Σύνδρομο Cushing
Συγγραφέας iator Γράφτηκε στις ,
Το σύνδρομο προκύπτει από υπερβολική κορτιζόλη στο σώμα, ορμόνης που παράγεται από τα επινεφρίδια (αδένες που βρίσκονται άνω των νεφρών) με πολλές σημαντικές λειτουργίες και απαραίτητη για τη ζωή. Εντούτοις, υπερβολικά υψηλά επίπεδα αυτής της ορμόνης έχουν γνωστά αρνητικά αποτελέσματα στο σώμα. Σήμερα, ουσιαστικά οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Cushing μπορούν να θεραπευθούν αποτελεσματικά.
ΑΙΤΙΑ:
Το σύνδρομο Cushing διακρίνεται σε δύο τύπους: εξωγενές και ενδογενές.
Το εξωγενές σύνδρομο Cushing οφείλεται σε φάρμακα που έχουν παρόμοια δράση με την φυσική ορμόνη (την κορτιζόλη) και ονομάζονται γλυκοκορτικοειδή. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται σε διάφορα νοσήματα, όπως το άσθμα και η ρευματοειδής αρθρίτιδα, συνήθως σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
Το ενδογενές σύνδρομο Cushing οφείλεται σε υπερβολική παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια και η αρχική αιτία μπορεί να εντοπίζεται στην υπόφυση, στα επινεφρίδια ή να αφορά μη-υποφυσιακούς όγκους. Όταν η αρχική αιτία εντοπίζεται στην υπόφυση και αφορά καλοήθεις όγκους (αδενώματα) της υπόφυσης που υπερεκκρίνουν ACTH, τότε πρόκειται για νόσο Cushing, που είναι η συχνότερη μορφή του συνδρόμου (ποσοστό 70-80%).
Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι πολύ μικροί, και μερικοί μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπισθούν. Όταν η αρχική αιτία εντοπίζεται στα επινεφρίδια, μπορεί να αφορά καλοήθεις ή σπάνια κακοήθεις όγκους των επινεφρίδίων και ακόμα σπανιώτερα οζώδη υπερπλασία των επινεφριδίων. Η μορφή αυτή καλείται επινεφριδικό σύνδρομο Cushing και παρατηρείται σε ποσοστό 15-20% των ασθενών.
Όταν η αρχική αιτία αφορά υποφυσιακούς όγκους που παράγουν ACTH, η μορφή αυτή καλείται σύνδρομο Cushing λόγω έκτοπης υπερέκκρισης ACTH που είναι η σπανιώτερη μορφή του συνδρόμου. Πολλοί από αυτούς τους όγκους εμφανίζονται στους πνεύμονες ή αλλού στο θώρακα.
Το εξωγενές σύνδρομο Cushing είναι συχνό, σε αντίθεση με το ενδογενές που είναι πολύ σπάνιο και εμφανίζεται με τριπλάσια συχνότητα στις γυναίκες.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ:
Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν συμπτώματα που επιδεινώνονται χαρακτηριστικά με την πάροδο του χρόνου, αν δεν γίνει διάγνωση και θεραπεία. Εντούτοις, τα συμπτώματα κάθε ασθενούς εξαρτώνται από διάφορους παράγοντες, που περιλαμβάνουν:
• Τον βαθμό και την διάρκεια υπερέκκρισης κορτιζόλης
• Τα επίπεδα άλλων επινεφριδικών ορμονών
• Την υποκείμενη αιτία του συνδρόμου Cushing
• Την ηλικία, αφού τα συμπτώματα μπορούν να είναι πολύ ήπια ή δυσδιάκριτα σε άτομα άνω των 50 ετών
Η προοδευτική αύξηση βάρους είναι το πιό κοινό σύμπτωμα του συνδρόμου Cushing. Η εναπόθεση λίπους είναι χαρακτηριστική στο πρόσωπο [στρογγυλυμένο («πανσεληνοειδές») προσωπείο], τον λαιμό, τον κορμό, και την κοιλία (κεντρική παχυσαρκία) ενώ τα άκρα είναι συνήθως λεπτά και αδύναμα, λόγω απώλειας μυϊκής μάζας και μυϊκής αδυναμίας. Μερικά άτομα παρατηρούν ότι γίνεται δυσκολότερο να σηκωθούν από μια καρέκλα ή να ανέβουν σκάλες. Το δέρμα τείνει να γίνει λεπτό, εύθραυστο, και πιό ευαίσθητο στους μώλωπες και τις μολύνσεις. Οι πληγές δεν επουλώνονται ικανοποιητικά και εμφανίζονται ευρείες, κοκκινωπές ή πορφυρές ραβδώσεις.
Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας μπορεί να εμφανισθούν διαταραχές στην έμμηνο ρύση (περίοδο), που μπορεί να διακοπεί τελείως. Η υπερβολική έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια στις γυναίκες με σύνδρομο Cushing μπορεί να οδηγήσει σε δασυτριχισμό (αύξηση της τρίχοφυίας κατά τρόπο που να μοιάζει με αυτή των ανδρών), λιπαρότητα δέρματος και ακμή.
Το σύνδρομο Cushing οδηγεί σε απώλεια οστού (οστεοπόρωση), με αποτέλεσμα κατάγματα σε πλευρές, μακρά οστά και σπόνδυλους. Η υπερβολικά υψηλή κορτιζόλη μπορεί να προκαλέσει αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος και οι ασθενείς με σύνδρομο Cushing να αναπτύξουν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη ή σακχαρώδη διαβήτη. Επίσης, η υπερβολικά υψηλή κορτιζόλη αυξάνει την αρτηριακή πίεση.
Πάνω από τους μισούς ασθενείς με σύνδρομο Cushing έχουν ψυχολογικά συμπτώματα που κυμαίνονται από την απώλεια συναισθηματικού ελέγχου, την οξυθυμία και την κατάθλιψη ως την επιθετικότητα και την παράνοια. Η αϋπνία είναι επίσης συνηθισμένη. Η υπερβολικά υψηλή κορτιζόλη καταστέλλει το ανοσοποιητικό σύστημα, και τα άτομα με σύνδρομο Cushing μπορούν να αναπτύξουν μολύνσεις συχνότερα. Στα παιδιά το σύνδρομο Cushing συνδέεται συνήθως με ελλειπή αύξηση.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
Άτομα με συμπτώματα του συνδρόμου Cushing χρειάζεται να δώσουν ιατρικό ιστορικό, να υποβληθούν σε αντικειμενική εξέταση, και εργαστηριακό-παρακλινικό έλεγχο.
Το ιατρικό ιστορικό είναι χρήσιμο να καθορίσει εάν τα συμπτώματα συσχετίζονται με την χρήση ενός φαρμάκου που έχει δράση γλυκοκορτικοειδούς.
Με την αντικειμενική εξέταση εκτιμάται η εκδήλωση χαρακτηριστικών σημείων του συνδρόμου Cushing (π.χ., μυική ισχύ, αρτηριακή πίεση και την τριχοφυία).
Ο εργαστηριακός-παρακλινικός έλεγχος μπορεί να περιλάβει μία ή περισσότερες από τις εξής εξετάσεις:
• Μετρήσεις κορτιζόλης σε εικοσιτετράωρο δείγμα ούρων
• Μια εξέταση αίματος (ή σαλίου) για να ελέγξει για την κανονική διακύμανση της κορτιζόλης στην διάρκεια της ημέρας και της νύκτας (αυτή η εξέταση μπορεί να απαιτήσει τη συλλογή του αίματος ή του σαλίου αργά τη νύχτα)
• Μια δοκιμασία με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης. Η χαμηλή δόση της δεξαμεθαζόνης καταστέλλει την παραγωγή κορτιζόλης στους υγιείς αλλά όχι σε εκείνους με σύνδρομο Cushing.
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ:
Μόλις επιβεβαιωθεί το σύνδρομο Cushing, άλλες δοκιμασίες χρησιμοποιούνται για να καθορίσουν την αιτία της υπερβολικής παραγωγής κορτιζόλης.
