Διαταραχή της συμπεριφοράς ασθενών με Άνοια
Συγγραφέας Ορέστης Γιωτάκος Γράφτηκε στις ,
Τι είναι διαταραχή συμπεριφοράς;
Το φάσμα των συμπτωμάτων της νόσου Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD) συχνά προκαλεί έκπληξη σε όσους τη συναντούν για πρώτη φορά. Ίσως όμως δεν θα έπρεπε. Το πρώτο καταγεγραμμένο
περιστατικό Alzheimer ήταν μιας γυναίκας που δεν είχε μόνο τη χαρακτηριστική απώλεια μνήμης αλλά και αυτό που σήμερα αποκαλούμε μη γνωστικά νευροψυχιατρικά συμπτώματα ή συμπεριφορικές επιπλοκές. Αυτά τα συμπτώματα δεν καταλήγουν απαραίτητα σε διαταραχή της συμπεριφοράς. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν κάποια νευροψυχιατρικά συμπτώματα που μπορούν να προσδιοριστούν μετά από εξέταση, αλλά δεν παρουσιάζουν ευδιάκριτες διαταραχές συμπεριφοράς. Παρόμοια, η διαταραχή της συμπεριφοράς μπορεί να προκύψει χωρίς ανιχνεύσιμη νευροψυχιατρική συμπτωματολογία. Για πρακτικούς λόγους στο κεφάλαιο αυτό, ο όρος διαταραχή της συμπεριφοράς αναφέρεται σε οποιαδήποτε συμπεριφορά ασθενούς με AD που ενοχλεί είτε τον ίδιο τον ασθενή είτε τους άλλους. Με αυτόν τον ορισμό, η διαταραχή της συμπεριφοράς είναι ένα εν μέρει υποκειμενικό σύνολο συμπτωμάτων που αλληλοεπικαλύπτεται, αν και δεν ταυτίζεται απολύτως, με το σύνολο των μη γνωστικών συμπτωμάτων ή των συμπεριφορικών επιπλοκών που περιγράφεται στην AD και μετράται από διάφορες κλίμακες. Δεν αποτελεί έκπληξη, δίνοντας έναν ορισμό βασιζόμενοι σε πληροφορίες τρίτου προσώπου, η εκτίμηση της διαταραχής να εξαρτάται από το φροντιστή και συνεπώς να υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας και στους επαγγελματίες φροντιστές (Lukovits και McDaniel, 1992). Πάνω από όλα όμως, είναι απαραίτητο να διακρίνουμε τη διαταραχή της συμπεριφοράς από τα ψυχιατρικά φαινόμενα, γιατί απαιτείται διαφορετική αντιμετώπιση για το καθένα.
H διαταραχή συμπεριφοράς περιλαμβάνει περιπλάνηση, επιθετικότητα, μη φυσιολογική σίτιση, απάθεια, εκνευρισμό, άρση αναστολών, απροσφορότητα, και άλλες συμπεριφορές που είναι πιθανό να επιφέρουν δυσκολίες στον ασθενή ή στους άλλους. Άλλες από αυτές τις διαταραχές είναι συνηθισμένες και άλλες όχι. Όλες, όμως, μεταβάλλονται και δημιουργούν περισσότερα ή λιγότερα προβλήματα καθώς η νόσος εξελίσσεται. Έτσι, το να εκτιμήσει κανείς τη συχνότητα της διαταραχής της συμπεριφοράς στην AD αποτελεί πρόκληση, κυρίως γιατί ο ορισμός μιας συμπεριφοράς ως διαταραγμένης εξαρτάται από τον παρατηρητή και από το περιβάλλον μέσα στο οποίο ζει ο ασθενής. Εντούτοις, μελέτες ασθενών με ήπια (Wild et al, 1994) και μέτρια (Teri et al, 1989) άνοια δείχνουν ότι η διαταραχή της συμπεριφοράς αρχίζει στα πρώτα στάδια και δεν εμφανίζει σταθερή συσχέτιση με τη σοβαρότητα της ασθένειας. Τόσο η ψύχωση όσο και η ανησυχία, για παράδειγμα, μπορούν να εμφανιστούν από νωρίς (Jost και Grossberg, 1996; Mortimer et al, 1992). Μακροχρόνιες μελέτες υποδηλώνουν ότι διαφορετικές διαταραχές έχουν διαφορετική συσχέτιση με τη σοβαρότητα της νόσου. Η απάθεια, για παράδειγμα, μπορεί να είναι στενότερα συνδεδεμένη με τη σοβαρότητα της νόσου, σε σχέση με άλλες διαταραχές (Martin et al, 1997). Πάντως είναι φανερό ότι παρά τις μεταβολές των διαταραχών της συμπεριφοράς κατά τη φυσική εξέλιξη της AD, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που συμβάλλουν περισσότερο από την ίδια τη γνωστική έκπτωση στην εμφάνιση της οποιασδήποτε διαταραχής (Cooper et al, 1990). Άλλες συμπεριφορές, όπως η έντονη απροσφορότητα είναι σχεδόν εξολοκλήρου χαρακτηριστικό της προχωρημένης ασθένειας και είναι τόσο συνηθισμένη ώστε να θεωρείται αναπόσπαστο στοιχείο της. Άλλες συμπεριφορές, όπως οι μικροκλοπές στα καταστήματα είναι σπάνιες, ενώ άλλες είναι μοναδικές σε κάποιους ασθενείς, όπως η περίπτωση μιας ηλικιωμένης γυναίκας που έβαφε τους καθρέφτες σαν αποτέλεσμα της αδυναμίας της να αναγνωρίσει το είδωλό της μέσα σε αυτούς (αυτοπροσωπαγνωσία).
