Πρώτη αιτία θανάτου αποτελούν τα καρδιαγγειακά νοσήματα
Συγγραφέας Ιωάννης Λεκάκης Γράφτηκε στις ,
Πρώτη αιτία θανάτου αποτελούν τα καρδιαγγειακά νοσήματα στη χώρα μας, με το κάπνισμα, τη χοληστερίνη και το σακχαρώδη διαβήτη να αποτελούν την τριάδα των σημαντικότερων απειλών για την καρδιακή υγεία των Eλλήνων. Στην Ελλάδα καταγράφονται 20.000 νέα εμφράγματα και περίπου 35.000 αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια κάθε χρόνο.
Μιλώντας στο iator.gr και στην Δημοσιογράφο Νεκταρία Καρακώστα ο Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών – Associate in Medicine του Πανεπιστημίου της Βοστώνης και Πρόεδρος της Εταιρείας Λιπιδιολογίας, Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου κ. Ιωάννης Λεκάκης, αναγνωρίζει ότι στη χώρα μας, όπου το 45-50% του πληθυσμού είναι καπνιστές, το 1/3 παχύσαρκοι και το 30% έχει αυξημένη αρτηριακή πίεση, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι σημαντικός, επισημαίνει ωστόσο, ότι ένας γιατρός πρέπει πλέον να βλέπει την αθηρωμάτωση σαν γενικευμένη νόσο που μπορεί να εκδηλωθεί είτε σαν στεφανιαίο επεισόδιο είτε σαν εγκεφαλικό ή ακόμη και σαν περιφερική αρτηριοπάθεια.
Επίσης, τονίζει την ανάγκη ύπαρξης περισσότερων αιμοδυναμικών εργαστηρίων στρατηγικά τοποθετημένων ανά την επικράτεια, ώστε να μειωθεί η θνητότητα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και επισημαίνει τα πλεονεκτήματα της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής στο έμφραγμα, έναντι –της επικρατούσας έως σήμερα- θρομβόλυσης.
Ποιοι είναι οι βασικότεροι παράγοντες που ευνοούν τα καρδιαγγειακά;
Το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερχοληστεριναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης. Ο διαβήτης έχει εξελιχθεί σε μάστιγα. Περίπου το 30% των ανθρώπων που παθαίνουν οξέα στεφανιαία επεισόδια έχουν σακχαρώδη διαβήτη. Όσο αυξάνει το σωματικό μας βάρος, με την καλή διατροφή και την παχυσαρκία και την πολλή τηλεόραση, τόσο αυξάνει και η πιθανότητα να εμφανιστεί σακχαρώδης διαβήτης και άρα να αυξηθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Υπάρχουν βέβαια πλέον και ορισμένοι νεότεροι παράγοντες κινδύνου, όπως η ομοκυστεΐνη και η λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2.
Σε ένα ασυμπτωματικό άτομο, πρέπει να διερευνούμε τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αυτό μπορεί να ελεγχθεί είτε μέσω χρωματικών πινάκων, που έρχονται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία, είτε με το Heart Score (δείτε πού μπορείτε να βρείτε το Heart Score στο τέλος της σελίδας).
Το πόσο επιθετικοί θα είμαστε στην αντιμετώπιση της χοληστερόλης ενός ασθενούς, εξαρτάται από τον συνολικό καρδιαγγειακό του κίνδυνο. Όσο περισσότερους παράγοντες κινδύνου έχει ένας ασθενής, τόσο υψηλότερο κίνδυνο διατρέχει και τόσο πιο επιθετική πρέπει να είναι η τακτική μας, σε κάθε έναν από αυτούς τους παράγοντες.
Για παράδειγμα, σε ένα άτομο που έχει υπέρταση, καπνίζει και έχει και υψηλή χοληστερίνη (άρα έχει υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο) είμαστε πολύ επιθετικοί, ενώ σε ένα άτομο που έχει μόνο υπερλιπιδαιμία και δεν καπνίζει, μπορούμε να είμαστε λιγότερο επιθετικοί, να μειώσουμε δηλαδή λιγότερο τους παράγοντες κινδύνου.
Ποια είναι τα συμπτώματα που θα πρέπει να οδηγήσουν κάποιον ταχύτατα στο γιατρό;
Το βασικό σύμπτωμα που πρέπει να οδηγήσει τον ασθενή στο γιατρό είναι ο πόνος. Ένας πόνος πίσω από το στέρνο, με αντανάκλαση στην πλάτη, στα χέρια και στην κάτω γνάθο και πιθανόν με ιδρώτα, που διαρκεί περισσότερα από 20 λεπτά πρέπει να οδηγήσει τον ασθενή στο νοσοκομείο, χωρίς χρονοτριβή.
