Η ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ
Συγγραφέας Κωνσταντίνος Πεταλάς Γράφτηκε στις ,
Η ανοσοθεραπεία είναι η ιατρική πράξη χορήγησης σταδιακά αυξανόμενων δόσεων παράγωγου αλλεργιογόνου σε έναν ασθενή με σκοπό τη βελτίωση των συμπτωμάτων του που οφείλονται σε αυτό.
Τα τελευταία 30 έτη περίπου 100 μελέτες placebo-contolled έχουν δημοσιευθεί σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ενέσιμης ανοσοθεραπείας σε ασθενείς ευαίσθητους σε αεροαλλεργιογόνα. Η κλινική έκφραση αυτής της ευαισθητοποίησης είναι η αλλεργική ρινίτιδα (evidence based Ib) και το άσθμα (evidence based Ia). Πάνω σε αυτές τις μελέτες έχουν στηριχθεί οι διεθνείς ομοφωνίες και έχουν συστήσει τις κατευθυντήριες οδηγίες της ανοσοθεραπείας (1-8).
Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας είναι τεκμηριωμένη σε σχέση με τα αγρωστώδη, την παριετάρια, την ελιά, το ragweed, τη σημύδα, το επιθήλιο της γάτας, alternaria, cladosporium.
Τα κύρια ερωτήματα είναι κατά πόσον μετά τη διακοπή της ανοσοθεραπείας το αποτέλεσμα παραμένει, το κατά πόσον η ανοσοθεραπεία αποτρέπει την εξέλιξη της ρινίτιδας σε άσθμα και επίσης κατά πόσον η ανοσοθεραπεία σε ένα αλλεργιογόνο αποτρέπει την ευαισθητοποίηση σε άλλα. Οι μελέτες οι οποίες υπάρχουν στη διάθεση μας απαντούν καταφατικά σε όλα αυτά τα ερωτήματα με συνέπεια να γνωρίζουμε σήμερα ότι η ενέσιμη ανοσοθεραπεία επάγει ανοσολογική και κλινική ανοχή, έχει μακροχρόνια αποτελεσματικότητα και τροποποιεί τη φυσική πορεία της νόσου.
Οι ενδείξεις της ανοσοθεραπείας είναι:
- Αγρωστώδη, Παριετάρια, Ελιά, Ragweed, Σημύδα, Επιθήλιο γάτας, Dermatophagoides Pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Κυπαρίσσι (WHO position paper 1998) – ασφάλεια αποτελεσματικότητα
- >5 ετών, <60 ετών
- Ασθενείς με ρινοεπιπεφυκίτιδα και άσθμα που οφείλονται στα αντίστοιχα αλλεργιογόνα
- Μη πολυευαίσθητοι
- Εποχικοί
- Με ρινίτιδα και συμμετοχή από το κατώτερο αναπνευστικό εντός εποχής
- Με ελλιπή έλεγχο των συμπτωμάτων μέσω της φαρμακοθεραπείας
- Ασθενείς που δεν επιθυμούν ή έχουν παρενέργειες από τη φαρμακοθεραπεία
Αντενδείξεις της ανοσοθεραπείας είναι:
- Απόλυτες
- Σοβαρά νοσήματα του ανοσοποιητικού, του καρδιαγγειακού, νεοπλασία, χρόνιες λοιμώξεις.
