Φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με Άνοια

Συγγραφέας Ορέστης ΓιωτάκοςκλείσιμοΣυγγραφέας: Ορέστης Γιωτάκος Όνομα: Ορέστης Γιωτάκος
Email: info@iator.gr
Site: http://www.iator.gr/microsite/giotakos

Πληροφορίες: Ψυχίατρος, Εριφύλης 2 k Σπ Μερκούρη 24, 11634 Αθήνα (Παγκράτι), τηλ-φαξ: 210 7290496, κιν: 6945 464619 Ελληνική Εταιρία Μελέτης & Πρόληψης της Σεξουαλικής Κακοποίησης, www.obrela.gr Προσαρμογή: Διεπιστημονική Εταιρία Ψυχολογικής Παρέμβασης, www.prosarmogi.gr Επινόηση: Θεραπευτικές Εφαρμογές με Εικονική Πραγματικότητα, http://epinoisi.110mb.com/Προβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 10 Απριλίου 2011,

Η χολινεργική υπόθεση

Αν και θα μπορούσαμε να σκεφτούμε ότι η ιδανική κατάσταση θα ήταν μία θεραπεία βασισμένη στη διόρθωση της υποβόσκουσας παθολογίας της άνοιας, οι καταστάσεις όπως η νόσος Alzheimer (AD) και η άνοια αγγειακού τύπου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ρεαλιστικό σκεπτικό θεραπεύοντας τα συμπτώματα, σταθεροποιώντας την κατάσταση και εφαρμόζοντας στρατηγικές πρόληψης. Η συμπτωματική θεραπεία της AD βασίζεται προς το παρόν στη χολινεργική υπόθεση, η οποία υποστηρίζει ότι πολλά από τα γνωστικά, λειτουργικά, και συμπεριφορικά συμπτώματα προέρχονται από τη μειωμένη δραστηριότητα της ακετυλοχολίνης του εγκεφάλου, που είναι δευτερογενές αποτέλεσμα της απώλειας χολινεργικών νευρώνων του βασικού πυρήνα του Maynert και άλλων πυρήνων που προβάλλουν στον ιππόκαμπο και στην μέση κροταφική περιοχή (Cummings et al, 1998b, Geula, 1998). Η ομάδα χολινεργικών φαρμάκων που αποδείχθηκε περισσότερο αποτελεσματική στη συμπτωματική θεραπεία της ελαφριάς και μέτριας μορφής AD είναι οι αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης (Cholinesterase Inhibitors, CI), που φαίνονται στον Πίνακα 6.1. Η συμπτωματική θεραπεία της αγγειακού τύπου άνοιας δεν είναι τόσο καλά καθορισμένη, αλλά οι CI έχουν δοκιμαστεί στην κατάσταση αυτή, αφού πολλοί ασθενείς μοιράζονται παθολογικά και κλινικά ευρήματα τόσο της AD όσο και της αγγειακού τύπου άνοιας (Snowdon et al, 1997). Οι στρατηγικές σταθεροποίησης για την AD και την αγγειακού τύπου άνοια θα πρέπει να δοκιμαστούν σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμασίες (Δες κεφάλαιο 8).

Οι αναστολείς χολινεστεράσης στην AD

Σε πρόσφατη ανασκόπηση της χολινεργικής φαρμακοθεραπείας για την AD (Giacobini, 2000) φάνηκε ότι οι πρόδρομες ουσίες της ακετυλοχολίνης, οι παράγοντες που προωθούν την έκλυση, και οι εκλεκτικοί μουσκαρινικοί αγωνιστές απέτυχαν, ενώ οι CI δείχνουν θετικά αποτελέσματα. Τα φάρμακα αυτά έχουν μελετηθεί ατομικά αλλά η ανεύρεση κάποιας συνδυαστικής θεραπείας, όπως η ντοπαμινική ενίσχυση που χρησιμοποιείται στη θεραπεία Parkinson, παραμένει για έλεγχο. Τα περισσότερα των δεδομένων από δημοσιευμένες εργασίες  σχετικές με τους CI προέρχονται από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, που διαρκούν 3-6 μήνες, σε ελαφρά έως μέτρια περιστατικά AD. Αυτά βαθμολογούνται από 10 έως 26 στην Mini Mental State Examination (MMSE, Folstein et al, 1975) και αντιστοιχούν στα στάδια 3 έως 5 της Global Deterioration Scale (Sclan and Reisberg, 1992). Πιο πρόσφατες μελέτες διαρκούν 12 μήνες, διενεργούνται με διπλή-τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μέθοδο και διερευνούν την απάντηση στη θεραπεία σε μέτρια έως βαριά περιστατικά.

