ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Συγγραφέας Χάρης Κότσαλης Γράφτηκε στις ,
Διαγνωστικά κριτήρια, ταξινόμηση και κλινικά χαρακτηριστικά.
Ο όρος κεφαλαλγία ετυμολογικά υποδηλώνει πόνο σε οποιαδήποτε περιοχή στο κεφάλι, συμπεριλαμβανομένου του αυχένα, του τραχήλου, του προσώπου, του φάρυγγα ή του λάρυγγα. Πρακτικά όμως η κεφαλαλγία είναι σύμπτωμα που καθορίζει δυσάρεστο αίσθημα μόνο στην περιοχή του κρανιακού θόλου.
H κεφαλαλγία σαν σύμπτωμα αναφέρεται στην Ελληνική μυθολογία, όταν ο Ήφαιστος προσπαθεί να ανακουφίσει από έντονο πονοκέφαλο τον Δία χτυπώντας τον στο κεφάλι, απ’ όπου αναδύεται η θεά Αθηνά. Υπάρχει όμως και σαν επίσημη αναφορά σε Σουμεριανό κώδικα το 3000 π.Χ όπου περιγράφεται σαν σύμπτωμα που συνοδεύεται από οπτικές διαταραχές. Η κεφαλαλγία της παιδικής ηλικίας απασχολεί τη διεθνή βιβλιογραφία πολύ αργότερα. Σποραδικές εργασίες αναφέρονται στο θέμα σε κείμενα του 16ου αιώνα.
Ο βρετανός παιδiατρος William Henry Day δημοσίευσε αρκετά βιβλία στα τέλη του 19ου αιώνα αναφερόμενα στην κεφαλαλγία στα παιδιά, το έντονο όμως ενδιαφέρον γι αυτήν αναπτύχθηκε μόνο τις τελευταίες δεκαετίες. Σημαντικές μελέτες δημοσίευσαν οι Friedman και συνεργάτες, ο βρετανός Hockaday, καθώς και οι Σκανδιναβοί Vahlquist και Bille.
Η πιο εκτεταμένη μελέτη γύρω από το θέμα έγινε το 1962 στην Σουηδία από τον Bille. Στη μελέτη αυτή αναλύθηκαν τα αποτελέσματα της εξέτασης 8993 παιδιών και καταδείχθηκε ότι έως την ηλικία των 7 χρόνων, 59% των παιδιών παρουσίασαν τουλάχιστον ένα σοβαρό επεισόδιο κεφαλαλγίας, έως δε την ηλικία των 15 χρόνων το 75% του συνόλου. Συχνές κεφαλαλγίες στη μελέτη αυτή είχε μόνο το 10% των παιδιών.
Με τα ποσοστά αυτά συμφωνούν οι μετέπειτα ερευνητές της Δυτικής Ευρώπης και της Βορείου Αμερικής. Αργότερα διαπιστώνεται ότι το ποσοστό συχνών κεφαλαλγιών στα παιδιά είναι μεγαλύτερο. Ο Waters (1974) αναφέρει ότι κορiτσια ηλικίας 10-16 χρόνων παρουσιάζουν μία τουλάχιστον κεφαλαλγία το μήνα σε ποσοστό 27%. Ο Sillanpaa (1983) διαπιστώνει σε 2915 παιδιά και των δυο φύλλων, έως 14 χρόνων ότι το ποσοστό των παιδιών με μία τουλάχιστον κεφαλαλγία το μήνα είναι 28%.
Σήμερα από την καθημερινή μας πείρα αλλά και από την τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία γνωρίζουμε ότι το ποσοστό συχνών κεφαλαλγιών στα παιδιά είναι ακόμη υψηλότερο και υπερβαίνει το 50%.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Σύμφωνα με την Διεθνή Ένωση Κεφαλαλγίας οι κεφαλαλγίες κατατάσσονται σε δεκατρείς κατηγορίες ανάλογα με το αίτιο που τις προκαλεί.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΩΝ
(Διεθνής Ένωση Κεφαλαλγίας 1988)
1. Ημικρανία.
