Κατάθλιψη και καρδιαγγειακή πάθηση
Συγγραφέας Αθηνά Στεφανάτου Γράφτηκε στις ,
Η κατάθλιψη έχει υψηλό δείκτη συν-νοσηρότητας με τις καρδιαγγειακές παθήσεις αλλά συνεχίζει να παραμένει σε μεγάλο βαθμό αδιάγνωστη και υποθεραπευόμενη. Οι καρδιολόγοι γνωρίζουν την παθογένεια που σχετίζεται με συγκεκριμένους τρόπους ζωής όπως η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής άσκησης, το κάπνισμα, αλλά σπάνια διαγιγνώσκουν και προτείνουν θεραπεία για ψυχοκοινωνικούς παράγοντες κινδύνου.
Αυτό μπορεί να οφείλεται εν μέρει στην ελλειπή συνειδητοποίηση του κινδύνου, αλλά, σίγουρα, και στην απουσία επαρκών αποδείξεων για την επιτυχημένη πορεία των προτεινόμενων θεραπευτικών σχημάτων ειδικά ως αναφορά σκληρά καταληκτικά σημεία στην ερευνητική προσπάθεια. Όταν η κατάθλιψη τελικά διαγνωστεί, η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος φαίνεται να εξαρτάται από την εμπειρία και την γνώση του εκάστοτε ειδικού για τις φαρμακολογικές ή μη θεραπείες.
Το ενδιαφέρον στοιχείο της ερευνητικής δραστηριότητας τα τελευταία είκοσι χρόνια είναι οι διαφορετικές προσεγγίσεις των ερευνητών στην προσπάθεια τους να εξηγήσουν την σχέση κατάθλιψης και καρδιακών παθήσεων.
Αυτές τις προσεγγίσεις εστιάζουν στην επεξεργασία τριών διαφορετικών παραγόντων:
α) τις παθοφυσιολογικές διαδικασίες μέσω των οποίων οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες ευθύνονται για την ανάπτυξη της νόσου,
β) τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο έτσι ώστε να τα τροποποιήσουν τα ίδια τα άτομα και
γ) τις κοινωνικές ομάδες και τα χαρακτηριστικά τους που οδηγούν σε υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων, με σκοπό την αναμόρφωση των κοινωνικών δομών για τη μείωση αυτών των κινδύνων. Σε αυτή την ανασκόπηση παρατίθενται τα στοιχεία που αφορούν στις ψυχολογικές διεργασίες των ατόμων, ως άμεσα συσχετιζόμενες με τη διαδικασία που συνήθως ακολουθείται για τη θεραπεία της.
Δεδομένων των ψυχοκοινωνικών χαρακτηριστικών που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, η ψυχολογική προσέγγιση είναι αναμενόμενη σε κάθε πρόγραμμα παρέμβασης που στοχεύει είτε στην πρόληψη, είτε στην αντιμετώπιση του περιστατικού στην οξεία φάση, είτε στην αποκατάσταση μετά την εγκατάσταση του κλινικού συνδρόμου.
Ιστορικά, η ερευνητική σκέψη αναλώθηκε στο να εδραιώσει τη σημασία των ψυχολογικών χαρακτηριστικών (τύπου Α προσωπικότητα) στη βιολογική νόσο, θέτοντας αναγκαστικά σε δεύτερη μοίρα τις προσπάθειες πρόβλεψης της ΣΝ μέσω πιο συγκεκριμένων ψυχολογικών δομών.
Φτάνουμε στην έρευνα των Perloff et al1 για να συσχετιστεί πλέον η ‘συμπεριφορά’ τύπου Α με την αντίδραση σε ερεθίσματα του περιβάλλοντος τα οποία το άτομο εκλαμβάνει ως πιεστικά ή απειλητικά με βασικό στόχο την ανάγκη για διατήρηση προσωπικού ελέγχου πάνω στην συγκεκριμένη κατάσταση. Η συμπεριφορά τύπου Α – και όχι η προσωπικότητα τύπου Α – δηλώνει μια υπερδραστηριότητα στις περιβαλλοντικές προκλήσεις και πιέσεις με στόχο τη διατήρηση του ελέγχου πάνω σε αυτά τα ερεθίσματα.
