ΜΟΥ ΑΦΑΙΡΕΣΑΝ ΜΙΑ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ ΚΑΙ ΜΟΥ ΕΙΠΑΝ ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ, ΠΟΣΟ ΣΟΒΑΡΟ ΕΙΝΑΙ?
Συγγραφέας Χρυσόστομος Χρυσοστομίδης Γράφτηκε στις ,
Καρκινώματα του δέρματος
Τα πιο συχνά καρκινώματα του δέρματος είναι το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (ΒΚΚ) και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (ΑΚΚ) . Το ΒΚΚ εμφανίζεται 4 περίπου φορές πιο συχνά από το ΑΚΚ. Οι όγκοι αυτοί έχουν πολλά κοινά χαρακτηριστικά όπως παρόμοια αιτιολογία, σωματική και ηλικιακή κατανομή. Το (κακόηθες) μελάνωμα, για το οποίο δεν θα γίνει περαιτέρω αναφορά στην παρούσα μελέτη, είναι κακόηθες νεόπλασμα που εμφανίζεται κυρίως σε άτομα της λευκής φυλής. Όταν εμφανίζεται στη μαύρη φυλή συνήθως εντοπίζεται στα άκρα ή πάνω σε γιγάντιο συγγενή μελαγχρωματικό σπίλο.
Σπανιότερα καρκινώματα είναι αυτά των εξαρτημάτων του δέρματος όπως ο καρκίνος του Merkel που εξορμά από τους υποδοχείς που εγείρουν την τρίχα. Όλοι οι παραπάνω όγκοι προέρχονται από διαφορετικά εμβρυολογικά στοιχεία που απαρτίζουν το δέρμα.
Κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες για την ανάπτυξη του καρκίνου του δέρματος είναι η υπεριώδης (UV) ακτινοβολία . Η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία έχει άμεση συσχέτιση με την επίπτωση του δερματικού καρκίνου . Έτσι σε περιοχές με μεγάλη ηλιοφάνεια, όπως η πατρίδα μας, ασθενείς με ανοιχτόχρωμο δέρμα, η εργασία σε εξωτερικούς χώρους καθώς και οι περιοχές του σώματος που δεν καλύπτονται με ρούχα έχουν αυξημένη συχνότητα δερματικού καρκίνου. Τελευταία μάλιστα κερδίζει έδαφος η θεωρία της αιφνίδιας έκθεσης στον ήλιο (έκθεση των διακοπών). Η υπεριώδης ακτινοβολία διεγείρει τα ηλεκτρόνια στα άτομα και τα μόρια που την απορροφούν, και προκαλεί επιζήμιες χημικές αντιδράσεις, μέσω αλλαγών στο DNA των κυττάρων, όπως η αναστολή της σύνθεσης του DNA και της κυτταρικής διαίρεσης στην επιδερμίδα. Οι τρίχες, η ύπαρξη πεπαχισμένης στοιβάδας κερατίνης και η μελανίνη αποτελούν φυσική προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία.
Η υπεριώδης ακτινοβολία διαχωρίζεται αυθαίρετα σε 3 κατηγορίες, σύμφωνα με το μήκος κύματος: UVA από 320 έως 400nm, UVΒ από 290 έως 320nm και UVC από 200 έως 290nm. Η UVC φιλτράρεται στην ατμόσφαιρα από το στρώμα του όζοντος, και όσο εξακολουθεί η μείωση του στρώματος αυτού μπορεί να γίνει ένας αυξανόμενος κίνδυνος. Η UVB είναι η κυρίως υπεύθυνη ακτινοβολία για το ηλιακό έγκαυμα, τις δερματικές βλάβες από χρόνια έκθεση στον ήλιο και τον καρκίνο του δέρματος. Η UVA είναι λιγότερο βλαπτική, αλλά δρα αθροιστικά με τη UVB .