2. Κεφαλαλγία τύπου τάσεως.
3. Αθροιστική κεφαλαλγία.
4. Κεφαλαλγίες που δεν συνδέονται με ιστική βλάβη.
5. Κεφαλαλγίες συνδεόμενες με τραύμα κεφαλής.
6. Κεφαλαλγίες συνδεόμενες με αγγειακές διαταραχές.
7. Κεφαλαλγίες συνδεόμενες με μη αγγειακής φύσεως ενδοκράνια διαταραχή.
8. Κεφαλαλγία συνδεόμενη με διάφορες ουσίες ή τη στέρηση τους.
9. Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε μη κεφαλική φλεγμονή.
10. Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε μεταβολική διαταραχή.
11. Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε πάθηση του αυχένα, των οφθαλμών, των ώτων, της ρινός, των παραρρίνιων κόλπων, των οδόντων, του στόματος
12. Νευραλγίες κρανιακών νεύρων.
13. Αταξινόμητες κεφαλαλγίες.
Τα σύνδρομα που απαντώνται συχνότερα στην παιδική ηλικία είναι:
Α. HMIKPANIA
Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον το 5-8% παιδιών ηλικίας έως 16 ετών πάσχουν από ημικρανία. Ηλικία έναρξης της νόσου δυνατόν να είναι και κάτω από 5 ετών, ενώ ημικρανικά σύνδρομα έχουν αναφερθεί και σε βρέφη ηλικίας κάτω του έτους. Πολλοί είναι οι παράγοντες που προδιαθέτουν για ημικρανία, ενώ η κληρονομικότητα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο.
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ
Σχολικό stress.
Οικογενειακές συγκρούσεις.
Τραύματα εγκεφάλου.
Τ.V., εκτυφλωτικό φως, κινούμενες εικόνες.
Έντονη φυσική άσκηση.
Πείνα.
Θόρυβος.
Ταξίδια.
Κρύο.
Έλλειψη ύπνου.
Τροφική αλλεργία.
Μεταβολές γεννητικών ορμονών.
Ο ορισμός και τα διαγνωστικά κριτήρια της ημικρανίας έχουν υποστεί κατά καιρούς διαφοροποιήσεις άλλοτε σημαντικές και άλλοτε όχι. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ημικρανίας που έθεσε η Διεθνής Ένωση Κεφαλαλγίας έχουν αμφισβητηθεί από πολλούς ερευνητές και δεν έχουν απόλυτη εφαρμογή στα παιδιά.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ
(Διεθνής Ένωση Κεφαλαλγίας)
ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΧΩΡΙΣ ΑΥΡΑ
1. ΤΟ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΠΕΝΤΕ ΠΡΟΣΒΟΛΕΣ ΜΕ:
διάρκεια 4-72 ώρες η κάθε μία
ναυτία ή εμετός ή φωτοφοβία ή φωνοφοβία
2. ΈΝΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ:
μονόπλευρη εντόπιση- σφύζων χαρακτήρας- μεγάλη ένταση- επίταση με το ανέβασμα σκάλας ή άλλη παρόμοια φυσική δραστηριότητα.
ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΜΕ ΑΥΡΑ
Τουλάχιστον δύο προσβολές που να πληρούν τρία από τα παρακάτω κριτήρια:
Ένα ή περισσότερα πλήρως αναστρέψιμα συμπτώματα αύρας.
Τουλάχιστον ένα από τα συμπτώματα της αύρας αναπτύσσεται βαθμιαία σε διάστημα πάνω από 4 λεπτά.
Κανένα σύμπτωμα δεν διαρκεί πάνω από 60 λεπτά.
Η κεφαλαλγία ακολουθεί την αύρα μετά από χρονικό διάστημα το πολύ 60 λεπτών.
