Η ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ
Συγγραφέας Ιωάννης Φύσσας Γράφτηκε στις ,
Νεώτατες χειρουργικές μέθοδοι στη χώρα μας είναι οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις του μαστού. Πρόκειται για επεμβάσεις που γίνονται για την αφαίρεση μικρών όγκων του μαστού με προσπέλαση από τη μασχάλη, δηλαδή χωρίς τομή στο μαστό. Τις πρωτοεφαρμόσαμε στην Ελλάδα το Μάϊο του 2009. Χρησιμοποιούμε ειδικά ενδοσκοπικά εργαλεία, λίγο διαφορετικά από τα εργαλεία της λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, αλλά με παρόμοια λογική. Σημαντικότερη διαφορά είναι ότι δεν απαιτείται διάταση (φούσκωμα) του μαστού με χρήση αερίου CO2, όπως κάνουμε στην κοιλιά, διότι ο μαστός είναι ένα συμπαγές όργανο. Ενδοσκοπικές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν σε περιπτώσεις καλοήθων όγκων του μαστού που έχουν ένδειξη αφαιρέσεως, όπως είναι τα μεγάλα και τα άτυπα ινοαδενώματα, τα θηλώματα, οι επιπλεγμένες μικτές κύστεις κλπ., αλλά και σε μικρούς κακοήθεις όγκους που δεν βρίσκονται κοντά στο δέρμα ή στους θωρακικούς μύες, δηλαδή εκεί που δεν απαιτείται και αφαίρεση δέρματος. Μπορεί επίσης να γίνει και υποδόρια μαστεκτομή, δηλαδή αφαίρεση όλου του μαστού με διατήρηση του δέρματος και ταυτόχρονη ανακατασκευή του μαστού με ένθεμα σιλικόνης. Οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις υπερέχουν έναντι της κλασσικής Χειρουργικής του μαστού: 1. Διότι δεν υπάρχει ουλή επεμβάσεως στο μαστό αφού η επέμβαση γίνεται με τομή στη μασχάλη και 2. Διότι έχουν μικρότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο, αφού οι περισσότερες ασθενείς φεύγουν αυθημερόν. Ενδείκνυνται σε νέες γυναίκες που επιθυμούν ένα καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Ως νέες ορίζονται οι γυναίκες από 20 έως 80 ετών.!
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τα τελευταία χρόνια κερδίζουν έδαφος διάφορες ενδοσκοπικές ή ενδοσκοπικά υποβοηθούμενες τεχνικές, έναντι των κλασσικών ανοιχτών χειρουργικών επεμβάσεων. Η πρόοδος της τεχνολογίας επιτρέπει την κατασκευή εργαλείων νέων δυνατοτήτων, ρομπότ με αρθρωτούς βραχίονες, συνοδευόμενων από οπτικές ίνες και φακούς υψηλής ανάλυσης. Η παλαιότερη γενιά των χειρουργών αντιμετωπίζει με επιφυλακτικό και ενίοτε με σκωπτικό τρόπο αυτές τις εξελίξεις, χαρακτηρίζοντάς μας, μεταξύ σοβαρού κι αστείου, «χειρουργούς της κλειδαρότρυπας», παραβλέποντας το γεγονός ότι απλώς προχωρούμε ένα βήμα πέρα από την κλασική Χειρουργική, την οποία όμως γνωρίζουμε και εφαρμόζουμε ανάλογα με την περίπτωση. Είναι αλήθεια πως σε κάθε επιπλοκή ή δυσκολία, η ανοιχτή Χειρουργική θα δώσει τη λύση. Όμως ο κόσμος είναι αναμφισβήτητα υπέρ των μικρών τομών και των λιγότερο αιματηρών μεθόδων και συνεπώς η πρόοδος δεν μπορεί να σταματήσει. Κλασσική και ενδοσκοπική Χειρουργική θα πορεύονται για πάντα μαζί. Η δεύτερη θα κερδίζει συνεχώς έδαφος έναντι της πρώτης. Η πρώτη όμως θα μπορεί να φέρει σε πέρας όλα τα δύσκολα περιστατικά και τις επιπλοκές της δεύτερης. Ο καλός χειρουργός θα πρέπει να κινείται με σύνεση στη μέση οδό, επιλέγοντας μεταξύ ενδοσκοπικών και ανοιχτών επεμβάσεων ανάλογα με την περίσταση, με γνώμονα την ασφάλεια των ασθενών. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές είναι ένα ακόμα όπλο στο οπλοστάσιο των χειρουργών και δεν αποτελούν αυτοσκοπό. Όποιος τις επιχειρεί, πρέπει εκ των προτέρων να είναι σε θέση να εκτελέσει με άνεση τις ίδιες επεμβάσεις και με την κλασσική ανοιχτή χειρουργική μέθοδο.
