ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ
Συγγραφέας Στέλιος Κοτσαμπασάκης Γράφτηκε στις ,
Έγκαυμα θεωρείται κάθε καταστροφή του δέρματος ή των υποκειμένων ιστών που οφείλεται στην επίδραση θερμότητας, ηλεκτρικού ρεύματος, χημικής ουσίας ή ακτινοβολίας.
Χωρίς αμφιβολία η ιστορία του εγκαύματος είναι παράλληλη με την ιστορία του ανθρώπου μια και τα αίτια (φωτιά και κοσμική ακτινοβολία) συνυπήρχαν με την εμφάνιση του στον πλανήτη. Ανάλογης ηλικίας είναι και οι θεραπευτικές προσπάθειες για το έγκαυμα ,πράγμα που επιβεβαιώνεται από πληθώρα γραπτών μαρτυριών όπως του Ιπποκράτη ( Περί ελκών, εδάφ. 22), του Κέλσου, του Αβικένα και του Ambroise Pare .
Το έγκαυμα δεν είναι απλώς καταστροφή του δέρματος και των υποκειμένων ιστών αλλά αχρήστευση των λειτουργιών που αυτά επιτελούν. Η απώλεια ενός τμήματος του δέρματος οδηγεί στην απώλεια της προστασίας του οργανισμού, στην είσοδο μικροοργανισμών, σε τοπικές λοιμώξεις, σε σηψαιμία και συχνά στο θάνατο. Η έξοδος νερού και ηλεκτρολυτών από το εγκαυματικό τραύμα διαταράσσει την ομοιόσταση του οργανισμού και οδηγεί σε καταπληξία και θάνατο, αν είναι μεγάλη και δεν αντιμετωπιστεί ορθά και έγκαιρα. Η μεγάλη κυτταρική καταστροφή συνοδεύεται από μεγάλη απώλεια λευκωμάτων, αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, επιτάχυνση του καταβολισμού και απίσχνανση.
Το μεγάλο έγκαυμα λοιπόν δεν είναι απλό τραύμα αλλά μια βαριά νόσος στην οποία εμπλέκονται όλα τα όργανα και όλες οι λειτουργίες του οργανισμού γιαυτό σωστά αποκαλείται «εγκαυματική νόσος».
Οι άμεσες και απώτερες επιπτώσεις της εγκαυματικής νόσου στον ανθρώπινο οργανισμό είναι τόσο σοβαρές που η αποφυγή και η πρόληψή της είναι επιτακτική ανάγκη.
Η αντιμετώπιση του εγκαύματος απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Ελαφρά εγκαύματα μπορούν να αντιμετωπιστούν σε ιατρείο ή σε εξωτερικά ιατρεία Νοσοκομείου. Μέτρια εγκαύματα αντιμετωπίζονται σε Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής και εν ανάγκη σε Χειρουργική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου. Βαριά εγκαύματα μεγάλης έκτασης, εγκαύματα ορισμένων περιοχών του σώματος, «ειδικά» εγκαύματα και εγκαύματα σε ασθενείς με άλλες παθήσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται μόνο σε εξειδικευμένες Μονάδες Εγκαυμάτων ,όπως έχει επικρατήσει διεθνώς σήμερα.
Κατάταξη των εγκαυμάτων
Θερμικά εγκαύματα
Είναι τα συχνότερα και χαρακτηρίζονται από μεγάλες, συνήθως, εγκαυματικές επιφάνειες, με κλινική εικόνα ανάλογη του βάθους της ιστικής καταστροφής.
Κατά κανόνα αφορούν μόνο το δέρμα και το υποδόριο λίπος.
a s d
Θερμικό έγκαυμα Ηλεκτρικό έγκαυμα Χημικό έγκαυμα
Ηλεκτρικά εγκαύματα
Οφείλονται στην διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από τους ιστούς και χαρακτηρίζονται από μικρές, συνήθως, εγκαυματικές επιφάνειες αλλά με μεγάλου πάχους ιστικές καταστροφές.
Χημικά εγκαύματα
Δημιουργούνται από την επαφή χημικών ουσιών (οξέων, βάσεων, φωσφόρου κλπ) με τούς ιστούς που προκαλεί μετουσίωση των λευκωμάτων και κυτταρική καταστροφή.
Η κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα με το είδος, την πυκνότητα και τον χρόνο δράσης της χημικής ουσίας.