Οι κρίσεις ημικρανίας στα παιδιά μοιάζουν με εκείνες των ενηλίκων, παρουσιάζουν όμως αρκετές σημαντικές διαφορές.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ ΠΟΥ ΤΗ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΟΥΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ
Οι κρίσεις είναι μικρότερης διάρκειας.
Είναι συχνότερες στα αγόρια από τα κορίτσια.
Επικρατεί η μορφή με οπτική αύρα.
Επικρατούν τα εξωκρανιακά συμπτώματα (π.χ. έμετοι)
Μεγάλο ποσοστό σπασμών στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων ημικρανίας.
Διαταραχές ύπνου.
Συνήθη είναι τα ημικρανικά ισοδύναμα (κοιλιακά άλγη, κυκλικοί έμετοι, ίλιγγος)
Έχουν καλή πρόγνωση.
Στη παιδική ηλικία κάτω των 12 ετών, η ημικρανία είναι συχνότερη στα αγόρια (60%), ενώ στους ενήλικες είναι συχνότερη στο γυναικείο φύλλο σε σχέση με το ανδρικό σε αναλογία 3:1. Η διάρκεια των κρίσεων στα παιδιά είναι μικρότερη και κυμαίνεται από μερικά λεπτά έως μερικές ώρες που σπάνια ξεπερνούν τις 12.
Η ναυτία, οι έμετοι και άλλα εξωκρανιακά συμπτώματα εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά από τους ενήλικες. Η συνύπαρξη επιληπτικών κρίσεων και ημικρανίας στα παιδιά είναι σημαντικά υψηλή. Σε ποσοστό 9% ανευρίσκονται στο ΗΕΓράφημα εστιακές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις, ενώ στους μάρτυρες το ποσοστό αυτό δεν υπερβαίνει το 2%.
Σήμερα θεωρείται επιτυχής και είναι ευρέως διαδεδομένος ο ορισμός της παιδικής ημικρανίας που πρότεινε ο Bille το 1962, σύμφωνα με τον οποίο η παιδική ημικρανία καθορίζεται από επεισόδια παροξυντικής κεφαλαλγίας με ελεύθερα μεσοδιαστήματα και παρουσία δύο από τα παρακάτω στοιχεία: α) ετερόπλευρο άλγος β) ναυτία γ) οπτική αύρα δ) θετικό οικογενειακό ιστορικό.
ΜΟΡΦΕΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ HMIΚPANIΑΣ
Η παιδική ημικρανία μπορεί να διακριθεί σε τέσσερις τύπους.
1. HMIΚPANIA ΧΩΡΙΣ ΑΥΡΑ (κοινή ημικρανία): Δεν συνοδεύεται από νευρολογικά συμπτώματα. Συχνά είναι ετερόπλευρη και συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και φωτοφοβία.
2. HMIΚPANIA MΕ AYPA (κλασική ημικρανία): Προηγούνται, συνοδεύουν ή και ακολουθούν την κεφαλαλγία οπτικές διαταραχές όπως σπινθηροβόλο σκότωμα, φωταψiες κ.α., ή άλλες εκδηλώσεις από το ΚΝΣ όπως αιμωδίες, μυϊκή αδυναμία ή και δυσαρθρία.
3.ΗΜΙΚΡΑΝΙΚΑ ΙΣΟΔΥΝΑΜΑ
α) Συγχυτική ημικρανία. Εκδηλώνεται με επεισόδια μεταβολής του επιπέδου συνειδήσεως, αφασικές διαταραχές τύπου εκπομπής ή αντιλήψεως και κεφαλαλγία.
β) Ημικρανία της βασικής αρτηρίας. Εκδηλώνεται με συμπτώματα από το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα όπως ναυτία, έμετο, ίλιγγο, εμβοές και ινιακή κεφαλαλγία.
