Σοβαρό πρόβλημα ο χρόνιος νευροπαθητικός πόνος
Συγγραφείς: Ιωάννα Σιαφάκα & Ελένη Πλέσια Γράφτηκε στις ,
“Αφορά το 2% του γενικού πληθυσμού”
Σε τεράστιο πρόβλημα, όχι μόνο σε ό,τι αφορά την ιατρική του διάσταση, αλλά και την κοινωνική, αναδεικνύεται ο χρόνιος νευροπαθητικός πόνος, μια πολύπλοκη και δύσκολη στην αντιμετώπισή της κατάσταση που ταλαιπωρεί χιλιάδες συνανθρώπων μας.
Αυτό το είδος πόνου είναι πολύ διαφορετικό από το συνήθη σωματικό πόνο, καθώς αποτελεί συνέπεια βλάβης των νεύρων, η οποία μπορεί να προκληθεί από ένα σύνολο διαφορετικών παθήσεων, φαρμάκων και χειρουργικών ή τραυματικών κακώσεων. Οι πάσχοντες νιώθουν συνεχές και έντονο άλγος (σαν κάψιμο ή ηλεκτρικό σοκ) και συμπτώματα όπως «βελόνιασμα», «μαχαιριές» και αιφνίδιο πόνο.
Δεν είναι γνωστό ποια είναι η ακριβής συχνότητα του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου, εξαιτίας της απουσίας σχετικών μεγάλων επιδημιολογικών μελετών. Παρόλα αυτά, οι πλέον πρόσφατοι υπολογισμοί οδηγούν στο συμπέρασμα ότι πάνω από το 2% του γενικού πληθυσμού πάσχει από αυτόν, με την επιφύλαξη, ωστόσο, ότι η εκτίμηση αυτή είναι μάλλον μετριοπαθής.
Σύμφωνα με διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, υπολογίζεται ότι στις αναπτυγμένες χώρες το 30% του πληθυσμού πάσχει από χρόνιο πόνο, ο οποίος προσβάλλει έναν στους πέντε ενήλικες, δηλαδή 75 εκατομμύρια ανθρώπους. Συνολικά, η διάρκεια του χρονίου πόνου στους ασθενείς αγγίζει κατά μέσο όρο τα 7 χρόνια, με το ένα τρίτο εξ αυτών να υφίσταται καθημερινά επώδυνες κρίσεις και το ένα πέμπτο να υποφέρει για περισσότερα από 20 χρόνια.
Εκτός από τις σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα και του περιβάλλοντός του, ο χρόνιος πόνος έχει σοβαρές επιπτώσεις σε πολλά άλλα επίπεδα: κόστος υπηρεσιών υγείας, απουσία από την εργασία, απώλεια εισοδήματος, μείωση της παραγωγικότητας στην οικονομία και τις οικογένειες, οικονομική επιβάρυνση στην οικογένεια και τους εργοδότες, κόστος αποζημιώσεων, πρόωρων συντάξεων και δαπάνες κοινωνικής πρόνοιας.
Παρά το γεγονός ότι για τη θεραπεία του μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα σύνολο φαρμακευτικών σκευασμάτων, η χρήση αυτή συχνά περιορίζεται από ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς και από φαρμακολογικές αλληλεπιδράσεις. Ωστόσο, ένα καινοτόμο επίθεμα (patch) για δερματολογική εφαρμογή έρχεται να προσφέρει λύση στο πρόβλημα. Στοχεύοντας κατευθείαν στην πηγή του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου, το νέο φάρμακο παρέχει στους ασθενείς τη δυνατότητα αποτελεσματικής και μακροχρόνιας αναλγητικής δράσης με σχεδόν μηδενικές παρενέργειες, και μάλιστα μετά από 30λεπτη ή 60λεπτη εφαρμογή μια φορά κάθε τρεις μήνες.
Τα παραπάνω τόνισαν σε συνέντευξη τύπου η αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Παρηγορητικής και Συμπτωματικής Φροντίδας Καρκινοπαθών και Μη Ασθενών (ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α.), αναπληρώτρια καθηγήτρια Αναισθησιολογίας και Θεραπείας Πόνου της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αρεταίειο», Ιωάννα Σιαφάκα και η πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Αλγολογίας, Αναισθησιολόγος, συντονίστρια διευθύντρια του Αναισθησιολογικού Τμήματος και Ιατρείου Πόνου του Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός» Ελένη Πλέσια.