Είναι επομένως αναμενόμενη η υψηλή συσχέτιση συμπεριφοράς τύπου Α με τα ψυχοπιεστικά γεγονότα της ζωής του ατόμου. Στο χαρακτηρισμό όμως ενός γεγονότος ως ψυχοπιεστικού, σημαντικό ρόλο παίζει ο αριθμός και η επίγνωση των αλλαγών που απαιτούνται για να αντιμετωπίσει το άτομο μια τέτοια κατάσταση. Γεγονότα που αξιολογούνται ως ψυχοπιεστικά είναι αυτά που δε μπορούν να ελεγχθούν ή να προβλεφθούν. Στη μελέτη της φυσιολογίας του ατόμου που βιώνει ένα τέτοιο γεγονός φαίνεται να αναγνωρίζεται ότι α) υπάρχει ένα είδος φυσιολογικής εξειδίκευσης-αντίδρασης ανάλογο με το γεγονός2 και β) τα έμμεσα αποτελέσματα των ψυχοπιεστικών γεγονότων μπορεί να περιλαμβάνουν συμπεριφορικές αλλαγές που είναι επιβλαβείς (π.χ. κάπνισμα, αλκοόλ).
Αναμφίβολα, το ίδιο το έμφραγμα αποτελεί ψυχοπιεστικό γεγονός. Επίσης, το ίδιο το περιβάλλον ορίζει ένα ψυχοπιεστικό γεγονός ως τέτοιο, όπως και ορίζει τους αποδεκτούς τρόπους για την αντιμετώπισή του.
Επιδημιολογικά, έχουμε αναφερθεί στην κοινωνική απομόνωση, στην πρόσφατη απώλεια, τον τόπο διαμονής 3 ως συσχετιζόμενα με την ποιότητα ζωής μετά το έμφραγμα. Για να εστιάσουμε στους ηλικιωμένους, αξίζει να τονίσουμε την άποψη που αναφέρεται από τον Cramer4 σύμφωνα με την οποία η κοινωνική υποστήριξη σχετίζεται περισσότερο με την καλή υγεία όσο αυξάνει η ηλικία.
Ποιες είναι, λοιπόν, οι προκλήσεις που έχουν να αντιμετωπίσουν οι ασθενείς με καρδιαγγειακή πάθηση με την πάροδο της ηλικίας; Τα βασικά θέματα, που αφορούν και στη θεραπεία τους, είναι:
α) η διατήρηση της γνωστικής τους ικανότητας,
β) η δυσκολία της αντίληψης της αλλαγής στη ζωή και στις συνήθειες5,
γ) η αντιμετώπιση σωματικών προβλημάτων, όπως αϋπνία, πόνος (ειδικά σε ασθενείς με φυσιολογικό εργαστηριακό έλεγχο),
δ) η οικογένεια και η διαχείριση της απώλειας,
ε) τα θέματα της τελικής φάσης
στ) ο τρόπος ανατροφοδότησης της ιατρικής ομάδας που ασχολείται με τον κάθε άρρωστο ώστε να διασφαλιστεί ο συντονισμός στη διαχείριση του περιστατικού. Κλινικά, αυτό ερμηνεύεται με συγκεκριμένης χρονικής εμβέλειας ψυχολογικές παρεμβάσεις. Και σίγουρα, σημαντικό τμήμα της παρέμβασης αφορά στη μείωση ενός ή περισσότερων από τους παράγοντες κινδύνου.
Οι κύριες προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση συνίστανται σε:
α) αλλαγές στη συμπεριφορά (π.χ. κάπνισμα) και στον τρόπο ζωής κατά τη φάση της πρόληψης και αποκατάστασης,
β) προσπάθειες χειρισμού του θυμού και της εχθρότητας κυρίως στη φάση της πρόληψης,
γ) βραχεία μορφή ψυχοθεραπείας για την αντιμετώπιση της κρίσης με μικρό αριθμό (1-3) συνεδριών σε ατομική ή οικογενειακή βάση και
δ) συγκεκριμένες μορφές ψυχοθεραπείας (κυρίως συμπεριφορικής-γνωστικής κατεύθυνσης) και τεχνικές ελέγχου του άγχους κυρίως για τη φάση της αποκατάστασης.
Οι μορφές παρέμβασης της τελευταίας κατηγορίας φαίνεται να έχουν και τα καλύτερα αποτελέσματα στις βιοχημικές και ψυχολογικές μετρήσεις6. Αν και αναφέραμε αρκετές φορές το θέμα ‘χρόνος ψυχολογικής παρέμβασης’ δεν φαίνεται να μπορούμε να το προκαθορίσουμε. Παρ’όλη την προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας να καθορίσει το χρόνο μέσα στον οποίο θα είναι εφικτή η αλλαγή στον ασθενή, δεν έχει καταφέρει το σαφή προσδιορισμό ενός χρονοδιαγράμματος για τα αποτελέσματα της ψυχοθεραπείας.
