Στυτική Δυσλειτουργία
Συγγραφέας Ουρολογική Κλινική Νοσοκομείου Πατρών Αγ. Ανδρέας Γράφτηκε στις ,
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ
Για να έχουμε μία ικανοποιητική στύση επιγραμματικά απαιτούνται:
• Ψυχογενής διέγερση
• Σεξουαλική διέγερση
• Δραστηριότητα Παρασυμπαθητικού
• Απελευθέρωση ΝΟ
• Αύξηση ενδοκυττάριας c-GMP
• Χάλαση λείων μυϊκών ινών
• Αγγειοδιαστολή αγγείων πέους
• Αύξηση εισροής αίματος
• Φλεβική απόφραξη
• Υπεραιμία πέους
• Στύση
Από Νευροφυσιολογική άποψη η φυσιολογική στύση διακρίνεται στην αντανακλαστική, την ψυχογενή και τη μικτή. Το ιερό αντανακλαστικό παρασυμπαθητικό (Ι2 – Ι4) και το ψυχογενές συμπαθητικό (Θ11 – Ο1) είναι τα δύο στυτικά κέντρα τα οποία συνεργάζονται μεταξύ τους. Στους ανθρώπους υπερτερεί το ψυχογενές κέντρο.
Το ιερό αντανακλαστικό παρασυμπαθητικό ( Ι2 – Ι4) κέντρο δέχεται απτικά ερεθίσματα από τη γεννητική περιοχή μέσω του ραχιαίου νεύρου του πέους και του αιδοιϊκού νεύρου, τα προωθεί μέσω του Νωτιαίου Μυελού και του Νωτιαίου-Θαλαμικού τμήματος στον Θάλαμο και τον αισθητικό φλοιό του εγκεφάλου για την αισθητική αντίληψη, αλλά συγχρόνως γίνεται και αλλαγή πορείας των ερεθισμάτων, μέσω των πυελικών νεύρων, τα οποία καταλήγουν στην συνέχεια στο πυελικό πλέγμα (κάτω υπογάστριο νευρικό πλέγμα). Από εκεί ένα πυκνό νευρικό πλέγμα οδηγεί στην προστατική κάψα, διαπερνά το ουρογεννητικό διάφραγμα και καταλήγει στα σηραγγώδη σώματα του πέους.
Στο ψυχογενές συμπαθητικό κέντρο (Θ11 – Ο1) φθάνουν μέσω του υποθαλάμου ψυχογενή ερεθίσματα από τις ανώτερες εγκεφαλικές περιοχές και στη συνέχεια, δια της κατιούσης οδού, καταλήγουν στο αντανακλαστικό στυτικό κέντρο, ή μέσω της συμπαθητικής οδού στο άνω και κάτω υπογάστριο πλέγμα. Κλάδοι του υπογαστρίου πλέγματος νευρώνουν το ορθό, την κύστη, τον προστάτη και τους σφιγκτήρες. Άλλοι κλάδοι επικοινωνούν με παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες για να σχηματίσουν το σηραγγώδες νεύρο.
Ο νωτιαίος μυελός είναι λοιπόν πηγή απαγωγών νευρικών οδών προς το πέος και τους γραμμωτούς μύες του περινέου. Ο τόνος του συμπαθητικού διατηρεί το πέος χαλαρό μέσω σύσπασης των πεϊκών αρτηριών και των λείων μυϊκών ινών. Με την διέγερση του παρασυμπαθητικού αντίθετα προκαλείται στύση. Επίσης από τα ίδια νευροτόμια, κινητικοί νευρώνες του αιδοιϊκού απολήγουν στους ισχιοσηραγγώδεις και βολβοσπογγειώδεις μύες, συμβάλλοντας στην σκληρότητα του πέους κατά την στύση.