Η τακρίνη ήταν ο πρώτος CI που δοκιμάστηκε κλινικά σε αρκετές χώρες. Παρά τις πολλές πρακτικές δυσκολίες που παρουσίαζε, όπως ο μικρός χρόνος ημιζωής που απαιτεί χορήγηση τέσσερις φορές την ημέρα, οι παρενέργειες από το γαστρεντερικό που απαιτούν αργή τιτλοποίηση μέχρι τη θεραπευτική δόση των 120-160 mg την ημέρα, και η αντιστρεπτή αύξηση της συγκέντρωσης των ηπατικών τρανσαμινασών, πολλά σημαντικά δεδομένα συλλέχτηκαν από τη χρήση της και ιδίως από τη μακροχρόνια χρήση του. Ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τακρίνη σε θεραπευτικές δόσεις  για εκτενείς περιόδους (2 ή περισσότερα χρόνια) χρειάστηκαν νοσηλευτική φροντίδα πολύ αργότερα, σε σχέση με τους ασθενείς που ανέχθηκαν μόνο χαμηλές δόσεις (Knopman et al, 1996). Μία μελέτη που είδε σε ανασκόπηση το προφίλ αυτών που απάντησαν υπέθεσε ότι οι φορείς της απολιποπρωτεϊνης Ε4 (ΑΡΟΕ4) είχαν μικρότερη πιθανότητα να βελτιωθούν με τακρίνη (Poirier et al, 1995). Η προτεινόμενη εξήγηση ήταν ότι η μετάλλαξη στην ΑΡΟΕ συνδέεται με σημαντική μείωση της χολινεργικής δραστηριότητας και συνεπώς μειωμένη απάντηση στους CI όπως την τακρίνη. Μία άλλη ανάλυση σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με τακρίνη υπέθεσε ότι αυτό το φαρμακογενετικό αποτέλεσμα παρατηρείται μόνο στις γυναίκες (Farlow et al, 1998a). Μία post-hoc ανάλυση της αποτελεσματικότητας βασισμένης στην MMSE και την Alzheimer Disease Αssessment Scale (ADAS-cog, Rosen et al, 1984) έδειξε ότι απαιτείται καθυστέρηση 6 εβδομάδων για τη μέγιστη γνωστική βελτίωση στη μέγιστη ανεκτή δόση (Sands et al, 1999). Μία μετα-ανάλυση 12 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμασιών επιβεβαίωσε, μετρούμενο με την MMSE, όφελος αλλά και αλλαγή κατόπιν κλινικής παρατήρησης, χωρίς η ηλικία ή η βαρύτητα της νόσου να επηρεάζει τη θεραπευτική απάντηση (Qizilbash et al, 1998). Mία ανοιχτή μελέτη  (Kaufer et al, 1996) και μία μετα-ανάλυση (Raskind et al, 1997) υποστηρίζουν θετική επίδραση στη συμπεριφορά. Πρακτικά, η τακρίνη δεν χρησιμοποιείται πλέον ευρέως, αλλά οι ασθενείς που έδειξαν να ανταποκρίνονται καλά δεν θα πρέπει να την διακόψουν, αφού υπάρχουν ενδείξεις ωφέλειας από αυτήν.

