Χειρουργική της Παχυσαρκίας
Συγγραφέας Δημήτριος Λινός Γράφτηκε στις ,
Ο Καθηγητής κ. Λινός είναι από τους πρώτους χειρουργούς στην Ελλάδα που αντιμετώπισε κατ’ αρχήν ανοιχτά και τα τελευταία χρόνια λαπαροσκοπικά την «κακοήθη» παχυσαρκία. Πρόσφατα έχει δημιούργησει ένα πρότυπο για τα ελληνικά δεδομένα Κέντρο Χειρουργικής της Παχυσαρκίας στο νέο μας χώρο στο Μαρούσι.
Εκτός από την πολυετή εμπειρία και εξειδίκευση του κυρίου Λινού, το κέντρο επωφελήθηκε και τη συνεργασία του Καθηγητή με τα μεγαλύτερα νοσοκομειακά και πανεπιστημιακά κέντρα του εξωτερικού.
Η στρατηγική αντιμετώπισης και οι διαδικασίες που ακολουθούνται δημιουργήθηκαν κατόπιν εκπαίδευσης στην Αμερική και κάτα το πρότυπο του αντίστοιχου κέντρου του Massachusetts General Hospital του Harvard University της Βοστώνης.
Το κέντρο εξειδικεύεται και στους τρεις επικρατέστερους τύπους χειρουργικής επέμβασης της παχυσαρκίας:
* Γαστρικό Ρυθμιζόμενο Δακτύλιο (gastric band)
* Γαστρική Παράκαμψη (gastric by-pass)
* Κάθετη Μερική Γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy)
Μία ομάδα ιατρών εξειδικευμένων στην αντιμετώπιση του σοβαρού αυτού προβλήματος είναι δίπλα στον ενδιαφερόμενο τόσο κατά την πρώτη συνάντηση με το χειρουργό, όσο και για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά το χειρουργείο, προκειμένου να διασφαλισθούν μόνιμη και ασφαλής απώλεια βάρους.
Συγκεκριμένα, εκτός από την ομάδα του ενδοκρινολόγου, παθολόγου, αναισθησιολόγου και καρδιόλόγου, τον ενδιαφερόμενο αναλαμβάνει καθόλη τη διάρκεια της προεχερητικής προετοιμασίας και της μετεγχειρητικής αποκαταστάσης και συντήρησης ειδική ομάδα:
* Χειρουργού
* Ψυχοθεραπευτή
* Διαιτολόγου / Διατροφολόγου
* Γυμναστή
ΤΥΠΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ
Γαστρικός Ρυθμιζόμενος Δακτύλιος
H τεχνική της τοποθέτησης ενός δακτυλίου γύρω από την αρχή του στομάχου, ο οποίος μάλιστα στο εσωτερικό του έχει ένα άλλο μπαλόνι που μπορεί να φουσκώνει και να περιορίζει περαιτέρω τη δίοδο των τροφών από τον οισοφάγο στο υπόλοιπο στομάχι, είναι γνωστή στην Ευρώπη εδώ και πολλά χρόνια, ενώ στις ΗΠΑ πρόσφατα μόλις δόθηκε η άδεια για τη χρήση του. Τα πλεονεκτήματά του είναι ότι δεν αλλοιώνει τη συνέχεια του γαστρεντερικού σωλήνα και δεν έχει αναστομώσεις όπως η γαστρική παράκαμψη. Είναι ευκολότερη ως χειρουργική επέμβαση με λιγότερους άμεσους μετεγχειρητικούς κινδύνους. Ωστόσο μακροχρόνια έχουν παρατηρηθεί επιπλοκές, όπως η διάβρωση του πλαστικού γαστρικού δακτυλίου του τοιχώματος του στομάχου ή μη λειτουργία τόσο του ρυθμιζόμενου εσωτερικού δακτυλίου όσο και του συστήματος ρυθμίσεώς του (ρεζερβουάρ και σωλήνας προς τον δακτύλιο) από λοιμώξεις ή απλές μηχανικές βλάβες και μη περαιτέρω αντοχή του υλικού. Αν και η απώλεια βάρους υστερεί από εκείνη που επιτυγχάνεται με τη γαστρική παράκαμψη τουλάχιστον τα πρώτα χρόνια, φαίνεται ότι ύστερα από τρία χρόνια τα αποτελέσματα των δύο επεμβάσεων όσον αφορά το ποσοστό απώλειας του υπερβάρους είναι παρόμοια και κυμαίνονται γύρω στο 50%-55%.
