Πνευμοθώρακας – Παρακολούθηση ή χειρουργική θεραπεία ?
Συγγραφέας Κοσμάς Τσακιρίδης Γράφτηκε στις ,
Στο χώρο του θώρακα βρίσκεται ένας ορογόνος υμένας που ονομάζεται Υπεζωκότας. Για λόγους ευκολίας ας θεωρήσουμε ότι αρχίζει από την κορυφή των πνευμόνων, ντύνει εσωτερικά το θωρακικό τοίχωμα των πλευρών και αυτό το τμήμα του ονομάζεται Τοιχωματικός ή Πλευρικός Υπεζωκότας ή Περίτονο πέταλο του Υπεζωκότα.
Κατεβαίνει ως το Διάφραγμα και εκεί ανακάμπτει σχηματίζοντας το Διαφραγματικό Υπεζωκότα. Συνεχίζει καλύπτοντας ολόκληρους τους πνεύμονες εκτός των πυλών τους και εκεί ονομάζεται Περισπλάχνιο πέταλο του Υπεζωκότα. Ανάμεσα στους πνεύμονες ο υπεζωκότας αναδιπλώνεται και δημιουργεί τα Μεσοπνευμόνια πέταλα του υπεζωκότα. Ανάμεσα στα πέταλα αυτά του υπεζωκότα υπάρχει ο Μεσοπνευμόνιος Χώρος ή Μεσοθωράκιο, όπου βρίσκεται η καρδιά με τα μεγάλα αγγεία της. Επίσης ανάμεσα στον τοιχωματικό και τον περισπλάχνιο υπεζωκότα δημιουργείται η Υπεζωκοτική κοιλότητα η οποία είναι ένας χώρος όπου επικρατεί αρνητική πίεση και υπάρχει μια μικρή ποσότητα ορώδους υγρού (πλευριτικό υγρό), λιγότερη από 1ml, για λόγους λίπανσης κατά τις αναπνευστικές κινήσεις. Η συλλογή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα ονομάζεται πνευμοθώρακας, από την αρχαία ελληνική λέξη ‘πνεύμα’ – αέρας + θώρακας. Αν εμφανιστεί στο δεξιό ημιθωράκιο τότε λέμε ότι ο ασθενής παρουσιάζει ‘πνευμοθώρακα δεξιά’, όταν εμφανίζεται στο αριστερό ημιθωράκιο λέμε ‘πνευμοθώρακα αριστερά’ και όταν συνυπάρχει και στα δύο ημιθωράκια λέμε ‘πνευμοθώρακα άμφω’, ο οποίος είναι θανατηφόρα κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα. Υποτροπή σημαίνει επανάληψη του επεισοδίου του πνευμοθώρακα στο ίδιο ή και στο άλλο ημιθωράκιο.
Αιτίες πνευμοθώρακα
1. Αυτόματος
α) Πρωτοπαθής. Κατά τον αυτόματο πρωτοπαθή πνευμοθώρακα, χωρίς εμφανή αιτιολογία, προκαλείται ρήξη του περισπλάγχνιου πετάλου του υπεζωκότα και συσσωρεύεται αέρας μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε πολλές περιπτώσεις η ρήξη συμβαίνει σε ένα ευένδοτο σημείο, όπως σε προϋπάρχουσα εμφυσηματική φυσαλίδα του πνεύμονα. Συνήθως ο αυτόματος πνευμοθώρακας συμβαίνει σε νέα και ψηλά άτομα που καπνίζουν.
β) Δευτεροπαθής όταν οφείλεται σε :
* νοσήματα των πνευμόνων και των αεραγωγών, π.χ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, άσθμα
* διάμεση πνευμονοπάθεια, π.χ. πνευμονική ίνωση, σαρκοείδωση
* λοιμώξεις, π.χ. φυματίωση, βακτηριδιακές λοιμώξεις, AIDS
* νεοπλάσματα των πνευμόνων ή μεταστατικά
* καταμήνιος που σχετίζεται με την έμμηνο ρύση λόγω ενδομητρίωσης στον θώρακα (3-6% των γυναικών στην ηλικία των 20-30)
* πιο σπάνια αίτια π.χ. ιστιοκύτωση, σκληρόδερμα, νόσοι του κολλαγόνου κ.α.
Τα τελευταία χρόνια αυξάνουν τα περιστατικά αυτόματου πνευμοθώρακα που σχετίζονται με την χρήση-εισπνοή ναρκωτικών ουσιών όπως χασίς ή κόκα.