Πάχος των εγκαυμάτων
Μερικού πάχους (α και β βαθμού)
Ως μερικού πάχους χαρακτηρίζονται τα εγκαύματα στα οποία η κυτταρική βλάβη δεν υπερβαίνει τα κατώτερα στρώματα του δέρματος. Ανάλογα με το βάθος της βλάβης υποδιαιρούνται σε επιπολής και βαθιά. Τα επιπολής αντιστοιχούν στα εγκαύματα ά βαθμού ενώ τα βαθιά στα εγκαύματα ΄β βαθμού της παλιάς κατάταξης που δεν χρησιμοποιείται σήμερα.
e w
Έγκαυμα μερικού πάχους Έγκαυμα ολικού πάχους
Ολικού πάχους (γ βαθμού)
Ολικού πάχους χαρακτηρίζονται τα εγκαύματα στα οποία η κυτταρική καταστροφή ξεπερνά το επίπεδο του δέρματος και μπορεί να φθάνει ακόμη και μέχρι τα υποκείμενα οστά. Αντιστοιχούν στα εγκαύματα γ΄ βαθμού της παλιάς κατάταξης και περιλαμβάνουν την απανθράκωση.
Προκαλούνται από την έκθεση των ιστών σε υψηλή θερμοκρασία για μεγάλο χρονικό διάστημα και έχουν ως συνέπεια την καταστροφή των αγγείων και των νευρικών απολήξεων του δέρματος και του υποδόριου λίπους.
Η έγκαιρη εκτίμηση του πάχους του εγκαύματος έχει μεγάλη σημασία γιατί το βάθος της βλάβης σε συνδυασμό με την έκτασή της καθορίζουν τόσο την πρόγνωση όσο και την θεραπευτική τακτική.
Έκταση των εγκαυμάτων.
Η έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας υπολογίζεται σε εκατοστιαία αναλογία σε σχέση με την ολική επιφάνεια του σώματος και εκφράζει το ποσοστό του σώματος που έχει υποστεί εγκαύματα ανεξαρτήτως πάχους και αιτίου. Ο υπολογισμός της έκτασης της εγκαυματικής επιφάνειας γίνεται με πολλούς τρόπους οι απλούστεροι από τους οποίους είναι:
Ο «κανόνας» της παλάμης:
Η επιφάνεια της κλειστής παλάμης υπολογίζεται ότι αποτελεί το 1-1,5 % της ολικής επιφανείας του σώματος και ως εκ τούτου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό της έκτασης της εγκαυματικής επιφάνειας. Είναι όμως αναξιόπιστος δείκτης και χρησιμοποιείται μόνο σε μικρά εγκαύματα και μόνο για αδρή εκτίμηση του ποσοστού της εγκαυματικής επιφάνειας.
* Ο κανόνας των «9» :
Είναι η πιο απλή μέθοδος υπολογισμού της εγκαυματικής επιφάνειας και στηρίζεται στην διαίρεση του σώματος σε περιοχές που αποτελούν το 9% ή πολλαπλάσιο του 9%. Έτσι, για τον ενήλικα, το άνω άκρο υπολογίζεται σε 9%, η κεφαλή με τον τράχηλο σε 9%, η πρόσθια επιφάνεια του κορμού σε 18% (2Χ9) , η οπίσθια επιφάνεια του κορμού σε 18% επίσης, το κάτω άκρο σε 18% (2Χ9) και κατ΄ εξαίρεση
z
Ο κανόνας των «9.
το περίνεο σε 1%. Στα νεογνά τα ποσοστά αυτά διαφοροποιούνται επειδή σε αυτά η κεφαλή καταλαμβάνει το 20% περίπου της συνολικής επιφανείας του σώματος.
ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
Θερμικά εγκαύματα
Τα αποτελέσματα της επίδρασης της θερμότητας στους ιστούς είναι ευθέως ανάλογα με την ένταση της θερμικής πηγής και τη διάρκειας της επίδρασής της.
Στα επιπολής μερικού πάχους εγκαύματα η θερμότητα προκαλεί μετουσίωση των λευκωμάτων, αφυδάτωση και καταστροφή των κυττάρων της επιδερμίδας και μέρους του δέρματος. Προκαλεί επίσης αγγειοδιαστολή που δημιουργεί υπεραιμία και ελαφρύ ,επιφανειακό οίδημα του δέρματος αποτέλεσμα των οποίων είναι το ερύθημα και ο πόνος, λόγω ερεθισμού των αισθητικών νευρικών απολήξεων.
Η διάρκεια των φαινομένων αυτών δεν ξεπερνά τα 2-3 24ωρα, λόγω της άμεσης κινητοποίησης αντιρροπιστικών μηχανισμών. Τα νεκρωμένα κύτταρα αποχωρίζονται και αποπίπτουν ενώ ταυτόχρονα εξελίσσεται η ανάπλαση και η αντικατάστασή τους με πολλαπλασιασμό των κυττάρων της βασικής στιβάδας, του ενδοθηλίου των αγγείων και των εξαρτημάτων του δέρματος, διαδικασία που ολοκληρώνεται σε 7-10 ημέρες.