Έτσι λοιπόν η Χειρουργική του μαστού δεν θα μπορούσε να λείψει από τη γκάμα των ενδοσκοπικών τεχνικών. Η απλούστερη επέμβαση αυτής της κατηγορίας είναι η αφαίρεση ενός ογκιδίου του μαστού.
ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ
Όλα άρχισαν ένα πρωινό του 1996 στην Αγγλία, όταν θέσαμε με σοβαρότητα την ιδέα της χρήσεως λαπαροσκοπικών εργαλείων στο μαστό, στην εβδομαδιαία συζήτηση της μονάδας μαστού του μεγαλύτερου ογκολογικού νοσοκομείου της Βρετανίας, του Royal Marsden Hospital, στο Λονδίνο. Οι μεν νεότεροι συνάδελφοι, χειρουργοί με γνώσεις λαπαροσκοπικής, έδειξαν περιορισμένο μάλλον, ενδιαφέρον, οι δε παλαιότεροι μη έχοντες λαπαροσκοπική εμπειρία, μάλλον παραξενεύτηκαν. Πάντως κανείς δε μας πήρε στα σοβαρά τότε, μάλλον μοιάσαμε γραφικοί, ονειροπαρμένοι ή πολύ φουτουρίστες. Η ιδέα συζητήθηκε τυπικά αλλά απορρίφθηκε με συνοπτικές διαδικασίες. Η απόρριψη δεν ήταν αναιτιολόγητη. Έγινε διότι η μέθοδος αντιτίθετο στη βασική αρχή της λαπαροσκοπικής Χειρουργικής που είναι η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου και συνεπώς η εργασία μέσα σε κοιλότητα (κοιλιακή ή θωρακική) χωρίς την οποία δεν είναι δυνατόν να εργασθεί ένας χειρουργός. Αυτό εκ των πραγμάτων δυσχεραίνει πολύ τα πράγματα στο μαστό που είναι ένα συμπαγές όργανο. Τα δυσχεραίνει αλλά δεν τα κάνει αδύνατα. Ένας Ινδός χειρουργός ο Dr. Β. Agarwal, πραγματοποίησε το 2002 την πρώτη στο κόσμο επιτυχή αφαίρεση ινοαδενώματος του μαστού μέσω μικρής τομής στη μασχάλη, προχωρώντας αρχικά στη δημιουργία περιορισμένου υποδορίου εμφυσήματος μέσα στο μαστό, ούτως ώστε να σχηματισθεί κενός χώρος για να μπορεί να εργασθεί με τα συνήθη λαπαροσκοπικά εργαλεία. Όμως η ιατρογενής πρόκληση υποδορίου εμφυσήματος, μόνο και μόνο για να αποφευχθεί μια ουλή στο μαστό, ήταν το φρένο που δεν επέτρεψε την επικράτηση της μεθόδου στην Ευρώπη και την Αμερική και σωστά κατά τη γνώμη μου. Μια τομή στο μαστό είναι προτιμότερη από την αίσθηση ότι προκαλείς υποδόριο εμφύσημα. Διότι αν και αυτό απορροφάται σε λίγες ώρες, δεν είναι ούτε ευχάριστο να το προκαλείς αλλά ούτε και πάντοτε βέβαιο ότι θα το ελέγξεις. Ο δάσκαλος, ο καθηγητής Michael Baum, δήλωνε ακόμα και το 2003, ότι η ενδοσκοπική Χειρουργική του μαστού «δε φαίνεται ούτε καν στον ορίζοντα για τη Μεγάλη Βρετανία». Έτσι εξασθένησε σημαντικά, η ιδέα της ενδοσκοπικής Χειρουργικής του μαστού. Εντούτοις αρκετοί Ιάπωνες χειρουργοί, πραγματοποίησαν επιτυχώς με τη μέθοδο αυτή μεγάλο αριθμό επεμβάσεων στο μαστό και στη μασχάλη, προκαλώντας όμως πάντα, ελεγχόμενο υποδόριο εμφύσημα.
