ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ
Συγγραφέας Μάριος Ηλιάδης Γράφτηκε στις ,
Τι είναι η κοιλιοκάκη;
Η κοιλιοκάκη είναι μια ασθένεια του πεπτικού συτήματος που καταστρέφει το λεπτό έντερο και παρεμβαίνει στην απορρόφηση των θρεπτικών συστατικώντων τροφίμων. Οι άνθρωποι που έχουν κοιλιοκάκη δεν μπορούν να ανεχτούν την γλουτένη, μια πρωτεΐνη του σιταριού, της σίκαλης, και του κριθαριού. Η γλουτένη βρίσκεται κυρίως σε τρόφιμα, αλλά μπορεί επίσης να βρεθεί σε προϊόντα καθημερινής χρήσης όπως στα φάρμακα, στις βιταμίνες, και στα βάλσαμα για τα χείλη.
(Σχέδιο του πεπτικού συστήματος με το στομάχι, το συκώτι, το λεπτό έντερο, και το παχύ εντέρου.
Το λεπτό έντερο είναι σκιασμένο )
Όταν οι ασθενείς με κοιλιοκάκη καταναλώσουν τρόφιμα ή διάφορα προϊόντα που χρησιμοποιούν και περιέχουν γλουτένη, το ανοσοποιητικό τους σύστημα ανταποκρίνεται με βλάβη ή καταστροφή των εντερικών λαχνών, που είναι μικρές, στενόμακρες προεξοχές της επιφανειακής επένδυσης του λεπτού εντέρου. Οι λάχνες κανονικά επιτρέπουν τις θρεπτικές ουσίες των τροφίμων να απορροφηθούν από τα τοιχώματα του λεπτού εντέρου στην κυκλοφορία του αίματος. Χωρίς υγιείς λαχνες, ένα άτομο υποσιτίζεται ανεξαρτήτως από τα πόσα τρόφιμα τρώει.
(Η φωτογραφία δείχνει ένα τμήμα του λεπτού εντέρου, με την λεπτομέρεια των λαχνών. Το λεπτό έντερο και οι λάχνες είναι χαρακτηρισμένα.)
Οι λάχνες με την εσωτερική επιφάνεια του λεπτού εντέρου βοηθούν στην απορρόφηση τωνθρεπτικών συστατικών.
Η κοιλιοκάκη είναι μια ασθένεια τόσο δυσαπορρόφησης-με την έννοια ότι οι θρεπτικές ουσίες δεν απορροφώνται σωστά-και μιας παθολογικής ανοσοποιητικής αντίδρασης στην γλουτένη. Η κοιλιοκάκη είναι επίσης γνωστή και ως εντερική άφθα ,μη τροπική άφθα, η ως εντεροπάθεια στην γλουτένη. Είναι μια γενετική πάθηση , κάτι που σημαίνει ότι περνά από οικογένεια σε οικογένεια. Μερικές φορές η νόσος προκαλείται ή ενεργοποιείται για πρώτη φορά μετά από μια εγχείρηση, μια εγκυμοσύνη, έναν τοκετό,μια ιογενή λοίμωξη, ή κάποιες σοβαρές συναισθηματικές διαταραχές.
Τα συμπτώματα της κοιλιοκάκης ποικίλουν από άτομο σε άτομο. Μπορεί να εμφανιστούν στο πεπτικό σύστημα ή σε άλλα μέρη του σώματος. Τα συμπτώματα από το πεπτικό είναι πιο συχνά σε βρέφη και σε μικρά παιδιά και μπορεί να περιλαμβάνουν
- Κοιλιακό άλγος και φούσκωμα
- Χρόνια διάρροια
- Εμετό
- Δυσκοιλιότητα
- Χλωμάδα,
- δύσοσμα ή λιπαρά κόπρανα
- Απώλεια βάρους
Η ευερεθιστότητα είναι ένα άλλο κοινό σύμπτωμα στα παιδιά. Η δυσαπορρόφηση των θρεπτικών συστατικών κατά τη διάρκεια των ετών, όταν η διατροφή είναι κρίσιμη για τη φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη ενός παιδιού μπορεί να οδηγήσει σε άλλα προβλήματα, όπως την αποτυχία για ευδοκίμηση στα βρέφη, καθυστέρηση της ανάπτυξης και χαμηλό ανάστημα, καθυστερημένη εφηβεία, και ελαττώματα των μόνιμων δοντιών.
