ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΟΙΑ

Συγγραφέας Μάγδα ΤσολάκηκλείσιμοΣυγγραφέας: Μάγδα Τσολάκη Όνομα: Μάγδα Τσολάκη
Email: info@iator.gr
Site:

Πληροφορίες: Νευρολόγος - Ψυχίατρος, Καθηγήτρια Νευρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Πρόεδρος Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Νόσου Alzheimer,Προβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 05 Ιουνίου 2011,

Το 1907 ο Αυστριακός Ψυχίατρος Alois Alzheimer περιέγραψε τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά μιας «περίεργης» όπως τη χαρακτήρισε νόσου που έμελε να πάρει το όνομα του. Αναφορές της νόσου αυτής όμως υπάρχουν σε αρχαίους Αιγυπτιακούς παπύρους ήδη από τον 24ο αιώνα π.Χ: Στο μουσείο του Λούβρου φυλάσσεται χειρόγραφο του Πτάχοτεπ, Αιγύπτιου αξιωματούχου, ο οποίος σε μεγάλη ηλικία θέλησε να αφήσει παρακαταθήκη στον γιo του τις εμπειρίες και τη γνώση που είχε αποκτήσει.«Τα μάτια είναι θολά, τ’ αυτιά κουφά Η δύναμη εξασθενεί, η κούραση επέρχεται.
Το στόμα σιωπά, δε μιλά πια
Η καρδιά είναι κενή, δε θυμάται το παρελθόν

Τι μεγάλο κακό που κάνουν στον άνθρωπο τα γηρατειά»

Όμως δεν είναι τα γηρατειά αλλά η ασθένεια της άνοιας που περιγράφεται στο παραπάνω απόσπασμα.

Στην Ελλάδα, ο μόνος νόμος που υπάρχει για την άνοια, έχει ψηφισθεί το 2006, μετά από συλλογική προσπάθεια, και προβλέπει δωρεάν χορήγηση φαρμάκων στους ασθενείς με άνοια. Ο επόμενος στόχος μας είναι να γίνει η Ομοσπονδία των Εταιριών της Ν. Alzheimer μέλος των Συνομοσπονδίας των Ατόμων Με Ειδικές Ανάγκες, ώστε οι ασθενείς μας να έχουν τα ίδια προνόμια.

Αν θέλαμε να ορίσουμε τι είναι η Νόσος Alzheimer (ΝΑ), θα λέγαμε ότι είναι όλες οι προοδευτικές άνοιες που διάχυτα προσβάλλουν τον εγκέφαλο με αποτέ­λεσμα νοητικά, λειτουργικά, ψυχολογικά, συμπεριφορικά και κοινωνικά ­­προβλήματα. Σε παθολογοανατομική εξέταση του εγκεφάλου τα ευρήματα είναι αμυλοειδικές πλάκες, δηλαδή παθολογικές εναποθέσεις πρωτεϊνών, κυρίως της πρωτεϊνης του β αμυλοειδούς, έξω από τα κύτταρα, νευροϊνιδιακές αλλοιώσεις, που αποτελούν ενδοκυττάρια παθολογικά αθροίσματα, σωμάτια του Lewy και σωμάτια TDP-43. Η φυσική πορεία της ΝΑ για έναν ασθενή είναι συνήθως επιδεινούμενη. Στα αρχικά στάδια έχουμε ήπιες λειτουργικές και νοητικές διαταραχές. Καθώς η νόσος εξελίσσεται παρουσιάζονται σοβαρότερα νοητικά ελλείμματα, απώλεια της αυτονομίας και διαταραχές συμπεριφοράς. Στα σοβαρότερα στάδια και όταν ο οικογενειακός περίγυρος δεν μπορεί να ανταπεξέλθει στην απαιτητική φροντίδα του ασθενή, μπορεί να έχουμε την εισαγωγή του σε ίδρυμα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat, τα ηλικιωμένα άτομα σήμερα αντιπροσωπεύουν στην Ευρώπη το 16% του γενικού πληθυσμού, ενώ το 2025 το ποσοστό αυτό αναμένεται να αγγίξει το 24%, δηλαδή ένα στα τέσσερα άτομα θα έχουν ηλικία 65 και άνω έτη. Στην Ελλάδα μέχρι και το 2050 τα άτομα ηλικίας 65 και άνω θα αποτελούν το 30% του γενικού πληθυσμού. Ο επιπολασμός της άνοιας στην Ευρώπη το 2006 (EUROCODE) υπολογίζεται στα 10.000.000, ενώ στην Ελλάδα ο αντίστοιχος αριθμός ανέρχεται στις 160.000.