Η επίδραση της ιονίζουσας ακτινοβολίας μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του δέρματος. Χρησιμοποιείται ευρέως σε πειραματικά μοντέλα επαγωγής τέτοιων όγκων. Η διαπίστωση των αποτελεσμάτων της στον άνθρωπο έγινε χρόνια μετά την ευρεία χρήση των ακτίνων Χ στη θεραπευτική διαφόρων παθήσεων. Η ιονίζουσα ακτινοβολία περιλαμβάνει τις ηλεκτρομαγνητικές ακτινοβολίες, οι οποίες είναι οι ακτίνες Χ και οι ακτίνες γ και τη σωματιδιακή ακτινοβολία (ηλεκτρόνια, πρωτόνια, νετρόνια, σωμάτια α και βαρείς πυρήνες). Το χαρακτηριστικό της ιονίζουσας ακτινοβολίας είναι η δυνατότητα μίας και μοναδικής έκθεσης να προκαλέσει καρκίνο μετά από μακρά λανθάνουσα περίοδο , . Φαίνεται ότι η σχετική συχνότητα των ΑΚΚ στους δερματικούς καρκίνους που προκαλούνται από ακτινοβολία είναι σχετικά αυξημένη (ΒΚΚ/ΑΚΚ περίπου 2/1), και τα αποτελέσματα της θεραπείας φτωχότερα.
Η καρκινογένεση από χημικά, θεωρία βάσει της οποίας οι επαναλαμβανόμενες εκθέσεις σε χημικά καρκινογόνα οφείλεται σε δεσμούς των ουσιών αυτών με διάφορα κυτταρικά μακρομόρια, το RNA, το DNA, και πρωτεΐνες.
Η ανοσοκαταστολή αποτελεί ίσως τη συχνότερη προκλητή αλλά και με καθαρή αιτιολογία πια μορφή καρκινογένεσης στο δέρμα, λόγω της ευρείας εξάπλωσης ασθενειών που την προκαλούν, αλλά και της ραγδαίας αύξησης των μεταμοσχεύσεων οργάνων και ταυτόχρονα της εντονότατης, για αυτό το λόγο χρήσης ανοσοκατασταλτικών σκευασμάτων . Ο καρκίνος του δέρματος και των χειλέων αποτελεί περίπου το 50% των όγκων στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, και περισσότεροι από τους μισούς είναι ΑΚΚ και μικτοί.
Ως τρίτος αιτιολογικός παράγων φέρεται να είναι η ιογενής καρκινογένεση, η οποία έχει ενοχοποιηθεί για διάφορα είδη καρκίνου, αλλά η σχέση του με το δερματικό καρκίνο δεν έχει αποσαφηνιστεί.
Μέχρι τώρα δεν έχει τεκμηριωθεί ένας κοινός μηχανισμός για όλες τις αιτιολογίες καρκινογένεσης. Πιθανότατα ο μηχανισμός της καρκινογένεσης να είναι παρόμοιος με τον μηχανισμό της εξέλιξης, όπου μια τυχαία γενετική βλάβη μπορεί να προκαλέσει μια ποικιλία κυττάρων με πλεονεκτήματα ανάπτυξης σε σχέση με τα υγιή κύτταρα.
Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (ΒΚΚ) του δέρματος
Γίνεται ειδική αναφορά στη μορφή αυτή δερματικού καρκίνου, διότι αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια της λευκής φυλής που προέρχεται από κύτταρα της βασικής στοιβάδας της επιδερμίδας και της ρίζας της τρίχας. Η συχνότητά του ανευρίσκεται σημαντικά αυξημένη σε λευκούς που έχουν μεταναστεύσει σε τροπικές ή υποτροπικές χώρες. Για παράδειγμα, η συχνότητα του ΒΚΚ στο Queensland της Αυστραλίας είναι πολλαπλάσια από ότι στην Αγγλία. Σχετίζεται δε απόλυτα με την έκθεση στον ήλιο και την υπεριώδη ακτινοβολία. Επίσης εμφανίζεται πιο συχνά σε περιοχές με μεγάλη συγκέντρωση σμηγματογόνων αδένων. Διαφέρει από το ΑΚΚ αφού δεν προέρχεται από διαφοροποιημένα κύτταρα της επιδερμίδας. Αντίθετα με άλλα καρκινώματα δεν μεθίσταται σχεδόν ποτέ και όποτε αυτό γίνεται, πρόκειται για παραμελημένους και υποτροπιάσαντες όγκους εντοπιζόμενους σε περιοχή με πλούσια αιμάτωση και πλησίον λεμφαδενικού σταθμού. Εξαιρετική σημασία στην ιστολογική εξέταση αποτελεί η περινευρική ή περιλεμφική διήθηση από τα καρκινικά κύτταρα. Η παρατήρηση αυτή πολλές φορές είναι καθοριστική για τη μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς, λόγω της αυξημένης πιθανότητας υποτροπής του όγκου. Εκτός από την επίπτωση στον γενικό πληθυσμό, έχουν αναφερθεί σύνδρομα, στα οποία εμφανίζονται συχνότερα βασικοκυτταρικά καρκινώματα Αυτά είναι: το σύνδρομο πολλαπλών βασικοκυτταρικών (σύνδρομο Gorlin), το σύνδρομο Basex, ο Αλφισμός και η μελαχρωματική ξηροδερμία. Ο σπίλος του Jadassohn, (σμηγματορροϊκός σπίλος ) μπορεί επίσης να εξελιχθεί σε βασικοκυτταρικό καρκίνωμα σε ποσοστό περίπου 10-17%.
Εντόπιση – συχνότητα:
Τα βασικοκυτταρικά καρκινώματα είναι ο συχνότερος τύπος καρκίνου του δέρματος και εμφανίζεται κυρίως, σε εκτεθειμένες στην ηλιακή ακτινοβολία επιφάνειες και μάλιστα σε εκείνες που ο αριθμός σμηγματογόνων αδένων και τριχών είναι μεγάλος.
Σύμφωνα με τις στατιστικές , το 86% των βασικοκυτταρικών, εμφανίζονται στο πρόσωπο και στον τριχωτό, το 7% στον τράχηλο και 7% στο υπόλοιπο σώμα. Οι πιο συχνές περιοχές που εμφανίζουν τα καρκινώματα αυτά , είναι: η μύτη (25,5%), η παρειά (16%) η περικογχική περιοχή (14%), το τριχωτό (11%) το πτερύγιο του ωτός και η προωτιαία περιοχή (11%).
Κλινικές μορφές
Κλινικά διακρίνονται διάφοροι τύποι ΒΚΚ
1. Οζώδες ΒΚΚ. Πρόκειται για μονήρεις, επηρμένες βλάβες που εμφανίζονται κυρίως στο πρόσωπο, και στην αρχή έχουν διάφανη υφή, ερυθρωπό χρώμα, είναι σκληρές στην πίεση και εμφανίζουν τηλαγγειεκτασίες στην επιφάνειά τους. Αργότερα οι βλάβες αυτές μπορεί να εξελκωθούν. Είναι ο πιο συχνός τύπος ΒΚΚ.
2. Σκληρωτικό ΒΚΚ. Πρόκειται για λευκοκίτρινες πλάκες με ακαθόριστα όρια που μοιάζουν με σκληρόδερμα. Η εξέλκωση εμφανίζεται πολύ αργά στην πορεία της νόσου. Χαρακτηριστικά εμφανίζεται περιφερειακή ανάπτυξη του όγκου, ενώ στο κέντρο εγκαταλείπεται σκληρωτικός ινώδης ιστός.
