Η βαριατρική χειρουργική, βρίσκει σήμερα εφαρμογή και στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2!
Συγγραφείς: Κωνσταντίνος Κωνσταντινίδης, Σωτήριος Ράπτης & Ιωάννης Λεκάκης Γράφτηκε στις ,
Η βαριατρική χειρουργική, με συγκεκριμένα διεθνή κριτήρια, βρίσκει σήμερα εφαρμογή και στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2! Η μέθοδος, η οποία γνωρίζει «άνθηση» τα τελευταία χρόνια σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση ατόμων με νοσηρή παχυσαρκία, αποδεικνύεται πλέον ότι μπορεί να συμβάλλει στη θεραπευτική αντιμετώπιση των παχύσαρκων ατόμων με διαβήτη τύπου 2, μειώνοντας τόσο τη νοσηρότητα, όσο και τη θνητότητα από τις επιπλοκές του.
Η θεαματική αυτή εξέλιξη ανακοινώθηκε και επίσημα από τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation – I.D.F.) στις 28 Μαρτίου 2011 στη Νέα Υόρκη, κατά τη διάρκεια των εργασιών του 2ου Παγκοσμίου Συνεδρίου Επεμβατικών Θεραπειών για το Διαβήτη Τύπου 2. Την ανακοίνωση προσυπογράφουν ομόφωνα κορυφαίοι επιστήμονες – μέλη της ειδικής επιτροπής εμπειρογνωμόνων της I.D.F., οι οποίοι επεξεργάζονται νέες, αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της μεθόδου σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.
Με την εισαγωγή της σύγχρονης αυτής χειρουργικής μεθόδου διευρύνονται οι ορίζοντες της Ιατρικής επιστήμης στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, καθώς στα πολύ αποτελεσματικά σύγχρονα φάρμακα προστίθεται ένα ακόμα «όπλο» στη φαρέτρα των ιατρών. Παράλληλα, γεννιούνται νέες ελπίδες για καλύτερη ποιότητα ζωής και αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης εκατομμυρίων ατόμων με διαβήτη σε ολόκληρο τον κόσμο.
Τα παραπάνω τόνισαν σήμερα σε συνέντευξη τύπου ο Καθηγητής Παθολογίας και Ενδοκρινολογίας των Πανεπιστημίων Αθηνών και Ούλμ Γερμανίας, Ακαδημαϊκός και Μέλος της Συγκλήτου της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Επιστημών και Τεχνών (EASA), Πρόεδρος του Εθνικού Κέντρου Διαβήτη (Ε.ΚΕ.ΔΙ.) και Πρόεδρος της Ελληνικής Ακαδημίας Ιατρικής Επιμόρφωσης (Ε.Α.Ι.Ε.) κύριος Σωτήριος Α. Ράπτης, ο Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κύριος Ιωάννης Λεκάκης και ο Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής του Ohio State University των Η.Π.Α., τέως Πρόεδρος της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Παχυσαρκίας και Μεταβολικών Νόσων και Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ρομποτικής Χειρουργικής κύριος Κωνσταντίνος Κωνσταντινίδης.
Η συνέντευξη τύπου πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο διεξαγωγής του 7ου Πανελληνίου «Προπασχαλινού» Εκπαιδευτικού Σεμιναρίου για την Καθ΄ Ημέρα Πράξη «Νεωτερισμοί στη Διαβητολογία» – Πρόοδος ή Στασιμότης, το οποίο διοργανώνεται από την επιστημονική εταιρεία Το Πάγκρεας, την Ελληνική Ακαδημία Ιατρικής Επιμόρφωσης και το Ευρωπαϊκό Ινστιτούτο Υγείας της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Επιστημών και Τεχνών (European Academy of Sciences and Arts – EASA) στις 15-16 Απριλίου 2011 στο ξενοδοχείο Divani Caravel. Το Συνέδριο τελεί υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, του Εθνικού Κέντρου Διαβήτη (Ε.ΚΕ.ΔΙ.), του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.), του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (Σ.Φ.Ε.Ε.), της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Επιστημών και Τεχνών (EASA) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μελέτη του Σακχαρώδη Διαβήτη (EASD).
Όπως τόνισε ο Καθηγητής κύριος Ράπτης, ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια σύγχρονη ιατρο-κοινωνική μάστιγα για ολόκληρη την ανθρωπότητα, και ιδιαίτερα για το δυτικό κόσμο. Είναι χαρακτηριστικό ότι η συχνότητά της έχει σχεδόν δεκαπλασιαστεί τα τελευταία 25 χρόνια (1985: 30 εκατομμύρια, 2011: περίπου 285 εκατομμύρια) παγκοσμίως. Μάλιστα, μέσα στην επόμενη 20ετία αναμένεται περαιτέρω αύξηση του προβλήματος κατά 50%, με τον αριθμό των ατόμων με διαβήτη να ξεπερνά τα 438 εκατομμύρια!
