Πώς θεραπεύεται η Μείζων θαλασσαιμία;
Συγγραφέας iator Γράφτηκε στις ,
Θεραπευτική αγωγή
Αυτή τη στιγμή υπάρχουν δύο είδη θεραπείας, η παραδοσιακή θεραπεία, ή η μεταμόσχευση μυελού των οστών. Εδώ θα περιγράψουμε την παραδοσιακή θεραπεία. Αποτελείται από (1) μετάγγιση αίματος, (2) μερικές φορές από σπληνεκτομή (αφαίρεση της σπλήνας με χειρουργική επέμβαση) και (3) θεραπεία με Ντεσφεράλ.
1. Μετάγγιση Αίματος
Κατ΄ ακρίβειαν, η θεραπεία που χρειάζεστε δεν είναι μετάγγιση αίματος, αλλά μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων.
Έχετε έλλειψη μόνον ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τα άλλα μέρη του αίματος παράγονται κανονικά.
Υπάρχουν τρεις λόγοι για την μετάγγιση αίματος.
Α. Για να διορθωθεί η αναιμία και για να εγγυηθεί η τροφοδότηση των ιστών με την κανονική ποσότητα οξυγόνου. Αυτό σας επιτρέπει να ζείτε και να μεγαλώνετε φυσιολογικά.
Β. Για να δοθεί η ευκαιρία στο μυελό των οστών να «ξεκουραστεί» έτσι τα κόκκαλα να αναπτύσσονται φυσιολογικά και το πρόσωπο σας να φέρει όψη φυσιολογική.
Γ. Για να επιβραδυνθεί ή να προληφθεί οποιαδήποτε περαιτέρω ανάπτυξη της σπλήνας σας και για να προληφθεί ο υπερσπληνισμός(hypersplenism)
Η συνιστώμενη θεραπεία για την ομόζυγη θαλασσαιμία περιλαμβάνει τις τακτικές μεταγγίσεις αίματος. Συνήθως χορηγούνται σε διαστήματα δύο έως πέντε εβδομάδων με σκοπό να διατηρήσουν επίπεδα αιμοσφαιρίνης προ-μετάγγισης 9-10 g/dl. Η θεραπευτική αυτή αγωγή προάγει την φυσιολογική ανάπτυξη, επιτρέπει φυσιολογική δραστηριότητα, καταστέλλει ικανοποιητικά την έντονη δραστηριότητα του μυελού και ελαχιστοποιεί την συσσώρευση σιδήρου με τις υπέρμετρες μεταγγίσεις (Cazzola 1995,1997). Μικρότερα διαστήματα μεταγγίσεων πρέπει να είναι σύμφωνα με άλλους παράγοντες όπως η δουλειά των ασθενών ή το σχολικό πρόγραμμα.
2.Σπληνεκτομή
Όταν η σπλήνα δραστηριοποιηθεί περισσότερο απ΄ όσο πρέπει και αρχίσει να καταστρέφει τα ερυθρά αιμοσφαίρια, οι μεταγγίσεις γίνονται όλο και λιγότερο αποτελεσματικές. Τότε πιθανόν να παρουσιαστεί η ανάγκη να χειρουργηθεί και να αφαιρεθεί η σπλήνα. Αυτή η επέμβαση ονομάζεται σπληνεκτομή.
Υπερσιδήρωση
Υπερσιδήρωση επέρχεται όταν η πρόσληψη του σιδήρου είναι αυξημένη επί μακρό χρονικό διάστημα, είτε λόγω των μεταγγίσεων ερυθροκυττάρων ή επειδή υπάρχει αυξημένη απορρόφηση σιδήρου από το πεπτικό σύστημα. Στην θαλασσαιμία γίνονται και τα δύο. Οι μεταγγίσεις αποτελούν την κύρια αιτία υπερσιδήρωσης στην ομόζυγη θαλασσαιμία, ενώ η αυξημένη απορρόφηση σιδήρου είναι η κύρια αιτία στην ενδιάμεση θαλασσαιμία. Αυτό συμβαίνει γιατί ο άνθρωπος δεν διαθέτει μηχανισμό αποβολής της περίσσειας σιδήρου. Για τον σκοπό αυτό πρέπει να γίνεται θεραπεία αποσιδήρωσης.
