Μαστίτιδα
Συγγραφέας Βασιλική Δανιλάτου Γράφτηκε στις ,
Η μαστίτιδα είναι συχνή στις θηλάζουσες μητέρες. H συχνότητα της μαστίτιδας ποικίλλει από 3 έως 20%, ανάλογα με τον ορισμό και τη διάρκεια παρακολούθησης μετά τον τοκετό. Τα περισσότερα περιστατικά συμβαίνουν τις πρώτες έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό, παρόλα αυτά η μαστίτιδα μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Τις περισσότερες φορές η αιτία της μαστίτιδας είναι διάφοροι λανθασμένοι χειρισμοί που μπορούν εύκολα να αποφευχθούν, όπως θα δούμε παρακάτω.
Ορισμός και διάγνωση
H μαστίτιδα είναι φλεγμονή του μαστού που μπορεί να συνοδεύεται από μικροβιακή λοίμωξη αλλά όχι πάντα. Εμφανίζεται με πυρετό ≥ 38.5°C, ρίγη, γενικευμένα άλγη τύπου γρίπης και συστηματική νόσο. Ερυθρότητα, πόνος, και θερμότητα μπορεί να είναι παρόντα σε μία περιοχή του μαστού με συμφορητική διόγκωση ή «απόφραξη πόρου» αλλά η παρουσία λοίμωξης δεν είναι απαραίτητη. Φαίνεται ότι υπάρχει μία συνέχεια ανάμεσα στις καταστάσεις παθολογικής διόγκωσης, μη λοιμώδους μαστίτιδας, λοιμώδους μαστίτιδας και αποστήματος του μαστού.
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Οι ακόλουθοι παράγοντες μπορούν να προδιαθέσουν μία γαλουχούσα γυναίκα να αναπτύξει μαστίτιδα:
* Βλάβη θηλής, κυρίως αν συνυπάρχει αποικισμός με χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο
* Όχι συχνά γεύματα ή περιορισμός της συχνότητας και της διάρκειας των γευμάτων θηλασμού
* Παράλειψη γευμάτων θηλασμού
* Κακή τοποθέτηση ή φτωχές και ασυντόνιστες θηλαστικές κινήσεις βρέφους που οδηγούν σε μη αποτελεσματική απομάκρυνση γάλακτος
* Ασθένεια μητέρας ή βρέφους
* Υπερπαραγωγή γάλακτος
* Ταχύς απογαλακτισμός
* Εφαρμογή πίεσης στο μαστό (π.χ. σφιχτό στηθόδεσμο, μπανέλες στηθόδεσμου, ζώνη ασφαλείας αυτοκινήτου)
* Λευκή φλύκταινα στη θηλή ή αποφραγμένος πόρος θηλής: φυσαλίδα γάλακτος, κοκκιώδες υλικό, μύκητες κάντιντα
* Άγχος και κούραση μητέρας
* Φτωχή διατροφή μητέρας (παρουσία συγκεκριμένων διαιτητικών παραγόντων κινδύνου στον άνθρωπο δεν έχουν αποδειχθεί).
Εργαστηριακή διερεύνηση
Εργαστηριακές διερευνήσεις και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι δεν χρειάζονται ή δεν γίνονται ως ρουτίνα για τη μαστίτιδα. Η δημοσίευση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τη μαστίτιδα προτείνει καλλιέργεια μητρικού γάλακτος και τεστ ευαισθησίας «να γίνονται μόνο σε περίπτωση μη απάντησης στα αντιβιοτικά εντός δύο ημερών, σε υποτροπιάζουσα μαστίτιδα, νοσοκομειακή μαστίτιδα, όταν ο ασθενής είναι αλλεργικός στα συνήθη αντιβιοτικά ή σε σοβαρές ασυνήθεις περιπτώσεις».
