Ψυχιατρικά συμπτώματα ασθενών με Άνοια
Συγγραφέας Ορέστης Γιωτάκος Γράφτηκε στις ,
Ο Emil Kraepelin, πατέρας της Ευρωπαϊκής ψυχιατρικής, έδειξε ενδιαφέρον για τον Alzheimer και τη νόσο του όχι λόγω της προκατάληψης για τις νευρολογικές νόσους αλλά επειδή διαφαινόταν ότι η περίεργη αυτή νόσος μπορεί να έριχνε φως στην dementia praecox ή αλλιώς σχιζοφρένεια. Ο Kraepelin και ο Alzheimer αναγνώριζαν ότι τα ψυχωτικά και άλλα ψυχιατρικά συμπτώματα είναι βασικά στοιχεία της φαινομενολογίας της άνοιας αυτής και όχι επιφαινόμενα. Πρόσφατα, η έκταση των μη-γνωστικών συμπτωμάτων στη νόσο Alzheimer (AD) καθώς και η οι επιδράσεις στους φροντιστές έγιναν πιο κατανοητά. Έχουν γίνει ενδιαφέρουσες αναλύσεις για την κατανόηση του γιατί ορισμένοι ασθενείς πάσχουν από ψυχιατρικά συμπτώματα, ενώ έχουν αναπτυχθεί νέες παρεμβάσεις για τα ψυχιατρικά συμπτώματα ασθενών με AD και οι παλιές θεραπείες επανεξετάζονται.
Όλα τα μείζονα ψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί να συμβούν σαν μέρος της AD: η κατάθλιψη, το άγχος και η ψύχωση συναντώνται πιο συχνά, αλλά μπορεί να βρούμε επίσης μανία, ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή ή ακόμα και εξάρτηση από αλκοόλ. Η αναγνώριση όμως ψυχιατρικών συμπτωμάτων σε ένα άτομο με γνωστική βλάβη είναι δύσκολη και αυτό έχει περιπλέξει τις έρευνες που προσπάθησαν να βρουν την πραγματική έκταση των μη-γνωστικών συμπτωμάτων στην AD. Στο κεφάλαιο αυτό θα επικεντρωθούμε στην κατάθλιψη και τη ψύχωση, που όπως βρέθηκε από τους Wragg and Jeste (1989), παρουσιάζονται σε πάνω από το ένα τρίτο των ασθενών. Τα σύνδρομα αυτά, αν και είναι πολύ όμοια με τα αντίστοιχα σύνδρομα χωρίς παρουσία AD, συγχρόνως δείχνουν και κάποιες διαφορές. Συζητούμε την κλινική εικόνα, τις αιτίες και την επίδραση των δύο αυτών συνδρόμων πριν να ασχοληθούμε με την αντιμετώπιση. Αν και προτείνουμε κάποιες θεραπευτικές προσεγγίσεις, τονίζουμε, όπως και άλλοι παλιότερα, την έλλειψη δεδομένων βάσει των οποίων να μπορούμε να ορίσουμε αξιόπιστες θεραπευτικές οδηγίες. Το γεγονός αυτό είναι λίγο απογοητευτικό έναν ολόκληρο αιώνα μετά τους Alzheimer και Auguste.
Κατάθλιψη
Επικράτηση και αίτια της κατάθλιψης στην άνοια
Η κατάθλιψη είναι η πιο συχνή ψυχιατρική διαταραχή από αυτές που συμβαίνουν στην AD. Η συχνότητά της όμως είναι δύσκολο να προσδιοριστεί επειδή είναι προφανές ότι είναι δύσκολο να μετρήσουμε μία αλλαγμένη διάθεση σε ένα άτομο με γνωστικές ελλείψεις. Το πρόβλημα αυτό δεν περιορίζεται σε ακαδημαϊκές μελέτες και όσο δύσκολο είναι να μετρηθεί η κατάθλιψη σε πλαίσια έρευνας το ίδιο δύσκολο είναι να μετρηθεί σε κλινικό χώρο. Αναμφίβολα η μικρής έντασης κατάθλιψη σε ασθενείς με άνοια δεν θα αναγνωρισθεί, ενώ κάποιοι ασθενείς που θα πάρουν θεραπεία για κατάθλιψη μπορεί να έχουν μικρή βελτίωση. Υπάρχει ένα ακόμη πρόβλημα που σχετίζεται με τη νόσο: πολλές από τις συμπεριφορικές εκδηλώσεις της κατάθλιψης, όπως η αλλαγή επιπέδου ενεργητικότητας, η μειωμένη όρεξη και η αλλαγή των κιρκάδιων ρυθμών του ασθενούς, εκδηλώνονται επίσης στα σύνδρομα άνοιας χωρίς να μας βάζουν σε υπόνοιες αλλαγής της διάθεσης. Παρόλες αυτές τις δυσκολίες όμως έχουν αναπτυχθεί κλίμακες, όπως η Cornell Scale for Depression in Dementia, ώστε να βαθμολογείται η κατάθλιψη στους ασθενείς με AD (Viva et al, 1994).