Αναγνωρίζονται οι παρακάτω τύποι διαταραχής συμπεριφοράς:
• περιπλάνηση: περιπλάνηση έξω από το σπίτι, προσκόλληση στα άτομα που τους φροντίζουν όταν αυτά μετακινούνται, περιπλάνηση μέσα στο σπίτι
• επιθετικότητα: λεκτική, σωματική
• μη φυσιολογική σίτιση: ανορεξία, βουλιμία, pica (κατανάλωση μη βρώσιμων ειδών), αλλαγή προτιμήσεων
• απάθεια
• εκνευρισμός, τρόμος στα χέρια, βηματισμός, άγχος
• άρση αναστολών: άρση σεξουαλικών αναστολών
• λαρυγγισμοί, στριγγλίσματα, ουρλιαχτά
Αιτίες της διαταραχής συμπεριφοράς
Δεδομένου ότι η διαταραχή της συμπεριφοράς είναι το αποτέλεσμα μιας σύνθετης αλληλεπίδρασης του ασθενή, των συμπτωμάτων του και της αντίδρασης των ατόμων που τον φροντίζουν, είναι μάλλον αδύνατο να προσδιοριστεί μια απλή “αιτία” που την προκαλεί. Στην περίπτωση της επιθετικότητας, για παράδειγμα, οι αιτίες μπορούν να αναζητηθούν σε νευροβιολογικό, σε κλινικό, και σε κοινωνικό – περιβαλλοντικό επίπεδο. Αναλυτικότερα, στη AD παρατηρείται ειδική νευρωνική απώλεια (Forstl et al, 1994), και η τροποποιημένη αδρενεργική λειτουργία επηρεάζει την επιθετικότητα. Μια νεκροτομικού τύπου μελέτη υποστηρίζει ότι οι άλφα-2 αδρενεργικοί υποδοχείς είναι αυξημένοι σε επιθετικούς ασθενείς με AD σε σχέση με μη επιθετικούς ασθενείς με AD (Russo – Neustadt και Cotman, 1997). Σε κλινικό επίπεδο, έχει καταγραφεί πολύ υψηλή συσχέτιση μεταξύ επιθετικότητας και ψύχωσης (Aarsland et al,1996) και η παρουσία παραληρημάτων είναι ο καλύτερος κλινικός δείκτης για την εμφάνιση επιθετικότητας (Gilley et al, 1997; Gormley et al, 1998). Αληθεύει επίσης ότι η επιθετικότητα των ασθενών συχνά είναι μια αντίδραση σε ένα ερέθισμα, όπως σε ένα άτομο που τους βοηθάει να ντυθούν ή στην παρουσία τους για πρώτη φορά σε κέντρο ημέρας. Παρομοίως, οι μεταβολές στα επίπεδα της απάθειας και της ανησυχίας των ασθενών, μπορεί να οφείλονται σε επιλεκτική νευρωνική απώλεια, σε υφέρπουσα κατάθλιψη ή σε κάποιο εξωτερικό αίτιο, όπως η αλλαγή του ατόμου που τους φροντίζει ή η σωματική ασθένεια (Mintzer και Brawman Mintzer, 1996).
Για πρακτικούς λόγους θα ήταν χρήσιμο να κατηγοριοποιήσουμε τη διαταραχή της συμπεριφοράς σε συσχέτιση με τις οργανικές παραμέτρους, τις δραστηριότητες καθημερινής διαβίωσης και φροντίδας, την ώρα της ημέρας και τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα. Υπάρχει ένας μνημονικός τρόπος για τη διαχείριση της διαταραγμένης συμπεριφοράς από τους επαγγελματίες φροντίδας των ηλικιωμένων. Η μέθοδος PAID (Physical, Activity – related, Intrinsinc, Depression and Delusions), μπορεί να βοηθήσει στο χειρισμό του ασθενή (βλ. Πίνακα 2.1). Έτσι, για παράδειγμα, η αντιμετώπιση ενός ασθενή που γίνεται επιθετικός μόνο όταν τον βοηθούν να ντυθεί είναι τελείως διαφορετική από την αντιμετώπιση ενός επιθετικού ασθενή με ψυχωτικά συμπτώματα. Παρομοίως, η αντιμετώπιση ενός ασθενή που περιπλανάται τις βραδινές ώρες είναι διαφορετική από εκείνου που περιπλανάται όλη την ημέρα.