γ) Καλοήθης παροξυσμικός iλιγγος της παιδικής ηλικίας. Προσβάλλει παιδιά ηλικίας 2-6 ετών και εκδηλώνεται με επεισόδια ιλίγγου μικρής διάρκειας με αιφνίδια απώλεια ισορροπίας.
δ) Περιοδικό σύνδρομο (κυκλικοί έμετοι, κοιλιακή ημικρανία). Εκδηλώνεται με κύκλους παροξυσμικών εμετών που συνοδεύονται από κοιλιακά άλγη και που συχνά οδηγούν σε οξέωση και αφυδάτωση.
4.ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
α) Ημιπληγική ημικρανία. Της κεφαλαλγίας προηγείται, την συνοδεύει ή ακολουθεί ημιπάρεση ή ημιπληγία.
β) Οφθαλμοπληγική ημικρανία. Εκδηλώνεται με έντονο οφθαλμικό άλγος και πλήρη ή μερική παράλυση της τρίτης εγκεφαλικής συζυγίας (μυδρίαση, βλεφαρόπτωση, έξω στροφή του βολβού).
Β. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΑΣΕΩΣ
Η κεφαλαλγία τάσεως, ανάλογα με το φύλλο και την ηλικία, μπορεί να εμφανίζεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 30%-80%. Στα μικρά παιδιά δεν είναι συνηθισμένη, ενώ απαντάται συχνά στη εφηβική ηλικία με υψηλότερα ποσοστά στους ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια κεφαλαλγίας που διαρκούν από λεπτά έως ημέρες. Είναι ήπιας έντασης με αμφοτερόπλευρη συνήθως εντόπιση και συσφικτικό χαρακτήρα που συνήθως δεν συνοδεύονται από άλλες εκδηλώσεις. Συχνότερα αίτια είναι το οικογενειακό ή/και το σχολικό stress, η αγχώδης διαταραχή, η καταθλιπτική διαταραχή, η έντονη σωματική κόπωση και η κατάχρηση φαρμάκων (κυρίως αναλγητικών).
Οι κεφαλαλγίες τάσεως ανάλογα με τη χρονική τους διάρκεια χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.
α) Κεφαλαλγίες τάσεως κατά επεισόδια: Χαρακτηρίζονται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια κεφαλαλγίας που διαρκούν από λεπτά μέχρι ημέρες. Ο πόνος είναι συσφικτικός, ελαφράς ή μέτριας έντασης, αμφοτερόπλευρος και δεν επιδεινώνεται με την συνήθη δραστηριότητα. Ο τύπος αυτός της κεφαλαλγίας δεν συνοδεύεται από ναυτία. Τέλος, ο αριθμός ημερών με τέτοια κεφαλαλγία πρέπει να είναι μικρότερος από 180 το έτος ή 15 τον μήνα.
β) Χρόνιες κεφαλαλγίες τάσεως: Η κεφαλαλγία είναι παρούσα πλέον των 15 ημερών το μήνα (ή 180 το χρόνο). Ο πόνος είναι πιεστικός, συσφικτικός, ελαφράς ή μέτριας έντασης, αμφοτερόπλευρος, δεν επιδεινώνεται με τη συνήθη φυσική δραστηριότητα. Δυνατόν να συνυπάρχει ναυτία, φωτοφοβία, ηχοφοβία.
Συχνά η κεφαλαλγία τάσεως κατά επεισόδια, μετατρέπεται σε χρόνια κεφαλαλγία τάσεως. Επίσης παρότι η ημικρανία παρουσιάζει σημαντικές διαφορές από την κεφαλαλγία τάσεως, συχνά μετατρέπεται βαθμιαία σε χρόνια κεφαλαλγία τάσεως.
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΜΕΤΑΞΥ
ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ ΚΑΙ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ ΤΑΣΕΩΣ
ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΑΣΕΩΣ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΡΙΣΕΩΝ Μία φορά το χρόνο έως 2 φορές την εβδομάδα. Περισσότερες από 10 κρίσεις το μήνα.