3.Θεραπεία με Ντεσφεράλ
Κάθε ml (milliliter=1 χιλιοστό του λίτρου. Μπορείτε να δείτε πόσο είναι αυτό, από τη σύριγγα που χρησιμοποιείτε για τις εγχύσεις Ντεσφεράλ) από ερυθρά αιμοσφαίρια που μεταγγείται φέρνει 1 mg σιδήρου (ενα mg=1 χιλιοστό του γραμμαρίου ). Αφού ένα γραμμάριο είναι ένα χιλιοστό του κιλού, μπορείτε να καταλάβετε ότι ένα mg είναι ένα εκατομμυριοστό του κιλού. Δεν είναι πολύ αλλά αυξάνεται με τον καιρό μέσα στο σώμα σας. Αυτός ο σίδηρος δεν μπορεί να αποσπαστεί από το αίμα σας γιατί αποτελεί μέρος της αιμοσφαιρίνης η οποία είναι αυτό που χρειάζεται ο οργανισμός σας. Μόνος του ο οργανισμός σας μπορεί να αποβάλει μόνο μια πολύ μικρή ποσότητα σιδήρου, έτσι αν κάνετε μεταγγίσεις συστηματικά, ο σίδηρος σταδιακά συσσωρεύεται στο σώμα σας.
Αποθηκεύεται σε ορισμένα όργανα, ιδιαίτερα στο συκώτι, στην καρδιά και στους «ενδοκρινείς» αδένες.
Ο σίδηρος συμπεριφέρεται σαν ξένο σώμα και τελικά καταστρέφει τα όργανα στα οποία συσσωρεύεται. Ευτυχώς, υπάρχουν φάρμακα τα οποία «μαζεύουν» το σίδηρο και τον μεταφέρουν εκτός του σώματος σας μέσω των ούρων και κοπράνων. Το μόνο φάρμακο που χρησιμοποιείτε συστηματικά προς το παρόν , είναι το “desferrioxamine” το οποίο ονομάζεται και «Ντεσφεράλ». Αν χρησιμοποιείτε το Ντεσφεράλ συστηματικά, μπορείτε να διατηρήσετε το ποσοστό σιδήρου στον οργανισμό σας σε ασφαλές χαμηλό επίπεδο.
Γονιδιακή θεραπεία
Η οριστική διόρθωση του γενετικού ελλείμματος της αιμοσφαιρίνης, όπως στη θαλασσαιμία είναι η γονιδιακή θεραπεία. Απαραίτητη είναι η εξεύρεση μεταφορέα του γονιδίου μέσα στα προγονικά κύτταρα. Την τελευταία 10ετία, υπήρξε πρόοδος στην ανάπτυξη των φορέων και στις «δι-εισαγωγικές» μεθόδους. Πρόσφατα, οι ρετροιοί φαίνονται να είναι οι πλέον υποσχόμενοι φορείς.
Το πρόβλημα όμως, εστιάζεται στο εάν τα εισαγόμενα γονίδια στα αιμοποιητικά προγονικά κύτταρα έχουν έκφραση μακράς διάρκειας. Έτσι πλέον, παραμένει να ορισθούν οι απαιτούμενες αλληλουχίες των εισαγόμενων γονιδίων, για σταθερή και υψηλού επιπέδου έκφραση. Καλύτερα αποτελέσματα έχουν ληφθεί με την χρησιμοποίηση (Constructs) «κατασκευών» οι οποίες περιλαμβάνουν τις τοπικές περιοχές ελέγχου (LR), αλλά πολλές δυσκολίες παραμένει να ξεπεραστούν.
Ο αριθμός των προγονικών κυττάρων στο μυελό των οστών είναι περιορισμένος και για επιτυχή μεταφορά πρέπει να ευρίσκονται σε κύκλο. Με τη ποικιλία των προσεγγίσεων του προβλήματος σύντομα θα έχει διερευνηθεί η βελτίωση της επιλογής και της εξεύρεσης καλύτερων μεταφορέων γονιδίων, εντός των κυττάρων.
Τελευταία, ανασυνδυασμός ομολόγων κατευθυνόμενης θέσης έχει θεωρηθεί ως εναλλακτική προσέγγιση για την διόρθωση του ελλείμματος β-γονιδίων, με την εισαγωγή φυσιολογικών αλληλουχιών του γονιδίου της σφαιρίνης στον τόπο (locus) της ανθρώπινης β-σφαιρίνης. Το κυριότερο πρόβλημα αυτής της προσέγγισης είναι η εξαιρετικά χαμηλή αποδοτικότητα.