Γαστρική Παράκαμψη
Γαστρική Παράκαμψη
Στη γαστρική παράκαμψη κόβεται το στομάχι σε σημείο που να παραμένει ένας μικρός θύλακος, ο οποίος ενώνεται με ένα τμήμα λεπτού εντέρου που έχει και αυτό κοπεί ώστε το ένα τμήμα του να ενώνεται (αναστομώνεται) με το μικρό στομάχι και το άλλο να αναστομώνεται με το υπόλοιπο τμήμα του δωδεκαδακτύλου και αρχικού λεπτού εντέρου ώστε οι τροφές να παρακάμπτουν τμήμα του εντερικού σωλήνα. H παράκαμψη αυτή επιτρέπει τη μη σωστή απορρόφηση (δυσαπορρόφηση) των τροφών που αποτελεί μαζί με τον περιοριστικό ρόλο του μικρού στομάχου τον μηχανισμό απώλειας βάρους. Παρ’ ότι η χειρουργική αυτή επέμβαση, τουλάχιστον στις ΗΠΑ, αποτελούσε την καλύτερη τεχνική για γρηγορότερη και μακροβιότερη απώλεια βάρους, τελευταία έχει κατηγορηθεί για το σχετικά υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνησιμότητας που οφείλεται κυρίως στην ανάγκη αναστομώσεων που οδηγούν σε «αναστομωτικές διαφυγές» του εντερικού περιεχομένου, με αποτέλεσμα σοβαρές επιπλοκές ή και θάνατο. Σε μελέτη που δημοσιεύεται στο τεύχος του Μαρτίου του έγκριτου περιοδικού «Archives of Surgery» αναφέρονται οι επιπλοκές σε 452 ασθενείς (μέσης ηλικίας 44 ετών) που είχαν υποστεί γαστρικό μπαϊπάς και μια παραλλαγή του που λέγεται duodenal switch. Αν και σε έναν χρόνο παρακολούθησης μετά το χειρουργείο υπήρχε μέση απώλεια υπερβάρους (δηλαδή του επιπλέον του φυσιολογικού βάρους κάθε ατόμου) κατά 54%, τέσσερις ασθενείς πέθαναν, 10% είχαν σοβαρές επιπλοκές και 13% μικρότερες επιπλοκές. Στην επέμβαση αυτή υπάρχει σε ένα ποσοστό το σύνδρομο dumping που συνοδεύεται από αίσθηση λιποθυμίας και γενικότερα αναιμίας στη λήψη γλυκών και υδατανθράκων.
Γαστρικό Μανίκι
Γαστρικο Μανίκι
H νέα τεχνική για τη μόνιμη θεραπεία της νοσογόνου (κακοήθους) παχυσαρκίας δεν είναι νέα, με την έννοια ότι είχε δοκιμασθεί στους super-obese (με ΒΜΙ > 55) σαν πρώτο στάδιο της χειρουργικής τεχνικής που ονομάζεται duodenal switch και περιλαμβάνει, εκτός από τη γαστρεκτομή, και πολλές παρακάμψεις, με αποτέλεσμα εντυπωσιακό μεν ως προς την απώλεια βάρους, με πολλές επιπλοκές όμως και ανάγκη για συνεχή παρακολούθησή τους από εξειδικευμένους γιατρούς και διαιτολόγους. Παρατήρησαν λοιπόν ότι όταν επέστρεψαν οι ασθενείς ύστερα από τρεις ως έξι μήνες από την πρώτη φάση της τεχνικής, που ήταν η sleeve gastrectomy, είχαν χάσει πολλά κιλά, ήταν πολύ καλύτερα και, το κυριότερο, είχε κοπεί η όρεξή τους για υπερβολικό φαγητό. Ετσι αποφασίστηκε να δοκιμασθεί η τεχνική αυτή ως αυτοτελής τεχνική για τη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας.
Πώς πραγματοποιείται η νέα αυτή τεχνική
H sleeve gastrectomy – ελληνικά θα μπορούσε να μεταφρασθεί ως «γαστρικό μανίκι» – περιλαμβάνει τη λαπαροσκοπική αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου παράλληλα με ένα στενό σωλήνα («μανίκι») κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. Ελαττώνεται, με άλλα λόγια, η χωρητικότητα του στομάχου κατά 75% χωρίς να παρεμποδίζεται η φυσιολογική λειτουργία του πυλωρού, ο οποίος αποτελεί τον φυσιολογικά ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο που επιτρέπει τη δίοδο των τροφών από το στομάχι (μετά την εγχείρηση έχει χωρητικότητα μόνο 80-100 cc) στον δωδεκαδάκτυλο. H αφαίρεση γίνεται εύκολα με τη βοήθεια λαπαροσκοπικών εργαλείων και δεν απαιτούνται αναστομώσεις (όπως στη γαστρική παράκαμψη) ούτε τοποθέτηση ξένων σωμάτων (όπως στον ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο). H διάρκεια αυτής της επέμβασης είναι λιγότερο από μία ώρα και ο ασθενής μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο σε μία-δύο ημέρες.