Οι ενήλικες είναι λιγότερο πιθανό να έχουν συμπτώματα από το πεπτικό και μπορεί να έχουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:
- Ανεξήγητη σιδηροπενική αναιμία
- Κόπωση
- Συμπτώματα από τα οστά ή τις αρθρώσεις
- Αρθρίτιδα
- Απώλεια οστού ή οστεοπόρωση
- Κατάθλιψη ή άγχος
- Μούδιασμα η τσούξιμο στα χέρια και τα πόδια
- Σπασμούς
- Διαταραχές της εμμήνου ρύσης
- Στειρότητα ή υποτροπιάζουσες αποβολές
- Πληγές μέσα στο στόμα
- Ένα κνησμώδες εξάνθημα του δέρματος που ονομάζεται ερπητοειδής δερματίτιδα
Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη μπορεί να μην έχουν συμπτώματα, αλλά να αναπτύξουν ακόμη και επιπλοκές της νόσου με την πάροδο του χρόνου. Μακροπρόθεσμες επιπλοκές μπορεί να είναι ο υποσιτισμός, που μπορεί να οδηγήσει σε αναιμία, οστεοπόρωση και αποβολή, μεταξύ άλλων,σε ασθένειες του ήπατος και καρκίνο στο εντέρο.
Οι ερευνητές μελετούν τους λόγους γιατί η κοιλιοκάκη επηρεάζει τους ανθρώπους με διαφορετικό τρόπο. Το χρονικό διάστημα που ένα άτομο θηλάζει, η ηλικία ενός ατόμου όταν άρχισε να τρώει τρόφιμα που περιέχουν γλουτένη , καθώς και το ποσό της γλουτένης που περιέχουν τα τρόφιμα που τρώει είναι τρεις παράγοντες που πιστεύεται ότι παίζουν ρόλο στο πότε και πώς εμφανίζεται η κοιλιοκάκη. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει, για παράδειγμα, ότι όσο περισσότερο ένα άτομο θηλάζει, τόσο αργότερα εμφανίζονται τα συμπτώματα της κοιλιοκάκης.
Τα συμπτώματα διαφέρουν επίσης ανάλογα με την ηλικία του ατόμου και το βαθμό της βλάβης του λεπτού εντέρου. Πολλοί ενήλικες έχουν την ασθένεια για μια δεκαετία ή και περισσότερο πριν από την διάγνωση. Όσο περισσότερο ένα άτομο βαίνει αδιάγνωστος και αθεράπευτος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ανάπτυξης μακροπρόθεσμων επιπλοκών.
Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη, τείνουν να έχουν και άλλες ασθένειες στις οποίες το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στα υγιή κύτταρα και τους ιστούς του σώματος. Η σχέση μεταξύ κοιλιοκάκης και των ασθενειών αυτών μπορεί να είναι γενετική. Οι ασθένειες αυτές μπορεί να είναι:
- Ο διαβήτης τύπου 1
- Η αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδούς
- Η αυτοάνοση νόσος του ήπατος
- Η ρευματοειδή αρθρίτιδα
- Η νόσος του Addison, μια κατάσταση κατά την οποία η αδένες που παράγουν κρίσιμες ορμόνες είναι κατεστραμμένοι
- Το σύνδρομο Sjogren, μια κατάσταση κατά την οποία η αδένες που παράγουν τα δάκρυα και το σάλιο καταστρέφονται
Η κοιλιοκάκη προσβάλλει τους ανθρώπους σε όλα τα μέρη του κόσμου. Αρχικά θεωρήθηκε ότι είναι ένα σπάνιο σύνδρομο της παιδικής ηλικίας, είναι όμως πλέον γνωστό ότι είναι μια κοινή γενετική διαταραχή. Περισσότερα από 2 εκατομμύρια άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν την ασθένεια, ή περίπου 1 στους 133 κατοίκους. Εάν μεταξύ των ατόμων που έχουν πρώτου βαθμού συγγένεια- γονέας, αδελφός, ή παιδιά ένας διαγνωστεί με κοιλιοκάκη, τότε υπάρχει πιθανότητα μία στις 22 να υπάρχει η νόσος και σε άλλο συγγενή
Η κοιλιοκάκη είναι επίσης πιο κοινή μεταξύ των ανθρώπων με άλλες γενετικές διαταραχές όπως το σύνδρομο Down και το σύνδρομο Turner, μία κατάσταση που επηρεάζει την ανάπτυξη των κοριτσιών.