Αυτό οφείλεται εν μέρει στην πολυδιάστατη φύση της ανθρώπινης συμπεριφοράς, αλλά και, σε μεγάλο βαθμό, στην έλλειψη ομοιογένειας κατά την ερευνητική προσπάθεια. Ο χρόνος επίδρασης καθορίζεται συνήθως από την επιλογή της ψυχοθεραπευτικής προσέγγισης (π.χ. συστημικής ή γνωστικής συμπεριφοριστικής) – γεγονός που ίσως δυσχεραίνει την επικοινωνία του ιατρικού με το ψυχολογικό μοντέλο και σίγουρα δεν είναι εύκολο να οριοθετηθεί σε ένα οικονομοτεχνικό σχήμα.
Ένα μικρό σχόλιο για την χρήση της φαρμακευτικής αγωγής: Τα νέας γενιάς αντικαταθλιπτικά υπόσχονται ασφαλέστερα αποτελέσματα.
Στην ανάλυση των Katona & Livingston7 οι επιλεκτικοί αναστολείς της σεροτονίνης και η βενλαφαξίνη προτιμήθηκαν από τα άλλα αντικαταθλιπτικά εξαιτίας του θετικού τους προφίλ όσον αφορά στις παρενέργειες. Παρ’όλα αυτά, οι επιλεκτικοί αναστολείς της σεροτονίνης δε θεωρούνται καρδιαγγειακά φάρμακα, αφού δε γνωρίζουμε την ακριβή τους δράση στη λειτουργία της καρδιάς.
Οι μελέτες που τοποθετούνται υπέρ της χρήσης τους έχουν ως κύριο μέλημα τη θεραπεία της κατάθλιψης και όχι της καρδιαγγειακής πάθησης. Οι θετικές αλλαγές που επιφέρουν στην πορεία της καρδιαγγειακής πάθησης θεωρούνται παρενέργειες στην αντικαταθλιπτική τους δράση. Στην κλινική πρακτική, οι επιλεκτικοί αναστολείς της σεροτονίνης θεωρούνται ότι έχουν την καλύτερη εφαρμογή σε ασθενείς με προϋπάρχουσα κατάθλιψη και με πρόσφατη καρδιαγγειακή νόσο8. Δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες για τη χρήση τους σε πληθυσμό με μόνο καρδιαγγειακή πάθηση χωρίς κατάθλιψη, για αυτό και η χορήγηση τους πρέπει να γίνεται με προσοχή.
Έχοντας ήδη αναφερθεί στη σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στις καρδιαγγειακές παθήσεις, αξίζει να δούμε τα αποτελέσματα μιας προσπάθειας συγκερασμού των δύο βασικών μεθόδων της: της γνωστικής συμπεριφοριστικής και διαπροσωπικής θεραπείας και της φαρμακευτικής αγωγής.
Αυτή η προσπάθεια έγινε σε δύο βασικές κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς με ΣΝ: την Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD)9 και τη Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial (MIND-IT)10. Χωρίς να αφήνουν πολλά ερωτήματα για τον τρόπο σχεδιασμού τους, μας υπέδειξαν ότι όσοι ασθενείς δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπευτική αγωγή για την κατάθλιψη, είχαν αυξημένο κίνδυνο οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Και οι δύο μελέτες είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην κατάθλιψη αλλά δεν επηρεάστηκε ο δείκτης θνησιμότητας.
Συλλέξαμε όμως σημαντικές πληροφορίες για την επιλογή της θεραπευτικής οδού:
α) είναι σημαντική η επιλογή του χρόνου παρέμβασης. Ο περιορισμός της παρέμβασης στην αρχική κρίση (π.χ. πρώτοι έξι μήνες) δεν θεωρείται δόκιμος αφού η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής και η κατάθλιψη σε χειρότερη μορφή συνυπολογίζοντας και την αντίδραση στην κρίση. Αυτό σημαίνει ότι εξάγουμε ερευνητικά συμπεράσματα από έναν πληθυσμό ασθενών που μπορεί μετά από μερικούς μήνες να μην εμφανίζει πια εικόνα κατάθλιψης. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να μην είναι το κατάλληλο δείγμα για να εξετάσουμε την υπόθεση ότι μειώνοντας την κατάθλιψη μειώνουμε και το δείκτη θνητότητας και νοσηρότητας. Από την άλλη, από τη στιγμή που, ξεκινώντας την αγωγή με SSRI παρατηρούμε άμεση επίδραση σε καρδιολογικούς δείκτες, άσχετα αν δεν παρατηρούμε ακόμα βελτίωση στην κατάθλιψη, το να ξεκινήσουμε νωρίς την θεραπεία ίσως είναι προτιμότερο.
β) Είναι σημαντική η διάρκεια της παρέμβασης.