Εξετάσεις αίματος μπορούν να καθορίσουν τα σχετικά επίπεδα κορτιζόλης και ACTH. Επειδή αυτές οι ορμόνες εκκρίνονται κατά ώσεις, οι μετρήσεις μπορούν να γίνουν σε δύο ή τρεις χωριστές ημέρες. Τα σχετικά επίπεδα κορτιζόλης και ACTH μπορούν να διαφοροποιήσουν μεταξύ τους τα διάφορα αίτια του συνδρόμου Cushing.
Οι δοκιμασίες καταστολής με υψηλές δόσεις δεξαμεθαζόνης καταστέλλουν συνήθως την παραγωγή ACTH από υποφυσιακά αδενώματα (καλοήθεις όγκοι).
Δοκιμασία χορήγησης ορμόνης που εκλύει ACTH: κατά τη διάρκεια αυτής της δοκιμασίας σε άτομα με όγκο της υπόφυσης η ACTH και η κορτιζόλη αίματος αυξάνονται. Αντίθετα, σε άτομα με έκτοπο σύνδρομο ACTH, δεν υπάρχει καμία απάντηση.
Η δειγματοληψία από τους λιθοειδείς κόλπους γίνεται με καθετηριασμό φλεβών που φτάνουν στον εγκέφαλο και αποτελεί μία πολύ εξειδικευμένη εξέταση για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ υποφυσιακής και έκτοπης έκκρισης ACTH. Αποτελεί το «τελευταίο σκαλί» της διαγνωστικής διαδικασίας και χρησιμοποιείται σε ασθενείς όπου ο λοιπός έλεγχος δεν είναι διαφωτιστικός. Η διαδικασία πραγματοποιείται με τον ασθενή υπό αναισθησία.
Απεικονιστικές μέθοδοι (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) εκτιμούν την ύπαρξη όγκων στον εγκέφαλο, τα επινεφρίδια, τους πνεύμονες ή την κοιλία. Επίσης σπινθηρογραφήματα μπορεί να εκτιμήσουν την ύπαρξη έκτοπων όγκων που παράγουν ACTH ή όγκων στα επινεφρίδια.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία. Η θεραπεία μπορεί να αντιστρέψει τα περισσότερα από τα συμπτώματα του συνδρόμου Cushing, αν και αυτό πρέπει να γίνει προσεκτικά για να ελαχιστοποιήσει την δυνατότητα της μόνιμης ανεπάρκειας ορμονών και των παρενεργειών της θεραπείας.
Φαρμακευτικό σύνδρομο Cushing:
προκαλείται από γλυκοκορτικοειδή που λαμβάνονται για άλλη νόσο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το σώμα έχει προσαρμοστεί στη λήψη αυτών των φαρμάκων, και η χορήγησή τους πρέπει να ελαττώνεται βαθμιαία για να επιτρέψουν στην υπόφυση και στα επινεφρίδια να επιστρέψουν στην κανονική λειτουργία τους.
Νόσος Cushing:
προκαλείται από έναν ACTH-εκκριτικό όγκο της υπόφυσης. Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αφαίρεση ενός υποφυσιακού αδενώματος καλείται διασφηνοειδική εκτομή. Θεραπεύει μόνιμα το σύνδρομο Cushing σε 60 έως 70% των ασθενών. Η ακτινοβόληση της υπόφυσης είναι μια χρήσιμη μέθοδος στις περιπτώσεις που η χειρουργική επέμβαση δεν είναι εφικτή ή έχει αποτύχει. Μειώνει τα επίπεδα κορτιζόλης στους μισούς από τους ενηλίκους και στα περισσότερα παιδιά με νόσο Cushing. Επειδή αυτή η δραση απαιτεί χρόνο (3 έως 12 μήνες), στο μεσοδιάστημα χορηγούνται φάρμακα που μειώνουν την έκκριση κορτιζόλης από τα επινεφρίδια, όπως η κετοκοναζόλη και η μετυραπόνη. Η χειρουργική αφαίρεση των επινεφρίδιων (επινεφριδεκτομή) είναι μία λύση ανάγκης που μπορεί να συστηθεί εάν άλλες θεραπείες δεν είναι επιτυχείς. Η επινεφριδεκτομή διακόπτει ριζικά την υπερβολική παραγωγή κορτιζόλης αλλά απαιτεί ο ασθενής δια βίου καθημερινά να λαμβάνει γλυκοκορτικοειδή και αλατοκορτικοειδή.