Αναφερόμενη στον ορισμό του νευροπαθητικού πόνου, η κ.Πλέσια εξήγησε ότι παρά το γεγονός ότι ο πόνος είναι ένα αίσθημα που όλοι οι άνθρωποι έχουν αισθανθεί κάποτε στη ζωή τους, για πολλά χρόνια δεν υπήρχε καταγεγραμμένος στα συγγράμματα ένας συγκεκριμένος ορισμός του. Το 1979 η Διεθνής Ένωση Μελέτης του Πόνου (IASP: International Association for the Study of Pain) έδωσε έναν ορισμό που είναι σήμερα κοινά αποδεκτός γιατί αντανακλά την πολυπλοκότητα του φαινομένου που αποκαλείται πόνος.
Έτσι λοιπόν, «πόνος είναι μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με μια πραγματική ή δυνητική βλάβη των ιστών, ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης». Και ενώ ο οξύς πόνος είναι χρήσιμος, γιατί προειδοποιεί για την παρουσία κάποιας βλάβης ή νόσου, ώστε να οδηγήσει στην έγκαιρη αντιμετώπισή της, δεν ισχύει το ίδιο για τον χρόνιο. Ο χρόνιος πόνος, δηλαδή ο πόνος που παραμένει και μετά την αποδρομή του αιτίου που τον προκάλεσε και διαρκεί περισσότερο από τρεις μήνες, δεν εξυπηρετεί κανένα σκοπό, αντίθετα καταστρέφει τον πάσχοντα και τον κάνει ανίκανο να ανταπεξέλθει στις υποχρεώσεις του προς την οικογένεια, την εργασία και το κοινωνικό του περιβάλλον.
Τα συμπτώματα του νευροπαθητικού πόνου διαφέρουν από αυτά του φυσιολογικού, γι’Α αυτό και έχει ονομαστεί παθολογικός πόνος. Οι ασθενείς αναφέρουν περίεργες αισθήσεις, όπως κάψιμο, μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, κνησμό, αίσθημα ηλεκτρικής εκκένωσης και, συχνά, δε μπορούν να ανεχθούν ούτε τα ρούχα τους, γιατί η παραμικρή επαφή με το πάσχον μέρος προκαλεί αφόρητο πόνο.
Το μέγεθος του προβλήματος είναι αρκετά μεγάλο, ανέφερε η κ.Πλέσια. Στις αναπτυγμένες χώρες το ένα τρίτο των ασθενών δηλώνουν ότι ο πόνος είναι τόσο ισχυρός που δεν είναι δυνατό να αντέξουν περισσότερο, ενώ ένας στους έξι δηλώνει ότι ο πόνος είναι συχνά τόσο ισχυρός που προτιμούν να πεθάνουν. Ακόμη, πάνω από το 40% δηλώνουν ανίκανοι να σκεφτούν και να λειτουργήσουν φυσιολογικά. Τέλος, η πλειονότητα των ασθενών με πόνο (64%) αισθάνονται ότι η θεραπεία τους είναι ανεπαρκής και πιστεύουν ότι υπάρχει χώρος για εξέλιξη στην αντιμετώπιση του πόνου.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο νευροπαθητικός πόνος είναι συχνότερος στις μεγάλες ηλικίες, λόγω και των συνοδών παθήσεων που εμφανίζονται σε αυτές. Σύμφωνα με κάποιες μελέτες, στους ηλικιωμένους η συχνότητα μπορεί να φτάσει το 10%. Σε διάφορες άλλες μελέτες που έχουν γίνει σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών έχει φανεί ότι το 20-40% των διαβητικών εμφανίζουν επώδυνη διαβητική νευροπάθεια, το 20-50% των ασθενών με έρπητα ζωστήρα, ειδικά πάνω από 50 ετών, εμφανίζει μεθερπητική νευραλγία, το 33% των καρκινοπαθών έχει νευροπαθητικό πόνο, το 20% των ασθενών μετά από μαστεκτομή εμφανίζει νευροπαθητικό πόνο, όπως και μετά από άλλες εγχειρήσεις εμφανίζεται μετεγχειρητική νευραλγία, και το 7% των ασθενών με οσφυαλγία μπορεί να έχει νευροπαθητικό πόνο.