3. Μελαχρωματικό ΒΚΚ. Έχουν την ίδια κλινική μορφή με τα οζώδη ΒΚΚ, αλλά εμφανίζουν σκούρο καφέ έως μαύρο χρώμα. Πολλές φορές είναι αρκετά δύσκολα στη διάγνωση λόγω του ότι ομοιάζουν με μελάνωμα. Η προσεκτική παρατήρηση όμως και εφόσον συνυπάρχει και η απαραίτητη εμπειρία, αποκαλύπτει γρήγορα στον κλινικό γιατρό το χαρακτηριστικό μαργαριταροειδή όχθο του ΒΚΚ.
4. Κυστικό ΒΚΚ. Αυτό έχει κυρίως το χαρακτήρα κύστης. με κύριο όμως χαρακτηριστικό του το χρόνο που παραμένει, τη παρουσία μικρών αγγείων στην επιφάνεια της βλάβης και την ηλικία του ασθενούς. Αποτελεί κυρίως κλινικό χαρακτηριστικό των ΒΚΚ παρά ιστολογικό.
5. Επιφανειακό ΒΚΚ. Πρόκειται για μονήρεις ή πολλαπλές ερυθηματώδεις βλάβες. που μπορεί να μοιάζουν με έκζεμα ή ψωρίαση. Σε αντίθεση με τους προηγούμενους τύπους εμφανίζεται κυρίως στον κορμό.
6. Σύνδρομο βασικοκυτταρικών καρκινωμάτων (του Gorlin). Χαρακτηριστικό του είναι η ανάπτυξη πολλαπλών ΒΚΚ , των οποίων όμως η συμπεριφορά δεν είναι ανάλογη της έκτασης που καταλαμβάνουν ούτε του χρόνου παραμονής τους. Ονομάζεται σύνδρομο γιατί συνυπάρχουν και άλλα ευρήματα των οποίων η παρατήρηση ή η εύρεση με εργαστηριακές μεθόδους, θέτουν και τη διάγνωση. Τέτοια είναι η δυσκεράτωση των παλαμών και των πελμάτων, κύστεις στη κάτω γνάθο, η αγενεσία μεσολοβίου, δισχιδείς πλευρές, υπερτελωρισμός, μυελοβλάστωμα, spots παλαμών.
7. Ελκωτικό ΒΚΚ. Αυτή η μορφή περιγράφει ένα τύπο βασικοκυτταρικού καρκινώματος που είναι δυνατόν να έχει ελκωτική μορφή, με διήθηση των εν τω βάθει ιστών, παρά εξωφυτική εικόνα όπως το οζώδες . Και αυτός ο τύπος είναι αμιγώς κλινικός, έχει όμως άμεση σύνδεση με το ιστορικό της βλάβης και πρέπει να αναφέρεται όταν παραπέμπεται στον Παθολογοανατόμο.
Τέλος αναφέρονται διάφορες πιο σπάνιες μορφές ΒΚΚ όπως το γραμμοειδές, το προκαρκινικό ινοεπιθηλίωμα ή ινοεπιθηλίωμα του Pinkus κ.α
Διάγνωση
Για τη θεραπεία του ΒΚΚ είναι απαραίτητη η ακριβής ιστολογική διάγνωση, που μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους όπως λήψη υλικού από τη βλάβη με απόξεση ή κατ’εφαπτομένη εκτομή της βλάβης. Με τους παραπάνω τρόπους λαμβάνεται επιφανειακό τμήμα της βλάβης και δεν μπορεί να γίνει εκτίμηση της εν τω βάθει επέκτασής της. Αντίθετα ακριβέστερος προσδιορισμός του βάθους μιας βλάβης μπορεί να γίνει με ειδικά κυκλικά εργαλεία που αφαιρούν δερματικό τεμάχιο σε όλο του το βάθος (punch biopsy). Διάμετρος 3-4mm είναι συνήθως ικανοποιητική για ακριβή διάγνωση.