Οι περισσότερες έρευνες βρίσκουν υψηλή συχνότητα κατάθλιψης σε ασθενείς με AD, είτε αυτοί ζουν στην κοινότητα είτε σε νοσοκομείο. Περισσότερο από το ένα τρίτο αυτών έχουν συμπτώματα κατάθλιψης (Aarsland et al, 1996, Starkstein et al, 1997, Starkstein et al, 1995, Lyketsos et al, 1997, Migliorelli et al, 1995, Burns et al, 1990a), και το ένα πέμπτο έχουν μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο (Lyketsos et al, 1997, Burns et al, 1990a, Starkstein et al, 1997). Δεν δείχνουν όμως όλες οι μελέτες τόσο υψηλές συχνότητες και τουλάχιστον δύο μεγάλες μελέτες με ασθενείς που έμεναν στην κοινότητα έδειξαν πολύ χαμηλές συχνότητες κατάθλιψης, συγκεκριμένα λιγότερο από 10% (Brodaty and Luscombe, 1996, Weiner et al, 1994). Ενώ οι μελέτες αυτές έχουν δημιουργήσει την άποψη ότι η κατάθλιψη είναι συχνή στους ασθενείς με AD, κάποιες έχουν θέσει το ερώτημα εάν υπάρχουν διαφορές στις συχνότητες της κατάθλιψης μεταξύ των διάφορων μορφών άνοιας. Από παλιά υπήρχε η άποψη ότι η κατάθλιψη είναι πιο συχνή στην αγγειακού τύπου άνοια, ενώ υπάρχουν κάποιες έρευνες που υποστηρίζουν την άποψη αυτή (Reichman and Coyne, 1995). Άλλες έρευνες σε ήπια προσβεβλημένα άτομα όμως δεν έδειξαν μεγαλύτερη συχνότητα κατάθλιψης σε αγγειακού τύπου άνοια έναντι άνοιας AD (Verhey et al, 1995), ενώ αν και η λειτουργική νευροαπεικόνιση βρήκε μετωπιαία απώλεια και συνοδό συναισθηματική ευμεταβλητότητα στην αγγειακή άνοια, δεν διαπιστώθηκε αυξημένη κατάθλιψη στους ασθενείς αυτούς (Starkstein et al, 1996). Ίσως η κατάθλιψη στην αγγειακού τύπου άνοια να είναι διαφορετική από αυτή στην AD, συγκεκριμένα, περισσότερο επίμονη και λιγότερο ξεκάθαρα σχετιζόμενη με το επίπεδο γνωστικής έκπτωσης, σε σχέση με την AD (Fischer et al, 1990, Βallard et al, 1996).
Γιατί όμως τόση σύγχυση στις δημοσιευμένες αυτές μελέτες; Όπως έχουμε τονίσει, η σύγχυση οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στη δυσκολία διάγνωσης και μέτρησης της κατάθλιψης στα άτομα με άνοια, μία δυσκολία που είναι εμφανής στη κλινική πράξη. Οι ερευνητικές και κλινικές ενδείξεις υποστηρίζουν ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα είναι συχνά στην AD, αν και είναι άγνωστο το ποσοστό μετατροπής σε πλήρες καταθλιπτικό επεισόδιο. Από πρακτική άποψη η κατάθλιψη προκαλεί μείζονες αρνητικές συνέπειες τόσο στον ασθενή όσο και στο φροντιστή, ενώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι πρόκειται για μία θεραπεύσιμη κατάσταση. Φαίνεται λοιπόν ότι είναι προτιμότερο να κάνουμε λάθος, κάνοντας υπερ-διάγνωση κατάθλιψης σε ασθενείς με AD, γιατί το τίμημα της υπερ-θεραπείας είναι μικρό συγκρινόμενο με το κόστος της μη-θεραπείας.
Η σχέση μεταξύ κατάθλιψης και AD είναι πράγματι ακόμη πιο περίπλοκη από ότι φάνηκε στις παραπάνω έρευνες. Ένας μεγάλος αριθμός επιδημιολογικών ερευνών υποστηρίζει ότι η κατάθλιψη μπορεί πράγματι να είναι παράγοντας κινδύνου για AD, αφού το ιστορικό κατάθλιψης είναι πιο συχνό σε αυτούς που πάσχουν από AD (Devanand et al, 1996, Jost and Grossberg, 1996, Jorm et al, 1991, Speck et al, 1995). Η χρονική στιγμή της κατάθλιψης είναι σημαντική για την έναρξη της AD. Εάν η κατάθλιψη συνέβη λίγα μόνο χρόνια πριν, μπορούμε να υποθέσουμε ότι η αλλαγή της διάθεσης ήταν ένα πρόδρομο στοιχείο της AD και όχι παράγοντας κινδύνου για άνοια. Μερικές άλλες νευροεκφυλιστικές καταστάσεις όπως η νόσος Huntington παρουσιάζουν ένα μεγάλο εύρος ψυχιατρικών συνδρόμων που συμβαίνουν σαν πρόδρομες εκδηλώσεις της νόσου (Lovestone et al, 1996). Το ερώτημα εάν η AD έχει μία καταθλιπτική πρόδρομη φάση δεν έχει επίσης απαντηθεί. Σε μία μελέτη διδύμων για παράδειγμα, βρέθηκε ότι η κατάθλιψη αύξανε τον κίνδυνο για AD, αλλά αυτός ο κίνδυνος αύξανε περισσότερο την εγγύτητα των χρονικών περιόδων κατάθλιψης και άνοιας, γεγονός που υποδεικνύει ότι το μεγαλύτερο μέρος του εμφανιζόμενου αυξημένου κινδύνου οφειλόταν σε ένα πρόδρομο σύνδρομο (Steffens et al, 1997). Άλλες μελέτες όμως βρήκαν ότι ο κίνδυνος παρέμενε ο ίδιος ακόμη και όταν η κατάθλιψη συνέβαινε μία δεκαετία πριν την εμφάνιση της άνοιας (Speck et al, 1995) και είναι βέβαια δύσκολο να υπάρχει ένα πρόδρομο σύνδρομο που να διαρκεί τόσο πολύ.
