Εξελίξεις στη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας.
Συγγραφέας Γεώργιος Σκρέκας Γράφτηκε στις ,
Έχοντας ήδη προσβάλλει πάνω από ένα δισεκατομμύριο ανθρώπους στον πλανήτη, η παχυσαρκία θεωρείται ως η πλέον διαδεδομένη πάθηση του 21ου αιώνα. Αν και από πλευράς αιτιολογίας η παχυσαρκία εμφανίζεται σαν μια πολύπλοκη και πολυπαραγοντική παθολογική κατάσταση στην εκδήλωση της οποίας συμβάλλουν κληρονομικότητα,μεταβολισμός αλλά και ένα πλέγμα ψυχολογικών και κοινωνικο-οικονομικών παραγόντων, η αληθεια είναι ότι η παχυσαρκία είναι κατ’ εξοχή πάθηση της ευημερίας και της υπερκατανάλωσης. Ο σύγχρονος τρόπο διαβίωσης ευνοεί την παχυσαρκία, λόγω:
• Έλλειψης φυσικής δραστηριότητας
• Αφθονίας βιομηχανοποιημένων τροφίμων
• Έλλειψης διατροφικής παιδείας
Σε μια μελέτη του Παν/μιου της Καλιφόρνια υπολογίστηκε ότι ότι στις ΗΠΑ η μέση καθημερινή πρόσληψη ενέργειας με το φαγητό στη δεκαετία του ‘90 ήταν κατά 340 θερμίδες μεγαλύτερη απ ότι στη δεκαετία του ‘80 και κατά 500 θερμίδες μεγαλύτερη απ ότι στη δεκαετία του ‘50 (University of California Wellness Letter, January 2002).
Η παχυσαρκία σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας αποτελεί μια χρόνια και θανατηφόρα πάθηση του μεταβολισμού που φθείρει τον οργανισμό και συντομεύει μέχρι και 12 χρόνια τη διάρκεια της ζωής. Παρά την τεράστια επιστημονική πρόοδο των τελευταίων χρόνων στον τομέα της νευροενδοκρινολογίας, η συντηρητική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας (δίαιτες, φάρμακα, ψυχοθεραπεία κλπ) είναι αναποτελεσματική και σε ορισμένες περιπτώσεις πιθανώς επιζήμια..
Η βαριατρική χειρουργική αποτελεί προς το παρόν τη μοναδική θεραπευτική προσέγγιση που μπορεί να προσφέρει σημαντική και μόνιμη απώλεια βάρους, ανακούφιση από τις συνοδές παθήσεις (διαβήτης, υπέρταση, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο κλπ) και ελαχιστοποίηση των κινδύνων για την υγεία. Με την απώλεια βάρους οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν:
• Ίαση ή βελτίωση στον έλεγχο του διαβήτη σε ποσοστό άνω του 83%
• Απαλλαγή από την υπέρταση ή βελτίωση σε ποσοστό 90 %
• Ίαση ή βελτίωση της δυσλιπιδαιμίας στο 60% των περιπτώσεων
• Ίαση του υπνοαπνοϊκού συνδρόμου στο 70-98% των περιπτώσεων.
Υπολογίζεται μάλιστα ότι με τις βαριατρικές επεμβάσεις ο κίνδυνος θανάτου λόγω της νοσογόνου παχυσαρκίας, μειώνεται μέχρι και 89%. Το χειρουργείο δεν γίνεται λοιπόν μόνο για αισθητικούς λόγους, αλλά πρωτίστως για τη βελτίωση της υγείας και για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας.