Στα εγκαύματα αυτά δεν υπάρχουν σοβαρές επιπτώσεις στην λειτουργία του οργανισμού, ακόμη και αν είναι μεγάλης έκτασης, επειδή η συνολική ποσότητα των προσβεβλημένων ιστών (έκταση Χ βάθος) είναι μικρή και οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί είναι ικανοί να τις αντιμετωπίσουν.
Στα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα η συνολική ποσότητα των προσβεβλημένων ιστών είναι μεγαλύτερη μια και οι βλάβες επεκτείνονται βαθύτερα στο δέρμα. Η αγγειοδιαστολή είναι εντονότερη, το οίδημα εκτεταμένο και ο πόνος οξύτερος. Η διαφυγή ορού κάτω από την επιδερμίδα δημιουργεί φυσαλίδες που μπορεί να είναι εκτεταμένες ενώ η έξοδος νερού από αυτήν είναι ορατή σαν υγρώσσουσα εγκαυματική επιφάνεια. Η αγγειοδιαστολή προκαλεί υπεραιμία που στα αρχικά στάδια φαίνεται σαν έντονο ερύθημα του δέρματος.
Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί του οργανισμού είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά τα παραπάνω φαινόμενα υπό την προϋπόθεση ότι η έκταση της βλάβης δεν ξεπερνά το 20-25% και δεν συντρέχουν επιβαρυντικοί παράγοντες όπως μεγάλη ηλικία, άλλες παθήσεις κλπ. Σε αντίθετη περίπτωση οι επιπτώσεις στην λειτουργία του οργανισμού είναι σοβαρές, κλιμακώνονται ανάλογα με την έκταση και τους επιβαρυντικούς παράγοντες και μπορεί να οδηγήσουν σε εγκαυματικό shock και σε θάνατο .
Οι κατεστραμμένοι ιστοί είτε αποξηραίνονται και αποχωρίζονται είτε υφίστανται αυτόλυση και αποπίπτουν κατά την διάρκεια των επομένων ημερών. Παράλληλα κινητοποιείται και ο μηχανισμός ανάπλασής τους που στηρίζεται στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων της βασικής στιβάδας του γύρω υγιούς δέρματος και των ενδοθηλίων και εξαρτημάτων του δέρματος που έχουν διασωθεί. Στα εγκαύματα αυτού του πάχους η ανάπλαση είναι αυτόματη, όπως και στα επιπολής. Σε αντίθεση όμως με αυτά είναι βραδεία και διαρκεί 15-30 ημέρες περίπου επειδή οι προς ανάπλαση ιστοί είναι περισσότεροι και η «μαγιά» δηλαδή τα εναπομείναντα επιθηλιακά στοιχεία λιγότερα. Ο σχηματισμός δύσμορφων, υπερτροφικών ουλών , με ρικνώσεις είναι κανόνας, ιδιαίτερα στα βαθύτερα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας.
Στα ολικού πάχους εγκαύματα οι παθοφυσιολογικές μεταβολές είναι οι ίδιες με τα βαθιά μερικού πάχους. Επειδή όμως η συνολική ποσότητα των κατεστραμ-μένων ιστών είναι μεγαλύτερη, λόγω του μεγαλύτερου πάχους, τα φαινόμενα είναι εντονότερα και ταχύτερα .Ο κίνδυνος εγκατάστασης shock μεγαλύτερος και η απειλή των λοιμώξεων και της σηψαιμίας αμεσότερη.
Η πλήρης καταστροφή των κυττάρων της βασικής στιβάδας και των εξαρτημάτων του δέρματος δεν αφήνει περιθώρια αυτόματης ανάπλασης των ιστών. Μετά από την διαδικασία αυτόλυσης των ιστών που μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες ακολουθεί η ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού που αποτελείται κυρίως από νεόπλαστα αγγεία και ίνες κολλαγόνου. Η επούλωση των εγκαυμάτων αυτών στηρίζεται στην μετατροπή του κοκκιώδους ιστού σε ουλώδη συνδετικό ιστό, διαδικασία εξαιρετικά χρονοβόρα. Η κάλυψη των εγκαυμάτων αυτών με αυτομεταμόσχευση δέρματος είναι επιβεβλημένη.
Ηλεκτρικά εγκαύματα.
Η διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος από το δέρμα και τους υποκείμενους ιστούς προκαλεί θερμικές βλάβες (νεκρώσεις), εξ αιτίας της αναπτυσσόμενης θερμότητας, αγγειακές βλάβες (θρομβώσεις) και ηλεκτρικές βλάβες (διαταραχές στην καρδιακή λειτουργία).