Αντιμετώπιση
Αποτελεσματική απομάκρυνση γάλακτος
Επειδή η στάση του μητρικού γάλακτος αποτελεί συχνά τον εναρκτήριο παράγοντα για τη μαστίτιδα, το πιο σημαντικό βήμα στην αντιμετώπιση αποτελεί η συχνή και αποτελεσματική απομάκρυνση του γάλακτος. Οι μητέρες θα πρέπει να ενθαρρύνονται να θηλάζουν πιο συχνά τα βρέφη τους, ξεκινώντας από τον πάσχοντα μαστό. Αν ο πόνος αναστέλλει το αντανακλαστικό εκροής του γάλακτος, ο θηλασμός μπορεί να ξεκινήσει από τον υγιή μαστό, εναλλάσσοντας στον πάσχοντα μαστό αμέσως μόλις επιτευχθεί το αντανακλαστικό εκροής. Η τοποθέτηση του βρέφους στο μαστό με το μάγουλο ή τη μύτη στραμμένα προς το σημείο απόφραξης θα βοηθήσουν στην παροχέτευση της περιοχής. Το μασάζ του στήθους κατά το θηλασμό με τα δάχτυλα, χρησιμοποιώντας μαγειρικό λάδι ή μη τοξική λιπαντική ουσία, μπορεί επίσης να βοηθήσει. Το μασάζ θα πρέπει να κατευθύνεται από την αποφραγμένη περιοχή προς τη θηλή. Μετά το θηλασμό, η άντληση γάλακτος με το χέρι ή κάποια αντλία μπορεί να ενισχύσει την παροχέτευση του γάλακτος και να επιταχύνει τη θεραπεία. Με τη συνέχιση του θηλασμού δεν έχει αποδειχτεί η ύπαρξη κανενός κινδύνου για το υγιές, τελειόμηνο νεογνό. Οι γυναίκες που δεν είναι ικανές να συνεχίσουν το θηλασμό θα πρέπει να συνεχίζουν να αντλούν γάλα από το μαστό με το χέρι ή αντλία, δεδομένου ότι η απότομη διακοπή του θηλασμού οδηγεί σε μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης αποστήματος σε σχέση με τη συνέχιση του θηλασμού. Παρόλα αυτά πολλοί γιατροί στη χώρα μας προτείνουν τη διακοπή του θηλασμού σε περιπτώσεις μαστίτιδας και χορηγούν φάρμακα για τη διακοπή της γαλουχίας!
Υποστηρικτικά μέτρα
Βασικά μέτρα αποτελούν η ανάπαυση, η επαρκής ενυδάτωση και διατροφή. Προκειμένου η μητέρα να πετύχει επαρκή ανάπαυση μπορεί να χρειαστεί πρακτική βοήθεια στο σπίτι. Η εφαρμογή θερμότητας, π.χ. ζεστό μπάνιο ή θερμό επίθεμα στο μαστό πριν το θηλασμό μπορεί να βοηθήσει την εκροή του γάλακτος. Μετά το θηλασμό ή την άντληση από τους μαστούς, κρύα επιθέματα μπορούν να εφαρμοστούν στο μαστό προκειμένου να ελαττωθούν ο πόνος και το οίδημα. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο θα πρέπει να κρίνεται σε περιπτώσεις όπου η γυναίκα είναι σοβαρά άρρωστη και δεν έχει υποστηρικτική φροντίδα στο σπίτι. Η παραμονή του βρέφους μαζί με τη μητέρα θεωρείται υποχρεωτική προκειμένου να συνεχιστεί ο θηλασμός.
Φαρμακολογική αντιμετώπιση
Παρόλο που οι θηλάζουσες γυναίκες είναι συχνά απρόθυμες να λάβουν φάρμακα, οι γυναίκες με μαστίτιδα θα πρέπει να ενθαρρύνονται να λαμβάνουν την κατάλληλη ενδεικνυόμενη αγωγή.