Η δοναπεζίλη (Donapezil) ήταν ο δεύτερος CI που συνταγογράφηκε ευρέως και η χρήση της διευκολύνθηκε λόγω του μεγάλου χρόνου ημιζωής που επιτρέπει μία ημερήσια δόση, της καλής ανοχής από το γαστρεντερικό ώστε να αρκούν δύο στάδια τιτλοποίησης σε διάστημα 4-8 εβδομάδων, και  της απουσίας ηπατοτοξικότητας. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές διάρκειας 6 μηνών (Rogers et al, 1998, Burns et al, 1999) έδειξαν ότι δόσεις τόσο των 5 mg όσο και των 10 mg είναι αποτελεσματικές στη γνωστική βελτίωση και στη σφαιρική λειτουργικότητα. Η δεύτερη μελέτη μάλιστα έδειξε σημαντική μείωση του ρυθμού απώλειας των καθημερινών δραστηριοτήτων ( Instrumental Activities of Daily Living, IADL) στη δόση των 10 mg. Τα θεραπευτικά οφέλη ήταν αντιστρεπτά μετά από περίοδο 6 εβδομάδων χωρίς θεραπεία. Η μακροχρόνια θεραπεία ασθενών με δοναπεζίλη υποστηρίζεται ότι προσδίδει θεραπευτικό όφελος με μείωση των τιμών της ADAS-cog και της Clinical Dementia Rating (CDR, Morris, 1993), σε σύγκριση με ομάδες ασθενών χωρίς κάποια ειδική φαρμακοθεραπεία (Rogers and Friedhoff, 1998). Δύο δοκιμές διάρκειας ενός έτους έδειξαν σταθερή βελτίωση στην MMSE (Winblad et al, 1999) και αργή μείωση της λειτουργικής πτώσης (Winblad et al, 1999, Mohs et al, 1999). Μία δοκιμασία 6 μηνών σε πιο προχωρημένα στάδια AD, οριζόμενα με την MMSE από 5 έως 17, έδειξε βελτίωση σε όλους τους τομείς, περιλαμβανομένης της συμπεριφοράς και των ημερήσιων δραστηριοτήτων (ADL, Feldman et al, 2000). Πρακτικά, η δονεπεζίλη προσφέρει το πλεονέκτημα της μίας ημερήσιας δόσης και τη δυνατότητα τιτλοποίησης σε ένα στάδιο. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ορισμένοι τύποι ασθενών ωφελούνται λιγότερο από τη δονεπεζίλη.

Η ριβαστιγμίνη (Rivastigmine) ήταν ο τρίτος ευρέως ανά τον κόσμο διαθέσιμος CI. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμασίες με την Progressive Deterioration Scale (DeJong et al, 1989) έδειξαν ότι το φάρμακο ήταν ικανό να σταθεροποιήσει την κλίμακα καθημερινών δραστηριοτήτων  (ADL) σε δόσεις 6-12 mg την ημέρα (Corey-Blioom et al, 1998, Rosler et al, 1999). Επίσης, βρέθηκε δοσοεξαρτώμενη σχέση με τη γνωστική βελτίωση, τη σφαιρική εντύπωση αλλαγής, και την ADL. Μία ανοικτή μελέτη σε ίδρυμα παραμονής και φροντίδας των ατόμων αυτών βρήκε θετική επίδραση στη συμπεριφορά (Anand et al, 2000). Πρακτικά, η χρήση της ριβαστιγμίνης απαιτεί καλή συνεργασία μεταξύ των φροντιστών και των κλινικών, ώστε να βρεθεί η καλύτερη ανεκτή δόση για τον κάθε ασθενή. Η συνιστώμενη μηνιαία τιτλοποίηση μπορεί να διευκολύνει την παρακολούθηση της κλινικής ανταπόκρισης από τους φροντιστές και τους κλινικούς και την παρατήρηση ενδεχόμενης επανέναρξης των ημερήσιων συνηθειών και δραστηριοτήτων (IADL). Όπως και στην περίπτωση της δονεπεζίλης, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι κάποιοι τύποι ασθενών είναι λιγότερο πιθανό να ωφεληθούν από το φάρμακο αυτό. Η ανάγκη χορήγησης του φαρμάκου δύο φορές την ημέρα απαιτεί περισσότερη παρακολούθηση για συμμόρφωση.