1Fasano Α, Berti Ι, Gerarduzzi T, et al. Επιπολασμός της κοιλιοκάκης σε άτομα υψηλού κινδύνου και σε ομάδες μη υψηλού κινδύνου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Archives of Internal Medicine. 2003? 163 (3) :268-292.
Η διάγνωση της κοιλιοκάκης μπορεί να είναι δύσκολη, διότι ορισμένα από τα συμπτώματά της είναι παρόμοια με εκείνων άλλων ασθενειών. Η κοιλιοκάκη μπορεί να συγχέεται με το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου, της σιδηροπενικής αναιμίας που προκαλείται από απώλεια αίματος στην έμμηνο ρύση, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου,την εκκολπωματίτιδα, τις εντερικές λοιμώξεις, και το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να είναι για καιρό υποδιαγνωσμένη η μη διαγνωσμένη. Δεδομένου ότι οι γιατροί είναι περισσότερο ευαισθητοποιημένοι στα διάφορα πολλαπλά συμπτώματα της νόσου και αξιόπιστες αναλύσεις αίματος καθίστανται διαρκώς περισσότερο διαθέσιμες, τα ποσοστά διάγνωσης συνεχώς αυξάνονται.
Ποιες εξετάσεις αίματος χρειάζονται να γίνουν;
Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη έχουν υψηλότερα από τα κανονικά επίπεδα ορισμένων πρωτεϊνών-αυτοαντισωμάτων που αντιδρούν κατά των ίδιων των κυττάρων του σώματος ή των ιστών-στο αίμα τους. Για τη διάγνωση της κοιλιοκάκης, οι γιατροί θα κάνουν εξέταση αίματος για τα υψηλά επίπεδα των αντισωμάτων τρανσγλουταμινάσης (tTGA) ή των αντισωμάτων αντι-ενδομυσίου (EMA). Εάν τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι αρνητικά, αλλά η κοιλιοκάκη είναι ακόμα ύποπτη, χρειάζονται πρόσθετες εξετάσεις.
Πριν από τη εξέταση , ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να τρώει μια διατροφή που να περιλαμβάνει τρόφιμα με γλουτένη, όπως το ψωμί και τα ζυμαρικά. Εάν ένα άτομο σταματήσει να τρώει τρόφιμα με γλουτένη πριν από την εξέταση , τα αποτελέσματα μπορεί να είναι αρνητικά για την κοιλιοκάκη, ακόμη και αν η ασθένεια είναι παρούσα.
Χρειάζεται να γίνει εντερική βιοψία;
Αν οι εξετάσεις αίματος και τα συμπτώματα υποδεικνύουν κοιλιοκάκη, εκτελείται μια βιοψία του λεπτού εντέρου ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Κατά τη διάρκεια της βιοψίας, ο γιατρός αφαιρεί μικροσκοπικά κομμάτια του ιστού του λεπτού εντέρου για να ελέγξει για βλάβες στις λάχνες. Για να αποκτήσει το δείγμα του ιστού, ο γιατρός εισάγει ένα μακρύ και λεπτό σωλήνα που λέγεται ενδοσκόπιο μέσα από το στόμα διαμέσου του οισοφάγου στο στομάχι και στο λεπτό έντερο του ασθενούς. Ο γιατρός παίρνει τα δειγμάτα χρησιμοποιώντας μια λαβίδα που διέρχεται διαμέσω του ενδοσκοπίου.
