«… όταν η παρηγορητική-ανακουφιστική θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένη νεοπλασματική νόσο παίρνει διαστάσεις υπερ-θεραπείας…»
Συγγραφέας Γεώργιος Μανωλάκης Γράφτηκε στις ,
«Στην αρχική περίοδο μιας σοβαρής νεοπλασματικής νόσου η θεραπεία στοχεύει στην ίαση ή την μακροχρόνια αναχαίτισή της. Είναι η περίοδος εκείνη, όπου η θεραπεία είναι συνήθως ριζική και επιθετική χρησιμοποιώντας όλα τα ενδεδειγμένα για την συγκεκριμένη πάθηση μέσα και όλες τις υπάρχουσες κατάλληλες θεραπευτικές μεθόδους.Όταν όμως η νόσος παύει να υπακούει στους θεραπευτικούς χειρισμούς και προχωρά ανθεκτική στη θεραπεία πια, τότε πρέπει να επέρχεται αφενός η αλλαγή της θεραπευτικής στρατηγικής, από ιαντική σε ανακουφιστική και αφετέρου η ενημέρωση ασθενούς και περιβάλλοντος για την έμφαση που πρέπει να δοθεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της νόσου με στόχο την καλή ποιότητα ζωής. Η διαχωριστική γραμμή για την αλλαγή της θεραπευτικής στρατηγικής είναι γνωστή, η απόφαση όμως επηρεάζεται από πολλούς και ποικίλους παράγοντες.»
Η εποχή μας χαρακτηρίζεται από την γήρανση του πληθυσμού, τουλάχιστον στο «δυτικό κόσμο», με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζουμε όλο και περισσότερο μεγαλύτερο αριθμό συνανθρώπων μας με προχωρημένη – μεταστατική νεοπλασματική νόσο, η οποία έχει άσχημη πρόγνωση και μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Το γεγονός αυτό δεν αφορά δυστυχώς μόνο τον γηρασμένο πληθυσμό, αλλά και πολλούς νεότερους ασθενείς με μεταστατική νεοπλασματική νόσο. (1)
Στα αρχικά-αντιμετωπίσιμα στάδια μιας νόσου, ο στόχος είναι η ίαση ή η μακροχρόνια αναχαίτιση. Στα προχωρημένα στάδια στόχος είναι η ελαχιστοποίηση των συνοδών συμπτωμάτων προς επίτευξη μιας καλής και αξιοπρεπούς ποιότητας ζωής. (2,3)
Πόσο διακριτή είναι η διαχωριστική γραμμή στην αλλαγή της θεραπευτικής στρατηγικής; (2,3,4,5)
Η παρηγορητική-ανακουφιστική θεραπεία (Palliative Medicine) δε σημαίνει «κατάθεση όπλων», απλά υποδεικνύει την αναγκαιότητα της μετατροπής της θεραπείας προς όφελος του πάσχοντος και του περιβάλλοντός του, χωρίς να αποτελεί «προπαρασκευαστική αγωγή θανάτου».
Η παρηγορητική-ανακουφιστική θεραπεία μπορεί να προσθέσει στο προσδόκιμο επιβίωσης και δεν είναι τυχαίο το γεγονός ότι έχει εφαρμογή και σε πρώιμα στάδια τόσο μιας νεοπλασματικής, όσο και μιας άλλης χρόνιας πάθησης, αποτελει δε επίσημη ιατρική ειδικότητα στο Η.Βασίλειο από το 1987. (2,4)
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας το 2002 αναγνωρίζει ότι η παρηγορητική-ανακουφιστική θεραπεία είναι η εξατομικευμένη ανθρωποκεντρική αντιμετώπιση συνοδών συμπτωμάτων, όπως και ψυχολογικού, κοινωνικού και υπαρξιακού πολυ-άγχους (stress & distress) σε ασθενείς με νόσο δυσμενούς πρόγνωσης, θέτοντας ως στόχο την ποιότητα της υπολειπόμενης ζωής των ασθενών παράλληλα με την υποστήριξη του περιβάλλοντός των. (3,15)
Άρα η ιατρική κοινότητα στην κατάλληλη επιλογή της θεραπείας πρέπει να συμφιλιωθεί με τη νέα διάσταση μιας ανθεκτικής, προοδευτικά επιδεινούμενης νόσου και να αποφασίσει ποιά είναι η διαχωριστική γραμμή:
Ριζική αναχαιτιστική επιθετική Θεραπεία που δοκιμάστηκε με πολλούς και ποικίλους τρόπους χωρίς αποτέλεσμα
ή
Συμπτωματική ανακουφιστική φιλική Θεραπεία με αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων της νόσου (πόνος, δύσπνοια, καρδιακή-νεφρική-ηπατική ανεπάρκεια, κοκ); (3,6,8,13,14)
Προβληματισμός θεραπευτικής ομάδας
Στα κριτήρια για την επιλογή της ενδεδειγμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης ασθενών με προχωρημένη ή μεταστατική νόσο μπορεί να βοηθήσει τόσο η γνώση για τη νόσο, όσο και η γνώση για τις υπάρχουσες θεραπευτικές μεθόδους. (9,10,11)
Κριτήρια ΔΥΣΜΕΝΗ ΜΕΤΡΙΑ ΕΥΝΟΪΚΑ
Όγκος (εκ) > 6 > 3 < 6 < 3
Διαφοροπ. Ελάχιστη Μέτρια Καλή
Βιολ.Συμπ Επιθετική Επιθετική Ήπια
Χρόνος Δ. < 30-60 μ > 90 μέρες >180 μ
Δείκτες > 10ΧΦΤ < 10 Χ < 5 Χ
TPA > 5ΧΦΤ < 5 Χ < 5 Χ
mdr/p-Gly.P θετικό αρνητικό αρνητικό
Έκφρ.Ο/Γ θετική αρνητική αρνητική
Παρανεο.Σ ναι όχι όχι
Karnofsky < 50 > 50 >70
Συνυπ.Χ.Ν ναι όχι όχι
Προηγ.ΧΘ ναι όχι όχι
Ο πίνακας αναφέρεται στα βασικότερα για την επιλογή θεραπείας κριτήρια, αποτελώντας έναν ενδεικτικό καθαρά οδηγό και όχι μια απόλυτη μαθηματική απόδειξη.
