιογραφία
Andersen A.E., (1992). Medical Complications of Eating Disorders. In J.Yager, H.E. Gwirtsman &C.K. Edelstein (Eds), Special problems in managing eating disorders, 119-144. Washington DC: American Psychiatric Press.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, (1994). Washington, DC: Author.
Beumont, P.J., Russell, J.D. & Touyz, S.W. (1993). Treatment of Anorexia Nervosa. Lancet, 341,1635-1640.
Bruch. Η. (1973). Eating Disorder. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. NY: Basic Books.
Cattarin, J. & Thompson, J.K. (1994). A three-year longitudinal study of body-image and eating disturbance in adolescent females. Eating Disorders: Journal of Treatment and Prevention, 2, 114-125.
Crisp, A.H., Callender, J.S., Halek, C. & Hsu, L.K.J. (1992). Long -Term Mortality in Anorexia Nervosa. British Journal of Psychiatry, 161, 104 – 107.
Fairburn, C.G. & Beglin, S.J. (1990). Studies of the Epidemiology of Bulimia Nervosa. American Journal of Psychiatry, 147, 401-408.
Gull, W.W. (1874). Anorexia Nervosa. Transactions of the Clinical Society of Londn, 7, 22-28.
Halmi, K.A. (1985). Relationship of eating disorders to depression: biological similarities and differences. International Journal of Eating Disorders, 4, 667-680.
Heinberg, L.J. Theories of Body Image Disturbance: Perceptual, Developmental and Sociocultural Factors. In: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Kendall, R.E. Hall, D.J.Halley, A. & Babigian H.M. (1973). The epidemiology of Anorexia Nervosa.Psychological Medicine, 3, 200-203.
Kog, E. & Vandereycken, W. The Speculations: An overview of Theories about Eating Disorder Families. σε Vandereycken W., Kog, E. & Vanderlinden, J. (Eds) (1989). The family Approach to Eating Disorders. NY: PMA Publishing.
Krieg, J.C., Lauer, C., Leinsinger, G., Pahlj, J. et al (1989). Brain Morphology and Regional Cerebral Blood Flow in Anorexia Nervosa. Biological Psychiatry, 25, 1041-1048.
Lasegue, E.C. (1873). De l’anorexie hysterique. Archives Generales de Medecine, 21: 385-403.
Marshall, J.B. & Russell, J.L. (1993). Achalasia mistakenly diagnosed as eating disorder and prompting prolonged psychiatric hospitalization. Southern Medical Journal, 86, p. 1405-7
Minuchin, S., Rosn, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge (Mass.): Harvard University Press.
Mitchell, J.E. (1984). Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Psychiatric Medicine,1, 229-255.
Morgan, H.G. & Russel, G.F.M. (1975). Value of Family background and clinical features as predictors of long-term outcome in anorexia nervosa: four-year follow-up study of 41 patients. Psychological Medicine, 5, 355-371.
Pomeroy, C. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: Assessment of Physical Status. Σε: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Ramsay, D.S., Seeley, R.J., Bolles, R.C. & Woods, S.C. Ingestive Homeostasis: The Primacy of Learning. Σε: Capaldi E.D. (1996) Why we eat what we eat: The Psychology of Eating. Washington DC: American Psychological Association.
Rivinus, T.M., Biederman, J., Herzog, D.B. et al (1984). Anorexia Nervosa and Affective Disorders: a controlled family history study. American Journal of Psychiatry, 141, 1224-1227.
Russel, G.F.M. (1970). Anorexia Nervosa: Its Identity as an illness and its treatment. In J.H. Price(Ed.) Modern Trends in Psychological Medicine 2, 131 – 164. NY: Appleton – Century -Crofts.
Szmukler, G.I. (1985). Review: The epidemiology of anorexia nervosa and bulimia. Journal of Psychiatric Research, 19, 143-154.
Treasure, J.L., Wheeler, M.J., King, E.A., Gordon, P.A.L. & Russel, G.F.M. (1988). Weight gain and reproductive function:ultrasonographic and endocrine features in anorexia nervosa. Clinical Endocrinology, 29, 445-452.
Treasure, J.L., Gordon, P.A.L., King, E.A., Wheeler, M.J. & Russel, G.F.M. (1985). Cystic Ovaries: a phase of anorexia nervosa. Lancet, ii, 1379-1382.
Ratnasuriya, R.H. Eisler, I. Szmukler, G.I. et al ( 1991). Anorexia Nervosa: outcome and prognostic factors after 20 years. British Journal of Psychiatry, 158, 495-502. Theander, S. (1985). Outcome and Prognosis in anorexia nervosa and bulimia. Journal of Psychiatric Research, 19, 493-508.