Τι είναι η ερπητοειδής δερματίτιδα;
Η ερπητοειδής δερματίτιδα είναι ένα έντονα κνησμώδες, εξάνθημα με φυσαλίδες και επηρεάζει 15 – 25 τοις εκατό των ανθρώπων με κοιλιοκάκη. Το εξάνθημα εμφανίζεται συνήθως στους αγκώνες, τα γόνατα, και τους γλουτούς. Οι περισσότεροι άνθρωποι με ερπητοειδή δερματίτιδα δεν έχουν συμπτώματα της κοιλιοκάκης από το πεπτικό σύστημα .
Η ερπητοειδής δερματίτιδα διαγιγνώσκεται τόσο με εξετάσεις αίματος όσο και με βιοψία δέρματος. Εάν οι εξετάσεις αντισωμάτων είναι θετικές και το δέρμα έχει τα τυπικά χρακτηριστικά τηε ερπητοειδούς δερματίτιδας, οι ασθενείς δεν χρειάζεται να κάνουν εντερική βιοψία. Τόσο η νόσος του δέρματος όσο και η εντερική νόσος ανταποκρίνεται σε μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης και φυσικά υποτροπιάζουν σε περίπτωση που η γλουτένη προστεθεί ξανά πίσω στο δίαιτα. Τα συμπτώματα του εξανθήματος μπορούν να ελεγχθούν με αντιβιοτικά όπως η Δαψόνη. Επειδή η Δαψόνη δεν θεραπεύει την εντερική όρο, τα άτομα με ερπητοειδή δερματίτιδα πρέπει να διατηρήσουν μια δίαιτα χωρίς γλουτένη.
Ο έλεγχος για την κοιλιοκάκη γίνεται μέσω εξετάσεων για τυχόν παρουσία αυτοαντισωμάτων στο αίμα σε άτομα χωρίς συμπτώματα. Οι έλληνες δεν ελέγχονται συνήθως για την κοιλιοκάκη. Ωστόσο, επειδή η κοιλιοκάκη είναι κληρονομική, τα μέλη της οικογένειας ενός προσώπου με την ασθένεια μπορεί έαν επιθυμεί να εξεταστεί. 4 έως 12 τοις εκατό από τους συγγενείς πρώτου βαθμού ενός ατόμου που πάσχει θα έχει επίσης την νόσο.
3 Rodrigo Νόσος της κοιλιοκάκης. World Journal Of Gastroenterology. 2006 ; 12 (41) :6585-6593.
Η μόνη θεραπεία για την κοιλιοκάκη είναι μια δίαιτα χωρίς γλουτένη. Οι γιατροί μπορεί να ζητήσουν από το νεοδιαγνωσθέντα άτομο να συνεργαστεί με έναν διαιτολόγο για ένα καλύτερο σχέδιο διατροφής ελεύθερης γλουτένης. Ένας διαιτολόγος είναι ένας επαγγελματίας του χώρου της υγείας που είναι ειδικός στη κλινική διατροφή και στη διατροφολογία. Κάποιος με κοιλιοκάκη μπορεί να μάθει από έναν διαιτολόγο πώς να διαβάζει τους καταλόγους των συστατικών και να προσδιορίσει τα τρόφιμα που περιέχουν γλουτένη, προκειμένου να προβαίνει σε ενημερωμένες αποφάσεις στα σούπερ μάρκετ και στα εστιατόρια.
Για τους περισσότερους σθενείς, μετά την εν λόγω δίαιτα θα σταματήσουν τα συμπτώματα, θα θεραπευτούν οι υπάρχουσες εντερικές βλάβες, καθώς επίσης θα αποτροπούν περαιτέρω βλάβες. Η βελτίωση ξεκινά, εντός δέκα ημερών από την έναρξη της δίαιτας. Το λεπτό έντερο θεραπεύεται συνήθως μέσα σε 3 έως 6 μήνες στα παιδιά αλλά μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια στους ενήλικες. Ένα θεραπευμένο έντερο, μπορεί πλέον να απορροφήσει τις θρεπτικές ουσίες από τα τρόφιμα στην κυκλοφορία του αίματος.