Γιατί «κόβεται» η όρεξη;
Με την αφαίρεση του θόλου του στομάχου και του μεγαλύτερου τμήματός του αφαιρείται η κύρια πηγή παραγωγής μιας νέας ορμόνης που πρόσφατα ανακαλύφθηκε και ονομάζεται γρελίνη (Ghrelin). H γρελίνη αναφέρεται και ως «ορμόνη της πείνας». Κατά τη διάρκεια νηστείας έχουν μετρηθεί υψηλά επίπεδα γρελίνης που προκαλούν αυξημένες ανάγκες για λήψη τροφής. Αντίθετα, μετά τη λήψη τροφής, τα επίπεδα των τιμών της γρελίνης ελαττώνονται.
Οταν τα παχύσαρκα άτομα με σκληρή δίαιτα χάνουν βάρος, τα επίπεδα της γρελίνης τις περισσότερες φορές αυξάνονται. Ετσι εξηγείται γιατί η συντηρητική αγωγή στα άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία, παρ’ όλο που χάνουν βάρος, υποτροπιάζουν, με αποτέλεσμα η μόνιμη λύση της νοσογόνου παχυσαρκίας να επιτυγχάνεται μόνο με χειρουργικές επεμβάσεις.
Σύγκριση της νέας τεχνικής με τις υπάρχουσες
Τον Αύγουστο του 2005 δημοσιεύθηκε στο περιοδικό «Obesity Surgery» η πρώτη μελέτη που έκανε σύγκριση μεταξύ της νέας τεχνικής της sleeve gastrectomy και του ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου. Εκτός από τα ποσοστά απώλειας βάρους, μετρήθηκαν και οι τιμές γρελίνης πριν και μετά τις επεμβάσεις. Στη συγκριτική αυτή μελέτη δείχθηκε ότι η νέα τεχνική είχε μεγαλύτερα ποσοστά απώλειας βάρους αλλά, το κυριότερο, ότι συνοδεύεται από σημαντική ελάττωση των επιπέδων της γρελίνης, κάτι που δεν συνέβαινε μετά την τοποθέτηση του γαστρικού δακτυλίου.
Σε μια άλλη μελέτη με 57 super-obese ασθενών (ΒΜΙ > 50), στους οποίους είχε τοποθετηθεί ενδογαστρικό μπαλόνι σαν πρώτο στάδιο απώλειας βάρους, έγινε σύγκριση των στοιχείων με 20 ασθενείς που είχαν υποστεί sleeve gastrectomy. Και εδώ η απώλεια βάρους με τη νέα τεχνική ήταν γρηγορότερη και μεγαλύτερη από εκείνη που είχε πραγματοποιηθεί με τη χρήση του ενδογαστρικού μπαλονιού [«Obesity Surgery», 15 (51), σελ. 612-617, 2005].
Σε τελευταία μελέτη (Μάρτιος 2006) πολύ παχύσαρκων ασθενών (ΒΜΙ > 60 kgr/m2) όπου εφαρμόστηκε η νέα αυτή τεχνική βρέθηκε ότι σε περίοδο έξι μηνών παρακολούθησης η μέση απώλεια βάρους ήταν 40 kgr, ενώ δεν παρατηρήθηκαν εγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές («Presse Med.», 35, σελ. 383-387, 2006).
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της νέας τεχνικής;
H sleeve gastrectomy φαίνεται να παρουσιάζει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις υπάρχουσες σήμερα τεχνικές και πολλοί ειδικοί πιστεύουν ότι θα αποτελέσει τη μελλοντική λύση στη χειρουργική θεραπεία της κακοήθους παχυσαρκίας.
1. Οπως ήδη αναφέραμε, στη εγχείρηση αυτή αφαιρείται το μεγαλύτερο τμήμα του στομάχου όπου παράγεται η ορμόνη γρελίνη, η οποία ρυθμίζει την «πείνα» και την «όρεξη». Ετσι ελαττώνεται η όρεξη με τη μόνιμη ελάττωση των τιμών της γρελίνης. Αυτό δεν συμβαίνει με την τοποθέτηση του γαστρικού δακτυλίου και ίσως συμβαίνει σε μικρότερο βαθμό μετά τη γαστρική παράκαμψη, μια και εκεί διατέμνεται μεν το στομάχι, χωρίς όμως να αφαιρείται.
2. Στη sleeve gastrectomy δεν έχουμε «αναστομώσεις», δηλαδή ενώσεις μεταξύ του στομάχου και του εντέρου ή μεταξύ τμημάτων του εντέρου. Οι αναστομώσεις αποτελούν κύριο μέρος της τεχνικής της γαστρικής παράκαμψης και των παραλλαγών της. Οπως ήδη αναφέραμε, οι αναστομώσεις και οι «αναστομωτικές διαφυγές» αποτελούν το μεγαλύτερο αίτιο για την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα μετά τη εγχείρηση της γαστρικής παράκαμψης.