Πώς δημιουργείται το έμφραγμα;
Είναι η ρήξη της πλάκας, η οποία γίνεται ευάλωτη και σπάει, δημιουργώντας θρόμβο και οδηγώντας σε απότομη στένωση του αγγείου. Τότε έχουμε το οξύ στεφανιαίο επεισόδιο.
Στα εγκεφαλικά επεισόδια, που αποτελούν πραγματική μάστιγα, πολύ σημαντικό ρόλο φαίνεται πως παίζει, η κολπική μαρμαρυγή. Το 1/3 των εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή, η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά, διαφεύγουν θρόμβοι από την καρδιά και πηγαίνουν στον εγκέφαλο, προκαλώντας το εγκεφαλικό. Εδώ, αυτό που πρέπει να γίνει είναι χορήγηση της σωστής αντιπηκτικής αγωγής. Η σωστή αγωγή, μπορεί να προλάβει το μεγαλύτερο μέρος των εγκεφαλικών επεισοδίων.
Η αντιμετώπιση του εμφράγματος πώς γίνεται;
Συνηθέστερα πλέον με αγγειοπλαστική. Ενώ το 2005, στην Ελλάδα, το ποσοστό της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής ήταν πολύ χαμηλό, τώρα αυξάνει σημαντικά, ιδιαίτερα στο λεκανοπέδιο της Αττικής.
Όταν εννοούμε πρωτογενή αγγειοπλαστική, εννοούμε ότι σε έναν άρρωστο με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανοίγουμε το αγγείο, το ταχύτερο δυνατό. Μηχανικά, ανοίγουμε το αγγείο, ξαναδίνουμε αίμα στο μυοκάρδιο και έτσι το μυοκάρδιο κρατιέται ζωντανό. Αυτή είναι η καλύτερη τακτική και υπερέχει πολύ της θρομβόλυσης, η οποία για χρόνια πολλά ήταν η βάση της αντιμετώπισης του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.
O αυξημένος αριθμός πρωτογενών αγγειοπλαστικών στην Αττική έχει να κάνει με το γεγονός ότι υπάρχουν περισσότερα τέτοια εργαστήρια;
Ναι. Υπάρχουν πολύ περισσότερα αιμοδυναμικά εργαστήρια, όπως επίσης υπάρχουν και στη Θεσσαλονίκη. Έτσι πολλοί ασθενείς από τη βόρεια Ελλάδα, υπάρχει η ευχέρεια, να μην αντιμετωπιστούν με θρομβόλυση, αλλά μεταφερθούν ταχέως στο νοσοκομείο που έχει αιμοδυναμικό και ανοιχθεί το αγγείο.
Έτσι, η θνητότητα από έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει πέσει περίπου στο 3%, ενώ με τη θρομβόλυση ήταν στο 7-8%. Η αγγειοπλαστική είναι η καλύτερη λύση.
Πρέπει όμως να υπάρξει μια πανελλήνια προσπάθεια, ένας σχεδιασμός και όλα τα κέντρα να συνδέονται με κάποιο νοσοκομείο που να διαθέτει αιμοδυναμικό εργαστήριο στην περιοχή, όπου θα παραπέμπονται ταχέως τα εμφράγματα για πρωτογενή αγγειοπλαστική. Μπορεί, για παράδειγμα να γίνει ένα τέτοιο εργαστήριο στα Δωδεκάνησα, στη Ρόδο. Αν πάθει έμφραγμα κάποιος από το σύμπλεγμα της Δωδεκανήσου, σήμερα αντιμετωπίζεται με θρομβόλυση, που δεν είναι ο καλύτερος τρόπος. Αν όμως υπήρχε ένα αιμοδυναμικό εργαστήριο στο νοσοκομείο της Ρόδου, τα εμφράγματα θα μπορούσαν να πηγαίνουν εκεί και να διενεργείται αγγειοπλαστική.