Η μετριφονάτη (metrifonate) είναι ο CI με τη μακρύτερη διάρκεια δράσης λόγω των μεταβολιτών της (Schmidt and Heining, 1998). Μπορεί έτσι να χορηγείται μία φορά την ημέρα με καλή ανοχή από το γαστρεντερικό. Δυστυχώς, σε κάποιους ασθενείς παρατηρήθηκε αντιστρεπτή αδυναμία κάτω άκρων που οδήγησε σε διακοπή του φαρμάκου, παρά τα θετικά αποτελέσματα των δοκιμών στη γνωστική ικανότητα (Cyrus et al, 1998), στη σφαιρική κλινική εντύπωση (Morris et al, 1998), στην ADL (Gelinas et al, 1998), και στη συμπεριφορά (Cummings et al, 1998a). Η αποτελεσματικότητα της μετριφονάτης δεν φάνηκε να εξαρτάται από το γονότυπο της ΑΡΟΕ4, τουλάχιστον μετά από βραχυχρόνια χορήγηση (Farlow et al, 1998b).

Η γκαλανταμίνη (galantamine) διατέθηκε διεθνώς σαν ο CI με μηχανισμό δράσης στο νικοτινικό υποδοχέα (Pontecorvo, 1998). Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμασίες έδειξαν αποτελεσματικότητα στη σφαιρική εντύπωση, στη γνωστική ικανότητα, στην ADL και στη συμπεριφορά (Raskind et al, 2000, Tariot et al, 2000, Wilcock et al, 2000). Επίσης, η παρακολούθηση ασθενών που αντιμετωπίστηκαν για 12 μήνες σε δόση 24 mg ανά ημέρα χωρίς διακοπή έδειξε ότι δεν υπήρξε μείωση από τα βασικά επίπεδα των γνωστικών ικανοτήτων με τη χρήση της ADAS-cog , και των καθημερινών δραστηριοτήτων (ADL) με τη χρήση της Disability in Dementia Scale (Gelinas et al, 1999). Η θεραπευτικές δόσεις είναι 16 mg ανά ημέρα και 24 mg ανά ημέρα, δύο φορές την ημέρα. Μέχρι στιγμής δεν είναι ξεκάθαρο εάν η διπλή δράση της αναστολής της ακετυλοχολινεστεράσης μαζί με τη  νικοτινική δράση μεταφράζεται στην καθημερινή κλινική πράξη σε υψηλότερα ή πιο σταθερά οφέλη, σε σχέση με τους άλλους CI (Δες Κεφάλαιο 7).

Πρακτικά θέματα στη χρήση Αναστολέων Ακετυλοχολινεστεράσης (CI)

Η ανασκόπηση των δημοσιευμένων εργασιών σε συνδυασμό με την κλινική εμπειρία εξάγει κάποια κοινά χαρακτηριστικά για τους αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης (CI):

• Οι παρενέργειες από το γαστρεντερικό (ναυτία, έμετος, διάρροια, ανορεξία) είναι δοσοεξαρτώμενες και παροδικές, που μπορούν σε μεγάλο βαθμό να αποφευχθούν με βραδύτερη τιτλοποίηση (Πίνακας 6.2). Ενδέχεται να είναι ένας περιοριστικός παράγοντας χρήσης σε ασθενείς με μικρό σωματικό βάρος.
• Οι καρδιοαγγειακές παρενέργειες (βραδυκαρδία, συγκοπικά επεισόδια) δεν είναι συχνές, ιδιαίτερα εάν είμαστε προσεκτικοί σε άτομα με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου και άλλες διαταραχές υπερκοιλιακής αγωγιμότητας.
• Λιγότερο συχνές παρενέργειες είναι η αϋπνία και η επιδείνωση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, που μπορούν να αντιμετωπιστούν με χορήγηση το πρωί, στη περίπτωση της δονεπεζίλης, και με αντιμετώπιση της κατάθλιψης πριν την έναρξη θεραπείας με CI.
• Η μετρούμενη βραχυπρόθεσμη (6 μήνες) βελτίωση της γνωστικής ικανότητας και της σφαιρικής λειτουργικότητας είναι συγκρίσιμη μεταξύ των CI.
• Τα μετρούμενα οφέλη στο τομέα των καθημερινών δραστηριοτήτων (ADL) έχουν φανεί με όλους τους CI και περιγράφονται καλύτερα ως βραδύτερη χειροτέρευση, παρά ως πραγματική βελτίωση των δραστηριοτήτων αυτών.
• Η μετρούμενη βραχυπρόθεσμη βελτίωση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων έχει φανεί με όλους τους CI. Το πρότυπο ανταπόκρισης είναι η καθυστέρηση ανάπτυξης συμπτωμάτων και η βελτίωση στην απάθεια.
• Η ύπαρξη ή όχι ηπατικού μεταβολισμού των CI μέσω του Ρ450 φαίνεται να έχει μικρή σπουδαιότητα, αν και θα πρέπει να υπάρχει εγρήγορση για τον εντοπισμό τυχόν φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων στο ήπαρ ή τη νευρομυϊκή σύναψη.

