ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑ
Συγγραφέας Σίιμος Γεραζούνης Γράφτηκε στις ,
Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο και ο καθρέφτης του οργανισμού του ανθρώπου. Η εμφάνισή του αποτελεί δείκτη της σωματικής υγείας του ατόμου και εναπόκειται στον κάθε γιατρό – και όχι μόνο στον ειδικό δερματολόγο – η υποχρέωση να αποκρυπτογραφεί τα μηνύματα που δίνει. Το χρώμα του, η σπαργή του, ο ιδρώτας που παράγει, η θερμοκρασία του, η εμφάνιση των εξαρτημάτων του – τρίχες, νύχια – και γενικά οι χαρακτήρες του, πολλές φορές κατευθύνουν τον γιατρό στη σωστή διάγνωση και ενδεχομένως προειδοποιούν για σοβαρότερα συστηματικά νοσήματα. Ακόμα και η ψυχική διάθεση εκφράζεται στο δέρμα και στις λειτουργίες του.
Ο σακχαρώδης διαβήτης (Σ.Δ.), σαν αρρώστια που επηρεάζει όλα τα οργανικά συστήματα του ανθρώπου, δεν θα ήταν δυνατό να μην δημιουργεί προβλήματα και στο δέρμα.
Τις εκδηλώσεις του Σ.Δ. από το δέρμα μπορούμε σχηματικά να τις κατατάξουμε στις εξής ομάδες
Ι. Δερματικά νοσήματα με άμεση σχέση προς το Σ.Δ.
Στην ομάδα αυτή εντάσσονται η λιποειδική νεκροβίωση, το δακτυλιοειδές κοκκίωμα, πολλές από τις διατριτραίνουσες δερματοπάθειες και διάφορες μη ειδικές δερματικές εκδηλώσεις.
ΙΙ. Δερματικές λοιμώξεις (ιώσεις, μυκητιάσεις, πυοδερμίες).
ΙΙΙ. Δερματικές εκδηλώσεις των επιπλοκών του Σ.Δ. (άτονα έλκη, κνύζα κ.α.) και
ΙV. Δερματικές αντιδράσεις από τα αντιδιαβητικά φάρμακα.
Λιποειδική νεκροβίωση
Η λιποειδική νεκροβίωση (εικ.1), αν και όχι συχνή, είναι η πιο γνωστή δερματοπάθεια που έχει άμεση σχέση με το Σ.Δ. Χαρακτηρίζεται από ατροφικές πλάκες, σαφώς αφοριζόμενες, που εντοπίζονται στις κνήμες συμμετρικά, με επιδερμίδα στίλβουσα και στέρεα προσκολλημένη στους υποκείμενους ιστούς, με ευρυαγγείες και μικρή απολέπιση ή πιο σπάνια με εξελκώσεις. Ιστολογικά παρατηρούνται νεκροβιωτικές περιοχές με εξωκυττάρια εναπόθεση λιπιδίων. Η εξέλιξη είναι μακρά, βραδεία και όταν υποχωρήσει αφήνει ουλώδη ατροφία.
Η νόσος είναι πιο συχνή στις γυναίκες (γυναίκες – άνδρες 4 προς 1). Ο μέσος όρος ηλικίας για τους ινσουλινοεξαρτώμενους αρρώστους είναι τα 22 χρόνια και για τους μη ινσουλινοεξαρτώμενους τα 34. Στους μη διαβητικούς είναι τα 49 χρόνια.
Το 60% των αρρώστων με λιποειδική νεκροβίωση έχουν ήδη εγκατεστημένο Σ.Δ.. Το υπόλοιπο 40% ή έχει παθολογική καμπύλη ανοχής γλυκόζης ή τουλάχιστον ένα γονέα διαβητικό και πιθανότατα θα παρουσιάσει διαβήτη μέσα στα προσεχή πέντε χρόνια.
Ο Σ.Δ. που συνοδεύεται από λιποειδική νεκροβίωση παρουσιάζει σε αυξημένη συχνότητα αμφιβληστροειδοπάθεια και νεφροπάθεια.
Στους πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες της νόσου περιλαμβάνονται
1. Η διαβητική μικροαγγειοπάθεια, με εναπόθεση PAS θετικών γλυκοπρωτεινών στα τοιχώματα αλλά και στον αυλό των μικρών αγγείων, με αποτέλεσμα πάχυνση της βασικής μεμβράνης, αύξηση της διαβατότητας και αποφρακτικές αλλοιώσεις που καταλήγουν σε νέκρωση των ιστών.
2. Η ουδερεροφιλική αγγειίτιδα (τύπου ΙΙΙ κατά Coombs), με έκλυση κυττοκινών, καταστροφή του συνδετικού ιστού και αύξηση της σύνθεσης κολλαγόνου.