Για να παραμείνουν σε σταθερή κατάσταση, τα άτομα με κοιλιοκάκη πρέπει να αποφύγουν τα τρόφιμα με γλουτένη για το υπόλοιπο της ζωής τους. Τρώγοντας ακόμη και μια μικρή ποσότητα γλουτένης μπορεί να βλάψει το λεπτό έντερο τους. Οι βλάβες θα εμφανιστούν σε οποιοδήποτε που πάσχει από τη νόσο, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων που δεν έχουν ιδιαίτερα εμφανή συμπτώματα. Ανάλογα με την ηλικία του ατόμου κατά τη διάγνωση, ορισμένα προβλήματα δεν πρόκειται να βελτιωθούν, όπως το κοντό ανάστημα και οι οδοντιατρικές βλάβες.
Μερικοί ασθενείς με κοιλιοκάκη δεν παρουσιάζουν βελτίωση της νόσου με μια δίαιτα χωρίς γλουτένη. Η πιο συνηθισμένη αιτία για την μικρή ανταπόκριση στη δίαιτα είναι ότι συνεχίζουν να καταναλώνουν μικρές ποσότητες γλουτένης. Κρυφές πηγές γλουτένης μπορεί να βρίσκονται σε πρόσθετα τροφίμων , όπως το τροποποιημένο άμυλο τροφίμων, τα συντηρητικά και σταθεροποιητές που γίνονται με το σιτάρι. Και επειδή πολλά προιόντα καλαμποκιού και ρυζιού παράγονται σε εργοστάσια που κατασκευάζουν και τα προϊόντα σίτου, μπορούν να μολυνθούν με γλουτένη σίτου.
Σπάνια, η εντερική ζημία θα συνεχιστεί, παρά την αυστηρή δίαιτα χωρίς γλουτένη. Στους ασθενείς με αυτήν τη κατάσταση, γνωστή και ως ανθεκτική κοιλιοκάκη, το εντερικό επιθήλιο έχει καταστραφεί σημαντικά και δεν μπορεί να επουλωθεί. Επειδή το έντερο τους δεν μπορεί να απορροφήσει αρκετά θρεπτικά συστατικά, μπορεί να χρειαστεί να πάρουν θρεπτικές ουσίες απευθείας στην κυκλοφορία του αίματός τους ενδοφλεβίως. Οι ερευνητές αξιολογούν φαρμακευτικές αγωγές για την ανθεκτική κοιλιοκάκη.
Μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης είναι εκείνη που αποτελείται από τρόφιμα που δεν περιέχουν σιτάρι, σίκαλη και κριθάρι. Τα τρόφιμα και τα προϊόντα που παράγονται από αυτούς τους σπόρους θα πρέπει επίσης να αποφεύγονται. Με άλλα λόγια, ένα άτομο με κοιλιοκάκη δεν θα πρέπει να τρώει τα περισσότερα σιτηρά, ζυμαρικά, δημητριακά, και πολλά άλλα επεξεργασμένα τρόφιμα.
Παρά τους περιορισμούς αυτούς, τα άτομα με κοιλιοκάκη μπορεί να έχουν μια καλά ισορροπημένη διατροφή με ποικιλία τροφών. Μπορούν να χρησιμοποιήσουν πατάτα, ρύζι, σόγια, φασόλια . Μπορούν να αγοράσουν ψωμί χωρίς γλουτένη , ζυμαρικά, και άλλα προϊόντα από τα καταστήματα που έχουν βιολογικά τρόφιμα, ή να παραγγείλουν προϊόντα από ειδικές εταιρείες τροφίμων. Όλο και περισσότερα καταστήματα περιέχουν προιόντα χωρίς γλουτένη.