Το εναλλασσόμενο ηλεκτρικό ρεύμα διερχόμενο από τους μύς προκαλεί τετανικούς σπασμούς οι οποίοι, εάν η ένταση και η διάρκεια επαφής είναι μεγάλες, μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη μυών και κατάγματα.
Το ηλεκτρικό ρεύμα απορυθμίζει τον φλεβόκομβο και η διέλευσή του από την καρδιά μπορεί να προκαλέσει διαταραχές του ρυθμού, μαρμαρυγή ακόμη και καρδιακή παύση, ανάλογα με την έντασή του και τον χρόνο διέλευσης.
Στα ηλεκτρικά εγκαύματα το σοβαρότερο πρόβλημα είναι η νέκρωση και σήψη των βαθύτερων ιστών που προκαλείται συχνά ακόμη και κάτω από ανέπαφο δέρμα με κίνδυνο να διαφύγει της προσοχής μας αρχικά , να προκληθούν λοιμώξεις και να τεθεί σε κίνδυνο η ακεραιότητα του μέλους. Στα εγκαύματα αυτά η έγκαιρη εκτίμηση της έκτασης της βλάβης και η άμεση διάνοιξη των κατεστραμμένων ιστών μπορεί να αποβούν σωτήρια για το μέλος. Στα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας η διαδικασία της αυτόλυσης και απόπτωσης των κατεστραμμένων ιστών είναι βραδεία λόγω του μεγάλου βάθους των βλαβών. Ο άμεσος χειρουργικός καθαρισμός έχει απόλυτη ένδειξη. Η αυτόματη επουλωση είναι εφικτή στα επιπολής και στα μικρής έκτασης βαθιά εγκαύματα. Στα μεγαλύτερα, βαθιά εγκαύματα παράγεται κοκκιώδης ιστός με τόσο βραδείς ρυθμούς ώστε η κάλυψη των ελλειμμάτων με δερματικά αυτο-μοσχεύματα, τοπικούς ή ελεύθερους κρημνούς να είναι επιβεβλημένη.
Χημικά εγκαύματα.
Οι βλάβες που προκαλεί η επαφή χημικών ουσιών ,κυρίως οξέων και βάσεων με τους ιστούς εξαρτώνται από την πυκνότητά τους, την ποσότητα και τον χρόνο δράσης τους, την έκταση της επιφάνειας επαφής και την περιοχή του σώματος στην οποία εφαρμόζονται.
Τα ισχυρά οξέα όπως το θεϊκό και το υδροχλωρικό προκαλούν πήξη των λευκωμάτων παρόμοια με αυτή των θερμικών εγκαυμάτων. Το βάθος της ιστικής καταστροφής είναι συνήθως περιορισμένο επειδή μεγάλο μέρος του οξέος εξουδετερώνεται από το αλκαλικό ph των ιστών. Οι ισχυρές βάσεις προκαλούν αντίθετα τήξη των λευκωμάτων, σαπωνοποίηση τού λίπους και τελικά ρευστοποίηση των κατεστραμμένων ιστών. Οι ιστικές βλάβες είναι βαθύτερες επειδή το αλκαλικό ph των ιστών όχι μόνο δεν εξουδετερώνει αλλά αντίθετα επαυξάνει την ισχύ των αλκαλικών διαλυμάτων.
Σπάνια τα χημικά εγκαύματα έχουν τέτοια έκταση που να προκαλούν σοβαρές διαταραχές στην λειτουργία του οργανισμού. Οι διαταραχές που προκαλούν είναι πάντως παρόμοιες με αυτές των θερμικών εγκαυμάτων. Την εξουδετέρωση της χημικής ουσίας ακολουθεί η αυτόλυση των κατεστραμμένων ιστών και η αυτόματη ανάπλασή τους, αν είναι μερικού πάχους ή η δημιουργία κοκκιώδους ιστού , αν είναι ολικού πάχους.
Εισπνευστικά εγκαύματα.
Εισπνευστικό έγκαυμα θεωρείται κάθε βλάβη των πνευμόνων από εισπνοή φλόγας, καπνού, θερμού αέρα, ατμού ή τοξικού αερίου.
Κατά κανόνα συνυπάρχει με εγκαύματα άλλων περιοχών του σώματος και ιδιαίτερα του προσώπου, επιβαρύνοντας δραματικά την πρόγνωσή τους αφού η παρουσία του πολλαπλασιάζει την βαρύτητα και την θνησιμότητά τους .
Τα πιο συχνά φυσικά σημεία, εκτός από αυτά των εγκαυμάτων του προσώπου, είναι θορυβώδης αναπνοή ,βράγχος φωνής σε λαρυγγόσπασμο, φλέματα με καπνό ,δύσπνοια και ρόγχο.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Πρώτες βοήθειες.