Η αναζωπύρωση της ιδέας έγινε το 2006 όταν Ιάπωνες και Κορεάτες χειρουργοί, σκέφτηκαν να χρησιμοποιήσουν στο μαστό, ειδικά εργαλεία που κατασκευάστηκαν στην Αμερική για την ενδοσκοπική λήψη αγγειακών μοσχευμάτων. Προχώρησαν έτσι στην εκτέλεση επεμβάσεων στο μαστό μέσω μασχαλιαίων τομών και χωρίς τη δημιουργία υποδορίου εμφυσήματος. Προσπαθήσαμε να επικοινωνήσουμε στέλνοντας e-mail σε τέσσερα νοσοκομεία της Ιαπωνίας, αλλά μείναμε χωρίς απάντηση. Βρήκαμε το μορφωτικό ακόλουθο της Ιαπωνικής πρεσβείας στην Αθήνα, ο οποίος όμως δήλωσε αναρμόδιος. Εγκαταλείψαμε για δεύτερη φορά την προσπάθεια λόγω φόρτου εργασίας και αυξημένων υποχρεώσεων. Και ήρθε το 2008, οπότε ο καθηγητής Michael Baum ανέφερε ότι «σήμερα υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον για τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις του μαστού» και ένας μαθητής του, κατάφερε να πάει στην Ιαπωνία και επιστρέφοντας, να πραγματοποιήσει τον Οκτώβριο στο Λονδίνο, την πρώτη στην Ευρώπη ενδοσκοπική επέμβαση μαστού. Έτσι ήρθαμε σε επαφή μου με τον Dr. Mo Keshtgar και τον Απρίλιο του 2009 συναντηθήκαμε στο χειρουργείο του Royal Free Hospital στο Λονδίνο, με ιδιαίτερη εγκαρδιότητα όχι μόνο γιατί είχαμε τον ίδιο δάσκαλο αλλά και γιατί μοιραζόμασταν τα ίδια «ενδομαστικά» οράματα. Τον επόμενο μήνα πραγματοποίησα με επιτυχία την πρώτη ενδοσκοπική αφαίρεση ογκιδίου του μαστού στην Ελλάδα, εγκαινιάζοντας τη νέα εποχή και στη Χειρουργική του μαστού.
ΑΣΘΕΝΗΣ- ΜΕΘΟΔΟΣ
Επρόκειτο αρχικά για μια ασθενή 20 ετών με ένα ωοειδές ινοαδένωμα μεγίστης διαμέτρου 3,5 εκατοστών στη 12η ώρα της ζώνης C του αριστερού μαστού. Υπό γενική αναισθησία και μέσω τομής 2,5 εκατοστών στην αριστερά μέση μασχαλιαία γραμμή, έγινε υποδόρια διήθηση με αραιωμένο διάλυμα ξυλοκαίνης-αδρεναλίνης, σε ευθεία γραμμή, έως το προς αφαίρεση ογκίδιο και εισήχθη υποδορίως το ειδικό τροκάρ-άγκιστρο με ενδοσκόπιο 5 χιλιοστών των 30° και προσαρμοσμένο σωλήνα αναρροφήσεως. Με τη βοήθεια ειδικού ενδοσκοπικού διπολικού ψαλιδιού, που ταυτόχρονα κόβει και κάνει αιμόσταση, έγινε παρασκευή, αποκόλληση και αφαίρεση του ογκιδίου από την τομή της μασχάλης. Η σύγκλειση του δέρματος έγινε με ενδοδερμική ραφή. Η επέμβαση διήρκεσε μία ώρα και η ασθενής επέστρεψε στο σπίτι της το μεσημέρι.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Είναι βέβαιο ότι οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις του μαστού, θα προστεθούν σιγά-σιγά στη φαρέτρα των χειρουργών μαστού, που έχουν γνώση και εμπειρία λαπαροσκοπικής Χειρουργικής. Οι επεμβάσεις αυτές δεν πρέπει όμως να αποτελούν αυτοσκοπό. Πρέπει να εκτελούνται με σύνεση και σιγουριά. Όχι ρισκάροντας τα ελεύθερα νόσου χειρουργικά όρια εκτομής. Όχι εκεί που για λόγους ριζικότητος πρέπει να γίνει και συναφαίρεση δέρματος. Μπορεί δηλαδή να γίνεται υποδόρια μαστεκτομή και άμεση ανακατασκευή μαστού με ένθεμα αλλά όχι και ριζική μαστεκτομή. Συνεπώς δε μπορούν να αντικαταστήσουν εντελώς την κλασσική Χειρουργική του μαστού.
Έκτοτε έχουμε πραγματοποιήσει αρκετές ακόμα παρόμοιες επεμβάσεις για την αφαίρεση μεγάλων περιφερικών καλοήθων μορφωμάτων του μαστού και συνεχίζουμε επιτυχώς. Δεν παρουσιάστηκε καμία επιπλοκή, ούτε μετατροπή της ενδοσκοπικής σε ανοιχτή επέμβαση, θα πρέπει όμως να τονίσουμε ότι η επέμβαση γίνεται σε επιλεγμένα περιστατικά. Το επόμενο σχέδιό μας είναι η ενδοσκοπική άνω-έξω τεταρτεκτομή για μικρό διηθητικό ή in situ καρκίνωμα που δεν βρίσκεται κοντά στο δέρμα. Επίσης στα σχέδιά μας είναι η ενδοσκοπική υποδόρια μαστεκτομή και ανακατασκευή μαστού, που όμως απαιτεί τη συνεργασία με πλαστικό χειρουργό ειδικευμένο στην ενδοσκοπική-διαμασχαλιαία τοποθέτηση ενθέματος σιλικόνης, τον οποίο και αναζητούμε.