Πόσο μεγάλες είναι οι ελλείψεις σε αυτό το κομμάτι; Πόσα αιμοδυναμικά εργαστήρια χρειαζόμαστε;
Η Ελλάδα χρειάζεται περίπου 4-5 αιμοδυναμικά εργαστήρια ακόμη, αλλά στρατηγικά τοποθετημένα σε περιοχές, ώστε να καλύπτουν μεγάλες περιοχές που τώρα δεν καλύπτονται, έτσι ώστε, οι άρρωστοι μέσα σε 1-2 ώρες από το επεισόδιο, απ’ όπου και να κατοικούν, να έχουν φτάσει σε ένα νοσοκομείο που διαθέτει αιμοδυναμικό. Το αιμοδυναμικό εργαστήριο και η αγγειοπλαστική προσφέρουν πολύ περισσότερα στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, στο έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Ποια είναι τα μυστικά της έγκαιρης διάγνωσης;
Πρώτα από όλα θα πρέπει να αξιολογούμε τα συμπτώματα, π.χ. μια στηθάγχη. Ο στηθαγχικός πόνος είναι πίσω από το στέρνο, οπισθοστερνικός, συσφικτικός, μπορεί να αντανακλά στην πλάτη, μπορεί να αντανακλά στην κάτω γνάθο.
Το πρόβλημα είναι ωστόσο, ότι οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο, αυτοί που θα οδηγηθούν δηλαδή σε οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, είναι ασυμπτωματικοί. Εκεί, η διάγνωση είναι εργαστηριακή και γίνεται με μια απλή δοκιμασία κοπώσεως.
Το σημαντικότερο όμως, είναι η πρόληψη. Τη μεγαλύτερη μείωση που βιώνουμε στην Ευρώπη και στην Αμερική στη θνητότητα, την οφείλουμε στην πρόληψη και όχι στις θεραπείες.
Η σωστή ενημέρωση του κόσμου για τους κοινούς παράγοντες κινδύνου είναι πάρα πολύ σημαντική: χαμηλή πίεση, χαμηλή χοληστερίνη (κάτω από 200), όχι κάπνισμα, καλή ρύθμιση του σακχάρου, χαμηλό σωματικό βάρος (με Δείκτη Μάζας Σώματος κάτω από 25 (ΔΜΣ= βάρος / ύψος στο τετράγωνο σε m2), άσκηση, σωστή διατροφή. Όλο αυτό το πλέγμα, βοηθάει συντριπτικά περισσότερο, σε σχέση με τη θεραπεία, όταν πια η νόσος εμφανιστεί.
Τώρα όμως υπάρχει και η νέα διαγνωστική εξέταση Plac Test. Πώς συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της καρδιαγγειακής νόσου; Ποιος είναι ο ρόλος της λιποπρωτεϊνικής φωσφολιπάσης;
Η λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2 φαίνεται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη γέννηση και κυρίως στη δημιουργία της ευάλωτης πλάκας, δηλαδή στις πιθανότητες μιας πλάκας να σπάσει. Πρόκειται για ένα προφλεγμονώδες ένζυμο, τα αυξημένα επίπεδα του οποίου στο πλάσμα σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ασθενείς με υψηλές τιμές του ενζύμου, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν οξύ ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό. Η υψηλή συγκέντρωση (>267 ng/ml.σ) του ενζύμου έχει βρεθεί σε αθηρωματικές πλάκες που οδήγησαν σε έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτόν τον παράγοντα τον ψάχνουμε ιδίως όταν δεν έχουμε στοιχεία ότι άλλοι παράγοντες κινδύνου οδήγησαν στο έμφραγμα (κάπνισμα, υπέρταση, υπεριλιπαιδιμία, διαβήτης κλπ).
Ποιοι πρέπει να κάνουν αυτό το τεστ;
Υποψήφιοι για να κάνουν το τεστ είναι άτομα μέσου κινδύνου ή άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο που έχουν οικογενειακό ιστορικό. Γίνεται επίσης, σε άτομα υψηλού κινδύνου που βρίσκονται ήδη σε θεραπεία, για να επανακαθορίσουμε τους στόχους μας, δηλαδή να γίνουμε πιο επιθετικοί και να μειώσουμε πολύ περισσότερο τη χοληστερόλη απ’ ότι λένε οι οδηγίες για τα συγκεκριμένα άτομα.
Το πρόβλημα που υπάρχει, είναι δεν έχουμε ακόμη τον τρόπο να αναστείλουμε το ένζυμο. Ο μόνος τρόπος να το μειώσεις είναι οι στατίνες, αλλά οι στατίνες χορηγούνται έτσι κι αλλιώς για να μειωθεί η χοληστερίνη.