Ποιοί θα ωφεληθούν από τις βαριατρικές επεμβάσεις
Ο κυριότερος λόγος που ωθεί σήμερα τους ασθενείς να αναζητήσουν λύση στη χειρουργική δεν είναι τόσο η δυσκολία στην απώλεια βάρους, όσο η αδυναμία διατήρησης της οποιασδήποτε απώλειας βάρους. Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται για άτομα ηλικίας 18-65 ετών με ΔΜΣ* > 40 (νοσογόνος παχυσαρκία) αλλά και για άτομα με ΔΜΣ > 35 όταν υπάρχουν συνοδά προβλήματα. Η Ευρωπαϊκή επιτροπή για τη βαριατρική χειρουργική έχει μάλιστα εκφράσει την άποψη ότι σε ειδικές περιπτώσεις που τα ωφέλη από την απώλεια βάρους είναι σαφή, οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να ενδείκνυνται και σε άτομα με ακόμα μικρότερο ΔΣΒ. Απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η δέσμευση του ασθενούς για μακροχρόνια προσπάθεια και αλλαγές του lifestyle. Ο ασθενής πρέπει να κατανοεί ότι το χειρουργείο δεν είναι μια «μαγική» λύση, αλλά η αρχή μιας προσπάθειας προς τη ριζική αλλαγή.
*ΔΜΣ = Δείκτης Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) = Βάρος (σε κιλά) / Ύψος (σε μέτρα)2
Ποιοί δεν είναι κατάλληλοι για βαριατρικές επεμβάσεις
Οι βαριατρικές επεμβάσεις αντενδεικνύονται:
• Σε παθολογικές μορφές παχυσαρκίας (κλινικός υποθυρεοειδισμός, Cushing κλπ)
• Σε άτομα με μή ελεγχόμενη βαριά ψυχιατρική νόσο
• Σε χρήστες τοξικών ουσιών και αλκοόλ
• Σε απείθαρχους ασθενείς που δε δείχνουν διάθεση συνεργασίας
• Σε άτομα που δεν έχουν υποστηρικτικό περιβάλλον ή δεν μπορούν να αυτοεξυπηρετηθούν.
• Σε άτομα με πολύ κακή φυσική κατάσταση και παθήσεις που αυξάνουν το χειρουργικό κίνδυνο ή περιορίζουν το προσδόκιμο επιβίωσης
Τρόπος και μορφές χειρουργικής αντιμετώπισης
Η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής τέχνης υπήρξε τόσο επαναστατική γιά την χειρουργική αυτού του αιώνα, όσο και η εφαρμογή της γενικής αναισθησίας τον προηγούμενο. Με τη λαπαροσκοπική χειρουργική το τραύμα, ο μετεγχειρητικός πόνος και οι επιπλοκές ελαχιστοποιούνται ενώ η ανάρρωση επιταχύνεται. Για τους παχύσαρκους ασθενείς που έχουν περιορισμένες καρδιοαναπνευστικές εφεδρείες και είναι επηρρεπείς σε μετεγχειρητικές επιπλοκές, η ωφέλεια από τη λαπαροσκοπική χειρουργική είναι ιδιαίτερα μεγάλη, δεδομένου ότι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μειώνονται κατά 50-80%. Για το λόγο αυτό η λαπαροσκοπική τεχνική αποτελεί πλέον τη μέθοδο εκλογής για τις βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις. Οι επεμβάσεις βαριατρικής χειρουργικής διακρίνονται σε τρείς γενικές κατηγορίες :
• Τις περιοριστικές (μειώνουν τη χωρητικότητα του στομάχου). Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται ο λαπαροσκοπικός ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος και η κάθετη γαστρεκτομή-sleeve (γαστρικό μανίκι).
• Τις δυσαπορροφητικές (μειώνουν τη χωρητικότητα του στομάχου και την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών από την τροφή). Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται οι τεχνικές χολοπαγκρεατικής παράκαμψης (Scopinaro και Duodenal Switch).
• H γαστρική παράκαμψη Roux en Y (γαστρικό by-pass). Η τεχνική αυτή αποτελεί μια ενδιάμεση μορφή που συνδυάζει χαρακτηριστικά των δύο παραπάνω κατηγοριών.
