ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Συγγραφέας Κυριάκος Αλουμάνης Γράφτηκε στις ,
Η κύηση αποτελεί μια ευαίσθητη χρονική περίοδο για τις γυναίκες. Η υγεία του εμβρύου τους εξαρτάται από ποικίλλους παράγοντες και το ενδοκρινικό σύστημα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο. Οι ορμόνες που παράγονται από το θυρεοειδή αδένα (θυρεοειδικές ορμόνες: θυροξίνη και τριιωδοθυρονίνη) είναι πολύ σημαντικές για την ομαλή πορεία της κύησης και τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου.
Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένας μικρός αδένας με σχήμα πεταλούδας, στο λαιμό μπροστά και κάτω από το λάρυγγα. Οι ορμόνες του θυρεοειδή επηρεάζουν σχεδόν τα πάντα στο ανθρώπινο σώμα: μεταβολισμό, βάρος, επίπεδα χοληστερόλης, ανάπτυξη του εγκεφάλου, αναπνευστική, καρδιακή, γαστρεντερική και νευρική λειτουργία, αιμοποιητικό, θερμοκρασία του σώματος, αντοχή των μυών, υγεία των οστών, δέρμα και έμμηνο ρύση. Η έκκριση θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από μια άλλη ορμόνη, τη θυρεοειδοτρόπο (TSH) που παράγεται σε ένα αδένα μεγέθους μπιζελιού, την υπόφυση, που βρίσκεται στον εγκέφαλο.
Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι σημαντικές για την κανονική ανάπτυξη του εγκεφάλου και του νευρικού συστήματος του μωρού. Στο πρώτο τρίμηνο, οι θυρεοειδικές ορμόνες του εμβρύου εξαρτώνται από την παροχή της μητέρας, η οποία γίνεται μέσω τον πλακούντα. Στις 10-12 εβδομάδες, ο θυρεοειδής αδένας του μωρού αρχίζει να λειτουργεί αν και είναι ακόμα αρκετά ανώριμος. Το μωρό παίρνει την προμήθεια του ιωδίου, που χρησιμεύει για την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών, μέσω της μητρικής δίαιτας. Έτσι, οι γυναίκες χρειάζονται περισσότερο ιώδιο όταν είναι σε εγκυμοσύνη — περίπου 250 μικρογραμμάρια (μg) την ημέρα. Πολλές φορές ωστόσο η δίαιτα των γυναικών είναι ιωδοπενική. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 7 τοις εκατό των εγκύων γυναικών ίσως δεν έλαβαν αρκετή ποσότητα ιωδίου στη διατροφή τους. Για να λυθεί αυτό το πρόβλημα υπάρχει η επιλογή ιωδιωμένου άλατος — αλάτι που συμπληρώνεται με διάλυμα ιωδίου — το οποίο είναι ένας τρόπος για να εξασφαλιστεί επαρκής πρόσληψη ιωδίου.
Δύο ορμόνες που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη — η χοριακή γοναδοτροπίνη και τα οιστρογόνα — επηρεάζουν τις μετρήσεις των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Επίσης τα επίπεδα της TSH στις εγκύους δεν κινούνται στα ίδια αποδεκτά όρια με αυτά του υπολοίπου πληθυσμού. Ως εκ τούτου η εγκυμοσύνη αποτελεί μια πρείοδο που ήδη από την αρχή της η παρακολούθηση των θυρεοειδικών ορμονών πρέπει να είναι στενή.
Ο θυρεοειδής αδένας μεγεθύνεται ελαφρώς σε υγιείς γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά όχι αρκετά για να εντοπιστεί στη φυσική εξέταση. Η αύξηση συνήθως συνδέεται με αυξημένη αιμάτωση του αδένα. Μια σημαντικά μεγάλη διεύρυνση μπορεί να είναι σύμπτωμα νόσου του θυρεοειδή και πρέπει να αξιολογηθεί. Υψηλότερα επίπεδα ορμονών στο αίμα, αυξημένο μέγεθος και άλλα συμπτώματα που είναι κοινά για την εγκυμοσύνη και των διαταραχών του θυρεοειδή — όπως η κόπωση — δημιουργούν ιδιαίτερα έντονο πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης, γιαυτό και συνιστάται η εξαρχής παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο στην περίοδο της εγκυμοσύνης.
Τι προκαλεί υπερθυρεοειδισμό κατά την εγκυμοσύνη;
Υπερθυρεοειδισμός κατά την εγκυμοσύνη συνήθως προκαλείται από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (νόσο GRAVES) και παρουσιάζεται περίπου μία σε κάθε 500 κυήσεις.