Αναλγησία. Η αναλγησία μπορεί να βοηθήσει το αντανακλαστικό εκροής του γάλακτος και θα πρέπει να ενθαρρύνεται η λήψη της. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα, όπως η ιβουπροφαίνη, μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικά στην ελάττωση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη φλεγμονή σε σύγκριση με τα απλά αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη/ακεταμινοφαίνη. Η ιβουπροφαίνη δεν ανιχνεύεται στο μητρικό γάλα μετά από δόσεις έως 1.6 g/ημέρα και θεωρείται συμβατή με το θηλασμό.
Aντιβιοτικά. Εάν τα συμπτώματα της μαστίτιδας είναι ήπια και παρόντα για λιγότερο από 24 ώρες, συντηρητική αντιμετώπιση (αποτελεσματική απομάκρυνση γάλακτος και υποστηρικτικά μέτρα) μπορεί να είναι επαρκή. Αν τα συμπτώματα δεν βελτιώνονται εντός 12-24 ωρών ή η γυναίκα έχει οξέα συμπτώματα, θα πρέπει να ξεκινά αγωγή με αντιβιοτικά.
Το πιο συχνό παθογόνο στη λοιμώδη μαστίτιδα είναι ο ανθεκτικός στην πενικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Λιγότερο συχνοί μικροοργανισμοί αποτελούν ο στρεπτόκοκκος ή το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli). Αντιβιοτικά εκλογής αποτελούν συνήθως οι ανθεκτικές στην πενικιλλινάση πενικιλλίνες, όπως η δικλοξακιλλίνη ή φλουκλοξακιλλίνη. Δυστυχώς αυτές οι πενικιλλίνες δεν κυκλοφορούν στη χώρα μας σε από του στόματος μορφή. Οι κεφαλοσπορίνες πρώτης και δεύτερης γενεάς και η αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό είναι γενικώς αποδεκτές ως πρώτης γραμμής θεραπεία, αλλά έχουν ευρύ φάσμα κάλυψης μικροβίων. Η κλινδαμυκίνη προτείνεται σε περιπτώσεις σοβαρής υπερευαισθησίας στην πενικιλλίνη. Πολλοί συστήνουν αντιβιοτική θεραπεία διάρκειας 10-14 ημερών, παρόλο που η ακριβής διάρκεια της θεραπείας δεν έχει ξεκαθαριστεί.
Η αντίσταση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου στις ανθεκτικές στην πενικιλλινάση πενικιλλίνες [ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (MRSA), επίσης γνωστός ως ανθεκτικός στην οξακιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (ORSA)] απομονώνεται ολοένα και πιο συχνά σε μεμονωμένες περιπτώσεις μαστίτιδας και αποστημάτων μαστού. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να είναι ενήμεροι για την πιθανότητα και τη συχνότητα αυτής της λοίμωξης στην κοινότητα και να ζητούν καλλιέργεια μητρικού γάλακτος με τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά στις γυναίκες με μαστίτιδα που δεν απαντούν στη θεραπεία πρώτης γραμμής.
Παρακολούθηση
Η κλινική απάντηση στην ανωτέρω θεραπεία είναι τυπικά γρήγορη και δραματική. Αν τα συμπτώματα της μαστίτιδας αποτύχουν να υποχωρήσουν μέσα σε μερικές ημέρες από την εφαρμογή κατάλληλης αντιμετώπισης, συμπεριλαμβανομένων και των αντιβιοτικών θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση. Μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση για να επιβεβαιωθούν παρουσία ανθεκτικών βακτηρίων, σχηματισμός αποστήματος, παρουσία υποκείμενης μάζας και φλεγμονώδους ή πορογενούς καρκινώματος του μαστού.
Περισσότερες από δύο ή τρεις υποτροπές στο ίδιο σημείο απαιτούν εκτίμηση για τον αποκλεισμό υποκείμενης μάζας.