Οργανικά αίτια της διαταραχής της συμπεριφοράς
Τα οργανικά αίτια της διαταραχής συμπεριφοράς είναι πάρα πολλά και οι πολλαπλές παθολογικές καταστάσεις είναι συνηθισμένο φαινόμενο στους ηλικιωμένους. Μια μόλυνση που προκαλεί ντελίριο, ή ακόμα συχνότερα μια υποξεία κατάσταση σύγχυσης, μπορεί να επιφέρει συμπεριφορική διαταραχή. Αντίστροφα, θα πρέπει να την υποψιαζόμαστε αν η διαταραχή αρχίσει ξαφνικά ή συμπέσει με άλλα συμπτώματα. Η καρδιακή ανεπάρκεια ή μια πνευμονική νόσος που προκαλεί ήπια υποξαιμία, αυξάνουν επίσης τη σύγχυση. Οι χρόνιοι πόνοι, οι οποίοι προκαλούν γενικά στρες, έχουν πολύ εντονότερη επίδραση στους ασθενείς με άνοια. Αν υπάρχει εξωτερική ένδειξη αρθρίτιδας ή άλλης πιθανής πηγής πόνου, ενδείκνυται αναλγητική αγωγή που θα επιδρούσε έμμεσα και στη διαταραχή συμπεριφοράς. Μεγάλη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στα φάρμακα που λαμβάνονται και στις πιθανές μεταξύ τους αλληλεπιδράσεις. Για την αρχική αντιμετώπιση της διαταραχής συμπεριφοράς σε ασθενείς με πολυφαρμακευτική αγωγή, μπορεί να χρειαστεί να μειωθούν ή να διακοπούν όλα τα φάρμακα που δεν είναι απολύτως αναγκαία.
Διαταραχή της συμπεριφοράς που σχετίζεται με δραστηριότητες
Παρότι δεν υπάρχουν εμπειρικές ενδείξεις που να υποστηρίζουν τον ισχυρισμό, τα κλινικά δεδομένα συνδέουν τις περισσότερες συμπεριφορικές διαταραχές με κάποιο είδος δραστηριότητας. Μερικοί ασθενείς ενοχλούνται μόνο όταν τα άτομα που τους φροντίζουν επιχειρούν να τους ντύσουν ή να τους βάλουν να κάνουν κάτι άλλο. Λόγω των σχέσεων που αναπτύσσονται μεταξύ των επαγγελματιών του χώρου και των ασθενών, μια αλλαγή ατόμου μπορεί να προκαλέσει συμπεριφορά που από το νέο επαγγελματία ερμηνεύεται ως διαταραγμένη. Το ίδιο μπορεί να συμβεί σε ένα νέο κέντρο ημέρας, στο νοσοκομείο ή κατά την αλλαγή από μία περιστασιακή σε μία μόνιμη φροντίδα, αλλά οι διαταραχές αυτές είναι συνήθως μικρής διάρκειας.
Ενδογενείς διαταραχές της συμπεριφοράς
Ορισμένες συμπεριφορές δε φαίνεται να έχουν καμία σχέση με σωματικά, περιβαλλοντικά ή νευροψυχιατρικά δεδομένα. Σε αυτήν την κατηγορία εμπίπτουν η περιπλάνηση, η συλλογή άχρηστων αντικειμένων και οι αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες. Το εάν οι αλλαγές αυτές θεωρούνται διαταραχή ή όχι, εξαρτάται από την έκταση της συμπεριφοράς και από τις αντιδράσεις των άλλων. Ας πάρουμε για παράδειγμα την περίπτωση της περιπλάνησης: μια ασθενής γυρίζει συχνά στους δρόμους της γειτονιάς της, γεγονός που μπορεί σε μια πόλη να γίνει επικίνδυνο, αλλά τα άτομα που τη φροντίζουν το ανέχονται και πολλές φορές τη γυρίζουν στο σπίτι οι γείτονες. Ένας άλλος ασθενής τριγυρίζει μέσα στο σπίτι του χωρίς να επιχειρεί να φύγει και χωρίς να κινδυνεύει, αλλά αυτό δημιουργεί τόσο μεγάλη ένταση στη σύζυγο που τον φροντίζει ώστε αυτόματα να ανάγεται σε συμπεριφορά που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Στην AD συναντάμε συχνά μεταβολές στους κιρκάδιους ρυθμούς με αύξηση της σύγχυσης προς το τέλος της ημέρας (σούρουπο) ή μείωση του βραδινού ύπνου. Αυτό μπορεί να καταλήξει σε διαταραχή της συμπεριφοράς, που, όπως άλλωστε και κάθε νυχτερινή δραστηριότητα, μπορεί να προκαλέσει δυσανάλογα μεγάλη δυσφορία στα άτομα που φροντίζουν τους ασθενείς. Η διαταραχή της συμπεριφοράς τις βραδινές ώρες είναι συχνά ένδειξη αυξημένης σύγχυσης.