Οι πρώτες βοήθειες που παρέχονται στον εγκαυματία είναι καθοριστικής σημασίας για την έκβαση του εγκαύματός του και για την ίδια την επιβίωσή του. Οι σωστές πρώτες βοήθειες μπορεί να μειώσουν την έκταση και την βαρύτητα του εγκαύματος ενώ η μεταφορά του εγκαυματία στο Νοσοκομείο, ακόμη και λίγα λεπτά νωρίτερα, μπορεί να αποδειχτεί σωτήρια. Οι επιβαλλόμενες ενέργειες, σε περίπτωση σοβαρού εγκαύματος, είναι κατά χρονολογική σειρά:
* Σβήσιμο της φωτιάς με ρούχα, νερό ή πυροσβεστήρα. Διακοπή του ηλεκτρικού ρεύματος και απομάκρυνση του θύματος από το ηλεκτροφόρο μέσο, όχι με τα χέρια αλλά με μονωτικό υλικό (ξύλο, πλαστικό κλπ).
* Άμεση μεταφορά του θύματος σε ανοιχτό, καλά αεριζόμενο χώρο.
* Έλεγχος και καθαρισμός αεροφόρων οδών. Έλεγχος καρδιακής λειτουργίας (σφυγμοί)
* Τεχνητή αναπνοή σε ασφυξία και καρδιακές μαλάξεις σε απουσία σφυγμού.
* Νερό στις εγκαυματικές επιφάνειες του θύματος ( πλύσιμο στην βρύση, ντους κλπ). Σχολαστικό πλύσιμο της εγκαυματικής επιφάνειας με άφθονο νερό για 15-20 λεπτά τουλάχιστον ή πλύσιμο με αντίδοτο, εάν υπάρχει και είναι γνωστό, σε περίπτωση χημικού εγκαύματος.
* Περιτύλιγμα τού θύματος με καθαρό σεντόνι.
* Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα και έναρξη χορήγησης ορών εάν υπάρχει δυνατότητα.
* Χορήγηση αναλγητικού
* Κλήση του ΕΚΑΒ και άμεση μεταφορά σε Νοσοκομείο.
Στα μικρής έκτασης, ελαφρά εγκαύματα οι πρώτες βοήθειες περιορίζονται:
* στην απομάκρυνση του αιτίου (θερμότητας, ηλεκτρικού ρεύματος, χημικής ουσίας),
* στη μείωση του πόνου με πλύσεις με κρύο νερό και παυσίπονα
* στην επάλειψη της εγκαυματικής επιφάνειας με αντισηπτική ουσία
* στην τοποθέτηση του άκρου σε υψηλότερη θέση για την αποφυγή του οιδήματος
* στην επίσκεψη σε γιατρό για εκτίμηση και περαιτέρω αντιμετώπιση
Αντιμετώπιση των εγκαυμάτων στην αρχική φάση.
Ελαφρά εγκαύματα
Τα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας μπορούν να αντιμετωπιστούν στα εξωτερικά ιατρεία, με χορήγηση αναλγητικών, αντιτετανικής αγωγής και αντιβίωσης αν κρίνεται απαραίτητο. Η εγκαυματική επιφάνεια αφήνεται κατά προτίμηση ανοικτή και επαλείφεται με αντισηπτικό διάλυμα (π.χ Betadine sol) κάθε 6-8 ώρες. Τα άκρα πρέπει να είναι σε υπερυψωμένη θέση. Ο ασθενής επανεξετάζεται την επόμενη ημέρα και σε τακτά χρονικά διαστήματα στην συνέχεια.
Μέτρια και βαριά εγκαύματα.
Τα μέτρια εγκαύματα πρέπει να εισάγονται στο Νοσοκομείο, κατά προτίμηση σε Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής. Κατά την οξεία φάση (1ο- 3ο 24ωρο), χορηγούνται οροί και αναλγητικά.
Στη φάση αυτή η αντιβίωση δεν είναι απαραίτητη εκτός αν ο γιατρός την κρίνει αναγκαία.
Σε χημικά εγκαύματα πρέπει να χορηγείται αντίδοτο, αν υπάρχει και να εκτελούνται πλύσεις του εγκαυματικού τραύματος με νερό ή φυσιολογικό ορό σε συχνά χρονικά διαστήματα.
Άτομα με άλλες παθήσεις και ηλικιωμένοι πρέπει να εκτιμώνται από Παθολόγο και Καρδιολόγο.
Σε ηλεκτρικά εγκαύματα η λήψη ΗΚΓ ανά 3ωρο είναι απαραίτητη και η συχνή καρδιολογική εκτίμηση επιβεβλημένη.