Επιπλοκές
Πρώιμη διακοπή θηλασμού:
Η μαστίτιδα μπορεί να προκαλέσει πολύ έντονα οξέα συμπτώματα που παρακινούν τις γυναίκες σε μία πρώιμη διακοπή του θηλασμού. Περίπου 10% των γυναικών σταματούν το θηλασμό εξαιτίας του σοβαρού πόνου. Στην Ελλάδα φοβάμαι ότι το ποσοστό είναι πολύ μεγαλύτερο. Παρόλα αυτά, η αποτελεσματική απομάκρυνση του γάλακτος αποτελεί το πιο σημαντικό τμήμα της θεραπείας. Η απότομη διακοπή του θηλασμού μπορεί να επιδεινώσει τη μαστίτιδα και να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αποστήματος. Η αποτελεσματική θεραπεία και υποστήριξη από τους επαγγελματίες υγείας και την οικογένεια είναι σημαντικές σε αυτή τη χρονική στιγμή. Οι μητέρες μπορεί να χρειάζονται καθησυχασμό ότι τα αντιβιοτικά που λαμβάνουν είναι ασφαλή κατά το θηλασμό.
Απόστημα:
Αν μία καλά καθορισμένη περιοχή του μαστού παραμένει σκληρή, ερυθρή και ευαίσθητη παρά την κατάλληλη αντιμετώπιση, τότε θα πρέπει να τίθεται υποψία αποστήματος. Αυτό συμβαίνει σε περίπου 3% των γυναικών με μαστίτιδα. Τα αρχικά συστηματικά συμπτώματα και ο πυρετός μπορεί να έχουν υποχωρήσει. Ένα διαγνωστικό υπερηχογράφημα μπορεί να αναγνωρίσει τη συλλογή υγρού. Η συλλογή μπορεί συχνά να παροχετευθεί με αναρρόφηση δια βελόνης, που είναι τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική. Μπορεί να χρειαστούν επανειλημμένες αναρροφήσεις. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί υπερηχογραφική καθοδήγηση κατά την αναρρόφηση δια βελόνης. Το γάλα θα πρέπει να αποστέλλεται για καλλιέργεια σε κάθε περίπτωση αποστήματος. Η εξέταση ανθεκτικών οργανισμών θα πρέπει επίσης να γίνεται ανάλογα με τη συχνότητα εμφάνισης τους στο συγκεκριμένο περιβάλλον. Οι σταφυλόκοκκοι MRSA μπορεί να εμφανίζονται σε λοιμώξεις της κοινότητας και σε μερικές κοινότητες έχουν αναφερθεί ως συχνό παθογόνο σε περιπτώσεις αποστημάτων που χρειάστηκαν νοσοκομειακή νοσηλεία.
Η χειρουργική παροχέτευση μπορεί να χρειαστεί σε πολύ μεγάλα ή πολλαπλά αποστήματα. Μετά τη χειρουργική παροχέτευση, ο θηλασμός θα πρέπει να συνεχίζεται στον πάσχοντα μαστό, ακόμη και επί παρουσίας παροχέτευσης με την προϋπόθεση ότι το στόμα του βρέφους δεν έρχεται σε άμεση επαφή με την πυώδη παροχέτευση ή το μολυσμένο ιστό. Αντιβιοτική αγωγή επιβάλλεται μετά την παροχέτευση του αποστήματος.
Μυκητιασική λοίμωξη κάντιντα:
Η πληροφορία σχετικά με την αιτιολογία του καυστικού άλγους της θηλής ή την αντανάκλαση του άλγους στο μαστό είναι αναπτυσσόμενη. Η λοίμωξη με κάντιντα έχει συσχετιστεί με αυτά τα συμπτώματα. Η διάγνωση είναι δύσκολη, καθώς οι θηλές και οι μαστοί μπορεί να φαίνονται φυσιολογικοί κατά την εξέταση, και η καλλιέργεια του μητρικού γάλακτος δεν είναι αξιόπιστη. Θα πρέπει να γίνεται προσεκτική εκτίμηση άλλων αιτιολογιών για πόνο στο στήθος, με ιδιαίτερη προσοχή να δίνεται κυρίως στη σωστή τοποθέτηση του βρέφους. Όταν ραγάδες ή τραύμα είναι παρόντα στη θηλή, λήψη εκκρίματος από τη θηλή αναδεικνύει συχνά την παρουσία χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου.