Όπως και στην περίπτωση των αντικαταθλιπτικών, η εκλογή ενός CI έναντι κάποιου άλλου θα εξαρτηθεί από την εμπειρία του κλινικού, την ανοχή και την ευκολία χρήσης (ιδίως σε ασθενείς που ζουν μόνοι), και το κλινικό προφίλ των ατόμων που παίρνουν τη θεραπεία (βάρος, συνοδές παθήσεις και φαρμακοθεραπείες). Η ηλικία και το φύλο δεν φαίνεται να είναι καθοριστικοί παράγοντες, αλλά ούτε και το στάδιο της νόσου απαιτείται να είναι μεταξύ του ελαφρού έως μετρίου. Δεν έχει ελεγχθεί η κλινική σχέση των φαρμακολογικών χαρακτηριστικών όπως η εκλεκτικότητα για την ακετυλοχολινεστεράση έναντι της βουτυρυλοχολινεστεράσης και η αντιστρεψιμότητα έναντι της ψευδο-αντιστρεψιμότητας της ενζυματικής αναστολής (Giacobini, 1998).

Η ανταπόκριση στους CI στην κλινική πράξη έχει περιγραφεί (Gauthier, 1999) ως:

¨       Εμφανής, με επιστροφή στις συνήθειες και τις κοινωνικές δραστηριότητες, με ή χωρίς βελτίωση στη τιμή της MMSE. Αυτό το ”ξύπνημα” μπορεί να διαρκέσει 6-12 μήνες, ακολουθούμενο από βραδύτερη επιδείνωση από την αναμενόμενη από την ηλικία έναρξης και βαρύτητα της άνοιας.

Παράδειγμα περιστατικού: Γυναίκα 66 ετών, που είχε από 2ετίας προοδευτική πτώση στη δυνατότητα ανάκλησης πρόσφατων γεγονότων και που χάθηκε μέσα από ένα γνωστό χώρο. Τώρα φοβάται να βγει έξω μόνη της. Στο MMSE βαθμολογήθηκε με 23. Είχε θετικό οικογενειακό ιστορικό για AD (μητέρα και μικρότερη αδελφή). Μετά από 2 μήνες θεραπείας με δονεπεζίλη περιγράφεται από τον σύζυγό της έχοντας μεγαλύτερο κίνητρο να κάνει πράγματα μέσα στο σπίτι. Επαναβαθμολόγηση MMSE με 25. Μετά από 6 μήνες θεραπείας άρχισε να διαβάζει ξανά διηγήματα και επιθυμούσε να συμμετέχει σε εθελοντική εργασία. Τώρα, η MMSE ήταν 25. Μετά από 13 μήνες διάβαζε λιγότερο αλλά ασχολείτο με σταυρόλεξα. Η MMSE ήταν 22.

¨       Μέτρια, με μείωση της απάθειας και αυξημένη συμμετοχή στη συζήτηση.