Στην ENRICHD η παρέμβαση διήρκεσε 6 μήνες και μετά από αυτό το διάστημα δόθηκε μόνο φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη και αντιμετώπιση νέων επεισοδίων κατάθλιψης. Ενδέχεται αυτή η διακοπή να εξομάλυνε τις διαφορές των ομάδων ασθενών και ελέγχου. Πιο μακροχρόνιες θεραπείες ίσως υποδείξουν καλύτερα αποτελέσματα στη συσχέτιση κατάθλιψης και χρονικού διαστήματος χωρίς καρδιολογικό συμβάν.
γ) Είναι σημαντική η συνεργασία των ασθενών. Η είσοδος στο νοσοκομείο για καρδιαγγειακή πάθηση υπερτερεί της συναισθηματικής διαταραχής. Αυτό σημαίνει ότι το κίνητρο του ασθενούς για τη συνεργασία στη θεραπεία της κατάθλιψης είναι μειωμένο. Άρα, στην έρευνα και στη μετέπειτα δημιουργία κατάλληλων θεραπευτικών προγραμμάτων οφείλουμε να λάβουμε υπόψη μας την επιλεξιμότητα των μεθόδων μας.
Συμπερασματικά, η θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο είναι εφικτή και επιβάλλεται αλλά δεν συνεπάγεται την αναστροφή των βιολογικών μηχανισμών που καθορίζουν την σχέση τους. Τείνουμε να συσχετίζουμε την κατάθλιψη με τη θνητότητα. Ίσως αυτός είναι ο λόγος που αδυνατούμε να πάρουμε αποτελέσματα για τη λειτουργία της κατάθλιψης στις καρδιαγγειακές παθήσεις.
Μένουν να απαντηθούν τα παρακάτω ερωτήματα:
α) Ποιός είναι ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός στη σχέση κατάθλιψης – καρδιαγγειακής νόσου; β) Τι ρόλο παίζει η συν-νοσηρότητα με άλλες ψυχικές παθήσεις; γ) Σε ποια φάση της νόσου πρέπει να επέμβουμε για να μεγιστοποιήσουμε την επιβίωση; δ) Είναι εφικτή η ομοιογένεια στις μεθόδους θεραπείας κατά τις κλινικές μελέτες (για παράδειγμα, η διαχείριση της κατάθλιψης στις καρδιαγγειακές παθήσεις προβλέπεται στις οδηγίες του National Heart, Lung, and Blood Institute στις ΗΠΑ12); ε) Διαφορετικά είδη κατάθλιψης συσχετίζονται με διαφορετική καρδιοτοξικότητα;
Τέλος, ο έλεγχος της νόσου και όχι ο δείκτης θνητότητας, ίσως είναι πιο αποδεκτή παράμετρος στην εξέταση του φαινομένου αλλά και πιο συναφής με την κλινική πράξη.
Η σύσταση μιας θεραπευτικής ομάδας που συμπεριλαμβάνει ειδικούς στην ψυχική υγεία – ψυχιάτρους, ψυχολόγους, και/η ειδικούς στα ψυχοσωματικά – διασφαλίζει την σωστή καθοδήγηση στην χρήση των SSRI και της ψυχολογικής θεραπείας.
Βιβλιογραφία
1. Perloff LS, Yarnold PR, Fetzer B.K: Control Theory and Type A behaviour. Br J Med Psychol 1988;61:365-8.
2. Monroe SM, Roberts JE: Conseptualizing and Meausuring Life Stresses: Problems, Principles, Procedures, Progress. Stress Medicine 1990; 6:209-216.
3. Januzzi LJ, Pasternak RC: Depression, hostility, and social isolation in patients with coronary artery disease. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2007;1: 77-85.
4. Cramer D: Social Support and psychological distress in women and men. Br J Med Psychol 1991;64:147-158.
5. Sutherland B, Jensen L: Living with change: elderly women’s perceptions of having a myocardial infarction. Qual Health Res 2000;10:661–76.
6. Thompson LW, Coon DW, Gallagher-Thompson D, et al: Comparison of desipramine and cognitive/behavioral therapy in the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9: 225–40.
7. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, et al: Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289(23):3106-16.
8. van Melle JP, de Jonge P, Honig A, et al: Effects of antidepressant treatment on long-term depression status and cardiac prognosis in depressed MI patients. Br J Psychiatry 2007;190:460-6.
9. Tuma TA: Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger adult cohort compared. Br J Psychiatry 2000; 176:224–8.
10. Katona C, Livingston G: How well do antidepressants work in older people? A systematic review of Number Needed to Treat. J Affect Disord 2002;69:47–52.
11. McFarlane A, Kamath MV, Fallen, EL, et al: Effect of sentraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infraction. Am Heart J 2001;142:617-23.
12. Davidson KW, Kupfer DJ, Bigger, JT et al.Assessment and Treatment of Depression in Patients With Cardiovascular Disease: National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group Report. Psychosom Med 2006;68:645-650.