Πρόληψη
Αποτελεσματική αντιμετώπιση αίσθησης πληρότητας και παθολογικής διόγκωσης μαστών:
* Οι μητέρες θα πρέπει να υποστηρίζονται στο να βελτιώσουν την τοποθέτηση του βρέφους στο μαστό
* Τα γεύματα θηλασμού δεν πρέπει να περιορίζονται
* Οι μητέρες θα πρέπει να διδάσκονται πως να αντλούν τους μαστούς με το χέρι σε περίπτωση που είναι πολύ γεμάτοι και το βρέφος δυσκολεύεται να τους πιάσει ή αν το βρέφος δεν μπορεί να ανακουφίσει την αίσθηση πληρότητας του μαστού. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί μία αντλία αν είναι διαθέσιμη για αυτούς τους σκοπούς, αλλά όλες οι μητέρες θα πρέπει να γνωρίζουν πώς να αντλήσουν με το χέρι καθώς η ανάγκη για τη χρήση της μπορεί να προκύψει απρόσμενα.
Έγκαιρη φροντίδα σε οποιαδήποτε σημεία στάσης γάλακτος:
* Οι μητέρες θα πρέπει να διδάσκονται πώς να ελέγχουν τους μαστούς τους για ογκίδια, πόνο ή ερυθρότητα.
* Αν η μητέρα παρατηρήσει οποιαδήποτε σημεία στάσης του γάλακτος χρειάζεται ανάπαυση, να αυξήσει τη συχνότητα των θηλασμών, να εφαρμόσει θερμά επιθέματα στο μαστό πριν τους θηλασμούς και να κάνει μασάζ στις περιοχές που παρατηρούνται οι μάζες όπως περιγράφεται στο κεφάλαιο «Αποτελεσματική απομάκρυνση γάλακτος».
* Οι μητέρες θα πρέπει να αναζητούν βοήθεια από τον ιατρικό φορέα τους αν δε βελτιώνονται σε 24 ώρες.
Έγκαιρη φροντίδα σε άλλες δυσκολίες με το θηλασμό:
Εξειδικευμένη βοήθεια χρειάζεται για τις μητέρες με βλάβη στις θηλές ή για τα διαρκώς ανήσυχα βρέφη ή για όσους πιστεύουν ότι έχουν ανεπαρκή παραγωγή γάλακτος.
Ανάπαυση:
Δεδομένου ότι η κούραση προηγείται συχνά της μαστίτιδας, οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να ενθαρρύνουν τις θηλάζουσες μητέρες να αναπαύονται ικανοποιητικά. Μπορεί να είναι χρήσιμο για τους επαγγελματίες υγείας να υπενθυμίζουν στα μέλη της οικογένειας ότι οι θηλάζουσες μητέρες μπορεί να χρειάζονται περισσότερη βοήθεια και να ενθαρρύνουν τις μητέρες να ζητούν βοήθεια όποτε κρίνουν απαραίτητο.
Καλή υγιεινή:
Καθώς ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος αποτελεί ένα κοινό οργανισμό-ξενιστή που βρίσκεται σε νοσοκομεία και κοινότητες, δε θα πρέπει να παραβλέπεται η σημασία της καλής υγιεινής των χεριών. Είναι σημαντικό για το προσωπικό των νοσοκομείων, τις νέες μητέρες και τις οικογένειές τους να λαμβάνουν μέτρα καλής υγιεινής των χεριών. Τα εξαρτήματα των αντλιών μπορούν επίσης να είναι πηγή μόλυνσης και θα πρέπει να πλένονται καλά με σαπούνι και καυτό νερό μετά από κάθε χρήση και να αποστειρώνονται μία φορά ημερησίως.
Βιβλιογραφία
1. ΑΒΜ Protocols#4: Mastitis
2. Mannel R, Martens PJ, Walker M. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. 2nd edition.
3. Riordan J. Breastfeeding and Human Lactation. 3rd edition.