Όλες οι παραπάνω μέθοδοι λήψης υλικού για ιστολογική διάγνωση αφορούν κυρίως μεγάλες βλάβες ή βλάβες σε ευαίσθητες περιοχές, όπου η αφαίρεσή τους θα μπορούσε να προκαλέσει λειτουργικό ή αισθητικό πρόβλημα. Στην πράξη τις περισσότερες φορές είναι δυνατό να γίνει βιοψία δι’ εκτομής (excisional biopsy) της βλάβης και να συνδυαστεί η διαγνωστική αυτή τεχνική με την οριστική θεραπεία της νόσου.
Οι διάφοροι τύποι ΒΚΚ έχουν σημαντικές ιστολογικές διαφορές. Πάντα πρόκειται για πολλαπλασιασμό ομοίων, ωοειδών κυττάρων με βαθυχρωματικούς πυρήνες. Τα κύτταρα αυτά προέρχονται από τη βασική στοιβάδα της επιδερμίδας. Συχνά υπάρχει ινώδης αντίδραση στην περιφέρεια της βλάβης.
Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (ΑΚΚ) του δέρματος και των βλεννογόνων
Το AKK συνήθως εμφανίζεται ως εξελκωμένο ογκίδιο, σκληρό, ανώδυνο. Αιμορραγεί ευκόλως, κλινικώς δε ομοιάζει με το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, αλλά συνήθως εξελίσσεται και εξελκώνεται γρήγορα, δεν εμφανίζει τα χαρακτηριστικά μαργαριταροειδή όρια του AKK, είναι ρυπαρό και δύσοσμο. Εξαίρεση θα λέγαμε ότι αποτελούν όσοι όγκοι υποτροπιάζουν και επανεκφύονται από βαθύτερα στρώματα ιστών και δίνουν ψευδώς την εικόνα υποδορίου μορφώματος.
Τα ΑΚΚ χωρίζονται κλινικά σε Ελκωτικά και Ανθοκραμβοειδή, ενώ ο Ιστολογικός του διαχωρισμός που δίνει στον κλινικό γιατρό και το βαθμό επιθετικότητας τους τα χαρακτηρίζει ως Υψηλής, Μέτριας, Χαμηλής Διαφοροποίησης ή και Αδιαφοροποίητα.
Κλινικώς, αλλά και ιστολογικώς το ΑΚΚ συγχέεται με το κερατοακάνθωμα (που εμφανίζει χαρακτηριστικό κεντρικό βύσμα “εκ κερατίνης”) και η διαφορική τους διάγνωση βασίζεται εν πολλοίς στο ιστορικό, δηλ. στην ηλικία της βλάβης. Το κερατοακάνθωμα είναι καλοήθης βλάβη, αναπτύσσεται ταχύτατα, μέσα σε 2-3 μήνες και αργότερα υποστρέφει καταλείποντας ατροφική ουλή. Τα AKK εντοπίζονται κυρίως:
• Στο δέρμα των εκτεθειμένων στον ήλιο περιοχών του σώματος, δηλ. κεφαλή και άκρες χείρες.
• Στους βλεννογόνους ( ενδοστοματικά, στα γεννητικά όργανα, στον πρωκτό)
• Στο ερυθρό του χείλους.
• Σπανίως κάτωθεν του όνυχος.
• Επί παλαιών ουλών , στομίων συριγγίων ή ατόνων ελκών (Marjolin’s ulcer).
Τα AKKτου δέρματος δίνουν σε μικρό ποσοστό μεταστάσεις (5%) στους επιχώριους λεμφαδένες και σπανίως απομακρυσμένες .
Τα καρκινώματα όμως που αναπτύσσονται επί παλαιών ουλών (Marjolin’s) ή σε έδαφος ακτινονέκρωσης είναι πολύ επιθετικά και το ποσοστό των μεταστάσεων ανεβαίνει στο 25-30%. Επίσης σημαντικό είναι το ποσοστό μεταστάσεων καρκίνου του χείλους (15%) και κυρίως όταν εντοπίζεται στην γωνία του στόματος (20%). Τα AKK των βλεννογόνων δίνουν υψηλά ποσοστά μεταστάσεων (40%).