Εναλλακτικές προσεγγίσεις στη θεραπεία της θαλασσαιμίας
Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για τις αιμοσφαιρινοπάθειες, εκτός από την μεταμόσχευση μυελού. Στην προσπάθεια να βρεθούν νέες εναλλακτικές θεραπείες έχουν διερευνηθεί αρκετές προσεγγίσεις.
Επαγωγή της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης (HbF)
Είναι γνωστό ότι τα αυξημένα ποσοστά HbF στα ερυθροκύτταρα ασθενών με β-θαλασσαιμία και δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν ως συνέπεια καλύτερη κλινική εικόνα. Γι’ αυτό αρκετές προσπάθειες καταβάλλονται ώστε να εξευρεθούν τρόποι που προκαλούν διέγερση της παραγωγής της HbF.
Κυτταροτοξικοί παράγοντες
Βασιζόμενοι στη παρατήρηση ότι η σύνθεση της HbF ενεργοποιείται κατά την διάρκεια ανάκαμψης από την καταστολή του μυελού, μετά από χρήση κυτταροτοξικών φαρμάκων, θεωρήθηκε ότι οι κυτταροτοξικοί παράγοντες μεταβάλλοντες τον τύπο της ερρυθροποίησης θα μπορούσαν να ευνοήσουν την έκφραση των γ-γονιδίων. Την τελευταία 15ετία, έχουν αναγνωρισθεί αρκετοί τέτοιοι παράγοντες, όπως ο απομεθυλιωτικός παράγοντας 5-αζακυτιδίνη, η κυτοσίνη αραβινοσίδη και η υδροξυουρία. Οι παράγοντες αυτοί, προκαλούν αύξηση των F-κυττάρων και του συνολικού ποσού της HbF. Ωστόσο η χρήση τους ήταν περιορισμένη λόγω τοξικότητας και το όφελος από την υδροξυουρία ήταν περιορισμένο στην ενδιάμεση και κανένα για την ομόζυγη θαλασσαιμία.
Άλλοι παράγοντες
Η ερυθροποιητίνη αυξάνει τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης σε μερικούς ασθενείς με ενδιάμεση θαλασσαιμία, αλλά η δράση της δεν είναι αρκετή στην ομόζυγο θαλασσαιμία (Olivieri 1996)
Βουτυρικό οξύ και παράγωγα
Το βουτυρικό οξύ και τα παράγωγά του προκαλούν επαγωγή της σύνθεσης της HbF σε μερικούς ασθενείς. Λόγω μη τοξικότητας τους είναι υποσχόμενοι θεραπευτικοί παράγοντες. Σε αρκετές πειραματικές μελέτες, ενδοφλέβιας ή από του στόματος χορήγησης έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της εμβρυϊκής και της συνολικής αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με ενδιάμεση και ομόζυγη θαλασσαιμία. Το πλέον αποτελεσματικό παράγωγο είναι σήμερα, η βουτυρική αργινίνη, η οποία έχει το μειονέκτημα της ενδοφλέβιας χορήγησης. Ο μηχανισμός με τον οποίο τα βουτυρικά διεγείρουν τη παραγωγή της γ-σφαιρίνης δεν είναι πλήρως κατανοητός. Φαίνεται ότι προκαλούν ακετυλίωση των ιστονών και/ή αλληλεπιδρούν με τις σιωπηλές ακολουθίες στον υποκινητή των γ-γονιδίων. Δεν είναι γνωστό γιατί μερικοί ασθενείς απαντούν στη θεραπεία με βουτυρικά και άλλοι όχι.
Συνδυασμένη θεραπεία
Γενικά, τα αποτελέσματα της φαρμακολογικής επαγωγής της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης σε μεταγγιζόμενους ασθενείς με θαλασσαιμία είναι απογοητευτικά. Ωστόσο κάποιοι από τους παράγοντες, εάν χορηγηθούν σε συνδυασμό ή προγραμματιστούν σωστά, θα μπορούσε ενδεχομένως να είναι πλέον αποτελεσματικοί. Έτσι, συνδυασμοί σε ιδιαίτερες υποομάδες ασθενών, π.χ. σε ασθενείς με ενδιάμεση θαλασσαιμία ή ασθενείς με β-θαλασσαιμία / HbE θα έχουν θεραπευτικό ενδιαφέρον.