Παράδειγμα περιστατικού: Άντρας ηλικίας 77 ετών με ιστορικό από 2ετίας, Σταμάτησε τα χόμπι του όπως τη ξυλουργική και τη ζωγραφική. Χρειαζόταν καθοδήγηση για να μπορέσει να οδηγήσει με το αυτοκίνητό του. Δεν είχε επίγνωση της απώλειας της λειτουργικότητάς του. MMSE: 24. Μετά από 7 μήνες θεραπείας με δονεπεζίλη δεν οδηγούσε πια, αλλά περιγραφόταν από την οικογένειά του ως έχοντας καλύτερη κοινωνική προσαρμοστικότητα και καλύτερη επίγνωση της κατάστασής του. MMSE: 20. Μετά από 11 μήνες ήταν σταθερός. MMSΕ: 21.

¨       Απούσα, με κλινική επιδείνωση παρά τις θεραπευτικές δόσεις ή αποτυχία ανοχής ελάχιστων θεραπευτικών δόσεων.

Παράδειγμα περιστατικού: Μία γυναίκα 80 ετών είχε από 3ετίας σταδιακή μείωση της δυνατότητας ανάκλησης πρόσφατων γεγονότων και δισταγμό στην ανεύρεση της σωστής λέξης. Σταμάτησε την οδήγηση, το πλέξιμο και την τράπουλα και αναγκάστηκε να μετακομίσει σε μέρος όπου της προσφέρονταν φαγητό. MMSE: 19. Από την κόρη της η διάθεσή της περιγραφόταν σαν καταθλιπτική και για το λόγο αυτό συνταγογράφηκε σερταλίνη. Έξι μήνες αργότερα η διάθεσή της περιγράφηκε ως καλύτερη και άρχισε δονεπεζίλη σε δόση 2,5 mg την ημέρα, επειδή είχε χαμηλό σωματικό βάρος και άσθμα. MMSE: 16. Ένα μήνα αργότερα η δονεπεζίλη σταμάτησε λόγω ναυτίας, διάρροιας, μειωμένης όρεξης και βάρους. MMSE: 13.

Αφού δεν μπορούμε να προβλέψουμε ποιος πρόκειται να βελτιωθεί σημαντικά με έναν CI, συνιστάται να κάνουμε μία θεραπευτική προσπάθεια με CI σε κάθε ασθενή που βρίσκεται σε ελαφρύ ή μέτριο στάδιο AD, αφού προσδιοριστεί η διάγνωση και αντιμετωπιστούν οι συνυπάρχουσες νόσοι, αλλά θα πρέπει να τεθούν ρεαλιστικές προσδοκίες που να σχετίζονται με τις προηγούμενες εμπειρίες ζωής του ατόμου καθώς και με το στάδιο της νόσου. Η προσέγγιση αυτή απαιτεί τη χρησιμοποίηση της Goal Attainment Scaling (Rockwood et al, 1996). Μία ημιδομημένη ανασκόπηση διάφορων κύριων συμπτωμάτων της AD καταγράφεται πριν από την έναρξη της θεραπείας ώστε να υπολογιστεί η ανταπόκριση στη θεραπεία, η οποία μπορεί να είναι είτε παρατηρούμενη βελτίωση πάνω από τα βασικά επίπεδα, είτε σταθεροποίηση των συμπτωμάτων ή μικρότερη πτωτική πορεία από την αναμενόμενη (Πίνακας 6.3). Η CDR η οποία διερευνά συστηματικά τα κυριότερα πεδία, όπως τη μνήμη, τον προσανατολισμό, την κρίση και την ικανότητα επίλυσης προβλημάτων, την κοινωνικότητα, τις δραστηριότητες της ημέρας, τα χόμπι και τις προσωπικές υποθέσεις, θα μπορούσε να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών υπό αγωγή με δονεπεζίλη (Rogers and Friedhoff, 1998).