To Κόστος της άνοιας στην Ευρώπη ξεπέρασε τα 170, 6 δις €, το 2006 ενώ στην Αμερική το κόστος της άνοιας (315 δις $, Wimo, 2007) έρχεται αμέσως μετά από το κόστος του στρατού (1113 δις $ , SIPRI, 2005).

Η συχνότητα της νόσου Alzheimer στις αναπτυγμένες χώρες είναι 10% άνω των 70 ενώ στην Ελλάδα είναι 6% άνω των 70 ετών (Tsolaki M. et al, AJAD, 1999). Όμως η συχνότητα αυξάνεται τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες, ώστε να μιλάμε για ένα φαινόμενο που θα πάρει διαστάσεις πανδημίας (80 εκατομμύρια άτομα υπολογίζεται ότι θα πάσχουν έως το 2020).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η άνοια τύπου Alzheimer είναι η πιο συχνή άνοια. Ωστόσο πριν να μπει η διάγνωση της νόσου αυτής θα πρέπει να αποκλεισθούν όλες οι αναστρέψιμες άνοιες που φαίνονται στον πίνακα 1.

Οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν για να αποκλεισθούν οι πιο πάνω καταστάσεις φαίνονται στον Πίνακα 2.

– Ηλεκτρολύτες

– Β12, φολικό οξύ, ομοκυστεϊνη

– TSH

– RPR2. Ακτινογραφία θώρακος3. Ηλεκτροεγκεφαλόγραφημα4. Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου– και άν κρίνεται απαραίτητο: 5. Μαγνητική Τομογραφία

Τα συμπτώματα με τα οποία μπορεί να αρχίσει η νόσος Alzheimer συνήθως είναι:

1. Απώλεια μνήμης (π.χ. Ραντεβού).

2. Δυσκολίες στην εκτέλεση γνωστών πράξεων (δέσιμο γραβάτας).

3. Προβλήματα επικοινωνίας με τη γλώσσα (λάθος λέξεις).

4. Αποπροσανατολισμός σε τόπο και χρόνο (χάνονται).

5. Φτωχή-μειωμένη κριτική ικανότητα (λάθος ρούχα σε σχέση με τον καιρό).

6. Προβλήματα με την αφηρημένη σκέψη

7. Απώλεια αντικειμένων – σφάλματα τοποθέτησης.

8. Αλλαγές στην προσωπικότητα, στο συναίσθημα, στη συμπεριφορά.

9. Απώλεια πρωτοβουλιών, αδιαφορία, παθητικότητα.

10. Κινητική ανησυχία, υπερδιέγερση.

Νευροπαθολογικά η νόσος Alzheimer χαρακτηρίζεται από τις αμυλοειδικές πλάκες που βρίσκονται μεταξύ των νευρώνων και τα νευροϊνιδιακά τολύπια που βρίσκονται μέσα στους νευρώνες1, 2. Οι αλλοιώσεις αυτές με τη χρώση Bielschowsky φαίνονται στην παρακάτω εικόνα1.

Εικ. 1: Εξωνευρωνικές πλάκες Ενδονευρωνικά νευροϊνιδιακά τολύπια

Η φυσική πορεία της νευροπαθολογίας της νόσου Alzheimer φαίνεται στην εικόνα 2.

Έχουν περιγραφεί έξι στάδια της αυξανόμενης σοβαρής φλοιικής καταστροφής.3 Τα στάδια I και II χαρακτηρίζονται από ενδονευρωνικά νευροϊνιδιακά τολύπια που εντοπίζονται κυρίως στον transentorhinal φλοιό , ενώ τα στάδια III και IV χαρακτηρίζονται από σοβαρή προσβολή και της ενδορινικής και της transentorhinal περιοχής. Καταστροφή του ισόφλοιου παρατηρείται στα στάδια V και VI. Η εξέλιξη στη φλοιική νευροπαθολογία σχετίζεται με τη βαθμιαία επιδείνωση των κλινικών συμπτωμάτων.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

Πως μπορούμε να προφυλαχθούμε από τη νόσο αυτή; Υπάρχουν παράγοντες που δεν μπορούμε να επηρεάσουμε όπως η ηλικία και τα γονίδια μας. Υπάρχουν όμως και παράγοντες που μπορούμε να επηρεάσουμε με τις επιλογές μας όπως:

• Η αντιμετώπιση αγγειακών παραγόντων, δηλαδή το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή πίεση, η χοληστερίνη, η αυξημένη ομοκυστεΐνη, η παχυσαρκία.