3. Στη νέα τεχνική δεν είναι απαραίτητα «ξένα σώματα» προς τον οργανισμό, όπως στη διαδεδομένη χειρουργική θεραπεία με τον ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο (δακτύλιος, σωλήνας, ρεζερβουάρ). Είναι φυσικό τα μηχανικά συνθετικά μέρη μιας επέμβασης, ιδίως όταν κατά καιρούς «ρυθμίζονται», να υφίστανται τη φθορά του χρόνου, ώστε σε κάποιο χρονικό διάστημα να επηρεάζεται η λειτουργικότητά της. Αντίθετα, στη νέα τεχνική δεν απαιτείται οποιαδήποτε ρύθμιση κατά μήκος του χρόνου και φυσικά δεν υπάρχουν ξένα για τον οργανισμό σώματα.
4. Σε περίπτωση «αποτυχίας», ιδίως στους πολύ σοβαρά παχύσαρκους (ΒΜΙ > 55), υπάρχει πάντοτε η δυνατότητα περαιτέρω επέμβασης με την τεχνική του duodenal switch.
Ποια είναι τα μειονεκτήματα της μεθόδου;
Κατ’ αρχάς ως νέα μέθοδος και παρ’ όλη τη φυσιολογική εξήγηση της απώλειας βάρους μέσω της γρελίνης και του περιορισμού εισόδου των τροφών δεν υπάρχει το πολύχρονο διάστημα παρακολούθησης (follow up) των αποτελεσμάτων. Ο ενθουσιασμός από τους λίγους σήμερα χειρουργούς που πραγματοποιούν αυτή την επέμβαση διεθνώς πρέπει να περάσει τη δοκιμασία του χρόνου και την αποδοχή από τη χειρουργική οικογένεια.
H λαπαροσκοπική αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου, παρ’ όλο που τεχνικά είναι ευκολότερη τεχνική από εκείνη της γαστρικής παράκαμψης και δεν περιλαμβάνει αναστομώσεις, δεν παύει να αποτελεί μια χειρουργική επέμβαση με κινδύνους άμεσων επιπλοκών, όπως αιμορραγία και διαφυγή, και απώτερων επιπλοκών, όπως διάταση του κολοβώματος του στομάχου, με αποτέλεσμα την απώλεια του περιοριστικού μηχανισμού απώλειας βάρους. Σε πρόσφατη δημοσίευση σχετικά με το θέμα αυτό («Obesity Surgery», Φεβρουάριος 2006, σελ. 166-171) οι συγγραφείς ανακοίνωσαν ότι σε περίοδο παρακολούθησης έξι-δώδεκα μηνών από 23 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε sleeve gastrectomy μόνο ένας παρουσίασε ενδείξεις διάτασης του γαστρικού κολοβώματος. Είναι ενδιαφέρον ότι το διάστημα αυτό η μέση απώλεια του υπερβάρους ήταν 56%.
Συμπερασματικά
H νέα χειρουργική τεχνική της sleeve gastrectomy είναι πράγματι πολλά υποσχόμενη λόγω της ελάττωσης των τιμών της γρελίνης, της έλλειψης αναστομώσεων και ξένων σωμάτων. Παρ’ ότι και στην Ελλάδα και διεθνώς τα πρώτα κλινικά αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά όσον αφορά και την έλλειψη σοβαρών επιπλοκών και κυρίως τη σταθερή απώλεια βάρους που συμπληρώνεται με την έλλειψη «όρεξης» για πολύ φαγητό, πρέπει όλοι μας να είμαστε πολύ συγκρατημένοι. H sleeve gastr-ectomy είναι μια χειρουργική επέμβαση με όλους τους κινδύνους που συνοδεύουν μια χειρουργική επέμβαση και μάλιστα σε παχύσαρκους – δεν αποτελεί πανάκεια για την απώλεια βάρους. Ο μόνος σίγουρος τρόπος για να χάσει κάποιος βάρος και να το διατηρήσει δεν είναι τόσο το είδος της χειρουργικής θεραπείας όσο η ύπαρξη της ομάδας στήριξης, η οποία αποτελείται από τον ειδικό γιατρό για την παχυσαρκία (ενδοκρινολόγο, γαστρεντερολόγο ή παθολόγο), τον εξειδικευμένο χειρουργό, τον διαιτολόγο, τον ειδικό ψυχολόγο, τους εθελοντές και γενικότερα η συνολική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, στην οποία η χειρουργική θεραπεία αποτελεί μικρό μόνο μέρος στην τελική επιτυχία.