Σε ό,τι αφορά τις αρνητικές κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις του χρόνιου πόνου, χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η χρόνια οσφυαλγία, η οποία υπολογίζεται ότι μόνο στις ΗΠΑ οδηγεί σε 20 εκατομμύρια χαμένες ημέρες εργασίας το χρόνο, με κόστος 6.,5 δισεκατομμύρια δολάρια, στη Μεγάλη Βρετανία σε 33 εκατομμύρια, στη Γερμανία σε 16 εκατομμύρια και ούτω καθεξής. Επιπλέον, έχει υπολογιστεί ότι μόνο από τη χρόνια οσφυαλγία το κόστος ενός βιομηχανικού προϊόντος σε μια βιομηχανία που απασχολεί 5.000 εργάτες αυξάνει κατά 5%. Για τους λόγους αυτούς, σήμερα ο χρόνιος πόνος αναγνωρίζεται σαν ασθένεια και σαν τέτοια πρέπει να αντιμετωπίζεται.
Με δεδομένο το γεγονός ότι ο χρόνιος πόνος είναι πολύπλοκο φαινόμενο, απαιτεί πολυδιάστατη αντιμετώπιση και φροντίδα. Πιο εξειδικευμένα και αποτελεσματικά αυτό μπορεί να γίνει στα Κέντρα και τα Ιατρεία Πόνου. Σήμερα στη χώρα μας λειτουργούν περί τα 50 Ιατρεία και Κέντρα Πόνου με διάφορο βαθμό ανάπτυξης. Πρακτικά, όλα τα νοσοκομεία του ΕΣΥ και τα Πανεπιστημιακά διαθέτουν Ιατρεία Πόνου, καθώς και αρκετά ιδιωτικά Κέντρα.
Συμπερασματικά, τόνισε η κ.Πλέσια, η ανάπτυξη των Κέντρων Πόνου, οι εξελίξεις στην έρευνα για τους μηχανισμούς που προκαλούν το φαινόμενο του χρόνιου πόνου, και μάλιστα του νευροπαθητικού, ο οποίος είναι ο πιο δύσκολος στη διάγνωση και αντιμετώπιση, καθώς και οι εξελίξεις στις μεθόδους και τα φάρμακα θεραπείας, μας δημιουργούν την αισιοδοξία ότι αυτό που ο Αριστοτέλης ονόμαζε «πάθος ψυχής» και ο Αλβέρτος Σβάιτσερ «μεγαλύτερο δυνάστη του ανθρώπινου είδους», θα μπορέσει να αντιμετωπιστεί πιο αποτελεσματικά, γιατί δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η ανακούφιση από τον πόνο είναι βασικό ανθρώπινο δικαίωμα.
Από την πλευρά της, η κ.Σιαφάκα, αναφερόμενη στην αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου υπογράμμισε ότι αυτή παραμένει πρόκληση για την ιατρική κοινότητα, καθώς, σύμφωνα με τη σημερινή κλινική εμπειρία και διάφορες κλινικές μελέτες, πολλοί ασθενείς ακόμα δεν ανακουφίζονται επαρκώς. Με δεδομένο, μάλιστα, το γεγονός ότι παρουσιάζουν επιπρόσθετα προβλήματα, όπως δυσκολία στον ύπνο, κατάθλιψη, άγχος και διαταραχές στην κοινωνική και συναισθηματική τους συμπεριφορά, η συνολική δυσκολία στη θεραπευτική προσέγγισή τους μπορεί να συνίσταται τόσο στους διαφορετικούς και πολύπλοκους μηχανισμούς δημιουργίας του πόνου, όσο και στη συνύπαρξή του με όλες αυτές τις βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές παραμέτρους.
Η συνύπαρξη αυτή μπορεί να μεταβάλλει την εικόνα του ασθενούς, για αυτό θα πρέπει να γίνεται συνολική προσέγγιση από πολυδύναμη ομάδα θεραπευτών με διαφορετικές ειδικότητες. Προκειμένου να αποφευχθούν μη ρεαλιστικές προσδοκίες από τους ασθενείς, θα πρέπει να καθορισθούν ρεαλιστικοί στόχοι, και με αυτό το δεδομένο η ελάττωση του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου κατά 30% με τη χρήση των τεχνικών αναλγησίας που διαθέτουμε σήμερα αποτελεί διεθνώς αποδεκτό κλινικά σημαντικό αποτέλεσμα.