ΕΝΤΑΣΗ Μέτρια έως ισχυρή. Ελαφρά έως μέτρια.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ 4-72 ώρες. 30΄ έως 7 ημέρες.
ΕΝΤΟΠΙΣΗ Συνήθως ετερόπλευρη μετωπιαία-κροταφική Αμφοτερόπλευρη.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ ΠΟΝΟΥ Σφυγμώδης Συσφυκτικός.
ΣΥΝΟΔΑ
ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ Ναυτία, έμετοι, φωτοφοβία, ηχοφοβία. Σπάνια συνυπάρχουν.
Πολλοί αμφισβητούν τις παραπάνω διακρίσεις όπως καθορίστηκαν από την Διεθνή Ένωση Κεφαλαλγίας και έχουν προτείνει την κατάργησή τους ισχυριζόμενοι ότι πρόκειται για διαφορετικές εκφράσεις του ίδιου τύπου κεφαλαλγίας.
Γ. ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ
Ο τύπος αυτός κεφαλαλγίας είναι σχετικά σπάνιος στην παιδική ηλικία. Χαρακτηρίζεται από ισχυρότατο αιφνίδιο, διαπεραστικό άλγος, με οπισθοκογχική ετερόπλευρη εντόπιση. Η διάρκειά του κυμαίνεται από 5 λεπτά έως 3 ώρες. Δεν είναι λίγες οι φορές που διαρκεί εβδομάδες ή μήνες. Συνοδεύεται από επιπεφυκίτιδα, δακρύρροια, ρινόρροια, ρινική συμφόρηση, εφίδρωση, μύση, οίδημα ή πτώση του βλεφάρου.
Δ. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ
Κεφαλαλγία μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι συχνή στα παιδιά. Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης σε σχέση με τον τραυματισμό διακρίνονται σε:
α) Οξεία μετατραυματική κεφαλαλγία. Εκδηλώνεται αμέσως μετά την κάκωση και δεν διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δυνατόν να εκδηλωθεί τόσο μετά από βαριά κάκωση, όσο και μετά από μικρό τραυματισμό. Η εμφάνιση και η ένταση της δεν σχετίζεται με την ανεύρεση αντικειμενικών κλινικών ή εργαστηριακών ευρημάτων.
β) Χρόνια μετατραυματική κεφαλαλγία. Εκδηλώνεται μετά την κάκωση (αμέσως ή και αργότερα) και διαρκεί εβδομάδες ή και μήνες. Μπορεί να έχει προηγηθεί βαριά κάκωση ή και μικρός τραυματισμός και δεν σχετίζεται με την ύπαρξη ή όχι αντικειμενικών κλινικών ή εργαστηριακών ευρημάτων.
Ε. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Χαρακτηρίζεται από οξεία εισβολή και μεγάλη ένταση που επηρεάζει τη γενική κατάσταση του αρρώστου και δύσκολα υποχωρεί με αναλγητικά.
Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.
α) Αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: Προκαλούνται μετά από ρήξη ενδοκρανιακού αγγείου. Η αιμορραγία μπορεί να είναι υπαραχνοειδής (περιορίζεται στον υπαραχνοειδή χώρο), ενδοεγκεφαλική (αιμάτωμα ενδοεγκεφαλικό – υποσκληρίδιο – επισκληρίδιο) ή και τα δύο (μηνιγγοεγκεφαλική αιμορραγία). Στην παιδική ηλικία προκαλούνται όταν προϋπάρχει συγγενής αγγειακή δυσπλασία, μετά από σοβαρό τραυματισμό ή σε αιματολογικά νοσήματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι αγγειακές δυσπλασίες μπορεί να προκαλούν επεισόδια κεφαλαλγίας και χωρίς να ραγούν.
β) Ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: Προκαλούνται μετά από θρόμβωση ή εμβολή των αγγείων του εγκεφάλου και είναι μπορεί να είναι παροδικά ή μόνιμα. Οφείλονται σε συγγενείς αγγειακές ανωμαλίες, καρδιοπάθειες, διαταραχές πηκτικότητας του αίματος ή κολλαγονώσεις. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που δεν βρίσκεται συγκεκριμένο αίτιο. Θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου προκαλείται κυρίως από λοιμώξεις των παραρρίνιων κόλπων.
ΣΤ. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΜΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΔIATAPAXH
Επεισόδια έντονης κεφαλαλγίας μπορεί να προκληθούν από αίτια που δεν σχετίζονται με ενδοκράνια αγγειακή διαταραχή όπως από:
Αύξηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) σε αποφρακτικό υδροκέφαλο ή σε καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση.
Αιφνίδια πτώση της πίεσης του ΕΝΥ συνήθως μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση ή συρίγγιο εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Ενδοκράνια φλεγμονή όπως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα ή απόστημα.
Ενδοραχιαία ένεση που οφείλεται σε χημική μηνιγγίτιδα.
Ενδοκράνιο νεόπλασμα.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ
Προσεκτική και σωστή λήψη του ιστορικού θα μας ανοίξει το διαγνωστικό παράθυρο για να φτάσουμε στη σωστή διάγνωση.
Πολλοί γονείς φέρνουν τα παιδιά τους, έχοντας προαποφασίσει οι ίδιοι να τα υποβάλουν σε εργαστηριακές εξετάσεις όπως ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), αξονική τομογραφία εγκεφάλου (C/T) ή και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI), παρακάμπτοντας το ιστορικό ή ακόμα και την αντικειμενική εξέταση. Θα πρέπει να πεισθούν για την αναγκαιότητα να μιλήσουν λεπτομερώς για τα επεισόδια δίνοντας όσα περισσότερα στοιχεία μπορούν. Παιδιά ηλικίας άνω των 5 χρόνων περιγράφουν τα συμπτώματα με σαφήνεια και δίνουν πληροφορίες καλύτερα από ενήλικες. Μετά την περιγραφή των συμπτωμάτων από τον ίδιο τον ασθενή και τους γονείς του υποβάλουμε δικές μας ερωτήσεις, αρκεί αυτές να είναι “ανοικτές” και να μην υποδεικνύουν ή να μην υποβάλλουν την απάντηση στο παιδί ή τους γονείς. Εάν π.χ. ρωτήσουμε τους γονείς “άλλαξε το χρώμα του παιδιού στη διάρκεια της κρίσης;” η απάντηση συχνά είναι “όχι”. Εάν όμως η ερώτηση είναι “γίνεται το παιδί κόκκινο στη διάρκεια της κρίσης;” η συνηθισμένη απάντηση είναι “όχι γίνεται χλωμό”.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
1. Έναρξη: Πριν πόσο καιρό και σε ποια ηλικία εμφανίστηκε για πρώτη φορά πονοκέφαλος;
2. Συχνότητα και περιοδικότητα: Πόσο συχνά εμφανίζεται κεφαλαλγία, υπάρχει περιοδικότητα;
3. Διάρκεια: Λεπτά – ώρες – ημέρες.
4. Εντόπιση: Από που αρχiζει και αν επεκτείνεται.
5. Είδoς: Διαξιφιστικός – συσφικτικός – σφυγμοειδής.
6. Εκλυτικοί παράγοντες: Κόπωση – αϋπνία – stress – τροφές.