Το βασικότερο εργαλείο χωρίς το οποίο θα ήταν αδύνατη η πραγματοποίηση της επεμβάσεως, είναι το ειδικό αγγειοενδοσκοπικό τροκάρ-άγκιστρο. Είναι εργαλείο που χωρίς την εμφύσηση CO2, δημιουργεί και διατηρεί μηχανικά ένα μικρό κενό μπροστά στην κάμερα, μέσα στο οποίο εργάζεται ο χειρουργός, περικυκλώνοντας το ογκίδιο που θέλει να αφαιρέσει. Ουσιαστικά πρόκειται για ένα συνδυασμό τροκάρ και ενδοσκοπικού αγκίστρου μέσα στο οποίο εισάγεται μια κάμερα πλαγίας οράσεως 30°. Όλα αυτά γίνονται μέσω μικρής τομής μήκους 2,5 εκατοστών στη σύστοιχη μασχάλη. Σε όλες τις επεμβάσεις υπάρχει μια μικρή ορατή εκχύμωση κατά μήκος της υποδορίου πορείας του τροκάρ από τη μασχάλη προς το ογκίδιο-στόχο, η οποία εξαφανίζεται σε λίγες ημέρες. Ανάλογα με την περίσταση, μπορεί να απαιτηθεί και μικρή τομή 2 χιλιοστών στα όρια της θηλαίας άλω, για την εισαγωγή ενός κοινού υποβοηθητικoύ εργαλείου ανοιχτής Χειρουργικής για πλάγια έλξη του ογκιδίου, π.χ. μιας μικρής αιμοστατικής λαβίδας χωρίς τροκάρ. Λίγο καιρό μετά οι τομές είναι σχεδόν αόρατες, και οι ασθενείς ιδιαίτερα ενθουσιασμένες. Στις υποδόριες μαστεκτομές η τομή στα όρια της θηλαίας άλω είναι ίδια με την τομή της μασχάλης, διότι το τροκάρ-άγκιστρο εισάγεται και από εκεί.
Όσον αφορά τα υπόλοιπα εργαλεία, θα μπορούσαν εναλλακτικά να χρησιμοποιηθούν αντί του διπολικού ψαλιδιού πολλαπλών χρήσεων, διάφορα ψαλίδια υπερήχων με ανταλλακτικά μιας χρήσεως, αυτό όμως θα αύξανε αδικαιολόγητα το κόστος της επεμβάσεως κάτι που στις μέρες μας πρέπει να είναι βασικός παράγων αυτοελέγχου των χειρουργών.
Η μέθοδος έχει αναπτυχθεί ιδιαίτερα στην Ιαπωνία και την Κορέα, όπου ο καρκίνος του μαστού είναι και πιο σπάνιος και λιγότερο επιθετικός σε σχέση με την Ευρώπη και την Αμερική.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η ενδοσκοπική Χειρουργική του μαστού είναι μια νέα μέθοδος στην Ελλάδα, που θα μπορούσε να αντικαταστήσει προοδευτικά την κλασσική Χειρουργική του μαστού, σε όσες περιπτώσεις απαιτείται περιφερική ογκεκτομή ή υποδόρια μαστεκτομή. Οι επεμβάσεις γίνονται με τομή από τη μασχάλη. Πλεονεκτεί σημαντικά από αισθητική άποψη έναντι των κλασσικών επεμβάσεων, γιατί δεν υπάρχουν ουλές στο μαστό. Οι ασθενείς φεύγουν από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Είναι χρήσιμη ιδιαίτερα σε νέες γυναίκες (20-80 ετών) όπου το αισθητικό αποτέλεσμα είναι σημαντικό. Δεν μπορεί όμως να εφαρμοσθεί σε όλες τις περιπτώσεις και ιδιαίτερα εκεί που απαιτείται ριζική μαστεκτομή.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Nippon Geka Gakkai Zashi 2006 Mar;107(2):64-8.
Endoscopic breast surgery for breast cancer
Fukuma E.
2. Biomed. Pharmacother. 2002;56 Suppl 1:187s-191s.
Overview: video-assisted breast surgery.
Tamaki y, Tsukamoto F, Miyoshi Y, Tanji Y, Tagushi T, Nogushi S.
3. Nippon geka Gakkai Zashi 2002 Oct;103(10):713-6.
Endoscopic surgery for breast diseases: the present state of art and outlook for the future
Tajima T
4. Gan O Agako Yuho 2001 Aug;28(8):1063-70.
Minimally invasive surgery for breast cancer
Sawai K, NakajimaH, MizutaN, Sakaguchi K, Hachimine T.