Η νόσος GRAVES είναι μια αυτοάνοση διαταραχή, που σημαίνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει αντισώματα που ενεργούν ενάντια στα δικά του υγιή κύτταρα και ιστούς, και στην προκειμένη περίπτωση εναντίον του θυρεοειδούς. Τα συγκεκριμένα αντισώματα προκαλούν υπερλειτουργία του αδένα. Συνήθως όμως η κύηση είναι «ευνοϊκή περίοδος» για τη νόσο GRAVES. Μια γυναίκα με προϋπάρχουσα νόσο θα μπορούσε να παρατηρήσει βελτίωση στα συμπτώματα της κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο κύησης, καθώς συνήθως η νόσος υφίεται σε αυτά τα τρίμηνα βοηθούμενη από την γενική καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος που παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συνήθως, η ασθένεια χειροτερεύει εκ νέου κατά τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό.
Σπανίως, υπερθυρεοειδισμός κατά την εγκυμοσύνη προκαλείται από hyperemesis gravidarum — σοβαρή ναυτία και εμετός που μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους και αφυδάτωση, συνήθως συμβαίνει μεταξύ 10ης και 12ης εβδομάδας κύησης. Αυτή η ακραία εκδήλωση ναυτίας και εμετού πιστεύεται ότι οφείλεται στα υψηλά επίπεδα hCG, η οποία μπορεί να οδηγήσει επίσης σε προσωρινό υπερθυρεοειδισμό που υποχωρεί συνήθως στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης.
Ο σοβαρός υπερθυρεοειδισμός επηρεάζει τη μητέρα και μωρό και μπορεί να οδηγήσει σε προεκλαμψία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, θυρεοειδική κρίση, αποβολή, πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης. Επίσης τα αντισώματα που προαναφέρθηκαν μπορεί να διέλθουν από τον πλακούντα στο αίμα του μωρού και να διεγείρουν τον εμβρυϊκό θυροειδή οδηγώντας σε νεογνικό υπερθυρεοειδισμό. Υπερθυρεοειδισμός σε ένα νεογέννητο μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία με συνέπεια καρδιακή ανεπάρκεια, κακή πρόσληψη βάρους, οξυθυμία, και μερικές φορές βρογχοκήλη που προκαλεί πίεση των αεροφόρων οδών. Η αρχική αντιμετώπιση γίνεται με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Η επιλογή του αντιθυρεοειδικού πρέπει να συζητηθεί με τον ενδοκρινολόγο καθώς πρέπει να ληφθούν υπόψιν ορισμένες παρενέργειες των φαρμάκων αυτών. Εάν η μητέρα αντιμετωπίζεται με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, είναι λιγότερο πιθανός ο υπερθυρεοειδισμός για το μωρό επειδή αυτά τα φάρμακα διασχίζουν επίσης τον πλακούντα. Τούτο όμως δεν συμβαίνει μετά τον τοκετό. Άρα γυναίκες με ιστορικό υπερθυρεοειδισμού ή υπό αγωγή με αντιθυρεοειδικά σκευάσματα πρέπει να ενημερώνουν τις λοιπές ειδικότητες (γυναικολόγο και παιδίατρο) έτσι ώστε το έμβρυο να παρακολουθείται για προβλήματα που σχετίζονται με το θυρεοειδή, αργότερα κατά αλλά και μετά την εγκυμοσύνη.
Η διάγνωση της νόσου στην εγκυμοσύνη (όπως και εκτός εγκυμοσύνης) γίνεται από τον ενδοκρινολόγο με τη συνεκτίμηση των κλινικών συμπτωμάτων και των εργαστηριακών εξετάσεων. Στην εγκυμοσύνη απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούν ακτινοβολία, όπως το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς, απαγορεύονται! Επίσης στις εγκύους είναι καλύτερο να μετρώνται τα ελεύθερα κλάσματα ορμονών (fT3 και fT4).
Υποθυρεοειδισμός
Ο υποθυρεοειδισμός είναι η ένδεια θυρεοειδικών ορμονών και αναφορικά με την εγκυμοσύνη, παρουσιάζεται σε 3 έως 5 γυναίκες σε κάθε 1.000 κυήσεις.
Τι προκαλεί Υποθυρεοειδισμό κατά την εγκυμοσύνη;
Κλινικός υποθυρεοειδισμός κατά την εγκυμοσύνη συνήθως προκαλείται σε ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (νόσος Hashimoto), όπου το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει αντισώματα που πλήττουν τα κύτταρα στο θυρεοειδή και επηρεάζουν την ικανότητά τους να παράγουν ορμόνες του θυροειδούς. Επίσης, λευκά αιμοσφαίρια που εισβάλλουν στο θυρεοειδή προκαλούν μείωση παραγωγής ορμονών του θυρεοειδή.
Υποθεραπεία σε εγκύους που ήδη λαμβάνουν αγωγή για υποθυρεοειδισμό, με δεδομένες τις αυξημένες ανάγκες ιδίως στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών.
Πώς επηρεάζει ο υποθυρεοειδισμός τη μητέρα και μωρό;
Ορισμένα από τα ίδια προβλήματα που προκαλούνται στον υπερθυρεοειδισμός μπορεί να προκύψουν και στον υποθυρεοειδισμό. Αναιμία, προεκλαμψία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αποβολές, χαμηλό βάρος γέννησης, θάνατο εμβρύου, και, επειδή οι ορμόνες του θυρεοειδή είναι ζωτικής σημασίας για την εμβρυϊκή ανάπτυξη του εγκεφάλου και του νευρικού συστήματος, διαταραχή γνωστικής ανάπτυξης και μείωση του IQ του νεογνού.