Η γενική θεραπευτική προσέγγιση είναι μια κλιμακωτή διαδικασία για να αναγνωρίσουμε ποια φάρμακα ή ποιοι συνδυασμοί φαρμάκων και άλλων τεχνικών εξασφαλίζουν τη μεγαλύτερη ανακούφιση με τις λιγότερες παρενέργειες. Για την αντιμετώπιση, λοιπόν, του νευροπαθητικού πόνου χρησιμοποιούνται φαρμακολογικές, επεμβατικές και μη φαρμακολογικές τεχνικές ανακούφισης.
Σε ό,τι αφορά τη φαρμακολογική αντιμετώπιση, τόνισε η κ.Σιαφάκα, υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες από τη European Federation of Neurology Societies (EFNS) και από τη Διεθνή Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (IASP). Πρώτης γραμμής φάρμακα για το νευροπαθητικό πόνο αποτελούν τα αντικαταθλιπτικά (αμιτρυπτιλίνη, βενλαφαξίνη, ντουλοξετίνη), τα νεώτερα αντιεπιληπτικά (πρεγκαμπαλίνη, γκαμπαπεντίνη), οπιοειδή αναλγητικά (τραμαδόλη) και τοπικά διαδερμικά επιθέματα ξυλοκαΐνης.
Οι αρχικές δόσεις, ειδικά στα ηλικιωμένα άτομα, θα πρέπει να είναι μικρές. Γενικά, η δοσολογία των αναλγητικών φαρμάκων θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τη νεφρική και ηπατική λειτουργία του ασθενούς. Τα τοπικά φάρμακα έχουν μικρότερο κίνδυνο για παρενέργειες συγκριτικά με τα φάρμακα που μπαίνουν στην κυκλοφορία του αίματος και δρουν συστηματικά και τα αναλγητικά που δρουν τοπικά μπορεί να εμφανίζουν καλύτερη σχέση οφέλους/κινδύνου.
Πρόσφατα στο φαρμακευτικό οπλοστάσιο της επιστήμης προστέθηκε ένα καινοτόμο δερματικό επίθεμα για την καταπολέμηση του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου, που περιέχει υψηλή συγκέντρωση, σε ποσοστό 8%, καψαϊκίνης, ουσίας η οποία στη φύση ανευρίσκεται στις κόκκινες πιπεριές. Το επίθεμα αυτό έχει πάρει έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων για τη θεραπεία περιπτώσεων περιφερικού νευροπαθητικού πόνου, όπως είναι η μεθερπητική νευραλγία, η νευραλγία μετά από AIDS, χημειοθεραπεία ή χειρουργικές επεμβάσεις κτλ. Το επίθεμα εφαρμόζεται μια φορά από εξειδικευμένο ιατρό για 30 – 60 λεπτά, μετά αφαιρείται και η αναλγητική του δράση διατηρείται για 3 μήνες.
Σε δύσκολα σύνδρομα του νευροπαθητικού πόνου που δεν απαντούν στα φάρμακα, θα προστεθούν και οι επεμβατικές τεχνικές για την ανακούφιση του ασθενούς από τα αθεράπευτα συμπτώματα. Οι επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνουν:
1. Αναισθησιολογικές τεχνικές αποκλεισμού των νεύρων περιφερικά και κεντρικά
2. Ηλεκτρική διέγερση του εγκεφάλου, νωτιαίου μυελού και περιφερικών νεύρων (Deep Brain, Spinal Cord Stimulation) 3. Εμφύτευση συσκευών για απελευθέρωση αναλγητικών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό
4. Χρήση ραδιοσυχνότητας για τη διακοπή μετάδοσης του σήματος του πόνου σε νευρικές δομές με θερμική βλάβη
Επομένως, κατέληξε η κ.Σιαφάκα, στην αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου υπάρχουν και δυσάρεστα και ευχάριστα νέα. Τα δυσάρεστα είναι ότι το 1/2 – 2/3 των ασθενών έχουν ακόμη σημαντικό πόνο και δεν υπάρχει για αυτόν μαγική συνταγή, ενώ τα ευχάριστα νέα είναι ότι συνεχώς αυξάνεται η επιστημονική γνώση γύρω από τους μηχανισμούς δημιουργίας του και, ευτυχώς, αναπτύσσονται και νέες ελπιδοφόρες θεραπείες.