- Βαρύ άσθμα με FEV1<70% υπό αγωγή
- Αγωγή με β-αποκλειστές
- Αδυναμία συμμόρφωσης
- Σχετικές
- Εγκυμοσύνη
- Σοβαρή ατοπική δερματίτιδα
Ο ιατρός που θα εκτελέσει την ανοσοθεραπεία θα πρέπει να λαμβάνει σοβαρά υπόψη:
- Παρουσία IgE- διαμεσολαβούμενης νόσου (δερμοαντιδράσεις, ειδική IgE)
- Κλινική συσχέτιση (πρόκληση;)
- Χαρακτηρισμός άλλων εκλυτικών παραγόντων
- Βαρύτητα και διάρκεια συμπτωμάτων
- Υποκειμενικά συμπτώματα
- Αντικειμενικά συμπτώματα (απουσία από εργασία, σχολείο)
- Αναπνευστική λειτουργία (βαρύ άσθμα:αντένδειξηΑ Α/Θ)
- Καταμέτρηση PEFR
- Ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία
- Διαθεσιμότητα τυποποιημένων ή υψηλής ποιότητας εκχυλισμάτων
- Αντενδείξεις
- Λήψη β-αποκλειστών
- Έναρξη στην κύηση
- Αδυναμία συμμόρφωσης
- Νόσημα που συμμετέχει το ανοσοποιητικό
- Κοινωνικοί λόγοι
- Κόστος
- Επάγγελμα υποψηφίου
- Αντικειμενικά στοιχεία για την ευαισθητοποίηση εξατομικευμένα (evidence based)
Ένα σημαντικό ζήτημα είναι η ασφάλεια της ανοσοθεραπείας. Είναι απαραίτητο ο Αλλεργιολόγος που την εκτελεί να έχει την εκπαίδευση, την οργάνωση και την υλικοτεχνική υποδομή που απαιτείται ως προς την τήρηση των πρωτοκόλλων αλλά και την αντιμετώπιση των παρενεργειών. Οι παρενέργειες που πιθανώς μπορεί να εμφανιστούν σταδιοποιούνται ως εξής:
- 0:Χωρίς συμπτώματα
- 1:Ήπιες συστηματικές αντιδράσεις
- Εντοπισμένη κνίδωση, Ρινίτιδα, Ήπιο άσθμα (πτώση PEFR<20%)
- 2: Μέτριες συστηματικές αντιδράσεις
- Επιβραδυνόμενες (>15 min) γενικευμένη κνίδωση, άσθμα(πτώση PEFR<40%)
- 3:Σοβαρές (όχι επικίνδυνες)
- Οξείες ( <15 min) γενικευμένη κνίδωση, σοβαρό άσθμα (πτώση PEFR>40%)
- 4:Αναφυλακτικό σοκ
- Άμεση έναρξη κνησμού, γενικευμένης κνίδωσης, οιδήματος λάρυγγα, σοβαρού άσθματος, υπότασης
Στη διάθεση μας υπάρχουν περισσότερες από 50 τυχαιοποιημένες, placebo controlled μελέτες και αρκετές μετααναλύσεις σχετικά με την υπογλώσσια ανοσοθεραπεία οι οποίες καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της όπως επίσης και τη σχέση δόσης / αποτελέσματος. Μεταξύ υπογλώσσιας και υποδόριας ανοσοθεραπείας τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα ως προς την αποτελεσματικότητα. Η ασφάλεια της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας είναι μεγαλύτερη.
Όσον αφορά την πρόληψη άσθματος οι μελέτες δεν έχουν την έκταση της υποδόριας όμως οι διαθέσιμες δίνουν αποτελέσματα συγκρίσιμα της PAT study.
Δεν υπάρχουν διπλές τυφλές μελέτες που να καταδεικνύουν την αποτροπή εμφάνισης νέων ευαισθητοποιήσεων σε αλλερικούς ασθενείς υπό υπογλώσσια θεραπεία, τυχαιοποιημένες ανοικτές μελέτες όμως καταδεικνύουν υπεροχή της υπογλώσσιας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η παρατεταμένη αποτελεσματικότητα της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας μετά τη διακοπή της χρειάζεται να τεκμηριωθεί με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και προς το παρόν τα αποτελέσματα είναι ελπιδοφόρα πλην όμως μη καταληκτικά.
Το εύρος των αλλεργιογόνων που πρέπει να χρησιμοποιείται και στις δύο μορφές ανοσοθεραπείας πρέπει να είναι μικρό (μέχρι τρία αλλεργιογόνα διακριτά) και ο χρόνος της ανοσοθεραπείας 3-5 έτη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Bousquet J, Lockey R, Malling H. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53(Suppl. ):54
2. The current status of allergen immunotherapy (hyposensitisation). Report of a WHO/IUIS working group. Allergy 1989;44:369–379.
Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Malling HJ, Valovirta E. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006;61(Suppl. 82):1
3. Malling H. Immunotherapy. Position Paper of the EAACI. Allergy 1988;43(Suppl. ):
4. Malling HJ, Abreu-Nogueira J, Alvarez-Cuesta E, Bjorksten B, Bousquet J, Caillot D, et al. Local immunotherapy. Allergy 1998;53:933–944.
International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. International Asthma Management Project. Allergy 1992;47(Suppl. 13):1–61
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. WHO/NHLBI Workshop Report: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Publication Number 95-3659. 1995
5. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy. 1994;49(Suppl. 19):1–34.
- 6. Frew AJ. Injection immunotherapy. British Society for Allergy and Clinical Immunology Working Party. BMJ 1993;307:919–923.
7. Nicklas R, Bernstein I, Blessing-Moore J, Fireman S, Gutman A, Lee R, et al. Practice parameters for allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1996;6:1001–1011.
8. Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, Bousquet PJ, Lockey RF, Malling HJ, et al. Recommendations for standardization of clinical trials with Allergen Specific Immunotherapy for respiratory allergy. A statement of a World Allergy Organization (WAO) taskforce. Allergy 2007;62:317–324.