Σύγκριση αποτελεσμάτων των βαριατρικών επεμβάσεων.
Ο γαστρικός δακτύλιος δεν έχει μεταβολικές συνέπειες και εμφανίζει το μικρότερο χειρουργικό κίνδυνο (θνητότητα μικρότερη από 0,3%). Έχει όμως τη μικρότερη αποτελεσματικότητα από όλες τις άλλες τεχνικές και ένα μεγάλο κίνδυνο μελλοντικών επιπλοκών και επανεγχειρήσεων (25-45%).
Αντίθετα, οι χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις είναι οι πιο αποτελεσματικές τεχνικές για τον έλεγχο τόσο της παχυσαρκίας, όσο και των συνοδών παθήσεων. Έχουν όμως μεγαλύτερο χειρουργικό κίνδυνο (θνητότητα μέχρι 1%) και την πιό μεγάλη πιθανότητα απώτερων μεταβολικών επιπλοκών (υποθρεψία και χρόνιες ελλείψεις βιταμινών και μικροθρεπτικών συστατικών).
Η προτίμηση των εξειδικευμένων χειρουργών έχει αναδείξει από τη δεκαετία του ‘90 το γαστρικό by-pass σε gold standard. Η επέμβαση αυτή προσφέρει ικανοποιητική απώλεια βάρους με αποδεκτό χειρουργικό κίνδυνο (θνητότητα μέχρι 0,5%) και έχει σχετικά ήπιες μεταβολικές επιπλοκές. Η θέση του απειλείται σήμερα από τη γαστρεκτομή sleeve.
Η γαστρεκτομή sleeve (γαστρικό μανίκι) είναι μια νέα βαριατρική τεχνική που λόγω των ιδιαίτερων πλεονεκτημάτων της, έγινε γρήγορα αποδεκτή από τη διεθνή βαριατρική κοινότητα. Η επέμβαση αυτή μελετήθηκε ενδελεχώς την τελευταία πενταετία από τον καθηγητή Μ. Gagner, του νοσοκομείου Mount Sinai των ΗΠΑ. Προσφέρει απώλεια βάρους παραπλήσια με αυτή του γαστρικού by-pass, χωρίς να αυξάνει τον χειρουργικό κίνδυνο, χωρίς μεταβολικές επιπλοκές ενώ έχει και το πλεονέκτημα του ανορεξιογόνου αποτελέσματος που τη διαφοροποιεί από όλες τις προηγούμενες περιοριστικές επεμβάσεις.
Σύγχρονες Ευρωπαϊκες τάσεις στη βαριατρική χειρουργική (πενταετία 2003-2008)
Ο ετήσιος αριθμός βαριατρικών επεμβάσεων συνεχίζει την αυξητική του πορεία, άν και με συγκριτικά αργότερους ρυθμούς. Απ’ ότι φαίνεται, οι Ευρωπαίοι χειρουργοί εγκαταλείπουν σταδιακά το γαστρικό δακτύλιο λόγω των απώτερων επιπλοκών αυτής της τεχνικής (μείωση προτίμησης από το 64% στο 43%) και στρέφονται κυρίως πρός το γαστρικό by-pass το οποίο τυγχάνει ιδιαίτερης αποδοχής (αύξηση από 11% στο 39%), αλλά και πρός τη γαστρεκτομή sleeve η οποία μέσα σε 3 χρόνια ξεπέρασε ήδη το ποσοστό του 7% του συνόλου των βαριατρικών επεμβάσεων στην Ευρώπη. Οι επεμβάσεις δυσαπορρόφησης παραμένουν σταθερά στα χαμηλότερα επίπεδα προτίμησης μεταξύ των Ευρωπαίων (μείωση από 6% στο 4,9%), κυρίως λόγω του κινδύνου σοβαρών μεταβολικών επιπλοκών.