Εάν δεν υπάρχει κλινικά ελεγχόμενη βελτίωση παρά τη μέγιστη συνιστώμενη ή ανεχόμενη δόση ενός CI ή εάν ο ασθενής έχει προχωρήσει σε βαρύ στάδιο AD, θα πρέπει να παρθεί απόφαση για διακοπή της αγωγής μετά από συζήτηση με τον ασθενή και τους φροντιστές. Είναι επίσης πιθανό, σε ασθενείς ή φροντιστές που ενδιαφέρονται, να γίνει μία σειρά δοκιμών με νέους φαρμακευτικούς παράγοντες που στοχεύουν στα συμπτώματα ή τη σταθεροποίηση (Δες κεφάλαιο 8). Συμμετοχή σε τέτοιες μελέτες έδειξαν να έχουν όφελος τόσο σε ασθενείς όσο και σε συγγενείς, ακόμα και αν λαμβάνουν εικονικό φάρμακο (Albert et al, 1997), γεγονός το οποίο θεωρείται ηθικά αποδεκτό (Post, 1998). Συγχρόνως βοηθούν στο να αυξηθεί η ικανότητά μας στην κατανόηση και πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση της AD.

Συνοδευτική στους CI θεραπεία

Παρά την ισχύ των επιδημιολογικών και βιολογικών δεδομένων, η ασφάλεια και η θεραπευτική αξία των συνδυασμών CI με αντιοξειδοτικά (τοκοφερόλη ή gingko biloba), οιστρογόνα και μη-στερινοειδή αντιφλεγμωνώδη παραμένει για διευκρίνιση με τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (Murali Doraiswamy and Steffens, 1998, Pitchumoni and Murali Doraiwamy, 1998). Οι έρευνες αυτές θα βοηθηθούν από τη διαθεσιμότητα παραγώγων του gingko biloba όπως το ΕGb 761 (DeFeudis, 1998), εκλεκτικούς τροποποιητές του οιστρογονικού υποδοχέα (McCormick and Abrass, 1998) και εκλεκτικούς αναστολής κυκλο-οξυγενάσης-2 (Pasinetti, 1998). Δεν συνιστάται προς το παρόν στην κλινική πράξη να προστίθεται στους CI καμία από τις ουσίες αυτές υπό μορφή ρουτίνας (Patterson et al, 1999). Από την άλλη πλευρά, όταν ενδείκνυται κλινικά, τα αντικαταθλιπτικά, όπως οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τα άτυπα νευροληπτικά όπως ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη και κουετιαπίνη θα μπορούσαν να συνδυαστούν με έναν CI. Τέλος, περιεκτική υποστήριξη και συμβουλευτικά προγράμματα έδειξαν να αυξάνουν το χρόνο που οι σύζυγοι ή φροντιστές είναι ικανοί να φροντίσουν στο σπίτι τους ασθενείς με AD (Mittelman et al, 1996). Επίσης, συνδυασμός υποστηρικτικών προγραμμάτων από την κοινότητα και από οργανισμούς ειδικούς στη φαρμακοθεραπεία θα πρέπει να αποδείξουν την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση για τα ελαφρά έως μέτρια στάδια της άνοιας.

Περίληψη

¨       Οι CI έδειξαν ωφέλιμες επιδράσεις τόσο στις δοκιμές όσο και στη κλινική πράξη.

¨        Ένα εύρος καλυτέρευσης μπορεί να παρατηρηθεί στους πρώτους 9 μήνες, που φαίνεται από τις αναφορές της οικογένειας και από αντικειμενικά γνωστικά τεστ όπως την ADAS-cog και την MMSE.

¨       Μετά από τους 9-12 μήνες, μπορεί να παρατηρηθεί μικρότερη επιδείνωση, μετρούμενη με ημι-δομημένες συνεντεύξεις που αναζητούν γνωστικά, λειτουργικά και συμπεριφορικά στοιχεία.

¨       Στους περισσότερους ασθενείς υπό αγωγή με CI είναι συχνές, αλλά παροδικές, οι παρενέργειες από το αυτόνομο.

¨       Η φαρμακοθεραπεία δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη σωστή διάγνωση, την εκπαίδευση ασθενούς και φροντιστή και τα υποστηρικτικά προγράμματα.