Κατάθλιψη και παραληρήματα: Νευροψυχιατρικές αιτίες της διαταραχής της συμπεριφοράς
Υπάρχουν κατάλληλες κλίμακες εκτίμησης της μη γνωστικής συμπτωματολογίας της AD, δηλαδή των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων και των διαταραχών συμπεριφοράς, αν και, όπως τονίζουμε σε αυτό το κεφάλαιο, δεν προέρχονται όλες οι διαταραχές της συμπεριφοράς από νευροψυχιατρικά συμπτώματα. Εντούτοις, οι πιο συμπαγείς εμπειρικές ενδείξεις των αιτίων των συμπεριφορικών διαταραχών συνδέουν την επιθετικότητα με ψυχωτικά φαινόμενα. Η ψύχωση, και ιδιαίτερα τα παραληρήματα, είναι ο καλύτερος κλινικός δείκτης επιθετικής συμπεριφοράς (Aaarsland et al, 1996; Gilley et al, 1997; Gormley et al, 1998). Δε γνωρίζουμε γιατί τα ψυχωτικά συμπτώματα καταλήγουν σε διαταραγμένη συμπεριφορά. Η εμπειρία από μεμονωμένους ασθενείς μας κάνει να πιστεύουμε ότι μερικές φορές τα συμπτώματα καταλήγουν άμεσα σε διαταραχή της συμπεριφοράς: π.χ., κάποιοι πετάνε πέτρες σε φανταστικούς εισβολείς και άλλοι απαντούν σε φωνές που ακούνε. Σε άλλες περιπτώσεις είναι δύσκολο να διακρίνουμε την άμεση συσχέτιση της ψύχωσης με τη διαταραγμένη συμπεριφορά αλλά πρέπει να συμφωνήσουμε ότι ένα παραλήρημα ή μια ψευδαίσθηση που είναι ούτως ή άλλως δυσάρεστη, γίνεται εξαιρετικά ενοχλητική μέσα σε κατάσταση σύγχυσης.
Οι αλλαγές της δραστηριότητας, όπως η απάθεια και η ανησυχία μπορεί να είναι πυρηνικά συμπτώματα της κατάθλιψης και να αποτελούν την μόνη εκδήλωση διαταραχής της διάθεσης σε ασθενείς με άνοια. Η μανία μπορεί να επιφέρει εξαιρετικά διαταρακτική συμπεριφορά, αλλά όταν αυτή συμβαίνει σαν μέρος της άνοιας είναι εύκολο να την μπερδέψουμε με άλλα σύνδρομα αλλά και δύσκολο να την αντιμετωπίσουμε.
Εκτίμηση
Η εκτίμηση ξεκινά με την προσεκτική λήψη ιστορικού από κάποιον πληροφοριοδότη. Σημειώνεται η φύση και το ιστορικό της διαταραχής συμπεριφοράς: Δηλαδή, πότε ξεκίνησε, αν έχει επιδεινωθεί, τι ακριβώς συμβαίνει. Πάνω από όλα πρέπει να αναζητηθεί η σχέση μεταξύ της διαταραχής και κάποιας δραστηριότητας ή κάποιου πρόσφατου γεγονότος. Μήπως η διαταραχή συμβαίνει μόνο όταν ο ασθενής έρχεται σε επαφή με ένα συγκεκριμένο άτομο; Μήπως ξεκίνησε όταν ο ασθενής εισήχθη σε ίδρυμα; Ποια βήματα έχουν γίνει μέχρι τώρα για την αντιμετώπισή της και με τι αποτελέσματα; Είναι θεμελιώδες να καταγραφεί πλήρως η κατάσταση της υγείας του ασθενή και όλα τα φάρμακα που παίρνει ή έπαιρνε πρόσφατα. Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει παρατήρηση της συμπεριφοράς, όταν αυτό είναι εφικτό, ερωτήσεις στο περιβάλλον του πριν τη σωματική εξέταση για ύπαρξη συνοδού νόσο και ψυχιατρική εξέταση για ύπαρξη σημείων ψυχωτικής ή συναισθηματικής διαταραχής. Η διερεύνηση θα πρέπει να περιλαμβάνει εξέταση για σωματική νόσο, ειδικά λοίμωξη. Το κλειδί της καλής αντιμετώπισης είναι η ακριβής εκτίμηση και η συστηματική προσέγγιση, όπως είναι η PAID.