Είναι μεγάλης σημασίας η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών. Ο εγκαυματίας παρακολουθείται στενά, τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα καταγράφονται και αναλύονται συνεχώς και βάσει αυτών καθορίζεται ή τροποποιείται η θεραπευτική αγωγή.
Η τοπική θεραπεία του δέρματος περιλαμβάνει καθημερινές πλύσεις των εγκαυματικών επιφανειών με αντισηπτικά διαλύματα, αναίμακτη απομάκρυνση νεκρωμένων ιστών, εκκένωση τυχόν φυσαλίδων και επάλειψη με αντισηπτικό διάλυμα. Ο ασθενής πρέπει να νοσηλεύεται σε καθαρό χώρο, κατά προτίμηση ειδικά διαμορφωμένο για εγκαύματα, σε αποστειρωμένα αντικολητικά σεντόνια, με τα προσβεβλημένα άκρα σε υπερυψωμένη θέση και κατά το δυνατόν μακριά από άλλους ασθενείς.
Τελική θεραπεία των εγκαυμάτων
Στα μερικού πάχους εγκαύματα η διαδικασία της αυτόλυσης συνίσταται στην νέκρωση των κυττάρων, στην αποξήρανση τους και στον σχηματισμό εσχάρας που αποκολλάται και αποπίπτει στην συνέχεια. Παράλληλα αρχίζει και η διαδικασία ανάπλασης των ιστών που στα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας συνίσταται στον πολλαπλασιασμό των διασωθέντων κυττάρων της βασικής στιβάδας και των κυττάρων των εξαρτημάτων του δέρματος. Στα εγκαύματα αυτά η ανάπλαση είναι επομένως αυτόματη, δεν χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση και οι τελικές ουλές είναι συνήθως αισθητικά και λειτουργικά αποδεκτές.
Στα ολικού πάχους εγκαύματα η διαδικασία της αυτόλυσης είναι χρονοβόρα επειδή η συνολική ποσότητα των κατεστραμμένων ιστών είναι μεγαλύτερη και η διαδικασία ανάπλασης εξαιρετικά βραδεία, επειδή η βασική στιβάδα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα εξαρτήματα έχουν καταστραφεί. Η ανάπλαση συνίσταται στην παραγωγή κοκκιώδους ιστού και στην επιθηλιοποίηση με πολλαπλασιασμό των κυττάρων του υγιούς δέρματος στις γύρω όχθες του εγκαυματικού τραύματος .Οι διαδικασίες αυτές εξαντλούν τα ενεργειακά αποθέματα του οργανισμού, με αποτέλεσμα την αύξηση του καταβολισμού, την απίσχνανση, την μεγάλη πτώση των λευκωμάτων στο πλάσμα και την έκπτωση της αμυντικής ικανότητας του οργανισμού. Οι εγκαυματικές επιφάνειες αποτελούν πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη μικροβιακών πληθυσμών με αποτέλεσμα τα έντονα σηπτικά φαινόμενα που μπορεί να οδηγήσουν σε σηψαιμία και σηπτικό shock.
Η ταχεία απομάκρυνση των νεκρωμένων, σηπτικών ιστών με κάθε μέσο, συντηρητικό ή χειρουργικό , η θερμιδική και αμυντική υποστήριξη του εγκαυματία, η καταπολέμηση της σήψης με τοπική αντισηψία και συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών βάσει συχνών καλλιεργειών και η κατά το δυνατόν ταχύτερη χειρουρ-γική κάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών αποτελούν τις βασικές θεραπευτικές προτεραιότητες στην φάση αυτή της εγκαυματικής νόσου.
Σε μικρά, ελαφρά εγκαύματα απαιτείται αναλγησία, αντισηψία και παρακολούθηση Κατά τα πρώτα 2-3 24ωρα ενδείκνυται η καθημερινή επάλειψη των εγκαυματικών επιφανειών με αντισηπτικά διαλύματα (Betadine sol.) που αντικαθίσταται στην συνέχεια με πλύσιμο των εγκαυματικών επιφανειών και επάλειψη με αντισηπτικές αλοιφές όπως Flammazine cream, Betatine cream , Bactroban oint κλπ.
Στα βαρύτερα μερικού πάχους εγκαύματα η διαδικασία αυτόλυσης και ανάπλασης είναι αυτόματη και διαρκεί 10-15 ημέρες. Το κύριο θεραπευτικό μέλημα στα εγκαύματα αυτά είναι η ταχεία, μη χειρουργική απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών και η προστασία από τη σήψη πράγμα που επιτυγχάνεται με καθημερινά λουτρά ή ντους σε διαλύματα αντισηπτικών, με αναίμακτη αφαίρεση νεκρωμένων ιστών και με καθημερινή επάλειψη των εγκαυματικών επιφανειών με αντισηπτικά διαλύματα (Betadine sol.) αρχικά και με αντισηπτικές αλοιφές όπως Flammazine cream, Betatine cream , Bactroban oint κλπ στην συνέχεια.
x c f
Έγκαυμα μερικού πάχους (αυτόματη επούλωση) την 2η, την 6η
και την 17η μετεγκαυματική ημέρα.
r e t
Πρώιμη εσχαρεκτομή και κάλυψη με μοσχεύματα δέρματος προεγχειριτικά, την 3η και την 15η μετεγχειρητική ημέρα.