Το απλό κρέας, το ψάρι, το ρύζι, τα φρούτα, τα λαχανικά δεν περιέχουν γλουτένη, έτσι ώστε οι άνθρωποι με κοιλιοκάκη μπορεί να φάνε ελεύθερα τα τρόφιμα αυτά . Στο παρελθόν, τα άτομα με κοιλιοκάκη δεν ήταν δυνατό να καταναλώσουν προιόντα βρώμης. Νέα στοιχεία δείχνουν ότι οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να τρώνε με ασφάλεια μικρές ποσότητες βρώμης, για όσο διάστημα δεν έχει η βρώμη μολυνθεί από γλουτένη σίτου κατά τη διάρκεια της επεξεργασίας. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη θα πρέπει να συνεργαστούν στενά με το γιατρό και τον γαστρεντερολόγο τους, όταν αποφασίζουν να συμπεριλάβουν τη βρώμη στη διατροφή τους.
Η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης απαιτεί μια εντελώς νέα προσέγγιση στο φαγητό. Νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς και οι οικογένειές τους μπορούν να βρουν χρήσιμες τις ομάδες υποστήριξης καθώς μαθαίνουν να προσαρμόζονται σε ένα νέο τρόπο ζωής. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη πρέπει να είναι προσεκτικοί για το τι αγοράζουν στο σχολείο ή την εργασία τους, τι αγοράζουν στο κατάστημα της γειτονιάς τους, τι τρώνε σε εστιατόρια ή σε διάφορα πάρτυ, και αυτό που τρώνε ως σνακ. Το φαγητό έξω μπορεί να είναι μια πρόκληση. Όταν αμφιβάλλετε για ένα συστατικό του μενού, θα πρέπει να ζητήσετε από τον σερβιτόρο ή τον σεφ για τα συστατικά και την προετοιμασία ή αν υπάρχει διαθέσιμο ένα μενού χωρίς γλουτένη.
Η γλουτένη χρησιμοποιείται επίσης σε μερικά φάρμακα. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη θα πρέπει να ρωτήσουν τον φαρμακοποιό τους εάν τα φάρμακα τους περιέχουν γλουτένη. Επειδή η γλουτένη χρησιμοποιείται μερικές φορές ως πρόσθετο σε απίθανα προϊόντα, όπως τα κραγιόν το να διαβάζει κανείς τις ετικέτες είναι πολύ σημαντικό. Αν τα συστατικά δεν αναγράφονται στην ετικέτα, ο κατασκευαστής μπορεί να παρέχει έναν κατάλογο κατόπιν αιτήματος. Με την πρόοδο του χρόνου και τον συνεχή πρακτική ο έλεγχος για τη γλουτένη γίνεται δεύτερη φύση.
- Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη δεν μπορούν να ανεχθούν την γλουτένη, μια πρωτεΐνη του σιταριού, της σίκαλης, και του κριθαριού.
- Η μη θεραπευόμενη κοιλιοκάκη προκαλεί βλάβη στο λεπτό έντερο και έτσι εμποδίζεται η απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών.
- Χωρίς θεραπεία, οι ασθενείς με κοιλιοκάκη μπορεί να αναπτύξουν επιπλοκές, όπως οστεοπόρωση, αναιμία, και καρκίνο.
- Ένας ασθενής με κοιλιοκάκη μπορεί να έχει ή να μην έχει συμπτώματα.
- Η διάγνωση περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και, στις περισσότερες περιπτώσεις, μια βιοψία του λεπτού εντέρου.
- Δεδομένου ότι η κοιλιοκάκη είναι κληρονομική, τα μέλη της οικογένειας ενός ατόμου με κοιλιοκάκη μπορεί να θέλουν να εξεταστούν.
- Η ασθένεια της κοιλιοκάκης αντιμετωπίζεται με την απαλειφή όλων των προιόντων γλουτένης από τη διατροφή. Η δίαιτα χωρίς γλουτένη είναι μια συνεχή στάση ζωής.
- Ένας διαιτολόγος μπορεί να διδάξει έναν ασθενή με κοιλιοκάκη σχετικά με την επιλογή των τροφίμων, την ανάγνωση ετικέτας, καθώς και άλλων στρατηγικών που θα βοηθήσουν στη αντιμετώπιση της νόσου.