Έχουν αναπτυχθεί διάφορα αντικειμενικά και αξιόπιστα εργαλεία για την εκτίμηση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Τα εργαλεία αυτά έχουν βοηθήσει την έρευνα στην ανεύρεση των αιτίων, των επιδράσεων και του χειρισμού των συμπτωμάτων, ενώ επίσης κατέχουν ένα σημαντικό ρόλο στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε ειδικά κέντρα αντιμετώπισης. Οι στανταρισμένες κλίμακες συμπεριφοράς δε μετρούν μόνο αξιόπιστα τις αλλαγές αλλά δίνουν επίσης τη δυνατότητα σε διάφορα μέλη μιας ομάδας να έχουν μία κοινά αποδεκτή αρχική εκτίμηση πάνω στην οποία να μπορεί να γίνει αργότερα οποιαδήποτε ανάλογη με το σκοπό εκτίμηση. Πολλές από τις κλίμακες αυτές όμως συγχέουν τα συμπεριφορικά και τα ψυχιατρικά συμπτώματα και για τον λόγο αυτό θα πρέπει στην κλινική πράξη να υπάρχει προσοχή και κριτικό πνεύμα στις συνέπειες των διαφορετικών αυτών συμπτωμάτων ή κατηγοριών συμπτωμάτων. Μία από τις πλέον χρησιμοποιημένες κλίμακες, η Behavioral Pathology in Alzheimer Disease (BEHAVE-AD) (Reisberg et al, 1987), περιέχει για παράδειγμα κατηγορίες συμπτωμάτων όπως παράνοια, παραληρήματα, ψευδαισθήσεις, δραστηριότητα, επιθετικότητα, διαταραχή ύπνου, διαταραχή διάθεσης και άγχος. Μερικές από τις κατηγορίες αυτές συμπτωμάτων είναι πολύ πιθανό, λίγο έως πολύ, να καταλήξουν σε διαταραχή συμπεριφοράς. Όλες αυτές οι κατηγορίες μπορεί είτε να χρειάζονται είτε όχι, ανάλογη αντιμετώπιση. Άλλες κλίμακες μετρούν πιο επισταμένα τα στοιχεία εκείνα που μπορεί να επιβαρύνουν τους φροντιστές, όπως η Behavior and Mood Disturbance Scale (Greene et al, 1982), ενώ άλλες μετρούν ειδικές συμπεριφορές. Οι συμπεριφορές που προκαλούν δυσκολίες στο φροντιστή περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα και επιθετικότητα, συμπτώματα για τα οποία έχουν αναπτυχθεί ανάλογες κλίμακες. Η ευερεθιστότητα μπορεί να μετρηθεί με μία βασισμένη σε μέτρηση από νοσοκόμα κλίμακα, την Cohen-Mansfield Agitation Inventory (Cohen-Mansfield, 1986), αν και υπάρχουν αμφιβολίες για τη διαβαθμολογική αξιοπιστία κάποιων τμημάτων της (Finkel et al, 1992). Η επιθετικότητα στους ηλικιωμένους μετράται ειδικά με την Rating of Aggressive Behavior (RAGE, Patel and Hope, 1992). Η Disruptive Behavior Rating Scale (DBRS), καλύπτει συμπτώματα τόσο ευερεθιστότητας και επιθετικότητας όσο και συμπτώματα περιπλάνησης και συμπληρώνεται από το νοσηλευτικό προσωπικό, αφού από την αρχή σχεδιάστηκε για χρήση σε οικήματα φροντίδας (Mungas et al, 1989). Ίσως όμως το πλέον ολοκληρωμένο εργαλείο εκτίμησης είναι η ημι-δομημένη συνέντευξη με το φροντιστή – η Present Behavioral Examination PBE, Hope and Fairburn, 1992), αν και η συμπλήρωσή της είναι χρονοβόρα.
Η επιλογή της κατάλληλης κλίμακας εξαρτάται από το μέρος που ζει ο ασθενής, τη διαθεσιμότητα του φροντιστή ή του επαγγελματικού προσωπικού, το διαθέσιμο χρόνο για εκτίμηση, αλλά κυρίως τον σκοπό της εκτίμησης. Για παράδειγμα, για μία μελέτη με σκοπό τη διερεύνηση της επίδρασης ενός νέου φαρμάκου στα μη-γνωστικά συμπτώματα χωρίς συγκεκριμένη υπόθεση για τα συμπτώματα που μπορεί να επιδρά, μπορεί να επιλεγεί η BEHAVE-AD. Αντίθετα, εάν θέλουμε να εξετάσουμε συγκεκριμένες συμπεριφορές είναι προτιμότερο να χρησιμοποιήσουμε μία συγκεκριμένη κλίμακα. Για παράδειγμα, σε μία μελέτη που αφορούσε ψύχωση και επιθετικότητα, η RAGE ήταν μία χρήσιμη επιλογή (Gormley et al, 1998). Στην κλινική πράξη, η κάθε μία από τις κλίμακες που αναφέρθηκαν εδώ μπορεί, σε συνδυασμό με την κλινική εκτίμηση, να είναι χρήσιμη στο να παράσχει αντικειμενική αρχική εκτίμηση καθώς και μέτρηση της αλλαγής σαν απάντηση στις θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Συνέπειες της διαταραχής
Εξορισμού οι διαταραχή συμπεριφοράς είναι διαταρακτικές για τους γύρω. Στο κεφάλαιο αυτό χρησιμοποιούμε τον όρο διαταραχή συμπεριφοράς με την έννοια των συνεπειών της στο φροντιστή και τους άλλους. Πολλές μελέτες τονίζουν τις συνέπειες της άνοιας στους φροντιστές (Δες κεφάλαιο 7) και επιχειρούν να προσδιορίσουν τις πλευρές εκείνες της άνοιας που είναι πιο στρεσογόνες. Κάποιες μελέτες έχουν υποθέσει ότι η διαταραγμένη συμπεριφορά έχει μεγαλύτερες συνέπειες από ότι άλλες πλευρές της ασθένειας (Coen et al, 1997, Zarit et al, 1986, Teri et al, 1992, Quayhagen and Quayjagen, 1988, Pruchno and Resch, 1989). Πιο σημαντικοί λόγοι εισαγωγής των ασθενών αυτών σε ίδρυμα είναι οι συνέπειες των διαταραχών συμπεριφοράς στους φροντιστές και η ανάγκη αντιμετώπισης των διαταραχών αυτών από ειδικούς (Vernooij Dassen et al, 1997, Cohen et al, 1993). Η διαταραχή συμπεριφοράς είναι τότε ο στόχος της παρέμβασης και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στο σχεδιασμό της φαρμακοθεραπείας της AD, ενώ οι μετρήσεις των αποτελεσμάτων θα πρέπει να περιλαμβάνουν όχι μόνο τους κύριους τομείς της γνωστικής ικανότητας και λειτουργικότητας αλλά και της συμπεριφοράς (Cummings, 1997). Η βελτίωση της συμπεριφοράς του ασθενούς έδειξε ότι μειώνει την καταπόνηση του φροντιστή (Bedard et al, 1997), γεγονός που δίνει ελπίδες ότι η θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να μειώνει τις συνέπειες της AD τόσο στους οικείους όσο και τους ίδιους τους ασθενείς.