Μικτά καρκινώματα του δέρματος
Ειδική κατηγορία καρκινωμάτων. Αυτά φέρονται συχνά με την ονομασία βασικο-ακανθοκυτταρικά καρκινώματα (BSC -BasoSquamous-) ή μετατυπικά και διαχωρίζονται βασικά από τα υπόλοιπα από την ιστολογική έκθεση και μόνο. Από πλευράς ογκολογικής, τόσο λόγω του βαθμού επιθετικότητας (ιδίου με τα ακανθοκυτταρικά) αλλά και λόγω του συνήθους ιστορικού τους (από υποτροπή ή ατελή θεραπεία) αντιμετωπίζονται σαν ακανθοκυτταρικά καρκινώματα .
Καρκινώματα των εξαρτημάτων του δέρματος
Ειδική κατηγορία επιθετικών καρκινωμάτων, εξαιρετικά σπάνιων, υψηλής κακοήθειας και μεταστατικής διάθεσης. Αυτά αφορούν την κακοήθη συμπεριφορά κυτταρικών στελεχών των θυλάκων των τριχών και των ιδρωτοποιών αδένων. Αρκετές φορές συγχέονται, λόγω περιορισμένης πείρας με τα βασικοκυτταρικά καρκινώματα, έτσι πιστεύεται ότι μεγάλο μέρος αυτών των βλαβών διαφεύγει τόσο στην κλινική εκτίμηση όσο και στο μικροσκόπιο. Ειδικότερα ο Καρκίνος του Merkel που απαντάται συχνότερα σ’ αυτή την κατηγορία έχει συχνότητα 0,23/100.000 στο λευκό πληθυσμό . Τα κύτταρα Merkel πρωτοπεριγράφησαν το 1875 από τον Fredrick Merkel και είναι έως σήμερα γνωστά για τη δράση τους ως «αργής δράσης μηχανοϋποδοχείς» που ευρίσκονται στη βασική στιβάδα του δέρματος και παρέχουν πληροφορίες για την αφή και τη κίνηση της τρίχας. Τα κύτταρα αυτά, που έχουν νευροενδοκρινή προέλευση, όταν εξαλλάσσονται προκαλούν το υψηλής κακοήθειας καρκίνωμα, γνωστό ως καρκίνο του Merkel. Η πρώτη περιγραφή του έγινε από τον Toker το 1972. Ως αιτιολογικοί παράγοντες φέρονται ο Ήλιος, το Αρσενικό, Η συγγενής δυσπλασία του εξωδέρματος, η Νόσος του Cowden, Η νόσος του Hodgkin, η ανοσοκαταστολή, Ο HIV, και η ΧΛΛ.
Η μακροσκοπική τους περιγραφή, ελάχιστα βοηθάει στη διάγνωση, αφού πολλές φορές πομοιάζει με βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, κυρίως, και λιγότερο με ακανθοκυτταρικό.
Και το μελάνωμα είναι καρκίνος?
Μελάνωμα
Το μελάνωμα, όπως και το σάρκωμα δεν αποτελεί καρκίνο του δέρματος αλλά κακοήθη νεοπλασία, γι αυτό και εδώ κάνουμε μικρή μόνο αναφορά.
Ο όρος «κακόηθες μελάνωμα» τείνει να εκλείψει, λόγω του ότι δεν υπάρχει άλλη μορφή μελανώματος πέρα από το κακόηθες.
Πιο συγκεκριμένα το μελάνωμα είναι κακοήθης εξαλλαγή των μελανινοκυττάρων του δερμοεπιδερμιδικού ορίου. Είναι εξαιρετικά επιθετικός όγκος που ανάλογα με το στάδιο και τον τύπο του μας δίνει, κατά προσέγγιση, και τα αντίστοιχα ποσοστά επιβίωσης. Οι κλινικοί τύποι του Μελανώματος είναι το επιπολής επεκτεινόμενο, το οζώδες, το επί κακοήθους φακής, το μελάνωμα των άκρων (παλαμών, πελμάτων, υπονύχιο) και το μελάνωμα των βλεννογόνων. Στη δε σταδιοποίηση του προσφέρουν τέσσερις κυρίως κλίμακες: οι κατά Clark, Breslow, TNM και AJCC.