Μεταμόσχευση μυελού των οστών
Γιατί είναι χρήσιμη η μεταμόσχευση μυελού των οστών;
Ο μυελός των οστών ενός θαλασσαιμικού δεν έχει τη δυνατότητα παραγωγής του κανονικού αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων. Αν μπορεί ο μυελός κακής λειτουργίας να αντικατασταθεί με ένα φυσιολογικό, τότε το πρόβλημα λύνεται.
Ποιός μπορεί να προσφέρει μυελό των οστών σε ένα θαλασσαιμικό;
Είναι αναγκαία η προσφορά από έναν «εντελώς ιστοσυμβατικό δότη» με ιστούς που ταιριάζουν ακριβώς με αυτούς του θαλασσαιμικού ώστε ο μυελός των οστών να γίνει δεκτός από τον οργανισμό του θαλασσαιμικού. Με ειδικές αναλύσεις αίματος είναι δυνατή η αναγνώριση συμβατών δοτών. Οι πιο πιθανοί δότες είναι ο αδελφός ή η αδελφή του θαλασσαιμικού. Κατά μέσον όρο, 1 στα 4 αδέλφια θαλασσαιμικών είναι κατάλληλοι δότες. Γονείς και μη συγγενικά πρόσωπα σπάνια μπορούν να είναι εντελώς συμβατοί-δότες.
Μήπως είναι επικίνδυνο για το δότη να προσφέρει μυελό των οστών;
Ο μυελός αφαιρείται από ένα μεγάλης περιεκτικότητας κόκαλο, όπως για παράδειγμα το ισχιακό οστό, με την αναρρόφηση του με σύριγγα. Αυτό δεν είναι βλαβερό, είναι όμως οδυνηρό, γι αυτό και η επέμβαση γίνεται με γενικό αναισθητικό.
Ο κίνδυνος για τον δότη μυελού των οστών είναι ο ίδιος με αυτόν που διατρέχει κάποιος στον οποίο έχει δοθεί γενικό αναισθητικό, δηλαδή είναι πάρα πολύ μικρός.
Πρακτικά πως γίνεται η μεταμόσχευση μυελού των οστών;
Προτού γίνει η μεταμόσχευση, πρέπει αρχικά να δημιουργηθεί στα κόκκαλα του θαλασσαιμικού παιδιού, χώρος για την εισδοχή του νέου μυελού. Για να γίνει αυτό, ο ασθενής υποβάλλεται σε θεραπεία με ορισμένα φάρμακα (cyclophosphamide και busulphan) για να καταπολεμηθεί ο δικός του μυελός.
Τα φάρμακα παίρνονται από το στόμα και μπορεί να κάνουν τον ασθενή να μην νοιώθει καλά. Η καταστολή του μυελού παίρνει 4 μέρες.
Όταν πια δημιουργηθεί ο χώρος, ο μυελός του δότη μεταμοσχεύεται στον δέκτη. Αυτό επιτυγχάνεται με την μετάγγιση από μια φλέβα με το μυελό μέσα σε σακίδιο, ακριβώς όπως τη μετάγγιση αίματος.
Μήπως είναι επικίνδυνη η Μεταμόσχευση;
Ναι, είναι επικίνδυνη. Όπως έχουμε πει, ο ασθενής πρέπει να προετοιμαστεί με την καταστολή του δικού του μυελού. Αφού μέσα στο μυελό δημιουργούνται και τα λευκά αιμοσφαίρια καθώς και τα αιμοπετάλια, με την καταστολή του μυελού καταστρέφονται και αυτά.
Τα λευκά αιμοσφαίρια όμως αποτελούν ένα σημαντικό μέρος της προστασίας μας ενάντια στις λοιμώξεις. Αν δηλ. ένας ασθενής κατά την προετοιμασία που γίνεται για μεταμόσχευση προσβληθεί με κάποια λοίμωξη, μπορεί τελικά να πεθάνει (από αυτήν).
Όταν ο νέος μυελός μεταμοσχευθεί δημιουργεί νέα λευκά καθώς και νέα ερυθρά αιμοσφαίρια έτσι ο κίνδυνος μόλυνσης σιγά – σιγά φεύγει.
Μερικές φορές ο οργανισμός του ασθενούς αντιδρά στον μεταμοσχευμένο μυελό και τον καταστρέφει. Όταν συμβεί αυτό, το μόσχευμα δεν είναι επιτυχές και έτσι ο ασθενής συνεχίζει να χρειάζεται τακτικές μεταγγίσεις αίματος.
