ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΠΑΥ)
Συγγραφέας iator Γράφτηκε στις ,
• Η ΠΑΥ είναι μία νόσος των αρτηριών που συνδέουν την καρδιά με τους πνεύμονες (πνευμονικές αρτηρίες). Καθώς αναπτύσσεται η ΠΑΥ, η ροή του αίματος διαμέσου των πνευμονικών αρτηριών περιορίζεται και η δεξιά πλευρά της καρδιάς τίθεται υπό αυξανόμενη πίεση για να μπορέσει να ωθήσει το αίμα προς τους πνεύμονες.
• Επειδή πολλά από τα αρχικά συμπτώματα της ΠΑΥ – δύσπνοια, αίσθημα σύσφιξης στον θώρακα και κόπωση – είναι ήπια και μη-ειδικά, οι ασθενείς διαγιγνώσκονται συχνά όταν η νόσος τους είναι ήδη πολύ σοβαρή.1
• Η ΠΑΥ είναι μία ταχέως εξελισσόμενη νόσος, ακόμη και σε ήπια συμπτωματικούς ασθενείς και έχει πολύ πτωχή πρόγνωση εάν μείνει χωρίς θεραπεία, με ένα διάμεσο ποσοστό επιβίωσης παρόμοιο με εκείνο ορισμένων κοινών νεοπλασιών: 2,8 έτη.2-4
• Η έγκαιρη ανίχνευση και παρέμβαση είναι καίριας σημασίας για την αλλαγή της εξέλιξης της ΠΑΥ.5
• Με την έγκαιρη αναγνώριση και την αντιμετώπιση των ασθενών με ΠΑΥ, η εξέλιξη της νόσου μπορεί να προληφθεί ή να καθυστερήσει.
Τι είναι η ΠΑΥ;
Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από προοδευτική αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, η οποία οδηγεί σε υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας και τελικά σε ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας και πρόωρο θάνατο.6
Η αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων σχετίζεται με έναν αριθμό προοδευτικών αλλαγών στα πνευμονικά αρτηριόλια (μικρές αρτηρίες στους πνεύμονες), στις οποίες συμπεριλαμβάνονται:
• Αγγειοσύσπαση
• Αποφρακτική αναδιαμόρφωση του πνευμονικού αγγειακού τοιχώματος μέσω πολλαπλασιασμού των διάφορων στιβάδων του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων (υπερπλασία λείων μυϊκών ινών και ενδοθηλιακών κυττάρων)
• Φλεγμονή
• In-situ θρόμβωση
Η ΠΑΥ ορίζεται ως μία διατηρούμενη αύξηση της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας σε περισσότερο από 25 mmHg σε κατάσταση ηρεμίας ή σε περισσότερο από 30 mmHg κατά την άσκηση, με φυσιολογική πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών (<15 mmHg και PVR > 3 Wood Units).7,8
Στις περισσότερες περιπτώσεις, το πλέον πρώιμο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια (δυσκολία στην αναπνοή) κατά τη σωματική προσπάθεια. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν το συγκοπτικό επεισόδιο, την κόπωση, το περιφερικό οίδημα, το αίσθημα σύσφιξης στον θώρακα, καθώς και τον πόνο που ομοιάζει με στηθάγχη, ιδιαίτερα κατά τη σωματική προσπάθεια.7,8
Τα συμπτώματα μπορεί να μην είναι εμφανή στην αρχή και συχνά αποδίδονται σε περισσότερο συνήθεις παθήσεις, όπως το άσθμα, η γενικότερη κόπωση ή η έλλειψη καλής σωματικής κατάστασης. Κατά συνέπεια, η διάγνωση της ΠΑΥ συνήθως καθυστερεί έως ένα πιο όψιμο στάδιο της νόσου. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συνεχή δύσπνοια και κόπωση, οπότε η διεκπεραίωση ακόμη και απλών δραστηριοτήτων, όπως η ένδυση και η βάδιση μικρών αποστάσεων, καθίσταται δύσκολη.