Γιατί άραγε μόνο κάποιοι ασθενείς με AD γίνονται καταθλιπτικοί; Η απάντηση σε αυτή την ερώτηση μπορεί να μας πει κάτι ενδιαφέρον για την κατάθλιψη ή την άνοια και για το λόγο αυτό οι ερευνητές συνέκριναν καταθλιπτικούς ασθενείς με AD και μη-καταθλιπτικούς ασθενείς με AD με διάφορους τρόπους μέτρησης. Το πιο ενδιαφέρον ίσως εύρημα ήταν αυτό των Pearlson et al (1990) που βρήκαν ότι οι ασθενείς με συνύπαρξη άνοιας και κατάθλιψης έχουν περισσότερους συγγενείς προσβεβλημένους με κατάθλιψη, σε σχέση με τους ανοϊκούς χωρίς κατάθλιψη. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι ένας γενετικός παράγοντας μπορεί να ωθήσει προς την κατεύθυνση της κατάθλιψης. Ο παράγοντας αυτός δε βρέθηκε ακόμη, και το γονίδιο ΑΡΟΕ που συνδέεται με την AD δεν έδειξε να είναι γενετικός παράγοντας κινδύνου για κατάθλιψη σε άτομα με AD (Lyketsos et al, 1997, Cacabelos et al, 1996). Είναι πιθανό οι ανοϊκοί ασθενείς με κατάθλιψη να έχουν κάποια ιδιαίτερη απώλεια νευρώνων, γεγονός που να είναι γνωστό ότι τροποποιεί τη διάθεση, όπως για παράδειγμα απώλεια σεροτονεργικών νευρώνων (Forstl et al, 1992, Chen et al, 1996). Επίσης, η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ο τύπος προσωπικότητας κάποιων ατόμων υπερτονίζεται όταν γίνουν ανοϊκοί και ότι η προνοσηρή προσωπικότητα μπορεί να είναι παράγοντας κινδύνου για να υπάρξει κατάθλιψη μετά την έναρξη της άνοιας. Κάποια δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη αυτή αλλά είναι δύσκολο να πούμε εάν πρόκειται για αληθινή συσχέτιση ή εάν οφείλεται σε λανθασμένη εκτίμηση της προσωπικότητας λόγω της κατάθλιψης του ατόμου (Strauss et al, 1997). Θα πρέπει να αναμένουμε ότι στα πρώιμα στάδια της νόσου μερικά άτομα θα βιώσουν πεσμένη διάθεση σαν αποτέλεσμα της κατανόησης της νόσου και του μέλλοντός τους. Η κλινική μας όμως εμπειρία υποθέτει ότι αυτό είναι λιγότερο συχνό από ότι θα αναμενόταν. Συγκεκριμένα βρίσκουμε ότι οι ασθενείς ανταποκρίνονται ιδιαίτερα ψύχραιμα στο άκουσμα της διάγνωσης και της πρόγνωσης και σπάνια γίνονται καταθλιπτικοί λόγω της ανακοίνωσης αυτής.
Εκτίμηση της κατάθλιψης στην άνοια
Το παραπάνω περιστατικό δείχνει μερικά από τα προβλήματα της διάγνωσης της κατάθλιψης σε άτομα με AD, κυρίως επειδή πολλά από τα συμπτώματα της κατάθλιψης παρουσιάζονται επίσης και στην άνοια. Ενυπάρχουσες πιθανότητες λάθους κάνουν επίσης τη διάγνωση δύσκολη. Οι κλινικοί μπορεί να αναγνωρίσουν αργά την κατάθλιψη σαν μέρος του ανοϊκού συνδρόμου και οι φροντιστές μπορεί να αποδώσουν συμπτώματα της άνοιας σε κατάθλιψη. Όπως και με τη διαταραχή συμπεριφοράς (Κεφάλαιο 2), η εκτίμηση της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας αρχίζει με ένα προσεκτικό ιστορικό από τον πληροφοριοδότη. Τα συμπτώματα κατάθλιψης στην AD είναι ίδια με αυτά των ηλικιωμένων ατόμων που δεν πάσχουν από άνοια, αλλά η σημαντικότερη πλευρά της εκτίμησης είναι η αναγνώριση αλλαγής – υπάρχει αλλαγή στη διάθεση; υπάρχει αλλαγή στη δραστηριότητα; Θα ήταν σημαντική η παρατήρηση έναρξης ενός νέου συμπτώματος που υποδεικνύει κατάθλιψη σε κάποιον που πάσχει από άνοια. Στο Panel 4.1 παρουσιάζονται κάποιες από τις περιοχές που θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη κατά την εκτίμηση της κατάθλιψης στην άνοια.