3. Η αυξημένη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και η προβληματική χημειοταξία των ουδετερόφιλων, και
4. Τέλος παρατηρείται μια αντίδραση επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας τύπου ΙV κατά Coombs, με αποτέλεσμα κοκκιωματώδη αντίδραση, που επιφέρει αλλά και προκαλείται από τις αλλοιώσεις του κολλαγόνου.
Η θεραπεία είναι δύσκολη. Εκτός από τα τοπικά σκευάσματα με ισχυρά στεροειδή, καλά αποτελέσματα έχει η χορήγηση πεντοξυφιλλίνης από του στόματος σε δόση 400mg τρείς φορές την ημέρα.
Δακτυλιοειδές Κοκκίωμα
Πρόκειται για καλοήθη δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από σφαιροειδή φύματα, που διατάσσονται δακτυλιοειδώς – από αυτό και το όνομά του – συνήθως στη ραχιαία επιφάνεια των άκρων χειρών, πιο σπάνια στα πόδια και ποτέ στους βλεννογόνους. Ιστολογικά έχει την ίδια εικόνα με τη λιποειδική νεκροβίωση. Τις περισσότερες φορές αυτοιάται χωρίς να αφήνει ουλή, αφού όμως μπορεί να παραμείνει για πολλά χρόνια. (εικ. 2, 3)
Η νόσος συνδέεται πολύ συχνά με το Σ.Δ., ιδιαίτερα το γενικευμένο δακτυλιοειδές κοκκίωμα, το διατιτραίνον και ακτινικό.
Διατιτραίνουσες Δερματοπάθειες
Πρόκειται για ομάδα δερματοπαθειών με χαρακτηριστικό ιστολογικό στοιχείο την διάτρηση (perforation – perforating dermatoses), που εμφανίζονται σε μεγαλύτερη συχνότητα στους διαβητικούς, παρά στον γενικό πληθυσμό.
Σαν “διάτρηση” χαρακτηρίζεται η έξοδος αλλοιωμένων συστατικών του χορίου, διά μέσου επιδερμιδικών καναλιών, χωρίς διαταραχή των περιβαλλόντων δομικών στοιχείων, δηλαδή τα συστατικά αυτά αποβάλλονται αφού πρώτα εγκλωβιστούν σε επιθηλιακές προσεκβολές, με τη φυσιολογική ροή της ωρίμανσης των κερατινοκυττάρων και με τον συνεχή πολλαπλασιαμό των. Η διάτρηση μπορεί να γίνει διαεπιδερμιδικά ή διαμέσου του τριχικού θυλάκου ή και με τους δύο τρόπους.
Οι διατριτραίνουσες δερματοπάθειες διακρίνονται σε πρωτοπαθείς, σε επίκτητες και σε παθήσεις όπου η διάτρηση επισυμβαίνει σαν δευτερεύον γεγονός. Πρωτοπαθής είναι η νόσος του Kyrle, με βλάβες που χαρακτηρίζονται από ασυμπτωματικά βλατιδοοζίδια με αργυρόχροα λέπια και υπερκερατωσικά βύσματα, που εντοπίζονται κυρίως στα άκρα. Άλλες διατιτραίνουσες δερματοπάθειες είναι η διατιτραίνουσα θυλακίτις, η αντιδραστική διατιτραίνουσα κολλαγόνωση, η έρπουσα διατιτραίνουσα ελάστωση, η επίκτητη διατιτραίνουσα δερματοπάθεια – που συνυπάρχει όχι μόνο με διαβήτη αλλά και με άλλα συστηματικά νοσήματα – και το διατιτραίνον δακτυλιοειδές κοκκίωμα και η διατιτραίνουσα λιποειδική νεκροβίωση, στις οποίες η διάτρηση επισυμβαίνει σαν δευτερεύον γεγονός.
Άλλες δερματικές εκδηλώσεις που παρουσιάζονται σε αρρώστους με σακχαρώδη διαβήτη, αλλά δεν είναι ειδικές, απλά εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς, είναι η πομφόλυγα των διαβητικών, τα εξανθηματικά ξανθώματα, ο ομαλός λειχήνας του στοματικού βλεννογόνου, η λευκοπλακία, η λεύκη, η διάχυτη και η γυροειδής αλωπεκία, το νεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα, το σκληροίδημα, η μελανίζουσα ακάνθωση, η λιποατροφία κ.ά.
Επίσης το δέρμα των διαβητικών πολύ συχνά παρουσιάζει μια πάχυνση, ειδικά στα δάκτυλα, που πολλές φορές δημιουργεί προβλήματα κινητικότητας.