Πώς γίνεται η διάγνωση του υποθυρεοειδισμό κατά την εγκυμοσύνη;
Όπως στον υπερθυρεοειδισμό, η διάγνωση του υποθυρεοειδισμού γίνεται μέσω προσεκτική εξέτασης των συμπτωμάτων της εγκύου, της καταγραφής οικογενειακού και ατομικού ιστορικού και της μέτρησης των επιπέδων TSH και fΤ4. Τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη περιλαμβάνουν υπερβολική κόπωση, αίσθηση κρύου, μυικές κράμπες, δυσκοιλιότητα και προβλήματα με τη μνήμη ή τη συγκέντρωση. Υψηλά επίπεδα TSH και χαμηλά επίπεδα ελεύθερης Τ4 δείχνουν γενικά υποθυρεοειδισμό. Λόγω της συναφούς με την εγκυμοσύνη μεταβολής στη λειτουργία του θυρεοειδούς, τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Η TSH μπορεί επίσης να αποκαλύψει την παρουσία ασυμπτωματικού υποθυρεοειδισμού — μια ήπια μορφή υποθυρεοειδισμού που δεν παρουσιάζει εμφανή συμπτώματα. Ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός παρουσιάζεται σε δύο με τρείς γυναίκες ανά 100 κυήσεις. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι υψηλά επίπεδα TSH και φυσιολογική ελεύθερη Τ4. Εάν ανακαλύφθηκε ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνιστάται θεραπεία για να εξασφαλιστεί μια υγιής εγκυμοσύνη. Έτσι σε εγκύους με θετικά αντισώματα τιμές TSH ακόμα και ανω των 2.5μIU/ml, που για το γενικό πληθυσμό θεωρούνται φυσιολογικές, στην κύηση θετουν την πιθανότητα συμπληρωματικής αγωγής με θυροξίνη. Η πορεία της νόσου πρέπει να ελέγχεται ανά 6-8 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό.
Όζοι θυρεοειδούς
Στην κύηση οι όζοι μπορεί να μεγαλώσουν σε μέγεθος ή να δημιουργηθούν νέοι. Στην περίπτωση κακοήθειας, χειρουργική αφαίρεση, εάν αυτή είναι απολύτως απαραίτητη, επιτρέπεται μόνο στο 2ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Οι περισσότεροι ειδικοί στον τομέα συμφωνούν ότι η εγκυμοσύνη δεν επιδεινώνει την πρόγνωση των διαφοροποιημένων καρκινωμάτων του θυρεοειδή και, συνεπώς, δεν δικαιολογείται σύσταση για διακοπή της εγκυμοσύνης. Ο έλεγχος με σπινθηρογράφημα κατά την εγκυμοσύνη και το θηλασμό απαγορεύεται.
Και μετά τον τοκετό;
Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να αναζωπυρωθεί και να χρειαστεί αύξηση της δόσης (προσοχή στη χρήση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων στις μητέρες που θηλάζουν), ο υποθυρεοειδισμός χρειάζεται τροποποίηση της θεραπείας και μπορεί να εμφανιστεί μια νέα κατάσταση η «postpartum thyroiditis» ή αλλοιώς επιλόχεια θυρεοειδίτιδα.
Η επιλόχεια θυρεοειδίτιδα είναι μια φλεγμονή του του θυρεοειδή αδένα που εμφανίζεται 1 έως 8 μήνες μετά τον τοκετό και επηρεάζει περίπου το 8 τοις εκατό των γυναικών που γέννησαν εντός του προηγούμενου έτους. Μπορεί να προκαλέσει διαρροή των αποθηκευμένων ορμονών που βρίσκονται στα κύτταρα του φλεγμαίνοντος θυρεοειδή αδένα και αύξηση στα επίπεδα ορμονών στο αίμα με αποτέλεσμα έναν ήπιο υπερθυρεοειδισμό που συνήθως διαρκεί 1 με 2 μήνες. Πολλές γυναίκες στη συνέχεια αναπτυσσουν υποθυρεοειδισμό διάρκειας 6 έως 12 μηνών πριν ο θυρεοειδής ανακτήσει κανονική λειτουργία. Σε ορισμένες γυναίκες, ο θυρεοειδής είναι πλήρως κατεστραμμένος και έτσι δεν μπορούν να επανακτήσουν κανονικά επίπεδα λειτουργίας οπότε χρήζουν διά βίου θεραπείας με συνθετικές ορμόνες του θυροειδούς.
Επίλογος
Ο έλεγχος του θυρεοειδή αδένα και η αντιμετώπιση των παθήσεών του αποτελούν σημαντικό παράγοντα . Ως εκ τούτου, η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη εξέταση και αντιμετώπιση από τον ειδικό μπορεί να συμβάλλει σε μια επιτυχημένη εγκυμοσύνη και στη γέννηση υγειών παιδιών.