Panel 4.1
Εκτίμηση της κατάθλιψης στην άνοια
Διάθεση
Αναφέρουν οι ασθενείς ότι νιώθουν καταθλιπτικοί ή πεσμένοι;
Φαίνονται καταθλιπτικοί ή κλαίνε συχνά;
Υπάρχει ημερήσια διακύμανση στη διάθεση (χειρότερα το πρωί);
Συνεχίζει ο ασθενής να ευχαριστείται με τα ίδια πράγματα που ευαριστείτο και παλιότερα (για παράδειγμα, το να τραγουδάει ή να επισκέπτεται τα εγγόνια του);
Ομιλία
Υπάρχει μείωση στη συχνότητα ή τον όγκο ομιλίας;
Εάν ο ασθενής συνήθιζε να τραγουδά ή να κάνει χιούμορ, εξακολουθεί να κάνει το ίδιο;
Δραστηριότητα
Έχει μειωθεί η δραστηριότητα ή φαίνεται να του λείπει η ενεργητικότητα;
Είναι ο ασθενής υπερκινητικός; Μήπως τρίβει τα χέρια του ή κάνει παρόμοιες κινήσεις;
Αλλάζει η δραστηριότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας; Είναι ο ασθενής χειρότερα το πρωί;
Ύπνος
Έχει αλλάξει το πρότυπο ύπνου;
Υπάρχει σταθερή διαταραχή στο πρόγραμμα ύπνου-εγρήγορσης; Εάν ναι, υπάρχει πρώιμη πρωινή αφύπνιση;
Όρεξη
Έχει αλλάξει η όρεξη; Υπάρχει απώλεια βάρους;
Οι φροντιστές μπορεί να είναι αξιόπιστοι πληροφοριοδότες για την κατάθλιψη ατόμων με άνοια (Victoroff et al, 1997), αν και συνεχείς μελέτες έδειξαν ότι οι φροντιστές αναφέρουν υψηλότερα επίπεδα κατάθλιψης σε σχέση με τους εκπαιδευμένους παρατηρητές. Οι κλίμακες θα μπορούσαν επίσης να είναι ένας πρόσθετος τρόπος εκτίμησης στην καθημερινή κλινική πράξη. Η Cornell Scale for Depression in Dementia (Alexopoulos et al, 1988) είναι μία χρήσιμη κλίμακα που συμπληρώνεται από τον παρατηρητή, αν και είναι κυρίως κλίμακα μέτρησης της βαρύτητας της κατάθλιψης παρά εργαλείο ανίχνευσης. Στην κλινική πρακτική όμως, η συνδυασμένη προσέγγιση της προσεκτικής εκτίμησης και παρατήρησης του ασθενούς, η συνέντευξη με έναν πληροφοριοδότη επικεντρωμένο στις αλλαγές του ασθενούς και η συνετή χρήση των κλιμάκων, συνιστούν τα πλέον αποτελεσματικά μέσα ανίχνευσης κατάθλιψης σε άτομα με AD.
Η επίδραση της κατάθλιψης στην AD
Είναι δύσκολο να μετρηθεί στους ασθενείς με άνοια η ποιότητα ζωής αλλά όλοι οι εργαζόμενοι στον τομέα αυτόν, τόσο οι τυπικοί όσο και οι άτυποι φροντιστές, συμφωνούν ότι η καλή ποιότητα ζωής δεν είναι μόνο επιθυμητή αλλά και εφικτή. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η κατάθλιψη καταλήγει σε πτωχή ποιότητα ζωής και η βίωση κατάθλιψης κατά την πορεία της άνοιας δείχνει να βραχύνει τη βαριά αυτή νόσο. Εκτός όμως από τις συνέπειες στον ασθενή, είναι πλέον ξεκάθαρο ότι η κατάθλιψη επηρεάζει τις ανάγκες φροντίδας του ασθενούς και συγχρόνως έχει μείζονα επίδραση στους φροντιστές. Ένας καταθλιπτικός ασθενής θα λειτουργήσει σε ένα κατώτερο των ικανοτήτων του επίπεδο, σαν αποτέλεσμα της μειωμένης ενεργητικότητας και κινήτρου, και για το λόγο αυτό χρειάζεται αυξημένη υποστήριξη. Η εκτίμηση των ημερήσιων δραστηριοτήτων δείχνει ότι η λειτουργικότητα είναι επιβαρημένη στους ασθενείς με κατάθλιψη (Lyketsos et al, 1997, Fitz and Teri, 1994, ενώ υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η κατάθλιψη είναι ένας παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε επιθετικότητα (Lyketsos et al, 1999, Victoroff et al, 1998). Όπως συζητήθηκε στο κεφάλαιο 2, οι φροντιστές βρίσκουν περισσότερο δύσκολο να χειριστούν τα συνδεόμενα με την AD συμπτώματα, όπως τη διαταραχή συμπεριφοράς και τα ψυχιατρικά συμπτώματα, παρά τη νόσο αυτή καθαυτή. Βρέθηκε επίσης ότι οι φροντιστές των καταθλιπτικών ασθενών με AD είναι περισσότερο καταθλιπτικοί και αγχώδεις, σε σχέση με τους φροντιστές ασθενών χωρίς κατάθλιψη (Donaldson et al, 1998, Brodaty and Luscombe, 1998).
Θεραπεύοντας την κατάθλιψη σε ασθενείς με AD
Η θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς με AD είναι δύσκολη, κυρίως επειδή τα συμπτώματα τείνουν να επιμένουν ή να υποτροπιάζουν (Levy et al, 1996, Starkstein et al, 1997). Όταν όμως αναγνωρίζεται η κατάθλιψη θα πρέπει να θεραπεύεται ενεργητικά και σε αρκετές περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε ήπιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να μειωθούν ή να απαλειφθούν τελείως. Είναι απαραίτητος ο συνδυασμός φαρμακολογικής και ψυχολογικής προσέγγισης, αλλά από τις μέχρι τώρα καλά σχεδιασμένες μελέτες δυστυχώς δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις σε ποια από τις δύο αυτές κατευθύνσεις θα μπορούσε να βασιστεί περισσότερο ένα θεραπευτικό πρόγραμμα. Αυτή ίσως είναι μία από τις πλέον σημαντικές παραλείψεις στην έρευνα της AD. Ενώ η κλινική εμπειρία μπορεί να μας καθοδηγήσει σε αποτελεσματικές θεραπείες, θα ήταν ιδιαίτερα σημαντικό να υπάρξουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες δοκιμές σχετικές με τη βασική θεραπευτική καθοδήγηση που θα πρέπει να ακολουθείται.