ΤΥΠΟΙ ΣΤΥΣΗΣ – ΕΥΘΥΝΗ ΚΑΙ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΝΩΤΙΑΙΩΝ ΟΔΩΝ
1. ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ στύση
Προκαλείται από απτικά ερεθίσματα και προϋποθέτει ακέραιο παρασυμπαθητικό στυτικό κέντρο (Ι2 – Ι4). Χειρισμοί όπως τρίψιμο των μηρών ή των θηλών, συμπίεση της βαλάνου, υπερηβική επίκρουση, ερεθισμός της πρωκτικής περιοχής, αποδεικνύονται πιο αποτελεσματικοί από τον ερεθισμό των γεννητικών οργάνων μέσω αυνανισμού. Συνήθως η αντανακλαστική στύση δεν διαρκεί αρκετά- είναι πάντα ικανή όμως να επιτρέψει την διείσδυση. Όσο πιο ψηλά είναι η βλάβη τόσο καλύτερη είναι η ποιότητα της στύσης. Ειδικότερα, πλήρης διατομή του νωτιαίου μυελού πάνω από το επίπεδο του συμπαθητικού στυτικού κέντρου (Θ10), επιτρέπει την ικανοποιητική στύση τόσο του σηραγγώδους όσο και του σπογγιώδους σώματος ενώ αντίστοιχη βλάβη μεταξύ των Θ11 και Ι2 μόνο του σηραγγώδους.
2. ΜΙΚΤΗ στύση
Προκαλείται όταν η μυελική βλάβη είναι μεταξύ των δύο κέντρων. Αρχίζει μετά από ένα ψυχογενές ερέθισμα και διατηρείται ή ακόμα και ενισχύεται από ένα σωματικό ερέθισμα, ή πρόκειται για μια παρατεταμένη αντανακλαστική στύση ενισχυμένη από μία έντονη σεξουαλική επιθυμία.
3. ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ στύση
Υπερτερεί στους ανθρώπους και είναι ανεξάρτητη από σωματικό ερεθισμό (αιδοιϊκό νεύρο). Οφείλεται σε αύξηση της Libido προκαλούμενη από εικόνες, φαντασιώσεις, σκέψεις κλπ. Προϋποθέτει ακέραιο συμπαθητικό στυτικό κέντρο (Θ11 – Ο1) και βλάβη κάτω του Ο2. Έχει παρατηρηθεί στο 60% των περιπτώσεων ασθενών με τέτοια βλάβη, να παρουσιάζουν ψυχογενή στύση, αλλά συνήθως αυτή είναι χαμηλής ποιότητας, μικρής διάρκειας και θεωρείται περισσότερο σαν μια διόγκωση παρά σαν πεϊκή σκληρότητα, επιτρέποντας σπάνια την διείσδυση. Ευοδώνεται από τα υπογάστρια νεύρα και την θωρακο-οσφυϊκή οδό.
4. ΝΥΧΤΕΡΙΝΗ στύση
Συμβαίνει κυρίως κατά τη διάρκεια της φάσης REM του ύπνου. Νυχτερινή καταγραφή τετραπληγικών και παραπληγικών ασθενών, έδειξε ότι οι πρώτοι είχαν μεγαλύτερη αύξηση του μεγέθους του πέους και μεγαλύτερη διάρκεια στύσης από ότι οι δεύτεροι και μάλιστα ότι η μεμονωμένη βλάβη ΘΜΣΣ είναι λιγότερο αποτελεσματική στην διατήρηση των στύσεων από ότι η μεμονωμένη βλάβη στην ΑΜΣΣ. Ακόμη δεν υπάρχει σχέση ανάμεσα στην παρουσία του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού και της στύσης, ούτε ανάμεσα στο βαθμό της βλάβης και της στύσης, ούτε καν των ονείρων και της στύσης.
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΝΩΤΙΑΙΩΝ ΟΔΩΝ
Η Υποθαλαμική Μέση Προοπτική Περιοχή (MPOA) και ο παρακοιλιακός πυρήνας είναι η πηγή των κατιόντων οδών και αντιπροσωπεύουν σημαντικά κέντρα ολοκλήρωσης για σεξουαλική ώθηση και στύση. Διαφορετικές νευρωνικές δομές που στέλνουν δεμάτια στα σημεία του νωτιαίου μυελού βρίσκονται στη γέφυρα και στο στέλεχος του εγκεφάλου (παραγιγαντοκυτταρικός πυρήνας). Παθολογικές καταστάσεις αυτής της περιοχής, όπως η νόσος του Parkinson συχνά συνδυάζονται με στυτική δυσλειτουργία.