Πόσο συνήθης είναι η ΠΑΥ;
Η ΠΑΥ είναι μία σπάνια νόσος, με έναν εκτιμώμενο επιπολασμό 30-50 περιστατικών ανά εκατομμύριο.9 Η ΠΑΥ μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 36 έτη και εμφανίζεται με διπλάσια συχνότητα στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.7,10
Ο επιπολασμός της ΠΑΥ σε ορισμένες ομάδες που διατρέχουν κίνδυνο είναι σημαντικά υψηλότερος. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση ο επιπολασμός είναι έως και 16%11. Σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία ο επιπολασμός είναι μεταξύ 20% και 40%,12 ενώ σε ασθενείς με HIV λοίμωξη έχει αναφερθεί επιπολασμός 0,5%.13
Πώς αξιολογείται η βαρύτητα της ΠΑΥ;
Η βαρύτητα των συμπτωμάτων και ο βαθμός περιορισμού των σωματικών δραστηριοτήτων σε ασθενείς με ΠΑΥ μπορούν να αξιολογούνται με βάση το Λειτουργικό Στάδιο κατά την ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO FC). Μία τέτοια αξιολόγηση παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για το τρέχον επίπεδο της σωματικής λειτουργίας, συσχετίζεται με την πρόγνωση και μπορεί να βοηθήσει στην καθοδήγηση της λήψης αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία ή την αναθεώρηση της θεραπείας.
Υπάρχουν τέσσερα Λειτουργικά Στάδια κατά WHO για την ΠΑΥ, με το Στάδιο Ι να είναι το λιγότερο βαριάς μορφής και το Στάδιο IV να είναι το πλέον προχωρημένο.8 Οι ασθενείς με ΠΑΥ Λειτουργικού Σταδίου ΙΙ κατά WHO παρουσιάζουν ελαφρό περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας και αισθάνονται άνετα σε κατάσταση ηρεμίας, αν και η συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει δυσανάλογη δύσπνοια ή κόπωση, θωρακικό άλγος ή παρ’ ολίγον συγκοπτικό επεισόδιο. Αντίθετα, οι ασθενείς με ΠΑΥ Λειτουργικού Σταδίου IV κατά WHO δεν είναι σε θέση να διεκπεραιώσουν οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα χωρίς να εμφανίσουν έντονα συμπτώματα.
Χωρίς αντιμετώπιση με τη βοήθεια στοχευμένων θεραπειών, οι ασθενείς με ΠΑΥ Λειτουργικού Σταδίου I και II κατά WHO μπορούν να παρουσιάσουν ταχεία εξέλιξη σε πιο προχωρημένο στάδιο ΠΑΥ.14 Εάν μείνει χωρίς θεραπεία, η ΠΑΥ έχει πολύ πτωχή πρόγνωση με ένα διάμεσο ποσοστό επιβίωσης παρόμοιο με εκείνο ορισμένων κοινών νεοπλασιών: 2,8 έτη.2-4
Πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση για τους ασθενείς με ΠΑΥ;
Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να προσφέρει μία καλύτερη προοπτική για τους ασθενείς με ΠΑΥ. Έχει καταδειχτεί ότι η πρόγνωση και η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι καλύτερες για τους ασθενείς με λιγότερο προχωρημένο Λειτουργικό Στάδιο κατά WHO, σε σύγκριση με εκείνους που δεν ξεκινούν στοχευμένη θεραπεία έως ότου η ΠΑΥ από την οποία πάσχουν εξελιχθεί σε πιο προχωρημένου σταδίου (π.χ. FC III/IV κατά WHO).15
Με την όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των ασθενών με ΠΑΥ, η εξέλιξη της νόσου μπορεί να καθυστερήσει. Ωστόσο, αυτό αποτελεί μία ιδιαίτερη πρόκληση για τους επαγγελματίες της υγείας, επειδή πολλά από τα αρχικά συμπτώματα της ΠΑΥ – δύσπνοια, αίσθημα σύσφιξης στον θώρακα και κόπωση – είναι ήπια και μη-ειδικά και πάρα πολλοί ασθενείς διαγιγνώσκονται όταν η νόσος τους είναι ήδη πολύ προχωρημένη.1
Πώς γίνεται ο διαγνωστικός έλεγχος για ΠΑΥ;
Τα αποτελέσματα ενός μητρώου της νόσου στη Γαλλία έδειξαν ότι χωρίς διαγνωστικό έλεγχο, η πλειοψηφία των ασθενών διαγνώστηκαν σε Λειτουργικό Στάδιο III ή IV, και μόνο το 24% των ασθενών βρίσκονταν στο Λειτουργικό Στάδιο II κατά τη διάγνωση.16 Επί πλέον, τα αποτελέσματα ενός εθνικού προγράμματος διαγνωστικού ελέγχου σε έναν πληθυσμό υψηλού κινδύνου έδειξαν ότι είναι δυνατή η ανίχνευση της ΠΑΥ σε πιο πρώιμο στάδιο σε έναν πληθυσμό υψηλού κινδύνου.16 Στους ασθενείς αυτούς συμπεριλαμβάνονται:
• Μέλη της οικογένειας ενός ασθενούς με οικογενή ΠΑΥ