Διάφορα αντικαταθλιπτικά φάρμακα έδειξαν μέτρια αποτελεσματικότητα στη θεραπεία καταθλιπτικών επεισοδίων ατόμων με AD. Οι δοκιμές αυτές έχουν συμπεριλάβει τυπικά τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, όπως ιμιπραμίνη (Katona et al, 1998, Reifler et al, 1989), καθώς και τους νεώτερους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) και συναφή φάρμακα (Gottfries et al, 1992, Katona et al, 1998, Burke et al, 1997). H εκλογή του αντικαταθλιπτικού φαρμάκου είναι σημαντική επειδή οι ασθενείς με άνοια είναι συχνά ευαίσθητοι και θα πρέπει να αναμένουμε ότι θα είναι επιρρεπείς σε παρενέργειες. Οι πτώσεις, πιθανόν λόγω ορθοστατικής υπότασης (πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την ανόρθωση) και η αυξημένη σύγχυση αποτελούν τα προβλήματα με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Υπάρχει όμως ένας ακόμη λόγος για να προτιμούμε τα νεώτερα SSRIs. Η AD είναι μία χολινεργική διαταραχή κατά την οποία κυρίως αλλά και στην αρχή της πορείας χάνονται οι χολινεργικοί νευρώνες. Οι πρώτοι διαθέσιμοι αντι-ανοϊκοί παράγοντες ήταν τα αντιχολινεργικά φάρμακα. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν μείζονες αντιχολινεργικές επιδράσεις και αναμένεται να χειροτερεύσουν την έκπτωση. Τα νευροληπτικά έχουν επίσης παρόμοιες αντιχολινεργικές επιδράσεις και συνδέονται με πιο ταχεία αποδιοργάνωση των γνωστικών λειτουργιών (McShane et al, 1997, Holmes et al, 1997). Για το λόγο αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα χωρίς σημαντική αντιχολινεργική δραστηριότητα στη θεραπεία κατάθλιψης ανοϊκών ατόμων. Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να συνιστώνται θεραπείες μόνο με SSRIs ή συναφή αντικαταθλιπτικά. Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει νωρίς, μόλις υποψιαστούμε κατάθλιψη. Δεδομένων των δυσκολιών στη διάγνωση που συζητήθηκαν προηγουμένως, στην πράξη μπορεί να μη χρειαστεί να λάβουμε υπόψη το επίπεδο βεβαιότητας της διάγνωσης που απαιτείται στις έρευνες για την έναρξη της θεραπείας. Είναι προτιμότερο να έχουμε σαν σημείο έναρξης της θεραπείας ένα χαμηλό επίπεδο κατάθλιψης θεραπεύοντας ίσως κάποιους ασθενείς που δεν έχουν πλήρες καταθλιπτικό σύνδρομο, παρά να μη θεραπεύουμε κάποιους καταθλιπτικούς ανοϊκούς ασθενείς. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να θεραπευτούν στην κοινότητα, αλλά μερικές φορές μπορεί να είναι χρήσιμο κάποιοι ασθενείς να λάβουν νοσοκομειακές υπηρεσίες ώστε να επιβεβαιωθεί η συμμόρφωση ή να καθιερωθούν άλλες θεραπείες. Η βραχυχρόνια εισαγωγή σε νοσοκομειακή μονάδα θα μπορούσε να είναι επιτυχημένη (Zubenko et al, 1992). H πορεία της θεραπείας θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Η αναφορά του φροντιστή είναι πιθανόν το πιο αποτελεσματικό μέσο για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Αν και είναι αποτελεσματική σε πολλές περιπτώσεις, η επίδραση εικονικού φαρμάκου συνδέεται με την αντικαταθλιπτική θεραπεία, ακόμα και στα άτομα που πάσχουν από άνοια. Έχοντας υπόψη ότι το αποτέλεσμα συχνά εκτιμάται εν μέρει ή εξ ολοκλήρου από τον φροντιστή μπορούμε να υποθέσουμε ότι η επίδραση εικονικού φαρμάκου αφορά και το φροντιστή. Οι φροντιστές δηλαδή αισθάνονται οτι κάτι θετικό γίνεται, το γεγονός αυτό μειώνει το άγχος τους και αυτό επιδρά στον ασθενή ή στην άποψη του φροντιστή για τον ασθενή. Άλλα μέτρα μπορούν επίσης να επιδράσουν τόσο στον ασθενή όσο και τον φροντιστή, ενώ έχουν πραγματοποιηθεί ενδιαφέρουσες έρευνες για να εξετάσουν τον τρόπο αλληλεπίδρασης μεταξύ ασθενούς και φροντιστή (Fearon et al, 1998, Vitaliano et al, 1993). Η αύξηση των ευχάριστων δραστηριοτήτων, η παρακολούθηση ενός κέντρου που ειδικεύεται στη φροντίδα ανοϊκών και η αυξημένη δραστηριότητα αυτή καθαυτή μπορούν να μειώσουν την κατάθλιψη σε ασθενείς με AD. Υπάρχει επίσης αυξημένη τάση για ανάπτυξη ειδικών γνωστικών ή συμπεριφορικών προγραμμάτων (Teri et al, 1994).
H μανία στους ασθενείς με AD
H αυξημένη διάθεση είναι σπάνια στους ασθενείς με AD και στις λίγες έρευνες που εξετάζουν το φαινόμενο αυτό βρέθηκε οτι συμβαίνει σε λιγότερο από το 4% των ασθενών με άνοια (Burns et al, 1999a, Lyketsos et al, 1995). Αν και πρόκειται για σπάνια διαταραχή θα μπορούσε να συμβεί, όπως δείχνει το παρακάτω περιστατικό.