2. Μετατραυματικός, από τυφλό ή διατιτραίνων τραύμα
3. Ιατρογενής, ο οποίος μπορεί να είναι αθέλητος, διαγνωστικός ή θεραπευτικός
Τρόποι αντιμετώπισης
1ον) Απλή παρακολούθηση του ασθενούς, όταν ο πνευμοθώρακας είναι μικρός ≈10%, δεν αυξάνει σε μέγεθος μετά από επανειλημμένες ακτινογραφίες θώρακα ο ασθενής είναι κλινικά σταθερός και ανέχεται την κατάσταση χωρίς προβλήματα. Παρακολούθηση του ασθενούς για λίγα 24ωρα με οξυγονοθεραπεία είναι αρκετό για την πλήρη ίαση.
2ον) Αναρρόφηση του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα, με μικρό καθετήρα και σύριγγα, σε νέους ασθενείς με μικρούς-όσον αφορά στο ποσοστό-σχετικά πνευμοθώρακες.
3ον) Παροχέτευση του αέρα με τοποθέτηση σωλήνα τύπου Buelau, με κλειστό κύκλωμα αναρρόφησης. Με αυτό τον τρόπο σε ασθενείς με επιβαρημένη γενική κατάσταση μπορεί να γίνει ενδοϋπεζωκοτική έγχυση ουσιών (καλύτερη ο τάλκης) οι οποίες θα δημιουργούν συμφύσεις και θα καταργήσουν την υπεζωκοτική κοιλότητα (χημική πλευροδεσία ή πλευρόδεση).
4ον) Χειρουργική αντιμετώπιση:
Α. σε κάθε υποτροπή (2ο, 3ο, κτλ) επεισοδίου πνευμοθώρακα, είτε συμβαίνει στην ίδια πλευρά είτε στην αντίθετη. Ασθενής ο οποίος υπέστη πνευμοθώρακα για πρώτη φορά έχει 25% πιθανότητα να του ξαναπαρουσιαστεί πνευμοθώρακας, ενώ αυτός που υπέστη και δεύτερο επεισόδιο φέρει 75% πιθανότητα (δηλαδή σχεδόν σίγουρο) ότι θα παρουσιάσει και τρίτο επεισόδιο.
Β. Από το πρώτο κιόλας επεισόδιο σε κάθε περίπτωση:
* παρατεταμένης απώλειας αέρα (3-4 ημέρες) οπότε λέγεται ‘εμμένων’ πνευμοθώρακας
* μη καλής έκπτυξης του πνεύμονα
* αμφοτερόπλευρης (και στα δύο ημιθωράκια) εμφάνισης πνευμοθώρακα
* πνευμοθώρακα υπό τάση
* συνύπαρξη αιμοθώρακα (αίμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα)
* πλήρη πνευμοθώρακα (πνεύμονας συμπιεσμένος στην σύστοιχη πύλη)
* δυνητικά επικίνδυνων για την ζωή καταστάσεων: Επαγγελματικοί λόγοι σε άτομα που ταξιδεύουν συχνά με αεροπλάνο ή κάνουν καταδύσεις. Απουσία ιατρικής βοήθειας σε γεωγραφικά απομακρυσμένες ορεινές ή νησιωτικές περιοχές. Συνοδός ευμεγέθης αερώδους κύστης (bulla) του πνεύμονα. Ψυχολογικοί λόγοι σε αγχώδη άτομα που δεν μπορούν να ζουν με τον πιθανότητα υποτροπής του πνευμοθώρακα.
Ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος χειρουργικής αντιμετώπισης του πνευμοθώρακα συνίσταται με τη βοήθεια της θωρακοσκοπικής χειρουργικής –VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) με γενική αναισθησία. Η μέθοδος ήδη εφαρμόζεται στην Κλινική «Αγ.Λουκάς» και έχουν αντιμετωπισθεί με επιτυχία πολλά τέτοιου είδους περιστατικά. Η τεχνική της πλευροδεσίας η οποία γίνεται με τριβή του υπεζωκότα, ή δημιουργία εγκαυμάτων ή καλύτερα με την αφαίρεσή του σε μεγάλη έκταση, έχει ως αποτέλεσμα την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας έτσι ώστε να μη μπορεί να δημιουργηθεί πνευμοθώρακας. Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι ο χειρουργός έχει οπτική εικόνα χωρίς να πραγματοποιήσει θωρακοτομή, για να αναγνωρίσει την πιθανή βλάβη, να την αφαιρέσει, να θέσει με σιγουριά την διάγνωση αλλά και στον ίδιο χρόνο να πραγματοποιήσει πλευροδεσία λύνοντας το πρόβλημα του ασθενούς.
Εικόνα 1: Ασθενής με ευμεγέθη αερώδη κύστη (bulla) στο αριστερό ημιθωράκιο.
Εικόνα 2: Χειρουργική αντιμετώπιση με τεχνική VATS. Διακρίνεται η λεπτοτοιχωματική κύστη
Εικόνα 3: Χειρουργικό παρασκεύασμα μετά την εκτομή της κύστης