7. Ανακούφιση: Κατάκλιση – ησυχία – έμετοι – συγκεκριμένη στάση – λήψη φαρμάκων και ποιών;
8. Βαρύτητα – ένταση: Πόσο επηρεάζεται η δραστηριότητα του παιδιού; Διακόπτει το διάβασμα, το παιχνίδι, την παρακολούθηση του μαθήματος ή της τηλεόρασης ;
9. Συνοδά συμπτώματα: Υπάρχουν κινητικές, αισθητικές, οπτικές διαταραχές ή άλλες εκδηλώσεις;
10. Γιατί τώρα; Χωρίς να είναι απαραίτητο να υποβληθεί ευθέως αυτή η ερώτηση θα πρέπει να κατανοήσουμε τους λόγους που προσέρχονται στο γιατρό. Υπάρχει επιδείνωση; Προστέθηκε κάποιο άλλο σύμπτωμα;
Σύμφωνα με το ιστορικό, o Rothner κατατάσσει τις κεφαλαλγίες στις παρακάτω τέσσερις κατηγορίες, με βάση τις οποίες προγραμματίζονται τα επόμενα διαγνωστικά βήματα.
1. ΟΞΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ
Εδώ κατατάσσονται όλες οι κεφαλαλγίες που εκδηλώνονται οξέως για πρώτη φορά. Δυνατόν να συνοδεύονται από άλλα συμπτώματα από το ΚΝΣ (πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών, πυραμιδική συνδρομή, παρεγκεφαλιδική συνδρομή κλπ) ή από άλλες συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, έμετοι κλπ). Απαιτείται προσεκτική και λεπτομερής εξέταση για την ανάδειξη αντικειμενικών ευρημάτων που θα μας στρέψουν στην σωστή εργαστηριακή διερεύνηση και αντιμετώπιση του ασθενούς. Αυχενική δυσκαμψία που συνοδεύει οξεία κεφαλαλγία θέτει την υποψία λοίμωξης ή αιμορραγίας του ΚΝΣ και ανάλογα με τα συνοδά σημεία (π.χ. πυρετός) και τα αντικειμενικά ευρήματα (οίδημα οπτικών θηλών, πυραμιδική συνδρομή κλπ) διενεργείται άμεσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου ή/και οσφυονωτιαία παρακέντηση.
Οξεία κεφαλαλγία σε παιδιά με κυανωτική καρδιοπάθεια ή διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος εγείρει την υποψία για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Οξύς υδροκέφαλος εκδηλώνεται με οξεία κεφαλαλγία που συνοδεύεται από ρουκετοειδείς εμέτους, διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας και ισορροπίας, παρουσία πυραμιδικών σημείων ή αύξηση περιμέτρου κεφαλής. Συμπερασματικά, κάθε οξεία κεφαλαλγία που εκδηλώνεται για πρώτη φορά, κυρίως όταν συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα ή αντικειμενικά ευρήματα, πρέπει να διερευνάται σε βάθος για να αποκλειστούν όλες οι πιθανές οργανικές υποκείμενες βλάβες.
2. ΟΞΕΙΕΣ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΕΣ
Οι κεφαλαλγίες αυτές είναι συνήθως μονόπλευρες. Εμφανίζονται υπό μορφή οξέων παροδικών επεισοδίων. Στα μεσοδιαστήματα ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και η αντικειμενική κλινική εξέταση δεν αποκαλύπτει κάτι παθολογικό. Σπάνια υπάρχει οργανικό υπόστρωμα και συνήθως πρόκειται για ημικρανίες. Η σωστή εκτίμηση των συμπτωμάτων και η λεπτομερής κλινική εξέταση αποκλείουν το ενδεχόμενο οργανικής βλάβης και αποτρέπουν τις περιττές εξετάσεις.
3. ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΕΣ
Πρόκειται για κεφαλαλγίες που με την πάροδο του χρόνου αυξάνουν σε συχνότητα σε ένταση και διάρκεια. Συνήθως εγκαθίστανται προοδευτικά νευρολογικά σημεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για οργανικές κεφαλαλγίες. Προσεκτική κλινική εξέταση δυνατόν να αποκαλύψει πυραμιδικά ή παρεγκεφαλιδικά σημεία, οίδημα οπτικής θηλής ή παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών. Προοδευτική εγκατάσταση αυχενικής δυσκαμψίας ή και ραιβόκρανου συχνά οφείλονται σε όγκους του οπίσθιου βόθρου και απαιτείται αξονική τομογραφία εγκεφάλου (29).