Μελέτη περιστατικού
Ο σύζυγος μιας 68χρονης συνταξιούχου εργοθεραπεύτριας παραπονέθηκε στον οικογενειακό του γιατρό ότι η σύζυγός της ήταν άγρυπνη όλη τη νύχτα και ευερέθιστη και επιθετική μαζί του. Ο οικογενειακός γιατρός την επισκέφτηκε και την παρέπεμψε στον ειδικό σαν περιστατικό υπομανίας. Η ασθενής πράγματι παρουσίαζε πολλά από τα στοιχεία της υπομανίας. Ήταν ιδιαίτερα ενεργητική και της ήταν δύσκολο να κάθεται κάτω. Ντυνόταν με φανταχτερά ρούχα, γεγονός, σύμφωνα με το σύζυγο, ασυνήθιστο για αυτήν. Το βάψιμό της ήταν επίσης υπερβολικό – έντονη μπλε σκιά στα μάτια, αρκετή πούδρα και έντονο κόκκινο κραγιόν. Όλα αυτά ήταν καινούργιες αγορές. Περιέγραφε τον εαυτό της ότι αισθάνεται υπέροχα αλλά εξετάζοντας τη διάθεσή της βρέθηκε ότι ήταν περισσότερο ευερέθιστη παρά ανεβασμένη. Δεν υπήρχαν ψευδαισθητικές εμπειρίες αλλά δήλωνε ότι ήταν διευθύντρια του εργοθεραπευτικού τμήματος ενός κοντινού νοσοκομείου, ότι έγραφε ένα βιβλίο στο αντικείμενο αυτό και σχεδίαζε να ανοίξει σχολή εργοθεραπείας στο διαμέρισμά της. Οι αλλαγές αυτές στην εμφάνιση και τη συμπεριφορά της άρχισαν πριν από ένα μήνα, αλλά μετά από συζήτηση με το σύζυγο φάνηκε ότι τους τελευταίους τουλάχιστον έξι μήνες έκανε λιγότερες δουλειές στο σπίτι, ενώ ο σύζυγος και η μεγαλύτερή της κόρη ανέλαβαν σταδιακά το μεγαλύτερο μέρος από τα ψώνια, το μαγείρεμα και την καθαριότητα. Τόσο ο ίδιος όσο και η κόρη της δεν αντελήφθησαν κάποια κάποιο πρόβλημα με τη μνήμη, ενώ συγχρόνως στην ψυχολογικά αυτή κατάσταση στάθηκε αδύνατο να ελεγχθεί γνωστικά. Εισήχθη σε ειδική κλινική και ακολούθησε αγωγή με λίθιο και νευροληπτικά έχοντας σταδιακή βελτίωση. Από τη στιγμή της εισαγωγής της όμως ήταν εμφανής η δυσκολία προσανατολισμού της, δε μπορούσε να βρει το μπάνιο και συχνά παρουσίαζε ακραία συμπεριφορά. Όταν μειώθηκε η διαταραχή της διάθεσης έγινε ξεκάθαρη η γνωστική της επιβάρυνση και βαθμολογήθηκε με 16/30 στη Mini Mental State Examination. Η έξοδός της με σαφείς οδηγίες για συνέχιση της θεραπείας ήταν μόνο προσωρινή αφού 4 μήνες μετά την έξοδό της χρειάστηκε να παραμείνει σε ειδικό νοσηλευτικό οίκημα.
Ψύχωση και AD
Επιπολασμός και αιτίες της ψύχωσης σε ασθενείς μα άνοια
Η ψύχωση, τόσο οι ψευδαισθήσεις όσο και τα παραληρήματα, είναι συχνά στους ασθενείς με AD και συμβαίνουν στο 10%-50% των ασθενών (Levy et al, 1996, Drevets and Rubin, 1989, Burns et al, 1990b). Είναι δύσκολο να ξέρουμε εάν τα φαινόμενα αυτά έχουν την ίδια ποιότητα με αυτά που συμβαίνουν στις πρωτογενείς ψυχωτικές διαταραχές, όπως στη σχιζοφρένεια. Για παράδειγμα, τα παραληρήματα ότι τους κλέβουν είναι πολύ συνηθισμένα: Το ερώτημα εάν ένα άτομο με άνοια που πιστεύει ότι κάποιος μπήκε στο σπίτι για να κλέψει τα πράγματα που έχουν τοποθετηθεί σε λάθος σημείο αποτελεί φαινόμενο της ίδιας κατηγορίας με το σύνθετο παρανοειδές παραλήρημα ενός σχιζοφρενικού ατόμου, είναι προς το παρόν ανοιχτό. Άλλα παραληρήματα επίσης μπορεί να συμβαίνουν και μπορεί να είναι δύσκολο να διαχωρίσουμε μεταξύ ενός αληθινού παραληρήματος και μιας υπερτιμημένης ιδέας σε κάποιον με γνωστική διαταραχή. Είναι λυπηρό το γεγονός ότι εκτιμώντας κάποιος τα παραληρήματα θα πρέπει πάντα να έχει υπόψη πόσο ευάλωτοι είναι οι ηλικιωμένοι. Ενίοτε, ένα εμφανιζόμενο ως παραλήρημα, ότι κάποιος κλέβει τα πράγματά του, μπορεί να αποδειχθεί ότι έχει πραγματική βάση.