Στα μικρά, ολικού πάχους εγκαύματα η διαδικασία αυτόλυσης και ανάπλασης είναι βραδεία. Η αυτόματη επουλωση δεν είναι πρακτικά εφικτή. Η απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών μπορεί να επιταχυνθεί με συντηρητικά μέσα δηλαδή με καθημερινά λουτρά ή ντους σε διαλύματα αντισηπτικών, με αναίμακτη αφαίρεση νεκρωμένων ιστών και με καθημερινή επάλειψη των εγκαυματικών επιφανειών με αντισηπτικά διαλύματα ή αλοιφές. Στην περίπτωση αυτή παράγεται σταδιακά κοκκιώδης ιστός που καλύπτει το εγκαυματικό τραύμα, πάνω στον οποίο θα τοποθετηθούν μερικού πάχους δερματικά αυτομοσχεύματα. Η χρονοβόρα όμως αυτή διαδικασία πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο των επιπλοκών, ιδιαίτερα των σηπτικών, αυξάνει τον χρόνο, το κόστος νοσηλείας και την διάρκεια καθήλωσης του εγκαυματία ενώ οδηγεί στον σχηματισμό δύσμορφων, υπερτροφικών και ρικνωτικών ουλών ,μη αποδεκτών αισθητικά και λειτουργικά.
Σε υγιή ,μη ηλικιωμένα άτομα με ολικού πάχους εγκαύματα αυτής της κατηγορίας ενδείκνυται η πρώιμη εσχαρεκτομή δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση των κατεστραμμένων ιστών με την βοήθεια δερμοτόμου και η άμεση κάλυψη του τραύματος με μερικού πάχους δερματικά αυτομοσχεύματα. Με τον τρόπο αυτό παρακάμπτονται οι χρονοβόρες διαδικασίες της αυτόλυσης και ανάπλασης , προλαμβάνονται οι σηπτικές επιπλοκές και ο εγκαυματίας κινητοποιείται συντομότερα. Η πρώιμη εσχαρεκτομή εκτελείται μέσα στις πρώτες 5 ημέρες, σε επιλεγμένους ασθενείς που είναι υγιείς και διαθέτουν «άσηπτες» ακόμη εγκαυματικές επιφάνειες.
Στα βαρύτερα, ολικού πάχους εγκαύματα η θεραπευτική προσπάθεια έχει τρεις στόχους. Την διατήρηση στη ζωή του εγκαυματία, την επιτάχυνση της διαδικασίας απομάκρυνσης των κατεστραμμένων ιστών και την όσο το δυνατόν ταχύτερη επουλωση ή κάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών.
Στα ολικού πάχους εγκαύματα η επιτάχυνση της απομάκρυνσης των νεκρωμένων ιστών επιτυγχάνεται , παράλληλα με τα συντηρητικά μέσα, με χειρουργικούς καθαρι-σμούς ,εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν.
Η κάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών με δερματικά μοσχεύματα επιχειρείται όταν ο κοκκιώδης ιστός είναι ζωηρός και υγιής, με ελεγχόμενη σηπτικότητα και η γενική κατάσταση του εγκαυματία το επιτρέπει.
Τα μοσχεύματα λαμβάνονται συνήθως από τους μηρούς, τους γλουτούς και τα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα. Είναι λωρίδες δέρματος που περιλαμβάνουν την επιδερμίδα, την βασική στιβάδα και μέρος του χορίου. Οι δότριες περιοχές επουλώνονται αυτόματα από το εναπομείναν στρώμα του χορίου σε 15 ημέρες περίπου.
Αντιμετώπιση των μετεγκαυματικών ουλών
Τα εγκαύματα εγκαταλείπουν συχνά δύσμορφες μετεγκαυματικές ουλές. Η τελική εμφάνιση των ουλών αυτών εξαρτάται από την έκταση και κυρίως από το βάθος του εγκαύματος μια και αυτά καθορίζουν την ποσότητα του παραγόμενου κολλαγόνου και την υπερτροφία ή όχι της τελικής ουλής
Στα επιφανειακά μερικού πάχους εγκαύματα δεν υπάρχει ουσιαστικά καταστροφή του χορίου και επομένως δεν παράγεται κολλαγόνο και δεν σχηματίζεται ουλή. Τα κατεστραμμένα επιθηλιακά κύτταρα αντικαθίστανται σε 10-15 ημέρες από τα κύτταρα της βασικής στιβάδας του δέρματος. Μέχρι να ολοκληρωθεί η διαδικασία της κερατινοποίησης το νέο δέρμα είναι λεπτό, με χροιά ερυθρωπή ή ροζ και ελαφρώς λευκάζουσα.