Αυτή τη στιγμή, μπορούμε μόνο να δούμε το πρόβλημα, αλλά δεν έχουμε τρόπο, να αναστείλουμε τη φωσφολιπάση και ενδεχομένως να μειώσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αυτή τη στιγμή βρίσκονται σε εξέλιξη δύο μεγάλες κλινικές μελέτες με αναστολείς της λιποπρωτεϊνικής φωσφολιπάσης Α2 που τα αποτελέσματά τους θα φανούν σε 2-3 χρόνια. Εκεί, θα δούμε εάν μπορούμε πράγματι αναστέλλοντας το ένζυμο αυτό, να μειώσουμε την πιθανότητα καρδιαγγειακού προβλήματος.
Η αθηρωματική νόσος θεωρείται γενικευμένη νόσος. Πλήττει και άλλα μέρη του σώματος εκτός από την καρδιά;
Ναι. Η περιφερική αρτηριοπάθεια συχνά συνοδεύει την καρδιαγγειακή νόσο (ανευρύσματα κοιλιακής αορτής, διαλείπουσα χωλότητα). Η διαλείπουσα χωλότητα είναι σαν την στηθάγχη, αλλά σε άλλο σημείο του σώματος.
Επειδή υπάρχουν στενώματα στα αγγεία των κάτω άκρων, ο πάσχων βαδίζει 100 – 200 μέτρα, τον πιάνει πόνος στη γάμπα ή και πιο ψηλά, σταματάει, του περνάει και συνεχίζει. Η καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου είναι βασική στην αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας, ιδιαίτερα δε του καπνίσματος.
Πιο σπάνια, ιδιαίτερα όταν τα συμπτώματα είναι πάρα πολύ έντονα και δεν βελτιώνονται με την φαρμακευτική αγωγή, ο άρρωστος μπορεί να κινδυνεύσει να χάσει το πόδι του. Τότε μπορεί να γίνει αγγειογραφία στα αγγεία αυτά, και να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα χειρουργικά ή να γίνει αγγειοπλαστική.
Ποιοι γιατροί πλην των καρδιολόγων θα έπρεπε να ψάχνουν την περιφερική αρτηριοπάθεια και δεν το κάνουν;
Κανονικά όλοι οι γιατροί πρέπει να την ψάχνουν. Είναι πολύ εύκολο να το ψάξει κανείς. Αν μετρήσει το δείκτη σφυρών βραχίονος, αν μετρήσει δηλαδή την πίεση στο σφυρό και την πίεση στο βραχίονα και ο λόγος αυτών των δύο είναι κάτω από 0,9, τότε είναι πολύ πιθανό να υπάρχει περιφερική αρτηριοπάθεια που πρέπει να ελεγχθεί.
Επειδή ωστόσο είναι συνηθισμένο οι καρδιολογικοί ασθενείς να εμφανίζουν τέτοια προβλήματα, είναι σύνηθες η διερεύνησή τους να ξεκινά από τον καρδιολόγο.
Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να ψάχνει τον ασθενή με στεφανιαία νόσο, για ανευρύσματα. Τα ανευρύσματα είναι ιδιαιτέρως επικίνδυνα, ειδικά όταν η διάμετρος του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής ξεπεράσει τα 5 εκατοστά, καθώς τότε το ανεύρυσμα κινδυνεύει να ραγεί. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται το γιατρό τους και το ανεύρυσμα να διορθωθεί, είτε χειρουργικά, είτε με τοποθέτηση στεντ μέσα στον αυλό.
Πώς ανιχνεύεται η αθηρωματική νόσος;
Τώρα τελευταία, γίνεται ολοένα και περισσότερο η κλασική στεφανιογραφία, που μας δείχνει καθαρά τον αυλό και τις στενώσεις. Η κλασική στεφανιογραφία είναι πλέον μια εξέταση χωρίς σημαντικούς κινδύνους. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια ότι πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς. Γίνεται σε άτομα που έχουμε την πρόθεση να τα αντιμετωπίσουμε χειρουργικά ή με αγγειοπλαστική και όπου υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση.
Πέραν της κλασικής στεφανιογραφίας, τα τελευταία χρόνια, έχει διαδοθεί πολύ και η αξονική στεφανιογραφία, η οποία είναι αναίμακτη και μπορεί με πολύ αξιόπιστο τρόπο (δεν φτάνει ωστόσο τα επίπεδα της κλασικής στεφανιογραφίας) να βρει αν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες. Το πρόβλημα με την αξονική στεφανιογραφία είναι ότι οι ασθενείς παίρνει αρκετή ακτινοβολία, οπότε δεν πρέπει να γίνεται συχνά. Δεν πρέπει να ξεχνάμε, ότι αξονικές τομογραφίες γίνονται και σε άλλα κομμάτια του σώματος, οπότε όλα αυτά επιπροστίθενται. Πρέπει να είμαστε λίγο προσεκτικοί και η αξονική να γίνεται μόνο όταν πραγματικά χρειάζεται, ώστε να αποκλείσουμε τη νόσο.