Αντιμετώπιση της διαταραχής συμπεριφοράς
Οι ειδικές παρεμβάσεις για τα νευροψυχιατρικά προβλήματα, πολλά από τα οποία καταλήγουν σε διαταραχή συμπεριφοράς, συζητώνται στο κεφάλαιο 4. Εδώ αναφερόμαστε στην αντιμετώπιση συμπεριφορών όπως ευερεθιστότητα, περιπλάνηση και επιθετικότητα αν και, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το πρώτο στάδιο αντιμετώπισης είναι η ακριβής εκτίμηση και θεραπεία κάθε υποβόσκουσας αιτίας της διαταραχής συμπεριφοράς (Forloni et al, 1997). Για παράδειγμα, είναι περιττό να πούμε ότι εάν η ευερεθιστότητα είναι έντονη επειδή δεν επαρκεί η αναλγησία για την αρθρίτιδα γόνατος, εάν η περιπλάνηση οφείλεται σε σύγχυση δευτερογενή μιας λοίμωξης ή εάν κάτω από την επιθετικότητα υποκρύπτεται μία ψύχωση, τότε η θεραπεία θα πρέπει να απευθύνεται πρώτα στους τομείς αυτούς, πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση για τη διαταραχή συμπεριφοράς.
Οι γενικές προσεγγίσεις αντιμετώπισης μπορεί να περιλαμβάνουν τη συμπεριφορική, τη φαρμακολογική και την εισαγωγή σε ίδρυμα. Αν και δε μπορούμε να κάνουμε ακριβείς προβλέψεις, οι τρεις αυτές προσεγγίσεις καλό είναι να ακολουθούν μια συνέχεια, αφού είναι προτιμότερο να επιχειρούμε πρώτα την παρέμβαση που έχει τις λιγότερες πιθανότητες να βλάψει. Πρώτη έρχεται η συμπεριφορική προσέγγιση, που μπορεί να κατευθύνεται είτε στον ασθενή είτε στο φροντιστή, ακολουθούμενη από σκεπτικιστική χρήση των φαρμάκων, και τέλος την εισαγωγή του ασθενούς σε ίδρυμα. Με την κατάλληλη όμως χρήση των ιδρυμάτων πρόσκαιρης παραμονής ή των κέντρων ημέρας μπορεί να αποφευχθεί ο πλήρης ιδρυματισμός του ασθενούς.
Συμπεριφορικός χειρισμός
Αν και είναι πιθανόν η πλέον χρησιμοποιημένη παρέμβαση στην κλινική πρακτική, η συμπεριφορική αντιμετώπιση των διαταρακτικών συμπεριφορών σε άτομα με AD έχει λάβει τη μικρότερη προσοχή από την έρευνα (Maletta, 1988, Alessi, 1991). Παρόλα αυτά, οι μη-φαρμακευτικές προσεγγίσεις είναι σημαντικές για την αντιμετώπιση των διαταραχών συμπεριφοράς είτε σαν η μόνη απαραίτητη παρέμβαση είτε σαν συμπληρωματική της φαρμακοθεραπείας.
Επανεκτίμηση της συμπεριφοράς
Επειδή οι διαταραχές συμπεριφοράς είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης των ειδικών συμπεριφορών που επιδεικνύουν οι ασθενείς και των αντιδράσεων των φροντιστών, το πρώτο βήμα για την επανεκτίμηση της συμπεριφοράς είναι να εργαστούμε με τους φροντιστές. Εάν οι φροντιστές μπορούν να βοηθηθούν να χειριστούν ή να αντέξουν μία συμπεριφορά τότε ακόμη και αν δε σταματήσει η συμπεριφορά να είναι πρόβλημα, θα είναι για αυτούς ένα πρόβλημα που θα μπορούν να το χειριστούν. Η δουλειά με τις οικογένειες και τους άλλους φροντιστές έδειξε να μειώνει το στρες των φροντιστών (Mittelman et al, 1995) και σχεδόν πάντα να αλλάζει την αντίληψη των συμπεριφορών που επιδεικνύονται από τους ασθενείς.