Έκτοπο σύνδρομο Cushing:
Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου που εκκρίνει ACTH αντιμετωπίζει ριζικά τα συμπτώματα του συνδρόμου Cushing. Αυτοί οι όγκοι είναι συνήθως στον πνεύμονα. Όταν η πλήρης χειρουργική αφαίρεση δεν είναι δυνατή, μπορεί να χορηγηθεί θεραπεία με φάρμακα που μειώνουν την επινεφριδική παραγωγή κορτιζόλης (κετοκοναζόλη ή μετυραπόνη) ή να γίνει επινεφριδεκτομή.
Επινεφριδικό σύνδρομο Cushing:
Όγκοι: αντιμετωπίζονται συνήθως με χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου επινεφρίδιου, αφήνοντας το υγιές επινεφρίδιο (για τη διατήρηση της φυσιολογικής έκκρισης κορτιζόλης). Εάν ο όγκος είναι αδένωμα (ένας καλοήθης όγκος), η χειρουργική επέμβαση θεραπεύει πάντα το σύνδρομο Cushing. Εάν ο όγκος είναι καρκίνωμα (ένας κακοήθης όγκος), η χειρουργική επέμβαση πολλές φορές ακολουθείται από ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, και χορήγηση μιτοτάνης (φάρμακο τοξικό για τα κύτταρα που παράγουν κορτιζόλη) προκειμένου να διατηρείται η έκκριση κορτιζόλης χαμηλά. Ο ασθενής δια βίου καθημερινά πρέπει να λαμβάνει γλυκοκορτικοειδή. Οζώδης υπερπλασία των επινεφριδίων: απαιτεί συνήθως την χειρουργική αφαίρεση και των δύο επινεφριδιών. Στην συνέχεια ο ασθενής δια βίου καθημερινά λαμβάνει γλυκοκορτικοειδή και αλατοκορτικοειδή.
Σύνδρομο Cushing κατά την διάρκεια εγκυμοσύνης:
είναι σπάνιο και προκαλείται συνήθως από επινεφριδικό αδένωμα (καλοήθης όγκος), αν και μερικές ασθενείς έχουν υποφυσιακό όγκο (νόσος Cushing). Παρ’όλο που η μεγαλύτερη ποσότητα της υπερβολικής κορτιζόλης δεν διέρχεται τον πλακούντα ώστε να έχει επιπτώσεις στο έμβρυο, η απουσία θεραπείας θέτει σε κίνδυνο τις έγκυες επειδή μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως υπέρταση, διαβήτη κύησης και αύξηση κινδύνου αποβολής ή πρόωρου τοκετού. Η χειρουργική αφαίρεση του επινεφρίδιου ή του αδενώματος της υπόφυσης μπορεί να μειώσει την υψηλή κορτιζόλη χωρίς να επηρρεαστεί η εγκυμοσύνη.
Συνολική αποτελεσματικότητα της θεραπείας:
εάν η θεραπεία που εφαρμοστεί εξαλείψει την πηγή υπερβολικής κορτιζόλης, τότε τα περισσότερα από τα συμπτώματα του συνδρόμου Cushing εξαφανίζεται μέσα σε 2 έως 12 μήνες. Η οστεοπόρωση αρχίζει να βελτιώνεται μέσα σε έξι μήνες και συνεχίζει να βελτιώνεται κατά τη διάρκεια αρκετών ετών. Η υπέρταση και η διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη ή ο σακχαρώδης διαβήτης μπορούν να εμμείνουν. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα συνήθως βελτιώνονται. Με επιτυχή θεραπεία τα παιδιά με σύνδρομο Cushing μπορούν να επανακτήσουν ένα μεγάλο μέρος απώλεσθέντος οστού καθώς και την δυνατότητα της κατά μήκος αύξησης των οστών τους.
http://www.endo.gr/