To δεύτερο, είναι να δούμε το πάχος του τοιχώματος, ιδιαίτερα στις καρωτίδες. Επειδή η αρτηριοσκλήρυνση είναι γενικευμένη νόσος, ένα παχύ τοίχωμα των καρωτίδων ή η ύπαρξη πλακών στις καρωτίδες μας λέει ότι είναι πολύ πιθανό να υπάρχουν πλάκες και στα στεφανιαία αγγεία. Αυτοί οι άρρωστοι θα πρέπει να αντιμετωπίζονται πολύ- πολύ επιθετικά όσον αφορά στα επίπεδα των λιπιδίων τους, να ρίξουν το βάρος τους, να περπατάνε, να έχουν χαμηλή πίεση κλπ. Γενικά, το πόσο επιθετικά θα αντιμετωπίσουμε έναν άνθρωπο, εξαρτάται από κατά το πόσο έχει ή δεν έχει νόσο.
Μπορεί τέλος να γίνει μέτρηση του ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία, με αξονική τομογραφία. Όσο περισσότερο είναι το ασβέστιο στις καρωτίδες, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση του ασθενούς.
Αν βρεθεί πρόβλημα στην καρωτίδα, σημαίνει πως η κατάσταση του ασθενούς είναι προχωρημένη;
Αν βρεθεί βλάβη στην καρωτίδα, σημαίνει ότι είναι πολύ πιθανό να υπάρχει αθηρωμάτωση και σε άλλα σημεία του σώματος, και φυσικά, και στα στεφανιαία αγγεία.
Όταν δηλαδή θέλουμε να δούμε αν υπάρχει νόσος ή όχι προτιμάμε τις άλλες μεθόδους;
Οπωσδήποτε, προτιμάμε να αρχίσουμε με αναίμακτη μέθοδο. Αν έχουμε σαφή υποψία ότι υπάρχει εκτεταμένη νόσος, τότε θα κάνουμε και την κλασική στεφανιογραφία.
Θεραπευτικά τι νεώτερο υπάρχει;
Από πλευράς φαρμάκων, καινούρια φάρμακα δεν έχουν μπει στη φαρέτρα μας.
Τα φάρμακα που έρχονται είναι τα φάρμακα για κολπική μαρμαρυγή, οι ανταγωνιστές της θρομβίνης, που υπολογίζουμε ότι σύντομα θα αντικαταστήσουν τα κουμαρινικά παράγωγα, οπότε ο άρρωστος δεν θα χρειάζεται να μετράει το χρόνο προθρομβίνης του κάθε μήνα. Τα φάρμακα αυτά έχουν ήδη εγκριθεί για προφύλαξη από φλεβοθρομβώσεις έπειτα από ορθοπεδικές επεμβάσεις. Και νομίζω ότι μέχρι τα τέλη του 2010 – αρχές του 2011, θα εγκριθούν και για την κολπική μαρμαρυγή.
Επίσης, έρχονται διαρκώς καινούρια στεντ, ενδεχομένως βιοαπορροφήσιμα, που θα απορροφούνται έπειτα από κάποιο διάστημα. Αυτά όμως είναι ακόμη σε φάση κλινικών δοκιμών.
info
Ο υπολογισμός του καρδιαγγειακού σας κινδύνου για την επόμενη δεκαετία, μπορεί να γίνει ηλεκτρονικά στην διεύθυνση http://www.heartscore.org. Η εφαρμογή Heart Score που αναπτύχθηκε σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες Καρδιαγγειακής Πρόληψης, είναι εύκολη και γρήγορη στη χρήση της και διαθέσιμη και στα ελληνικά.
Για να κάνετε το τεστ χρειάζεται απλά να εγγραφείτε στη σελίδα (η εγγραφή είναι δωρεάν).
Το πλεονέκτημα του συγκεκριμένο εργαλείο είναι ότι δίνει τη δυνατότητα στο χρήστη να «παίξει» μεταβάλλοντας τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. Έτσι μπορεί να διαπιστώσει με τα μάτια του τι μπορεί να κερδίσει σε μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου κόβοντας π.χ. το κάπνισμα. Έτσι, αυτό το «παιχνίδι» μπορεί να λειτουργήσει σαν κίνητρο.