4. ΧΡΟΝΙΕΣ ΜΗ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΕΣ
Η κεφαλαλγία χρονολογείται από μακρού και διατηρείται σταθερή σε ένταση και διάρκεια. Δεν υπάρχουν άλλες εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και η δε κλινική εξέταση παραμένει αρνητική. Δεν ανευρίσκεται σ’ αυτές τις περιπτώσεις οργανικό υπόστρωμα και αν αποκλειστούν περιπτώσεις χρόνιας τοξικής δράσης φαρμάκων ή άλλων ουσιών είναι συνήθως λειτουργικού τύπου.
ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Πυρετός – Αρτηριακή υπέρταση.
Διαταραχές επιπέδου συνείδησης.
Μηνιγγιτιδικά σημεία.
Οίδημα οπτικών θηλών ή αιμορραγίες του βυθού.
Ανισοκορία ή κακή αντίδραση των κορών στο φως.
Πάρεση ή αισθητικές διαταραχές στο πρόσωπο ή τα άκρα.
Ασυμμετρία τενοντίων αντανακλαστικών ή παθολογικά πυραμιδικά σημεία.
Διαταραχές της συνέργειας ή της ισορροπίας.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΟΤΕ (ΔΕΝ) ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ
1. H O.N.Π. πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση οξείας κεφαλαλγίας που συνοδεύεται από αυχενική δυσκαμψία με ή χωρίς πυρετό. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να έχει προηγηθεί βυθοσκόπηση και σε κάποιες περιπτώσεις και αξονική τομογραφία εγκεφάλου.
2. H αξονική τομογραφία εγκεφάλου είναι απαραίτητη στις οξείες κεφαλαλγίες που συνοδεύονται από νευρολογική συνδρομή καθώς και στις χρόνιες προοδευτικές μορφές.
3. To H.Ε.Γ. Παρά τα ήπια, άτυπα ευρήματα που αναφέρονται στις ημικρανίες, δεν θεωρείται διαγνωστικό και η προσφορά του περιορίζεται στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ημικρανίας και επιληπτικών συνδρόμων.
4. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ή και αγγειογραφία δεν είναι εξετάσεις “πρώτης γραμμής” και οδηγούμαστε πιθανώς σ’ αυτές μετά από ανάλογα ευρήματα στην αξονική τομογραφία ή από την κλινική εικόνα του παιδιού.
Συμπερασματικά, η κεφαλαλγία μπορεί να αποτελεί συμπτωματική εκδήλωση νόσου, ή απλά εκδήλωση έντασης ή κόπωσης που σχετίζεται με την καθημερινή ζωή. Αυτή η διττή σημασία της, η καλοήθης και η δυνητικά κακοήθης είναι που κρατάει άγρυπνο το ενδιαφέρον μας και επιβάλει προσεκτική και μεθοδική προσέγγιση του συμπτώματος.
Πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά η σημασία του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης πριν οποιαδήποτε εργαστηριακή εξέταση. Είναι δυστυχώς συχνό το φαινόμενο να έρχονται ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σειρά εξετάσεων όπως ΗΕΓράφημα, αξονική τομογραφία ή και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, χωρίς ποτέ να έχει εκτιμηθεί σωστά το ιστορικό της νόσου ή να έχει γίνει προσεκτική κλινική εξέταση και φυσικά να μην έχει τεθεί διάγνωση.
Όσο σημαντικό είναι να διαγιγνώσκονται έγκαιρα, παθήσεις που προβάλλουν με κεφαλαλγία, άλλο τόσο σημαντικό είναι να μην υπερεκτιμάται το σύμπτωμα και χωρίς σωστή κλινική εκτίμηση να ταλαιπωρούνται οι μικροί ασθενείς με άχρηστες, δαπανηρές και πολλές φορές επώδυνες εξετάσεις.