Φαρμακολογική αντιμετώπιση
Οι θεραπείες των ειδικών νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων αναφέρονται στο κεφάλαιο 4. Η φαρμακολογική προσέγγιση ενδείκνυται συχνά σε διαταραχές συμπεριφοράς που δε συνδέονται με άλλα συμπτώματα. Η πλέον συχνά χρησιμοποιούμενη ομάδα φαρμάκων είναι τα αντιψυχωτικά (Michel and Kolakowska, 1981, Lantz et al, 1990), αλλά δείχνουν επίσης χρησιμότητα και τα αντικαταθλιπτικά, αγχολυτικά και άλλα κατασταλτικά φάρμακα. Εμφανίζεται αυξημένο ενδιαφέρον για την ενδεχόμενη επίδραση των χολινομιμητικών θεραπειών στην τροποποίηση της συμπεριφοράς.
Αντιψυχωτική αγωγή
Παρά την ευρεία χρήση των αντιψυχωτικών (Michel and Kolakowska, 1981, Lantz et al, 1990, Devanand et al, 1988) οι δημοσιευμένες εργασίες σχετικά με την επίδραση των νευροληπτικών στη διαταραχή συμπεριφοράς σε άτομα με AD δεν είναι περιεκτικές. Έχουν γίνει όμως κάποιες τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές και ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, με μικτά αποτελέσματα. Κάποιες πρώιμες μελέτες έδειξαν χαμηλή αποτελεσματικότητα, αν και πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι με τα αντιψυχωτικά, περιλαμβανομένων και των τυπικών αντιψυχωτικών, βελτιώνεται ένα μεγάλο μέρος των διαταραχών συμπεριφοράς. (Barnes et al, 1982, Perrie et al, 1982). Δεν έχει ιδιαίτερο νόημα η επιλογή ανάμεσα στις δύο κατηγορίες (Tsuang et al, 1971), αν και το προφίλ των παρενεργειών υποδεικνύει ότι τα νεώτερα αντιψυχωτικά όπως η ρισπεριδόνη ή η ολανζαπίνη είναι προτιμότερα ενώ η θειοριδαζίνη θα πρέπει να αποφεύγεται. Οι δοκιμές υπέδειξαν ότι η ρισπεριδόνη είναι ένα χρήσιμο φάρμακο, αν και δεν είναι ελεύθερη παρενεργειών στους ηλικιωμένους (Frenchman and Prince, 1997, Kopala and Honer, 1997). Εάν η αγωγή δείχνει να ωφελεί και η διαταραγμένη συμπεριφορά ξαναρχίζει μετά τη διακοπή της, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντιψυχωτική αγωγή σε μορφή depot.
Είναι δύσκολο να καταλάβουμε με ποιο τρόπο ακριβώς τα αντιψυχωτικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά στις διαταραχές συμπεριφοράς, αν και είναι αναμφίβολα αποτελεσματικά. Είναι πιθανό ότι θεραπεύονται υφέρπουσες και μη-ανιχνευμένες ψευδαισθήσεις και παραληρήματα, ενώ σε μερικές περιπτώσεις τα αντιψυχωτικά μπορεί να δρουν σαν κατασταλτικά. Χαμηλές δόσεις αντιψυχωτικών είναι συχνά αποτελεσματικές και όταν χορηγούνται κατάλληλα μπορούν να μειώσουν τις διαταραχές συμπεριφοράς χωρίς να προκαλέσουν πρόβλημα στη δραστηριότητα και κυρίως χωρίς να καταστολή. Μερικές ενδείξεις όμως υποδεικνύουν ότι τα νευροληπτικά μπορεί να επιδεινώσουν τις γνωστικές λειτουργίες ή αυξήσουν την αποδιοργάνωση (McShane et al, 1997) και για το λόγο αυτό θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή. Λόγω της δυνητικά περαιτέρω επιδείνωσης της χολινεργικής λειτουργίας με τη χρήση αντιψυχωτικών θα πρέπει θεωρητικά να προτιμώνται φάρμακα με ελάχιστη αντιχολινεργική δράση.
Μία μελέτη υπέθεσε ότι η ποιότητα ζωής σχετίζεται αρνητικά με τη χρήση αντιψυχωτικών, αν και το αποτέλεσμα αυτό φαίνεται μάλλον να σχετίζεται με την ύπαρξη των πρωταρχικών συμπτωμάτων τα οποία απαιτούν τη χορήγηση αντιψυχωτικών (Albert et al, 1996). Η αντιψυχωτική αγωγή θα πρέπει βρίσκεται υπό παρακολούθηση και να σταματά όταν χρειάζεται. Στη διάρκεια της πορείας της νόσου τα συμπτώματα διαταραχής συμπεριφοράς μπορεί να κυμαίνονται και έτσι να μην υφίσταται η ανάγκη για φαρμακευτική αντιμετώπιση. Αρκετοί ασθενείς αφήνονται σε αγωγή, ειδικά σε ιδρύματα μακρόχρονης φροντίδας, αλλά θα μπορούσαν κάλλιστα να τη σταματήσουν χωρίς δυσμενείς επιδράσεις (Bridges Parlet et al, 1997).