Ψευδαισθήσεις
Επιπρόσθετα στα παραληρήματα κλοπής ή εισβολής μπορεί να υπάρξουν και αληθινά παρανοειδή παραληρήματα, τα οποία όμως σπάνια είναι συστηματικά ή σύνθετα. Οι ψευδαισθήσεις είναι λιγότερο συχνές από τα παραληρήματα αλλά μπορεί να είναι έντονες και σύνθετες. Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν αόριστες σκιές αλλά συχνότερα βλέπουν σύνθετες σκηνές, συνήθως λιλιπούτειων σχημάτων ή ζώων. Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις είναι λιγότερο συχνές στα πρώιμα στάδια και συνήθως συμβαίνουν στα τελευταία στάδια της νόσου. Είναι ιδιαίτερα δύσκολο να ελεγχθούν οι ακουστικές ψευδαισθήσεις. Οι φροντιστές αναφέρουν συχνά ότι ο ασθενής φαίνεται να μιλάει με ένα αόρατο πρόσωπο και σε πολλές περιπτώσεις ο κλινικός είναι αδύνατον να διαχωρίσει εάν πρόκειται για ψευδαισθήσεις ή όχι. Οι οπτικές ψευδαισθήσεις είναι σύμπτωμα κλειδί για την άνοια τύπου Lewy bodies, ενώ άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν την κυμαινόμενη σύγχυση, τα σημεία παρκινσονισμού και τις πτώσεις στο έδαφος (McKeith et al, 1996).
Όπως και στην περίπτωση της κατάθλιψης, ο λόγος που κάποιοι πάσχουν από ψύχωση σαν μέρος της AD δεν είναι γνωστός, αν και τα συμπτώματα αυτά συνδέονται πιθανότατα με τη βαρύτητα της κατάστασης (Dreverts and Rubin, 1989) και φαίνεται να συμβαίνουν συχνότερα σε γυναίκες παρά σε άντρες (Hirono et al, 1998). Κάποια σημεία παραπέμπουν σε γενετική ευαλωτότητα κάποιων ατόμων που συνδέεται με ειδική απώλεια κάποιων νευρώνων σε συγκεκριμένα σημεία του εγκεφάλου. Για παράδειγμα οι πολυμορφισμοί, τόσο του γονιδίου του υποδοχέα σεροτονίνης (Holmes et al, 1998), όσο και του γονιδίου του υποδοχέα ντοπαμίνης (Sweet et al, 1998) βρέθηκε να συνδέονται με ψύχωση σε ασθενείς με AD. Έχει αναφερθεί απώλεια συγκεκριμένων νευρωνικών κυττάρων, ιδιαίτερα αυτών του ραχιαίου πυρήνα της ραφής, σε ανοϊκούς ασθενείς με AD (Forstl et al, 1994), και οι νευροαπεικονιστικές μελέτες έχουν υποθέσει ότι μειωμένη πρόσληψη του αριστερού μετωπιαίου λοβού συνδέεται με τα παραληρήματα, ενώ του βρεγματικού λοβού συνδέεται με ψευδαισθητικές εμπειρίες (Kotrla et al, 1995). Οποιαδήποτε και αν είναι η αιτία της ψύχωσης, η επίπτωση στους φροντιστές είναι σοβαρή επειδή επιπλέον η ψύχωση είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για επιθετικότητα των ασθενών αυτών (Aarsland et al, 1996, Deutsch et al, 1991, Kortla et al, 1995, Gormley et al, 1998).
Εκτίμηση και θεραπεία ψύχωσης σε ασθενείς με AD
Η εκτίμηση της ψύχωσης στην κλινική πράξη βασίζεται εξ ολοκλήρου στην προσεκτική εξέταση, στην εμπειρία και στη χρήση των πληροφοριοδοτών. Έχουν αναπτυχθεί κλίμακες (Δες Κεφάλαιο 10) με σκοπό την κλινική χρήση και τη δοκιμή των φαρμάκων, όπως η Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings, 1997), η Empirical Behavioral Pathology στην ΑD (BEHAVE-AD) (Auer et al, 1996) και η Manchester and Oxford Universities Scale for Psychopathological Assessment of Dementia ή MOUSEPAD (Alen et al, 1996). Περιστασιακά οι κλίμακες αυτές, ειδικά η ΝΡΙ, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην κλινική πράξη ώστε να ελεγχθεί η ενδεχόμενη αλλαγή από τη θεραπεία.
Η θεραπεία της ψύχωσης στους ανοϊκούς ασθενείς είναι σημαντική ώστε να μειωθεί η ταλαιπωρία των ασθενών, να βελτιωθεί η λειτουργικότητά τους (Richards et al, 1993) και να ελαφρυνθούν οι φροντιστές από την πίεση της φροντίδας. Η θεραπεία όμως είναι δύσκολη επειδή τα ψυχωτικά στοιχεία τείνουν να επανέρχονται (Levy et al, 1996) και η αντιψυχωτική θεραπεία προκαλεί αρκετές παρενέργειες στους ηλικιωμένους. Επίσης, έχουμε μόνο λίγες ενδείξεις ώστε να βασιστούμε σε τυπικές και αποδεδειγμένες οδηγίες αντιμετώπισης. Μία πολύ καλή τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή έδειξε ότι η σταθερή δόση της αλοπεριδόλης ήταν πιο αποτελεσματική από τη χαμηλή δόση ή το εικονικό φάρμακο (Devanand et al, 1998). Από παλιά υπήρχε η ανάγκη περισσότερης έρευνας για τη ψύχωση στην AD (Wrang and Jeste, 1988), αλλά μπορούμε όλοι να συμφωνήσουμε ότι υπάρχει απογοητευτική ποσότητα ενδείξεων. Τα νευροληπτικά όμως ενδείκνυνται για τη μείωση της βαρύτητας, της συχνότητας και των συνεπειών της ψύχωσης. Η εκλογή του φαρμάκου είναι σημαντική και βασίζεται, όπως και στην περίπτωση των αντικαταθλιπτικών, στο τύπο των παρενεργειών με τις αντιχολινεργικές επιδράσεις να αποφεύγονται αφού επιδεινώνουν τον αποπροσανατολισμό (McShane et al, 1997, Holmes et al, 1997).