• Η αντιμετώπιση Κατάθλιψης-Άγχους

• Η Διατροφή (η μεσογειακή δίαιτα, με κατανάλωση ψαριών, ελαιολάδου, οσπρίων, φρούτων και λαχανικών παίζει προστατευτικό ρόλο).

• Δραστηριότητες, Hobby.

• Σωματική και Νοητική άσκηση.

Έχει ενοχοποιηθεί και το ελικοβακτηρίδιο το πυλωρού ως παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση άνοιας, του οποίου η εκρίζωση είναι σήμερα δυνατή. Καινούρια δεδομένα αποκαλύπτουν ότι προ της εμφάνισης της άνοιας σε μεγάλο ποσοστό, 80% είχε υπάρξει ένα έντονα στρεσσογόνο περιστατικό, όπως για παράδειγμα το διαζύγιο ενός παιδιού, ο θάνατος ενός παιδιού ή εγγονού, μία σοβαρή αρρώστια η οποία απειλεί τη ζωή. Οι οδηγίες σ΄ αυτή την περίπτωση είναι να μη στενοχωριόμαστε κατά το δυνατόν, διότι δεν ξέρουμε αν έχουμε το γονίδιο το οποίο καθορίζει πόσο μεγάλες θα είναι οι συνέπειες της κακής αντιμετώπισης ενός οδυνηρού γεγονότος.

Η καθυστέρηση της εμφάνισης της ΝΑ για ένα χρόνο εξοικονομεί 1,2 εκ. $ στις ΗΠΑ. Είναι γνωστό σήμερα ότι η νευροεκφύλιση αρχίζει πολύ πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων (εικ. 3). Eάν βρεθεί φάρμακο ή μέθοδος που θα καθυστερεί την εμφάνιση της NA κατά 5 χρόνια θα ελαττωθεί ο συνολικός αριθμός των ασθενών κατά 50%. Εάν δε βρεθεί φάρμακο ή μέθοδος που θα καθυστερεί την εμφάνιση της NA κατά 10 χρόνια, θα ελαττωθεί ο συνολικός αριθμός των ασθενών κατά 75% .

Τα κλινικά κριτήρια της Ήπιας Νοητικής Διαταραχής (ΗΝΔ) είναι τα κατωτέρω.

• Αναφέρεται Μνημονική Απώλεια

• Μνημονική έλλειψη επιβεβαιώνεται με κλίμακες Μνήμης

• Απουσία Άνοιας

• CDR=0,5 GDS=3

• Φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες

Η αμνησικού τύπου ΗΝΔ θεωρείται ένα μεταβατικό στάδιο μεταξύ του φυσιολογικού γήρατος και της νόσου Alzheimer, αλλά υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι αρκετοί ασθενείς με αμνησικού τύπου ΗΝΔ παρουσιάζουν τις πρώιμες ιστοπαθολογικές βλάβες της νόσου Alzheimer, και έτσι, στην πραγματικότητα παρουσιάζουν πρώιμη νόσο Alzheimer.

Οι Petersen RC. και συν. (2001) υποστηρίζουν ότι ασθενείς με ΗΝΔ πρέπει να αναγνωρίζονται και να παρακολουθούνται για τη μείωση της νοητικής και λειτουργικής τους ικανότητας λόγω του υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν άνοια.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΠΙΑΣ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ, ΑΛΗΘΙΝΟ ΠΡΟΔΡΟΜΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER, ΕΙΝΑΙ Η ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΣΤΙΣ ΑΡΧΕΣ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

Σημαντική βοήθεια στην πρώιμη διάγνωση της ΝΑ θα προσφέρουν οι βιολογικοί δείκτες, διότι 1. θα βοηθήσουν τους γιατρούς για την ακριβή διάγνωση της άνοιας τύπου ΝΑ, διότι κλινικά μπορεί η διάκριση πάντα να μην είναι δυνατή (π.χ. η άνοια που έχει μόνο νευροϊνιδιακά τολύπια), 2. Η ανάπτυξη νέων φαρμάκων θα είναι πιο γρήγορων διαδικασιών (χρειάζονται 800 ασθενείς χωρίς δείκτη, 72 ασθενείς με δείκτη σε μια κλινική μελέτη), 3. Οι βιολογικοί δείκτες μπορούν να καθορίσουν το ρυθμό εξέλιξης και 4. Να καθορίσουν την αλλαγή κινδύνου.