Ο βιολογικός χρόνος διπλασιασμού του νεοπλασματικού όγκου αποτελεί μια ένδειξη για τη βιολογική πορεία (πρόγνωση) της νόσου. (11)
Προβληματισμός ασθενών και περιβάλλοντος (4,7,16)
Είναι γνωστό ότι η επιλογή θεραπείας και η οποιαδήποτε διαφοροποίησή της ανήκουν στην αρμοδιότητα της ιατρικής κοινότητας. Στην αντιμετώπιση ασθενών με προχωρημένη ή μεταστατική νεοπλασματική νόσο, όπου όλες οι ενδείξεις παραπέμπουν σε δυσμενή πρόγνωση, η επιλογή θεραπείας επηρεάζεται από πολλούς και ποικίλους παράγοντες:
1) Περιβάλλον ασθενούς
2) Ελλιπής πληροφόρηση περιβάλλοντος προς άλλη ιατρική ομάδα (“doctor shopping”) με στόχο μια πιο ευνοϊκή αντιμετώπιση
3) Ψυχο-κοινωνική κατάσταση ασθενούς και περιβάλλοντος
4) Πολιτισμικά και πιθανά θρησκευτικά χαρακτηριστικά ασθενούς και περιβάλλοντος
5) Μορφωτικό επίπεδο ασθενούς και περιβάλλοντος
6) Οικονομικό επίπεδο ασθενούς και περιβάλλοντος
7) Εθελοτυφλείν περιβάλλοντος
Δυστυχώς είναι γεγονός, ότι όλοι αυτοί οι λόγοι μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντικές καθυστερήσεις, όσον αφορά την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας την κατάλληλη στιγμή, με οδυνηρό αποτέλεσμα να στερηθεί ο ασθενής την κατάλληλη αγωγή.
Στερούμενος ο ασθενής την κατάλληλη θεραπεία περιμένοντας μια πιο ευνοϊκή αντιμετώπιση από «κάπου αλλού», έχοντας προφανώς ενημερωθεί ελλιπώς από το περιβάλλον του, αυξάνει την αγωνία του, καθυστερεί τη θεραπεία του, χειροτερεύει την ποιότητα της ζωής του, ξοδεύει αλόγιστα ποσά και συνήθως γίνεται στο τέλος έρμαιο εκμετάλλευσης.
Στην πάγια ερώτηση αν η συνεχής εναλλασσόμενη ριζική συστηματική τοξική θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένη ή μεταστατική νεοπλασματική νόσο είναι συνώνυμη με ανακούφιση, η απάντηση δίδεται διαφορετική από διεθνείς ογκολογικούς φορείς: (4,6,8,12)
ΗΠΑ : όχι
Νότιος Αμερική : ίσως/όχι
Βόρεια και Κεντρική Ευρώπη: όχι
Νότια Ευρώπη: ίσως/όχι
Νότια Αφρική: όχι
Αυστραλία και Ν. Ζηλανδία: όχι
Ιαπωνία: όχι
Συμπερασματικός Προβληματισμός
Άν η αρχική ριζική συστηματική τοξική επιθετική υπερ-θεραπεία με όλες τις διαφοροποιήσεις και εναλλαγές της έχει αποτύχει, τι μας ωθεί να την εφαρμόσουμε ξανά ;
Άγνοια; Ελπίδα; Προσδοκία;
Άρνηση; Ανάγκη; Φόβος;
Κλινική Δοκιμή με νέα φάρμακα;
Υπερ-θεραπεία Ανακουφιστική-Παρηγορητική Θ.