Βενζοδιαζεπίνες
Οι βενζοδιαζεπίνες έχουν περιορισμένο ρόλο στη βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση των διαταραχών συμπεριφοράς. Οι ασθενείς με άνοια φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στις παρενέργειες των βενζοδιαζεπινών και τείνουν να εμφανίζουν σημαντική σύγχυση, ιδιαίτερα αυτοί που έχουν ήδη γνωστικές δυσκολίες. Επιπρόσθετα στη σύγχυση και στην καταστολή κατά τη διάρκεια της ημέρας, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες κινδυνεύουν περισσότερο από πτώσεις στο έδαφος. Παρόλα αυτά, οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να έχουν καλή επίδραση στο βραχυπρόθεσμο έλεγχο της οξέως διαταραγμένης συμπεριφοράς.
Άλλα φάρμακα
Τα αντικαταθλιπτικά θα πρέπει πάντα να τα έχουμε υπόψη εάν η ευερεθιστότητα ή η απάθεια συνοδεύονται από άλλα σημεία που υποδεικνύουν διαταραγμένη διάθεση. Ακόμη όμως και με την απουσία ένδειξης κατάθλιψης, ένα αντικαταθλιπτικό, ιδιαίτερα η τραζοδόνη μπορεί να είναι χρήσιμη στη μείωση των διαταραχών συμπεριφοράς, πιθανόν λόγω της κατασταλτικής της ιδιότητας. Μία έρευνα μάλιστα έδειξε ίση αποτελεσματικότητα τραζοδόνης και αλοπεριδόλης (Sultzer et al, 1997). Άλλα φάρμακα που έδειξαν θετικές επιδράσεις σε κάποιες έρευνες είναι η προπρανολόλη (Shankle et al, 1995), οι σταθεροποιητές της διάθεσης, όπως η καρβαμαζεπίνη (Tariot et al, 1998) και το βαλπροϊκό νάτριο (Mellow et al, 1993).
Χολινομιμητικά
Οι θεραπείες που είναι διαθέσιμες προς το παρόν για την AD – οι αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης – αναπτύχθηκαν για να διορθώσουν τη χολινεργική ανεπάρκεια που συνοδεύει τη νευροεκφύλιση. Μερικές δοκιμές όμως με την metrifonate (Kaufer, 1998), την rivastigmine και την velnacrine (Antuono, 1995) έδειξαν κάποιες θετικές επιδράσεις τόσο στη συμπεριφορά όσο και στη γνωστική ικανότητα. Αυτή φαίνεται να είναι μία ειδική και όχι ιδιοσυγκρασιακή επίδραση, επειδή η χολινεργική τροποποίηση αναμένεται να επηρεάζει τη συμπεριφορά. Σε συμφωνία με τα αποτελέσματα των δοκιμών αυτών είναι και τα ευρήματα ότι οι μουσκαρινικοί αγωνιστές, μία αναπτυσσόμενη θεραπεία για την AD, επιδρούν θετικά στη συμπεριφορά (Bymaster et al, 1997, Bodick et al, 1997).
Περίληψη
• Οι διαταραχές συμπεριφοράς και τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα είναι συχνά στην AD, αλλά δεν είναι όλα από αυτά τα συμπτώματα διαταρακτικά στον ασθενή ή στο φροντιστή.
• Οι αποφάσεις σχετικά με το πώς πρέπει να αντιμετωπιστούν τα συμπτώματα θα πρέπει να παρθούν σύμφωνα με το επίπεδο δυσφορίας που προκαλούν.
• Η καλή εκτίμηση περιλαμβάνει την περιγραφή της συμπεριφοράς, καθώς και τι προηγήθηκε αλλά και τι ακολούθησε. Οι συμπεριφορές οφείλονται σε κάποιες αιτίες και η έρευνα για την ανεύρεση της πιθανής αιτίας θα διευκολυνθεί αν έχουμε υπόψη ότι οι περισσότερες συμπεριφορές οφείλονται σε σωματικά προβλήματα ή είναι ενδογενή χαρακτηριστικά της νόσου ή είναι το αποτέλεσμα κατάθλιψης ή παραληρήματος,
• Διαφορετικές αιτίες απαιτούν διαφορετική αντίδραση ή αντιμετώπιση.
• Η συμπεριφορική αντιμετώπιση μπορεί να τροποποιήσει τη συμπεριφορά τόσο του φροντιστή όσο και του ασθενούς.
• Τα αντιψυχωτικά φάρμακα μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση των διαταραχών συμπεριφοράς, έχοντας όμως υπόψη ότι πρέπει να διαλέγουμε αγωγή με ελάχιστη αντιχολινεργική δράση.
• Οι βενζοδιαζεπίνες πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή και μόνο εφόσον χρειάζονται.
• Οι χολινεργικές θεραπείες μπορεί να είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση των διαταραχών συμπεριφοράς.