ΝΕΥΡΟΔΙΑΒΙΒΑΣΤΕΣ
Η σεροτονίνη, η ωκυτοκίνη, η μελανοκορτίνη και η ενδορφίνη είναι πιθανοί νευροδιαβιβαστές που συμμετέχουν στον υπερνωτιαίο έλεγχο της στύσης, ο ρόλος τους όμως δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Το ΝΟ είναι ο κύριος στυτικός νευροδιαβιβαστής ενώ η Νοραδρεναλίνη φαίνεται να είναι ο κύριος αντιστυτικός παράγοντας. Τα πεπτίδια VIP και c-GΜP μαζί με την Ακετυλοχολίνη συμμετέχουν στην στύση.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΚΣΠΕΡΜΑΤΙΣΗΣ
Το φαινόμενο της εκσπερμάτισης συμβαίνει διαμέσου δύο διαδοχικών φάσεων:
Φάση εκροής, μεταφορά δηλαδή των σπερματοζωαρίων και του σπερματικού υγρού μέσα στην οπίσθια ουρήθρα υπό τον έλεγχο του Συμπαθητικού Θ11 – Ο1 και
Φάση εκσπερμάτισης ή εξώθηση προς τα έξω του σπέρματος υπό τον έλεγχο του Ιερού Κέντρου Ι2 – Ι4. Είναι αναγκαία επίσης η ακεραιότητα της κυστεο-σφυκτηριακής μονάδος για τον σύγχρονο κλείσιμο του κυστικού αυχένα την στιγμή της εκσπερμάτισης ώστε να εμποδιστεί η παλινδρόμηση σπέρματος στην κύστη.
Μυελική βλάβη πάνω από το συμπαθητικό στυτικό κέντρο (Θ11 – Ο1) επιτρέπει στα δύο κέντρα να λειτουργούν με αντανακλαστικό τρόπο αλλά δύσκολα η εκσπερμάτιση ακολουθεί την στύση καθότι λείπει η συνέργια των δύο κέντρων. Όταν υπάρχει, η εκσπερμάτιση είναι αντανακλαστική, δυσυνεργική και συχνά χαρακτηρίζεται από ένα αρκετά ικανό jet.
Μυελική βλάβη στο επίπεδο του συμπαθητικού στυτικού κέντρου (Θ11 – Ο1) δεν επιτρέπει την εκσπερμάτιση καθότι απουσιάζει η φάση της εκροής.
Μυελική βλάβη μεταξύ των δύο κέντρων επιτρέπει σε μειωμένο ποσοστό ασθενών την ύπαρξη εκσπερμάτισης (συνήθως στις μη πλήρεις βλάβες) που μπορεί να ακολουθήσει μία αντανακλαστική στύση, με δύναμη και με jet αρκετό ικανό.
Μυελική βλάβη στο Ιερό στυτικό κέντρο Ι2 – Ι4 δεν επηρεάζει την φάση της εκροής αλλά η εκσπερμάτιση δεν συμβαίνει και όταν συμβεί είναι χωρίς δύναμη υπό την μορφή σταξίματος.
Στον κακώσεις του Νωτιαίου Μυελού η εκσπερμάτιση συχνά συνοδεύεται από άτυπη αίσθηση οργασμού υπό την μορφή διάχυτης αίσθησης ευχαρίστησης και τη μείωση της σπαστικότητας.
Από τους πλήρως τετραπληγικούς το 38% ανέφεραν ικανότητα για οργασμό συνοδευόμενο από εκσπερμάτιση.
ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ – LIBIDO – ΟΡΓΑΣΜΟΣ
Συνολικά το 51-86% των ασθενών έχουν τουλάχιστον μία ορμονική διαταραχή του άξονα. Συγκεκριμένα έχουν χαμηλότερες τιμές FSH, LH, Τ3, τεστοστερόνης και υπερπρολακτιναιμία. Το υψηλότερο ποσοστό συναντάται στους ασθενείς με βλάβη Θ8 – Θ11 όπου το σύνολο αυτών έχουν υπερπρολακτιναιμία.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Λήψη Ιστορικού σχετικά με την σεξουαλική και σπλαχνική λειτουργία και διαπίστωση μετατραυματικής σεξουαλικής δυσλειτουργίας.
• Νευρολογική εκτίμηση με σκοπό τον εντοπισμό του ύψους της βλάβης ανάλογα με την Ιερή και την θωρακοοσφυϊκή νεύρωση των έξω γεννητικών οργάνων.
• Καταγραφή ανταπόκρισης σε αντανακλαστικά και ψυχογενή ερεθίσματα.
• Διαφοροδιάγνωση οργανικής και ψυχογενούς σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε ασθενή με κάκωση του νωτιαίου μυελού.
• Εκτίμηση και ταξινόμηση ασθενούς προκειμένου να επιλεχθεί θεραπεία.