Πηγή: Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008. Henry Buchwald, Danette M. Oien: Obes Surg, 2009, ISSN 0960-8923 (Print) 1708-0428 (Online)
Το Ευρωπαϊκό πρόγραμμα βαριατρικών κέντρων αριστείας (Centers of excellence).
Εμπεριστατωμένες μελέτες έχουν αποδείξει ότι τα αποτελέσματα των βαριατρικών επεμβάσεων είναι αποδεκτά και συγκρίσιμα μόνο όταν αυτές πραγματοποιούνται σε οργανωμένα κέντρα και από εξειδικευμένους χειρουργούς με μεγάλο ετήσιο αριθμό περιστατικών. Οι ψηλές απαιτήσεις οργάνωσης και εμπειρίας δεν περιορίζονται μόνο στην προετοιμασία και τη σωστή διενέργεια της επέμβασης, αλλά και στην παρακολούθηση της πορείας, την ορθή αντιμετώπιση των πιθανών επιπλοκών καθώς και στη δυνατότητα πολύπλευρης υποστήριξης των ασθενών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες λειτουργούν ήδη πιστοποιημένα κέντρα αντιμετώπισης της παχυσαρκίας (κέντρα αριστείας – Centers of excellence) που πληρούν αυστηρές προδιαγραφές και βρίσκονται υπό τη συνεχή επίβλεψη του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών. Σε μια προσπάθεια να μεταφερθεί και στην Ευρώπη η Αμερικανική εμπειρία, το Ευρωπαϊκό τμήμα της Διεθνούς ομοσπονδίας χειρουργών παχυσαρκίας και μεταβολικών παθήσεων (European Accreditation Council for Bariatric Surgery – www.eac-bs.com) έχει εξαγγείλει τη δημιουργία βαριατρικών κέντρων αριστείας σε όσα Ευρωπαϊκά νοσοκομεία και κλινικές θελήσουν να συμμετάσχουν στο πρόγραμμα. Με την υλοποίηση του σχετικού προγράμματος, οι παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες, οι χειρουργοί και τα αποτελέσματα των βαριατρικών επεμβάσεων θα βρίσκονται υπό συνεχή αξιολόγηση από διεθνή επιστημονική επιτροπή. Οι επιδόσεις του κάθε κέντρου θα αξιολογούνται και θα συγκρίνονται με αυτά άλλων κέντρων του εξωτερικού. Πρός το παρόν, 15 ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία της χώρας μας έχουν εκδηλώσει ενδιαφέρον συμμετοχής. Με τον τρόπο αυτό αναμένεται να διασφαλιστεί με τον καλύτερο τρόπο η υγεία των ασθενών στη χώρα μας, αλλά και στις υπόλοιπες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
Βαριατρική χειρουργική. Μελλοντικές προοπτικές
Υπάρχει θέση για τη χειρουργική στη θεραπεία του διαβήτη; Μια σειρά από πρόσφατες μελέτες δημοσιευμένες σε έγκυρα ιατρικά περιοδικά, δίνουν έμφαση στη δυνατότητα θεραπείας των δυσλιπιδαιμιών και του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, μέσω της βαριατρικής χειρουργικής. Η παρέμβαση στη ρύθμιση και λειτουργία των ιντεκρινών (εντεροορμόνες) μέσω των ανατομικών αλλαγών που υλοποιούνται με τις βαριατρικές επεμβάσεις, φαίνεται ότι έχει ήδη ανοίξει το δρόμο για τη δημιουργία μιας νέας εξειδίκευσης στη χειρουργική, αυτής των παθήσεων του μεταβολισμού. Κινούμενες προς αυτή την κατεύθυνση οι περισσότερες εθνικές και διεθνείς επιστημονικές εταιρείες που ασχολούνται με τη χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, ανακοίνωσαν το 2008 την αλλαγή στην ονομασία τους, συμπεριλαμβάνοντας σαν αντικείμενο εκτός από την παχυσαρκία και τις παθήσεις του μεταβολισμού.