Οι πλέον αποδεκτοί δείκτες είναι: 1. Χαμηλό Abeta42 και υψηλή ολική Tau/pTau181(231) στο Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ). Η ευαισθησία και ειδικότητα είναι >80, και <90, αλλά …είναι επεμβατική μέθοδος. 2. Οι ασθενείς με ΝΑ έχουν μεγάλο φορτίο αμυλοειδούς στο ΡΕΤ. Δυστυχώς όμως η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου είναι χαμηλή. Αντίθετα η FDGPET χρησιμοποιείται και για τη διάγνωση και για την εξέλιξη, αλλά είναι μία χρονοβόρος και ακριβή μέθοδος. 3. Οι ασθενείς με ΝΑ έχουν ατροφία (πχ. ιππόκαμπος) στη Μαγνητική τομογραφία.

Εξετάζονται σήμερα πολλοί δείκτες στο αίμα χωρίς όμως ακόμη αξιόπιστο αποτέλεσμα. Υπάρχουν και αναπτύσσονται πολλαπλές δοκιμασίες στον υπολογιστή και νέες απλοποιημένες δοκιμασίες, προτείνεται εξέταση του φορτίου του αμυλοειδούς στο μάτι και τέλος τα προκλητά δυναμικά υπόσχονται πολλά.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΕΝΥ

Σε πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη του ευρωπαϊκού προγράμματος DESCRIPA (881 άνθρωποι-σε 168 ΕΝΥ) βρέθηκε ότι το προφίλ ΝΑ στο ΕΝΥ (παθολογικός λόγος Aβ:tau) ήταν στους υγιείς ηλικιωμένους (28 of 89 [31%]), σ΄ αυτούς που είχαν υποκειμενικά συμπτώματα χωρίς να επιβεβαιώνονται από κλίμακες ήταν (31 of 60 [52%]), στους ασθενείς που είχαν ΗΝΔ χωρίς διαταραχές μνήμης ήταν (25 of 37 [68%]), και στους ασθενείς με ΗΝΔ με διαταραχές μνήμης ήταν (56 of 71 [79%])4.

Βέβαια ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΕΝΥ ΜΑΣ ΛΕΝΕ ΠΟΙΟΣ ΘΑ ΠΑΘΕΙ ΝΟΣΟ ΑLZHEIMER ΑΛΛΑ ΔΕΝ ΜΑΣ ΛΕΝΕ ΑΚΟΜΗ ΠΟΤΕ ΘΑ ΠΑΘΕΙ

ΡΕΤ με το φορτίο του β-αμυλοειδούς

Δυστυχώς, παρά τις πολλές διαγνωστικές ελπίδες των πρώτων δημοσιεύσεων φαίνεται τώρα ότι δεν είναι ευαίσθητο στις αλλαγές, δεν σχετίζεται με την κλινική εικόνα, διότι το 10-30% των φυσιολογικών έχουν ευρήματα, το 65% των ασθενών με ΗΝΔ και το 90% με Νόσο Alzheimer.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η Μαγνητική τομογραφία είναι ευαίσθητη στις αλλαγές και σχετίζεται με την κλινική εικόνα εικ. 4.

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνονται οι αλλαγές που συμβαίνουν σε ένα χρόνο σε έναν ασθενή με νόσο Alzheimer. Πρόσφατη μάλιστα μελέτη σε 94 φυσιο­λογι­κούς, 103 με αμνησική ΗΝΔ, και 120 ασθενείς με ΝΑ (1 χρόνο) υποστηρίζει ότι ο όγκος της δεξιάς αμυγδαλής, του ιππόκαμου και του κερκοφόρου πυρήνα (ΜRI) προβλέπουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την αλλαγή της ΗΝΔ σε ΝΑ απ’ ότι οι νευροψυχολογικές δοκιμασίες5

Ομάδα ερευνητών από τις ΗΠΑ υποστηρίζουν ότι ο συνδυασμός ευρημάτων στο ΕΝΥ και ΜΤ μπορεί να βοηθήσει περισσότερο στην πρόγνωση της μετατροπής απ’ ότι η κάθε εξέταση μόνη της. Η MΤ ωστόσο είναι καλύτερη σε μία μελέτη που έκαναν σε 109 φυσιολογικούς, 192 ασθενείς με αμνησική ΗΝΔ, και 98 ασθενείς με ΝΑ6

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της άνοιας γίνεται κυρίως με τους Αναστο­λείς της Χολινεστεράσης (δονεπεζίλη, ριβαστιγμίνη, γαλανθαμίνη), φάρμακα που επιτρέπουν την ακετυλοχολίνη που αποτελεί το νευροδιαβιβαστή της μνήμης να δρα περισσότερο χρόνο στα νευρικά κύτταρα και έναν γλουταμινεργικό ανταγωνιστή, τη μεμαντίνη, που εμποδίζει την τοξική δράση του γλουταμινικού οξέος. Μια νέα μορφή χορήγησης έχει πρόσφατα κυκλοφορήσει, το διαδερμικό αυτοκόλλητο ριβαστιγμίνης, που αυξάνει τις επιλογές του γιατρού, κυρίως σε περιπτώσεις όπου η κατάποση είναι προβληματική. Κλινικές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη και υπόσχονται καινούρια όπλα στην φαρμακευτική μας φαρέτρα, όπως το εμβόλιο που αναμένεται ότι σύντομα θα κυκλοφορήσει.