Πρόβλημα επίσης αποτελεί ο επίμονος κνησμός χωρίς εξάνθημα που παρουσιάζουν οι διαβητικοί, με ιδιαίτερη προτίμηση στο τριχωτό της κεφαλής.
Δερματικές λοιμώξεις
Οι άρρωστοι με Σ.Δ. παρουσιάζουν, σε μεγαλύτερη συχνότητα από τον γενικό πληθυσμό, λοιμώξεις του δέρματος από ιούς, μύκητες και άλλα μικρόβια (σταφυλόκοκκος κλπ).
Από τις ιώσεις σημειώνεται ιδιαίτερα ο έρπητας ζωστήρας ο οποίος, αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα και σωστά, καταλείπει συχνότατα έντονη μεθερπητική νευραλγία, που μπορεί να ταλαιπωρεί για μεγάλο χρονικό διάστημα τον ασθενή.
Από τις μυκητιάσεις συχνότερες είναι οι καντιντιάσεις των βλεννογόνων (συγχειλίτις, κολπίτις, βαλανοποσθίτις) και των παρατριμματικών περιοχών (μασχάλες, μηρογεννητικές, υπομαστικές πτυχές). Υποτροπιάζουσα καντιντίαση πρέπει απαραίτητα να οδηγήσει σε έλεγχο για υποκλινικό διαβήτη (χρήσιμη είναι η καμπύλη ανοχής γλυκόζης).
Από τις πυοδερμίες πολλές φορές παρουσιάζονται επίμονες θυλακίτιδες από κόκκους, συχνά δοθιήνες και μολυσματικό κηρίο.
Δερματικές εκδηλώσεις των επιπλοκών του Σ.Δ.
Ιδιαίτερα αναφέρονται τα άτονα έλκη των διαβητικών, αποτέλεσμα βαριάς αγγειοπάθειας, τα οποία είναι δυσίατα και ταλαιπωρούν τους αρρώστους.
Επίσης σοβαρό θεραπευτικό πρόβλημα αποτελεί ο έντονος και βασανιστικός κνησμός που συνοδεύει την διαβητική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (συχνότερος σε αρρώστους που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση).
Δερματικές αντιδράσεις σε αντιδιαβητικά φάρμακα.
Όπως όλα τα φάρμακα, έτσι και τα αντιδιαβητικά παρουσιάζουν σε όχι αμελητέα συχνότητα ανεπιθύμητες αντιδράσεις από το δέρμα. Η κνίδωση, το σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα (fixed drug eruption), η φωτοευαισθησία είναι τα συνηθέστερα. Η ινσουλίνη εμφανίζει αλλεργικές αντιδράσεις σε ποσοστό που μπορεί να φτάσει και το 50%. Ο δερματολόγος οφείλει να αναγνωρίσει το πρόβλημα και να ενημερώσει τον θεράποντα γιατρό του αρρώστου για τη πιθανή σχέση δερματικού προβλήματος και αντιδιαβητικού σκευάσματος, προκειμένου να τροποποιηθεί η αντιδιαβητική αγωγή του ασθενούς.
Επίλογος
Από αυτά που προαναφέρθηκαν, μπορούμε να συμπεράνομε ότι ο ανθρώπινος οργανισμός αποτελεί ένα ενιαίο σύνολο και διαταραχή κάποιας λειτουργίας του, έχει σαν αποτέλεσμα μεταβολές και σε άλλα όργανα και ιστούς. Οφείλει λοιπόν ο γιατρός να αντιμετωπίζει τον άρρωστό του σφαιρικά και ολοκληρωμένα και να μην εστιάζει την προσοχή του μόνο στο πρόβλημα της ειδικότητάς του.
Η υπερεξειδίκευση στην ιατρική έχει διαταράξει την σχέση γιατρού – αρρώστου και η ιατρική οικογένεια οφείλει να την αποκαταστήσει. Ο γιατρός πρέπει να θεραπεύει τον άρρωστο και όχι τη νόσο. Η εξατομίκευση των θεραπευτικών χειρισμών αποτελεί αναγκαία και βασική προϋπόθεση σωστής και αποτελεσματικής άσκησης της ιατρικής, προς όφελος του κοινωνικού συνόλου και αποκατάστασης του ιατρικού λειτουργήματος στη σωστή του διάσταση.
ΒιβλιογραφIα
Maritsa I. Perez et al. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. JAAD 1994, 30: 519-531.
Braverman IM. Skin sings of systemic disease. Philadelphia: WB Saunders 1981, 654-666.
Goodfield MJD, Millard LG. The skin in diabetes mellitus. Dermatologica 1988, 31: 567-575.
Edidin DV. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus in children. Pediatr Dermatol 1985, 2: 161-179.
Rendell M, Bamisedum O. Diabetic cutaneous microangiopathy. Am J Med 1992, 93: 611-618.