Ειδικότερα η ακεραιότητα της νεύρωσης εκτιμάται με διαγνωστικές μεθόδους όπως:
1. Έλεγχος αισθητικότητας περιοχής γεννητικών οργάνων, περινεϊκής και περιπρωκτικής χώρας (Ι2 – Ι4)
2. Έκλυση του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού
3. Ουροδυναμική μελέτη
4. Ηλεκτρομυογραφική μελέτη
5. Καταγραφή νυκτερινών στύσεων
6. Μελέτη της διαμέτρου του πέους κατόπιν τεχνητής στύσης
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ
Η σεξουαλική λειτουργία εξαρτάται από 3 παράγοντες αρμονικά συνεργαζόμενους μεταξύ τους:
1. Ψυχικός σεξουαλικός παράγοντας (libido) που παραμένει ανεπηρέαστος στους νέους κυρίως άντρες
2. Γοναδο-ορμονικός παράγοντας που χαρακτηρίζεται από υπο-ατροφία του σπερματικού επιθηλίου και λιγότερο του διάμεσου ιστού (νευρολογικός όρχις) σε συσχετισμό με τις ορμονικές διαταραχές που έχουν προαναφερθεί και τον
3. Νεύρο-μυϊκό παράγοντα που απαιτεί το συντονισμό του Παρασυμπαθητικού Ιερού στυτικού κέντρου Ι2 – Ι4 κυρίως, αλλά και του Σωματικού (αιδοιϊκού νεύρου) και του συμπαθητικού Θωρακο-οσφυϊκού στυτικού κέντρου (Θ11 – Ο1).
Το πρώτο πλήγμα είναι κυρίως το ψυχολογικό, διότι ο ψυχισμός παίζει σημαντικό ρόλο στην δυναμική της σεξουαλικότητας. Η συχνότητα συνουσίας μειώνεται μετά την κάκωση και αυξάνεται το ενδιαφέρον για εναλλακτικές σεξουαλικές δραστηριότητες. Η μειωμένη σεξουαλική ικανοποίηση σχετίζεται και με το μειωμένο ενδιαφέρον για συνουσία. Μελέτες έδειξαν ότι το 74% παρουσιάζουν δυσκολίες στη σχέση, όμως μόνο το 22% αναζητά βοήθεια από ειδικό σύμβουλο.
Καμία θεραπευτική μέθοδος δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. Στις μερικές διατομές του Νωτιαίου Μυελού επανέρχεται η σεξουαλική λειτουργία σε αντίθεση με τις πλήρεις βλάβες που συνήθως δεν επανέρχεται. Δυστυχώς σε μερικά Κέντρα Αποκατάστασης παραμελούνται τα γεννητικά και σεξουαλικά προβλήματα των ασθενών παρόλο που η επανάκτηση της σεξουαλικής λειτουργίας είναι πολύ σημαντική για μία ενεργή επάνοδο στην κοινωνική ζωή ιδιαίτερα των νέων ασθενών.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
Απαραίτητη προϋπόθεση ο εντοπισμός του επιπέδου και του βαθμού της βλάβης.
1. Ξεκινάμε με patch (νιτρογλυκερίνης) ή διάλυμα (μινοξιδίλης)
2. Vacuum device
3. Per.os θεραπεία (αναστολείς της PDE5)
4. ΕΣΕ (Παπαβερίνη, Παπαβερίνη +Φαιντολαμίνη, PGE1, tri-mix)
5. Προθέσεις.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Σένα ειδικό κέντρο αποκατάστασης κακώσεων του νωτιαίου μυελού(Κ.ΝΜ) συγχρόνως θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από ειδικούς όλα τα προβλήματα (στύση, εκσπερμάτιση, διαταραχές ούρησης και εντέρου και τα ψυχολογικά):
• Όχι μόνο ενός οργάνου ή συστήματος (η οποία θεραπεία θα αποτύχει, διότι είναι το άτομο στο σύνολό του που θα πρέπει να αποκατασταθεί).
• Συνεχή διάλογο με το θεραπευτή, για να μπορέσουν από κοινού να επαναπροσδιορίσουν ποια θα είναι η νέα σεξουαλική ζωή του ασθενούς.
• Προσεκτική δια βίου παρακολούθηση ελαττώνει τις ουρο-ανδρολογικές επιπλοκές.
Η σχέση εμπιστοσύνης ιατρού – ασθενή μπορεί να είναι σημαντικός παράγοντας για την έναρξη, συνέχιση και επιτυχία της θεραπείας.