Στα κέντρα ημέρας των Εταιρειών της νόσου Alzheimer σ΄ όλη την Ελλάδα λαμβάνουν χώρα οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, προγράμματα που έχουν σα στόχο την εξάσκηση του νου μέσα από δομημένες ασκήσεις που βι­ώ­νονται ευχάριστα από τους συμμετέχοντες. Τέτοιου είδους ασκήσεις έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να διατηρήσουν τον ασθενή σταθερό αλλά και να βελτιώσουν τις νοητικές και λειτουργικές του ικανότητες. Η ενασχόληση με ευχάριστες αναμνήσεις, το πρόγραμμα προσανατολισμού στην επικαιρότητα, οι ασκήσεις μνήμης, προσοσχής και λόγου, η γυμναστική, ο χορός, η χορωδία, η ενασχόληση με το βιβλίο, οι ασκήσεις στον υπολογιστή και μαθήματα πληροφορικής είναι μερικά από τα προγράμματα που εφαρμόζονται σήμερα στις Μονάδες Άνοιας. Τα κέντρα ημέρας στη Θεσσαλονίκη, λειτουργούν στο Χαρίσειο Γηροκομείο, στη βίλα Άμποτ στο Πανόραμα, στην Mονάδα «Αγίας Ελένης», Πέτρου Συνδίκα 13 (περισσότερες πληροφορίες: 2310810411, www.alzheimer-hellas.gr). Οι υπηρεσίες παρέχονται δωρεάν και τα κέντρα αυτά χρηματοδοτούνται από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας (25%) και το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (75%) τον πρώτο χρόνο και στη συνέχεια από το Υπουργείο Υγείας εξ ολοκλήρου. Ανάλογα κέντρα λειτουργούν στο Βόλο, στη Αθήνα, στα Χανιά στη Λάρισα και στην Ξάνθη. Συνέδρια, σεμινάρια και ομιλίες διοργανώνονται όλο τον χρόνο με κορυφαίο, για τη χώρα μας, γεγονός η διεξαγωγή του 25ου Παγκόσμιου Συνεδρίου Νόσου Alzheimer στις 10-13 Μαρτίου του 2010 στη Θεσσαλονίκη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Stewart AJ, et al. Looking for novel ways to treat the hallmarks of Alzheimer’s disease. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:1183–96.

2. Whitwell JL, et al. 3D maps from multiple MRI illustrate changing atrophy patterns as subjects progress from mild cognitive impairment to Alzheimer’s disease. Brain 2007;130:1777–86.

3. Whitwell JL, et al. 3D maps from multiple MRI illustrate changing atrophy patterns as subjects progress from mild cognitive impairment to Alzheimer’s disease. Brain 2007;130:1777–86.

4. Visser PJ, Verhey F, Knol DL, Scheltens P, Wahlund LO, Freund-Levi Y, Tsolaki M, Minthon L, Wallin AK, Hampel H, Bόrger K, Pirttila T, Soininen H, Rikkert MO, Verbeek MM, Spiru L, Blennow K. Prevalence and prognostic value of CSF markers of Alzheimer’s disease pathology in patients with subjective cognitive impairment or mild cognitive impairment in the DESCRIPA study: a prospective cohort study. Lancet Neurol. 2009 Jun 10

5. Yawu Liu, Teemu Paajanen, Yi Zhang, Eric Westman, Lars-Olof Wahlund, Andrew Simmons, Catherine Tunnard, Tomasz Sobow, Patrizia Mecocci, Magda Tsolaki, Bruno Vellas, Sebastian Muehlboeck, Alan Evans, Christian Spenger, Simon Lovestone, Hilkka Soininen for the AddNeuroMed Consortium Regional MRI volumes and thicknesses as predictors of conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer’s disease. Neurobiology of Ageing, Aug., 2009

6. Vemuri P, Wiste HJ, Weigand SD, Shaw LM, Trojanowski JQ, Weiner MW, Knopman DS, Petersen RC, Jack CR Jr; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative.MRI and CSF biomarkers in normal, MCI, and AD subjects: predicting future clinical change. Neurology. 2009 Jul 28;73(4):294-301.

http://www.chios-medical.gr/