Αξίζει βέβαια να αναφέρουμε ότι αρκετές μελέτες αναφέρουν τα καρκινώματα του δέρματος ως NMSC (Non Melanoma Skin Cancers), υπάγοντας εμμέσως και το μελάνωμα στην οικογένεια των καρκίνων του δέρματος. Πάραυτα αν θέλουμε να είμαστε συνεπείς στην ογκολογική περιγραφή και κατάταξη, το μελάνωμα ανήκει στις κακοήθεις νεοπλασίες και όχι στους καρκίνους.
Βιβλιογραφία
Lear W, Dahlke E, Murray CA. Basal cell carcinoma: review of epidemiology, pathogenesis, and associated risk factors. J Cutan Med Surg. 2007;11:19-30
Tsai KY, Tsao H. The genetics of skin cancer. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2004 15;131:82-92
Dancey AL, Rayatt SS, Soon C, Ilchshyn A, Brown I, Srivastava S. Merkel cell carcinoma: a report of 34 cases and literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:1294-9
Emri G, Horkay I, Remenyik E. The role of free radicals in the UV-induced skin damage. Photo-aging Orv Hetil. 2006 23;147:731-5
Hiom S. Public awareness regarding UV risks and vitamin D–the challenges for UK skin cancer prevention campaigns. Prog Biophys Mol Biol. 2006;92:161-6
Ivry GB, Ogle CA, Shim EK. Role of sun exposure in melanoma. Dermatol Surg. 2006;32:481-92
Pathak MA. Ultraviolet radiation and the development of non-melanoma and melanoma skin cancer: clinical and experimental evidence. Skin Pharmacol. 1991;4 Suppl 1:85-94
Laporte M. Clinical characteristics of malignant melanoma. Acta Chir Belg. 1998;98:139-40
Assefa Z, Van Laethem A, Garmyn M, Agostinis P. Ultraviolet radiation-induced apoptosis in keratinocytes: on the role of cytosolic factors. Biochim Biophys Acta. 2005;1755:90-106
Young AR. Tanning devices–fast track to skin cancer? Pigment Cell Res. 2004;17:2-9
Gerlini G, Romagnoli P, Pimpinelli N. Skin cancer and immunosuppression. Crit Rev Oncol Hematol. 2005 ;56:127-36
Lewis KG, Jellinek N, Robinson-Bostom L. Skin cancer after transplantation: a guide for the general surgeon. Surg Clin North Am. 2006 ;86:1257-76
Moffatt CR, Green AC, Whiteman DC. Diagnostic accuracy in skin cancer clinics: the Australian experience. Int J Dermatol. 2006;45:656-60
Παπαδημητρίου Α. Βασικοκυτταρικό Καρκίνωμα. Σεμινάρια Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας 2007.
Andreani A, Prato W, Vittone L. Basal cell nevus syndrome Minerva Med. 198615;77:1533-8
Παπαδόπουλος Ό. Πλαστική Επανορθωτική και Αισθητική Χειρουργική. Εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα 1996 σσ. 102-105.
Buljan M, Bulat V, Situm M, Mihić LL, Stanić-Duktaj S. Variations in clinical presentation of basal cell carcinoma. Acta Clin Croat. 2008;47:25-30.
Papadopoulos O, Frantzoglou M, Chrisostomidis C, Konofaos P, Frangoulis M, Barlas G. Neglected squamous cell carcinoma of the frontal area: a clinical report. J Craniofac Surg. 2006;17:1015-20.
Garcia C, Poletti E, Crowson AN. Basosquamous carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2009;60:137-43.
Poulsen M. Merkel-cell carcinoma of the skin. Lancet Oncol. 2004;5:593-9.