Περισσή Τοξικότητα Έλεγχος συμπτωμάτων
Παράταση «ζωής» ; Ποιότητα ζωής
Επιπρόσθετες παρενέργειες Ιατρική και ψυχοκοινωνική υποστήριξη
Ικανοποίηση περιβάλλοντος Ανθρωποκεντρικό ενδιαφέρον
Υπερβολικό κόστος Οικονομικό όφελος
Ερώτηση
Ποιός αποφασίζει ; Πώς αποφασίζει; Γιατί αποφασίζει ;
Ποιός εμποδίζει; Πώς εμποδίζει; Γιατί εμποδίζει ;
Απάντηση (1,2,3, 14,16)
Η δύσκολη «διαχωριστική» γραμμή για την αλλαγή της θεραπευτικής στρατηγικής σε ασθενείς με προχωρημένη και μεταστατική νεοπλασματική νόσο είναι κατά βάθος γνωστή, όπως πασιφανές και το γεγονός ότι υπάρχει επιρροή και κατεύθυνση από το περιβάλλον του ασθενούς.
Αποτελεί ιατρική-κοινωνική πράξη το γεγονός, ότι αν δεν «υποκύψει σε πιέσεις» κάποιος γιατρός, σίγουρα κάποιος άλλος θα υποκύψει.
Τέλος, θα έπρεπε και στην Ελλάδα να υπάρχει συλλογικότητα, συνεννόηση, συνεργασία, συντονισμός και επικοινωνία μεταξύ ιατρικού-νοσηλευτικού προσωπικού και ασθενούς και περιβάλλοντος, ώστε να μην υπάρχουν «διαφορετικές» διαχωριστικές γραμμές στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Να αποφευχθεί η αλόγιστη και άστοχη χρήση τοξικών, χρήσιμων σε πρώϊμες μόνον περιπτώσεις ασθενών, φαρμάκων και να στραφεί το ενδιαφέρον στον ασθενή, με στόχο μια καλή και αξιοπρεπή ποιότητας ζωής.
…. αντί επιλόγου
«Αι φιλότιμοι φύσεις εν ταις πολιτείαις, το άγαν μη φυλαξάμεναι, του αγαθού μείζον το κακόν έχουσι.» (Αγησίλαος, Βασιλιάς και Στρατηγός της Σπάρτης, 442-358)
Οι φιλόδοξοι χαρακτήρες, όταν δεν φυλάγονται από τις υπερβολές, γίνονται αιτία κακού μάλλον παρά καλού !
Βιβλιογραφία:
1. Schonwetter R.: Palliative Care and Mainstream Medicine: An overdue Collaboration, Cancer Control 6(2) 111-113, 1999
2. Pan Cynthia: Palliative Medicine, WebMD Scientific American Medicine, 2003
3. Stuart Brad: Advanced Cancer and Comorbid Conditions: Prognosis and Treatment, Cancer Control 6(2) 168-175, 1999
4. Pan Cynthia: Palliative medicine: History and Rationale, ACP Medline Online, 2002
5. Eguchi K.: Current perspectives and future direction of palliative medicine for cancer patients in Japan, Nippon Rinsho 65(1) 11-15, 2007
6. Chustecka Zosia: Cancer Survival rates Improving across Europe, but still lagging behind US, Medscape Medical News, 2007
7. Puchalski C.M. et al: A systemic review of spiritual and religious variables in Palliative Medicine, Palliat. Support Care 1(1) 7-13, 2003
8. Bernabeu-Wittel M. et al: Impact of palliative care and clinical features of patients with terminal diseases in areas of Internal Medicine, Rev. Clin. Esp. 206(4) 178-181, 2006
9. Merlo L. et al : Cancer as an Evolutionary and Ecological Process, Nat. Rev. Cancer 6(12) 924-935, 2006
10. Gospodarowicz M.K. et al : Staging of cancer, Education Book ECCO 14, 5(5), 2007
11. Manolakis G. et al : The management of Lung Cancer based on Tumour Volume Doubling Times (TVDTs) – A novel approach ? International Lung Cancer Congress, Abstr.176, Laudation received, 1994
12. Zwerdling T. et al : Extending palliative is there a role for preventive medicine? J. Palliat. Med. 8(3) 486-489, 2005
13. Schneider N. et al : Where do prevention and palliative care meet? A systemic literature study on the interfaces of two different health care sectors, Am. J. Hosp. Palliat. Care 24(2) 114-118, 2007
14. Emanuel L. et al : Integrating palliative care into disease management guidelines, J. Palliat. Med. 7(6) 774-783, 2004
15. Ahmedzai S.H. et al : A new international framework for palliative care, Eur. J. Cancer 40(15) 2192-2200, 2004
16. Κεράνης Δ., Ρηγάτου Αλεξ.: Τα δικαιώματα των καρκινοπαθών, Βήτα Ιατρικές Εκδόσεις, 2007
English
French
German
Greek
Italian
Portuguese
Russian
Spanish