ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α´ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΟΜΩΝΥΜΟ (Α’ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ – ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
Συγγραφέας Χριστόδουλος Στεφανάδης Γράφτηκε στις ,
Δ Ε Λ Τ Ι Ο Τ Υ Π Ο Υ
Τις τελευταίες εξελίξεις στον τομέα της επεμβατικής καρδιολογίας, οι οποίες θα αναλυθούν κατά τη διάρκεια του 10ου Διεθνούς Συνεδρίου Επεμβατικής Καρδιολογίας, παρουσίασε σε συνέντευξη τύπου ο Kαθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Χριστόδουλος Στεφανάδης. Το συνέδριο ξεκινά τις εργασίες του την Παρασκευή 9 Οκτωβρίου στο ξενοδοχείο Divani Caravel, οι οποίες θα ολοκληρωθούν την επόμενη μέρα. Στο συνέδριο συμμετέχουν ειδικοί επιστήμονες από την Ευρώπη και τις ΗΠΑ καθώς και από τη χώρα μας και θα αναπτύξουν τις τελευταίες εξελίξεις για την διαδερμική αντιμετώπιση των καρδιοπαθειών (στεφανιαία νόσος, βαλβιδοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες). Επίσης κατά τη διάρκεια του συνεδρίου θα πραγματοποιηθούν ζωντανές μεταδόσεις επεμβάσεων από νοσοκομεία της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης.
Αναλυτικά:
ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑ ΝΕΑ STENT ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ειδικά stent για την αντιμετώπισή της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας. Είναι γνωστό ότι με τη χρήση των στατινών μειώνεται το αθηρωματικό φορτίο στις στεφανιαίες αρτηρίες κατά 8-9%. Το φαινόμενο όμως αυτό δεν περιορίζεται μόνο στις επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες. Για το λόγο αυτό εξελίχθηκε ένα νέο stent που έχει στόχο τη μείωση των νέων αγγείων στην αθηρωματική πλάκα, με αποτέλεσμα τη ελάττωση της φλεγμονής και την πρόληψη νέων εμφραγμάτων. Στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών δημιουργήθηκε και εξελίχθηκε πρόσφατα ένας νέος τύπος stent που επενδύεται με τη φαρμακευτική ουσία μπεβασιζουμάμπη, η οποία αναστέλλει τη δημιουργία νεοαγγείων. Τα αποτελέσματα της χρήσης αυτού του stent είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Από τις πρώτες μελέτες σε ανθρώπους που έχουν πραγματοποιηθεί κατά το τελευταίο έτος φαίνεται ότι η ουσία αυτή έχει πολύ μικρό ποσοστό επαναστένωσης (2-3%), όπως όλα τα νέα stent, ενώ παράλληλα μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τα νεοαγγεία. Με αυτό τον τρόπο διατηρεί την αθηρωματική πλάκα σταθερή και προλαμβάνει νέα εμφράγματα. Όπως παρουσιάσθηκε στο Ευρωπαικό συνέδριο Καρδιολογίας (29 Αυγούστου – 3 Σεπτεμβρίου 2009, Βαρκελώνη, Ισπανία) Η τριετής παρακολούθηση των ασθενών στους οποίους εμφυτεύθηκε αυτό το stent, έδειξε ότι η χρήση τους είναι ασφαλής και ότι παρουσίαζουν ποσοστά επαναστένωσης ανάλογα με αυτά των άλλων stents, χωρίς να έναι απαραίτητη η λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για διάστημα μεγαλύτερο των 2 ετών.
ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
Η “ευάλωτη” αθηρωματική πλάκα, δηλαδή η αθηρωματική πλάκα που έχει υψηλό κίνδυνο να ραγεί και να προκαλέσει καρδιακό επεισόδιο, έχει ορισμένα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά. Για την ανίχνευση αυτών των χαρακτηριστικών έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, που περιλαμβάνουν την ενδοστεφανιαία θερμομέτρηση, την οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) και την εικονική ιστολογία (VH). Ο συνδυασμός αυτών των τεχνικών αυξάνει τη διαγνωστική δυνατότητα για την εύρεση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών με απώτερο στόχο τη μείωση του ποσοστού των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και της θνητότητας της στεφανιαίας νόσου. Είναι χαρακτηριστικό ότι από μελέτες της Α Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών φαίνεται ότι αθηρωματικές πλάκες με αυξημένη θερμοκρασία (> 0.10 OC) και πολύ λεπτή κάψα που καλύπτει την αθηρωματική πλάκα (< 60-70 μm) ρήγνυνται σε μεγάλο ποσοστό και προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι το 70-80% των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχουν τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά. Γνωρίζουμε από την τελευταία μελέτη (PROSPECT) που ανακοινώθηκε πριν από 2 εβδομάδες στις ΗΠΑ, ότι το 20% (1 στους πέντε) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική, θα έχει νέο καρδιαγγειακό επεισόδιο την επόμενη (3) τριετία. Οι μισοί περίπου από αυτούς τους ασθενείς αναπτύσσουν νέα στένωση που χρειάζεται νέα επέμβαση. Για την αναγνώριση των ευάλωτων αθηρωματικών πλακών που θα προκαλέσουν νέο επεισόδιο (όπως έδειξε η μελέτη PROSPECT) έχουν αναπτυχθεί νέες τεχνικές απεικόνισης (οπτική συνεκτική τομογραφία, εικονική ιστολογία). Ήδη στη χώρα μας χρησιμοποιούνται αυτές οι τεχνικές και μάλιστα πρόσφατες μελέτες της Α Καρδιολογικής Κλινικής έδειξαν ότι με τη χρήση της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας μπορούμε να προβλέψουμε σε ποιους ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι δυνατόν να πετύχει η θρομβόλυση. Για την αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου η καλύτερη αντιμετώπιση είναι η άμεση (πρωτογενής) αγγειοπλαστική διότι επιτυγχάνεται διάνοιξη της υπεύθυνης στένωσης σε άνω του 90% των ασθενών. Αν όμως δεν υπάρχει νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο σε απόσταση 120 λεπτών, όπως σε πολλές περιοχές της Ελλάδας, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί άμεσα σε θρομβόλυση, με την οποία επιτυγχάνεται διάνοιξη στο 60% των ασθενών. Αν γνωρίζουμε όμως τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της αθηρωματικής πλάκας και κυρίως το πάχος της κάψας της αθηρωματικής πλάκας, μπορούμε να γνωρίζουμε σε μεγάλο βαθμό αν θα επιτύχει η θρομβόλυση. Οι μελέτες της κλινικής μας έδειξαν ότι αν η κάψα της αθηρωματικής πλάκας είναι λεπτή διπλασιάζεται σχεδόν ο κίνδυνος να αποτύχει η θρομβόλυση. Βέβαια η μελέτη συνεχίζεται σε μεγάλο αριθμό ασθενών από 3 κέντρα της Ελλάδας (Αθήνα και Πάτρα) για την εξαγωγή συμπερασμάτων και την εφαρμογή τους σε κλινικό επίπεδο. Επίσης νέες μελέτες έδειξαν ότι οι επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες έχουν αυξημένη νεοαγγείωση. Τα νέα αυτά αγγεία (vasa vasorum) τροφοδοτούν την αθηρωματική πλάκα με φλεγμονώδη στοιχεία και την καθιστούν πιο ευάλωτη στη ρήξη και επομένως στην πρόκληση οξέος εμφράγματος. Τα νέα αγγεία στις αθηρωματικές πλάκες αυξάνονται κατά 50-60 φορές σε σχέση με το φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης. Για την ανίχνευση αυτών των νέων αγγείων αναπτύχθηκε από την Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Houston μια τεχνική, που βασίζεται στη χρήση μικροφυσαλίδων. Αυτές εισέρχονται στα νέα μικρά αγγεία και γίνονται ευδιάκριτες με το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα. Έτσι αυξάνεται η πιθανότητα της αναγνώρισης των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων. Παραταύτα, σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παρά το ότι αυτό αποτελεί την μόνη σωστή θεραπεία. Προφανώς ο λόγος που η χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός ή απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος για μία τέτοια επέμβαση, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (όπως νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνο). Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς την διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς. Έχουν εμφυτευθεί μέχρι τώρα πάνω από 10000 βαλβίδες παγκοσμίως. Στη Ελλάδα στο Ιπποκράτειο ΓΝΑ, στην Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική πραγματοποιείται η πρωτοποριακή αυτή επέμβαση με απόλυτη επιτυχία. Ήδη έχουν πραγματοποιηθεί 25 επεμβάσεις χωρίς επιπλοκές και όλοι οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί έκτοτε. Εδώ πρέπει να τονισθεί η συνεργασία μεταξύ της καρδιολογικής ομάδος, καθώς και η σημαντική συνεισφορά του νοσηλευτικού προσωπικού σε αυτήν την υψηλών απαιτήσεων επέμβαση. Η βαλβίδα που τοποθετήθηκε στις επεμβάσεις μας (Core Valve) τοποθετείται στην θέση της υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο χωρίς γενική αναισθησία. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της βαλβίδας είναι ότι μπορεί επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος μπορεί να αφαιρεθεί πριν την τελική της εμφύτευση. Μία σημαντική εναλλακτική τεχνική της εν λόγω μεθόδου έχει εφαρμοσθεί επίσης για πρώτη φορά στον Ελληνικό χώρο στην Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και αφορά την χρήση της υποκλειδίου αρτηρίας για την τοποθέτηση της αορτικής βαλβίδας. Η εν λόγω μέθοδος έχει πραγματοποιηθεί σε μικρό αριθμό και στην Ευρώπη. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 1.30-2 ώρες και γίνονται χωρίς στην κλινική του ΙΓΝΑ χωρίς γενική νάρκωση. Για τη διάδοση βέβαια της τεχνικής της διαδερμικής αντικάταστασης της αορτικής βαλβίδας, χρειάζονται να ανακοινωθούν τα αποτελέσματα μελετών με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και με μακροχρόνια αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα είναι μέχρι σήμερα ενθαρρυντικά, και αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέμβασης από τη διαδερμική αντικατάσταση των αορτικών βαλβίδων. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Η απονεύρωση του συμπαθητικού πλέγματος του νεφρού μέσω καθετήρα χορήγησης υψίσυχνου ρεύματος, μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματική αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μελέτης που ανακοινώθηκε τον Μάρτιο του 2009 στο ετήσιο συνέδριο τού Αμερικάνικου Κολεγίου Καρδιολογίας, με την μέθοδο της χορήγησης υψίσυχνου ρεύματος στα συμπαθητικά νεύρα του νεφρού σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση >160 mmHg παρά την χορήγηση συνδυασμού τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων εκ των οποίων το ένα ήταν διουρητικό) το 89% των ασθενών εμφάνισαν μείωση της συστολικής αρτηριακής τους πίεσης κατά 10mmHg, χωρίς την ταυτόχρονη εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών. Τα αποτελέσματα μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών αναμένονται να δώσουν περισσότερα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αλλά και την ασφάλεια αυτής της μεθόδου.