Στα εγκαύματα αυτά συνιστώνται:
* προφύλαξη από την υπεριώδη ακτινοβολία με αποφυγή έκθεσης στον ήλιο και με αντηλιακά σκευάσματα.
* Ψυχρά επιθέματα ή κρύα ντους που βοηθούν την υποχώρηση της υπεραιμίας.
* επάλειψη 2-3 φορές την ημέρα με κρέμα που περιέχει πανθενόλη, αλλαντοίνη, βιταμίνη Ε και αλόη όπως Panthenol cream, Aguathenol cream κλπ που ενυδατώνει το δέρμα ανακουφίζει, δροσίζει και προάγει την ανάπλαση της επιδερμίδας.
Στα βαθιά μερικού πάχους και στα ολικού πάχους εγκαύματα η επούλωση του χορίου προϋποθέτει την μεγάλη παραγωγή κολλαγόνου και τον σχηματισμό ουλής
Η τελική ουλή είναι σκουρόχρωμη, έχει ανώμαλη επιφάνεια και σκληρή σύσταση λόγω των ρικνώσεων, είναι ξηρή και μπορεί να εμφανίζει απολέπιση λόγω της απουσίας ιδρωτοποιών και σμηγματογόνων αδένων.
Η προσπάθεια για βελτίωση των μετεγκαυματικών ουλών περιλαμβάνει την χρήση συντηρητικών και χειρουργικών μέσων.
Στα συντηρητικά μέσα περιλαμβάνονται :
* η αποφυγή της ηλιακής ακτινοβολίας με κατάλληλα ρούχα και αντηλιακά σκευάσματα.
* η καθημερινή μάλαξη και επάλειψη των ουλών με λιπώδεις και ενυδατωτικές ουσίες όπως κρέμα Filovit, κρέμα ή γαλάκτωμα Nivea κλπ για την αντιμετώπιση της ξηροδερμίας και της απολέπισης.
* η χρήση σκευασμάτων που αναστέλλουν την παραγωγή και την ρίκνωση του κολλαγόνου όπως η κρέμα Kelosoft ( έλαιο υοσκυάμου, κερί, λανολίνη και κολλαγόνο) και η γέλη Contractubex ( εκχύλισμα κρεμμυδιού, ηπαρίνη και αλλαντοίνη) .
* η χρήση σκευασμάτων κορτικοστεροειδών μέτριας ή ισχυρής δράσης όπως κρέμα Locacortene, κρέμα ή αλοιφή Betnovate , κρέμα ή αλοιφή Celestoderm κλπ που προκαλούν λέπτυνση των ουλών και ατροφία του δέρματος
* η χρήση αντιισταμινικών σκευασμάτων όπως κρέμα Phenergan για την αντιμετώπιση του κνησμού.
* η κάλυψη των ουλών με φύλα σιλικόνης όπως το Silgel, το Cica-Care sheet και το Sil-K που υπόσχονται την υποχώρηση και λέπτυνση των ουλών.
* Η άσκηση πίεσης με σφιχτά ελαστικά ενδύματα, γάντια κλπ που προκαλεί ισχαιμία και ατροφία των ουλών.
* η παρεμπόδιση της ρίκνωσης με σταθερούς ή δυναμικούς νάρθηκες με κινησεοθεραπεία, παροφινόλουτρα κλπ.
Στα χειρουργικά μέσα περιλαμβάνονται:
o η αφαίρεση των ιδιαίτερα δύσμορφων ουλών και η αντικατάστασή τους με ολικού ή μερικού πάχους δερματικά μοσχεύματα.
o η εκτομή μικρών ουλών και η ατραυματική συρραφή του ελλείμματος χωρίς τάση.
o η «κατά στάδια» εκτομή των ουλών.
o η απόξεση των ουλών με ειδικούς τροχίσκους (Dermabration).
o η αφαίρεση της ουλής και η κάλυψη του ελλείμματος με εκ των προτέρων διατεταμένο, υγιές ,γειτονικό δέρμα με την χρήση διατατών δέρματος (Tissue expanders).
o η αλλαγή της κατεύθυνσης των ρικνωτικών χορδών με Ζ-πλαστική ή η χαλάρωσή τους με δερματικά μοσχεύματα .