Άλλες φορές ο νέος μυελός αντιδρά στον οργανισμό του δέκτη. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην ασθένεια «μοσχεύματος- ενάντια —(του δέκτη)» (graft-versus-host disease), που συνήθως είναι ελαφριάς μορφής, μπορεί όμως μερικές φορές να είναι πολύ σοβαρή.
Είναι δυνατόν να μετρήσει κανείς τους κινδύνους και τα αποτελέσματα της Μεταμόσχευσης;
Ναι. Πρώτα , είναι σημαντικό να αντιληφθεί πως ο κίνδυνος μεταμόσχευσης διαφέρει ανάλογα με τη χώρα και πως επίσης, αλλάζει με την πάροδο του χρόνου . Η ιατρική εξελίσσεται και η πείρα μας διευρύνεται.
Εδώ δίνουμε τα αποτελέσματα που έχουν επιτευχθεί από τον καθηγητή Λουκαρέλλι από το Πέζαρο στην Ιταλία, ο οποίος έχει κάνει μεταμοσχεύσεις μυελού σε θαλασσαιμικούς, περισσότερες φορές από οποιονδήποτε άλλο. Σαν αποτέλεσμα της ιατρικής περίθαλψης που περιλαμβάνεται στη μεταμόσχευση ένας στους δέκα (10%) ασθενείς πεθαίνει, κυρίως σαν αποτέλεσμα της «προετοιμασίας» για μεταμόσχευση. Στο άλλο 10% ο οργανισμός του ασθενούς δεν δέχεται τον ξένο μυελό και η θαλασσαιμία τους επανέρχεται. Ή ο μυελός που μεταμοσχεύεται αντιδρά προσπαθώντας να «αποβάλει» τον ασθενή, και έτσι ο ασθενής υποφέρει από χρώμιο ασθένεια graft-versus-host (μόσχευμα-έναντι-δέκτη). Όμως σε 80% των περιπτώσεων, η μεταμόσχευση πετυχαίνει και ο θαλασσαιμικός μπορεί να σταματήσει τις μεταγγίσεις. Αυτά είναι αποτελέσματα σε παιδιά κάτω των επτά (7) χρόνων. Τώρα ο καθηγητής Λουκαρέλλι μεταμοσχεύει μυελούς σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς-μέχρι περίπου 13 χρόνων. Τα αποτελέσματα τους δεν είναι και τόσο καλά.
Πως μπορεί να αποφασίσει κανείς αν θα κάνει ή όχι Μεταμόσχευση μυελού των οστών;
Πρώτα είναι αναγκαία η ύπαρξη ενός εντελώς συμβατού δότη. Έτσι ο θαλασσαιμικός πρέπει να έχει τουλάχιστον ένα υγιή αδελφό ή αδελφή. Αναλύσεις αίματος θα δείξουν αν αυτοί ταιριάζουν (είναι εντελώς συμβατοί) με τον ασθενή.
Αν ο θαλασσαιμικός δεν έχει αδέλφια τότε προς το παρόν δεν υπάρχει πιθανότητα μεταμόσχευσης.
Δεύτερο, ο θαλασσαιμικός πρέπει να είναι κάτω των 13 ετών και είναι προτιμότερο ακόμη, να είναι κάτω των 7 ετών. Οι μεταμοσχεύσεις αποτυγχάνουν συχνότερα και είναι πιο επικίνδυνες όταν ο θαλασσαιμικός είναι μεγαλύτερης ηλικίας.
Τρίτο, πρέπει να έχετε λάβει υπ όψιν όλα τα υπέρ και τα κατά της μεταμόσχευσης ,να τα έχετε δηλ. μελετήσει προσεκτικά συζητώντας με το γιατρό σας και με ένα ειδικό στις μεταμοσχεύσεις. Η μεταμόσχευση προϋποθέτει κάποιο κίνδυνο και έτσι και οι γονείς καθώς και ο θαλασσαιμικός θα πρέπει να μελετήσουν όλες τις πιθανότητες προτού αποφασίσουν.
Τέταρτον, η μεταμόσχευση μυελού είναι ακριβή Αν μπορεί στη χώρα σας να γίνει με επιχορήγηση Κρατικής Υπηρεσίας Υγείας, τότε φυσικά δεν θα υπάρχει το οικονομικό πρόβλημα. Αν όμως κάτι τέτοιο δεν είναι δυνατό, τότε φυσικά η μεταμόσχευση θα πρέπει να πληρωθεί από εσάς.
Πηγή: http://www.thalassemia.org.cy/