Όλα τα τυπικά αντιψυχωτικά φάρμακα λίγο έως πολύ είναι τοξικά για τους ηλικιωμένους και για το λόγο αυτό πολλοί κλινικοί άρχισαν να χρησιμοποιούν τα νεώτερα αντιψυχωτικά, όπως την κλοζαπίνη, τη ρισπεριδόνη, την ολανζαπίνη και άλλα. Στους νεώτερους ασθενείς τα φάρμακα αυτά προκαλούν πολύ λιγότερες παρενέργειες, αν και υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος για λευκοπενία με την κλοζαπίνη και η πιθανότητα αυτή μπορεί να είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους. Η κλοζαπίνη φάνηκε να είναι χρήσιμη στη θεραπεία της ψύχωσης σε AD (Oberholzer et al, 1992) και στην άνοια με Lewy bodies (Chacko et al, 1993). Άλλες μελέτες όμως ανάφεραν υψηλή συχνότητα παρενεργειών, περιλαμβανόμενης της αυξημένης σύγχυσης, των πτώσεων στο έδαφος και την επιδείνωση των διαταραχών συμπεριφοράς (Burke et al, 1998. Pitner et al, 1995). Η ρισπεριδόνη μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτή στους ηλικιωμένους (Herrmann et al, 1998). Δύο μεγάλες μελέτες εξέτασαν τη χρήση του φαρμάκου αυτού στην AD και τις άλλες άνοιες. Παρατηρήθηκαν λιγότερες θεραπευτικές αποτυχίες σε σχέση με ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τυπικά αντιψυχωτικά, αν και παρατηρήθηκαν παρενέργειες σε κάποιους ασθενείς, ιδίως σε αυτούς που λάμβαναν συγχρόνως αντικαταθλιπτικά και άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα (Zarate CA et al, 1997, Frenchman and Prince, 1997). Οι μελέτες αυτές πάντως υποστηρίζουν ότι τα νέα αντιψυχωτικά είναι καλύτερα ανεκτά ενώ είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικά με τα τυπικά αντιψυχωτικά και συνιστώνται για τη θεραπεία της ψύχωσης σε άτομα με AD (Collaborative Working Group on Clinical Trial Evaluation, 1998).
Κάποιες πολύ ενδιαφέρουσες ενδείξεις αρχίζουν να υποστηρίζουν ότι οι ειδικές θεραπείες για AD μπορεί να είναι επίσης θεραπείες για τη ψύχωση ή άλλα νευροψυχιατρικά σύνδρομα. Έχει υποτεθεί ότι ένα μέρος της υψηλής συχνότητας ψυχωτικών εκδηλώσεων στους ανοϊκούς οφείλεται στη χολινεργική έλλειψη (Cummings and Kaufer, 1996), ενώ είναι ενδιαφέρον να σημειώσουμε ότι η άνοια με Lewy bodies, μία νόσος με οπτικές ψευδαισθήσεις, έχει μεγαλύτερη χολινεργική επιβάρυνση από την AD (Perry et al, 1990, Perry et al, 1993, Perry et al, 1994). Επομένως, η χολινεργικές θεραπείες μπορεί θεωρητικά να βελτιώσουν τη μη-γνωστική συμπτωματολογία και κάποιες ενδείξεις από τις κλινικές δοκιμές με τουλάχιστον έναν παράγοντα βρήκαν επίδραση στα νευροψυχιατρικά σύνδρομα (Kaufer, 1998).
Περίληψη
• Η αιτία της κατάθλιψης και της ψύχωσης στην AD είναι άγνωστη αλλά κάποια ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι κάποιοι ασθενείς είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι λόγω απώλειας ειδικών νευρώνων ή λόγω γενετικών παραγόντων.
• Οι συνέπειες της κατάθλιψης και της ψύχωσης είναι εμφανείς: οι ασθενείς υποφέρουν, η λειτουργικότητα πέφτει και οι φροντιστές τείνουν να γίνονται καταθλιπτικοί και αγχώδεις.
• Η εκτίμηση της κατάστασης αποτελεί πρωτεύον καθήκον ιατρών και ειδικών και βασίζεται σε συνδυασμό παρατήρησης του ασθενή, προσεκτικής εξέτασης της ψυχικής κατάστασης, και πληροφοριών από το φροντιστή. Οι κλίμακες μπορεί να είναι συμπληρωματικές στην κλινική εξέταση. Η Cornell Scale for Depression στην άνοια και η ΝΡΙ φαίνεται να είναι οι πλέον χρήσιμες.
• Η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει συνδυασμό υποστήριξης και ενημέρωσης των φροντιστών καθώς και φαρμακοθεραπεία, αποφεύγοντας τις αντιχολινεργικές δράσεις.
• Θεώρησε τους SSRIs και τα συναφή φάρμακα σαν θεραπεία πρώτης γραμμής για την κατάθλιψη
• Θεώρησε τα νέα αντιψυχωτικά σαν πρώτης γραμμής θεραπεία για τη ψύχωση.
• Αύξησε την κοινωνική υποστήριξη και δημιούργησε, όσο είναι δυνατόν, ένα πλούσιο και επιβεβαιωτικό περιβάλλον για τον ασθενή
• Πολύ λίγες ενδείξεις είναι διαθέσιμες σχετικά με την αξία διάφορων θεραπευτικών πρωτοκόλλων.
• Τα αντι-ανοϊκά φάρμακα ενδέχεται να επιδρούν στα νευροψυχιατρικά φαινόμενα της AD.