• Ασθενείς με Συστηματική Σκλήρυνση
• Ασθενείς με HIV
• Ασθενείς με πυλαιοπνευμονική υπέρταση (PoPH)
Επί του παρόντος, η ηχοκαρδιογραφία Doppler είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος για τον διαγνωστικό έλεγχο, αλλά για τη διασφάλιση μίας οριστικής διάγνωσης θα πρέπει να πραγματοποιηθεί δεξιός καρδιακός καθετηριασμός. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, μάλιστα, συνιστούν πλέον τον ετήσιο διαγνωστικό έλεγχο των ομάδων υψηλού κινδύνου με ηχοκαρδιογραφία Doppler.11,17,18
Ποιοι είναι οι αντικειμενικοί στόχοι της θεραπείας;
Μετά τη διάγνωση της ΠΑΥ, οι αντικειμενικοί στόχοι της θεραπείας είναι:
• Η βελτίωση της επιβίωσης μέσω της καθυστέρησης της εξέλιξης της ΠΑΥ
• Η μείωση της βαρύτητας της νόσου μέσω της βελτίωσης του Λειτουργικού Σταδίου κατά WHO
• Η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η ανακούφιση των συμπτωμάτων της ΠΑΥ – καθώς η ΠΑΥ έχει καταδειχτεί ότι οδηγεί σε σημαντικά μειωμένη ποιότητα ζωής.19
Εάν μείνει χωρίς θεραπεία, η ΠΑΥ είναι μία εξουθενωτική νόσος. Η ταχεία εξέλιξη της ΠΑΥ, η οποία παρατηρείται ακόμη και σε ήπια συμπτωματικούς ασθενείς (FC II κατά WHO), σημαίνει ότι όσο νωρίτερα ξεκινήσει η θεραπεία τόσο το καλύτερο. Μέσω του διαγνωστικού ελέγχου και της έγκαιρης παρέμβασης στην FC II κατά WHO, η εξέλιξη της ΠΑΥ μπορεί να σταθεροποιηθεί.
Σήμερα, διατίθενται αποτελεσματικές θεραπείες για την ΠΑΥ, οι οποίες συμβάλλουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και την παράταση της επιβίωσης.20
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2006;173:1023-1030.
2. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al.. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343-349.
3. Kato I, Severson RK and Schwartz AG. Conditional median survival of patients with advanced carcinoma: surveillance, epidemiology, and end results data. Cancer 2001;92:2211-2219.
4. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al.. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:199-203.
5. Sitbon O et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2002; 40: 780-788.
6. Sitbon O et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005; 111: 3105-3111
7. Gaine SP, Rubin LJ. Primary Pulmonary Hypertension. Lancet 1998; 352: 719−25.
8. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43:40S-47S.
9. Peacock AJ. Treatment of pulmonary hypertension. BMJ 2003; 326: 835-6
10. Lane KB, Machado RD, Pauciulo MW et al. Heterozygous germline mutations in BMPR2, encoding a TGF-beta receptor, cause familial primary pulmonary hypertension. The International PPH Consortium. Nat Genet 2000;26(1):81-4.
11. McGoon M, Gutterman D, Steen V et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126(1 Suppl): 14S-34S
12. Lin EE, Rodgers GP, Gladwin MT. Hemolytic anemia-associated pulmonary hypertension in sickle cell disease. Curr Hematol Rep 2005;4(2):117-25
13. Sitbon et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. AJRCCM. Articles in Press 2007
14. Galiè N, Rubin LJ, Hoeper MM et al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 2093-2100.
15. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002;40:780-788.
16. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum 2005;52:3792-3800.
17. Hachulla E and Coghlan JG. A new era in the management of pulmonary arterial hypertension related to scleroderma: endothelin receptor antagonism. Ann.Rheum.Dis. 2004;63:1009-1014.
18. Galiè N, Torbicki A, Barst RJ, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension: The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:2243-2278.
19. Shafazand S, Goldstein MK, Doyle RL, et al. Health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. Chest 2004;126:1452-1459.
20. Badesch DB et al. Chest 2004;126:35S-62S