ΕΙΔΙΚΑ STENTS ΓΙΑ ΔΙΧΑΣΜΟΥΣ ΑΓΓΕΙΩΝ
Το 20% των ασθενών με στεφανιαία νόσο που αντιμετωπίζονται επεμβατικά, έχουν αθηρωματικές πλάκες που εντοπίζονται σε διχασμούς αγγείων. Η αντιμετώπιση τέτοιων αθηρωματικών πλακών αποτελούσε πάντα ένα ενδιαφέρον και εξελισσόμενο πεδίο στον τομέα της επεμβατικής καρδιολογίας, λόγω της δυσκολίας στην αντιμετώπιση τους, στην αυξημένη εμφάνιση επιπλοκών κατά την διάρκεια της επέμβασης αλλά και στο υψηλό ποσοστό επαναστένωσης. To Tryton Side Branch Stent είναι ένα stent ειδικό για τέτοιου τύπου διχασμούς, το οποίο προσφέρει επαρκή προστασία του μικρότερου κλάδου ενώ επιτρέπει την τοποθέτηση ενός stent στο κυρίως αγγείο με ασφάλεια. Αποτελέσματα της μελέτης αυτού του stent παρουσιάστηκαν πρόσφατα στο ετήσιο συνέδριο επεμβατικής καρδιολογίας στο Σαν Φραντσίσκο των Η.Π.Α. μετά από παρακολούθηση ασθενών για 6 μήνες από την μέρα της εμφύτευσης του stent. Tα αποτελέσματα ήταν άριστα, αφού δεν παρατηρήθηκε κανένα επεισόδιο επαναστένωσης ενός από τους κλάδους.
Το stent αυτό έχει πάρει ήδη έγκριση για χρήση στην Ευρώπη και αναμένεται η έγκριση του για χρήση και στις Η.Π.Α.
H ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΙΝΑΙ ΕΞΙΣΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕ ΤΟ BY-PASS ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ
Τα αποτελέσματα της διετούς παρακολούθησης ασθενών με στεφανιαία νόσο που αντιμετωπίστηκαν είτε με αγγειοπλαστική είτε με by-pass ανακοινώθηκαν στο πρόσφατο Ευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας στην Βαρκελώνη. Σύμφωνα με αυτά, η αγγειοπλαστική ήταν ισάξια με το χειρουργείο ακόμα και στην αντιμετώπιση σύμπλοκων βλαβών στα στεφανιαία αγγεία, η πλειονότητα των οποίων συνήθως αντιμετωπίζεται με by-pass. Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με by pass εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (1.4% στην αγγειοπλαστική και 2.8 % στο bypass) ενώ αυτοί που αντιμετωπίστηκαν με αγγειοπλαστική εμφάνισαν υψηλότερο ποσοστό περιεπεμβατικού εμφράγματος του μυοκαρδίου 5.9% έναντι 3.3% με το bypass). Το ποσοστό του θανάτου στα 2 χρόνια δεν παρουσίασε καμιά διαφορά σε σχέση με τις 2 μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν.
ΝΕΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Είναι γνωστό ότι τα stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5-10%, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης. Το ποσοστό της όψιμης (μετά το πρώτο 6μηνο) θρόμβωσης (η οποία έχει θνητότητα 40-50%) αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη).
Το τελευταίο διάστημα δύο νέες μελέτες ανέδειξαν τον ρόλο δύο νέων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων στην πρόληψη της θρόμβωσης και της επαναστένωσης στα φαρμακοεκλυόμενα stent. Η μελέτη TRITON-TIMI 38 συνέκρινε την πρασουγκρέλη με την κλοπιδογρέλη σε 13000 ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου οι οποίοι υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική. Οι ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με πρασουγγρέλη παρουσίασαν 19% μείωση στα ποσοστά του θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας, στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και στο εγγεφαλικό επεισόδιο, με μια ταυτόχρονη άυξηση των ποσοστών των αιμορραγιών. Αντίστοιχα η μελέτη PLATO ανέδειξε την χρήση ενός άλλου πολλά υποσχόμενου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα του ticagrelor στην ίδια ομάδα ασθενών. Η χορήγηση αυτού του φαρμάκου οδήγησε σε σημαντική μείωση των θανάτων και της θρόμβωσης του stent συγκριτικά με την κλοπιδογρέλη, χωρίς να προκαλεί ταυτόχρονα αύξηση των αιμορραγιών.