Στην Ελλάδα, αντίστοιχα, οι αριθμοί είναι εξίσου εύγλωττοι, όσο και ανησυχητικοί: περισσότεροι από 1 εκατομμύριο συμπατριώτες μας έχουν διαβήτη (95% διαβητικοί τύπου 2), ενώ στην ουρά…..περιμένουν άλλες 200.000 άτομα με διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης. Από αυτούς, περίπου το 70% θα εμφανίσουν έκδηλο σακχαρώδη διαβήτη εντός μιας πενταετίας, εάν έγκαιρα και αποτελεσματικά δεν αλλάξουν το σημερινό τρόπο ζωής τους. Τι σημαίνει αυτό: απώλεια σωματικού βάρους, ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, διακοπή του καπνίσματος, ένταξη σωματικής άσκησης στο ημερήσιο πρόγραμμα κτλ.
Ο κύριος Ράπτης αναφέρθηκε και στη φαρμακευτική θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη, όπου έχουν πραγματοποιηθεί πολύ σημαντικές εξελίξεις. Η εισαγωγή των αναστολέων του DPP-4 (γλιπτίνες) και η σύνθεση των ομολόγων του GLP-1 έχουν ανοίξει με επιτυχία καινούριους δρόμους σε ό,τι αφορά την ενεργοποίηση της «κοιμώμενης» έκκρισης της ινσουλίνης από το πάγκρεας, ομαλοποίηση του σακχάρου του αίματος, με σχεδόν ανύπαρκτο κίνδυνο υπογλυκαιμιών.
Έτσι λοιπόν, υπογράμμισε ο Καθηγητής, «30 χρόνια μετά την πρώτη από εμάς περιγραφή και ανακοίνωση της σημασίας των γαστρεντερικών ορμονών (ινκρετίνες) σε ένα από τα σπουδαιότερα ιατρικά περιοδικά της υφηλίου – Raptis S. A. Et al. New England Journal of Medicine 228, 1199, 1973 – στην έκκριση της ινσουλίνης, άρχισε και η κλινική τους εφαρμογή σε διαβητικούς τύπου 2». Οι ινκρετίνες, μπορούν να χορηγούνται σε συνδυασμό με κάθε είδος άλλης αντιδιαβητικής αγωγής, και μάλιστα μαζί με ινσουλίνη (προς το παρόν έχει πάρει μόνο η σιταγλιπτίνη έγκριση να χορηγείται μαζί με ινσουλίνη) σε διαβητικούς τύπου 2.
Ανάλογα ινσουλινών βραδείας (24ώρου, 1 δόση την ημέρα) δράσεως, χορηγούμενα σε συνδυασμό με ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσεως που ενίονται 10΄ πριν από κάθε κύριο γεύμα αποτελούν εξέλιξη στην αντιμετώπιση των διαβητικών τύπου 1 & 2. «Καθ΄ οδόν» βρίσκονται ινσουλίνες υπέρ-βραδείας δράσεως (μία ένεση κάθε τρεις ημέρες) και εισπνεόμενη ινσουλίνη προσκολλημένη σε μικροσφαιρίδια. Και οι δύο αποτελούν «μουσική του μέλλοντος» (τελείωσε η φάση ελέγχου ΙΙ) και εάν και η τρίτη φάση του ελέγχου τους δεν παρουσιάσει κάποιες παρενέργειες, θα πρέπει να κυκλοφορήσουν περίπου μετά από 2-3 χρόνια.
Ο κύριος Ράπτης αναφέρθηκε στην ειδική ομάδα εμπειρογνωμόνων (Taskforce consensus panel) της I.D.F., της οποίας ο ίδιος αποτελεί ισόβιο μέλος από το 1992. Η ομάδα συγκροτήθηκε από 16 μέλη της I.D.F. που εκλήθησαν από τους τέσσερις διάσημους καθηγητές-συνέδρους, δηλαδή από τους 2 προέδρους και 2 μέλη της ομάδας επιδημιολογίας και πρόληψης της I.D.F. Οι κορυφαίοι αυτοί επιστήμονες είναι:
Sir George Alberti: National Director for Emergency Access, Past President of the Royal College of Physicians London, Past I.D.F. President, Imperial College London and Newcastle University, U.K.
John B. Dixon: Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Monash University, Melbourne, Australia
Francesco Rubino: Πρόεδρος του Συνεδρίου, Ass. Professor of Surgery, Weill Cornell Medical College, USA
Paul Zimmet: Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Professor of Diabetes, Monash University, Past IDF President, Melbourne, Australia
Τελειώνοντας, ο Καθηγητής κύριος Ράπτης τόνισε ότι είναι καθήκον κάθε Εθνικού Συστήματος Υγείας να καθορίσει τους όρους και τις προϋποθέσεις που καθιστούν τη βαριατρική χειρουργική και τις υποστηρικτικές υπηρεσίες της οικονομικά συμφέρουσες και επιστημονικά υπερτερούσες στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η περαιτέρω επέκταση και βελτιστοποίηση της βαριατρικής χειρουργικής ως θεραπευτικής επιλογής για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 απαιτεί συνέχιση της έρευνας και καθορισμό συγκεκριμένων κατευθυντηρίων οδηγιών. Ακολουθώντας τις υποδείξεις της I.D.F., το Εθνικό Κέντρο Διαβήτη την ενημέρωσε, όπως και το Υπουργείο Υγείας, ότι αναλαμβάνει πρωτοβουλία, προσκαλώντας και όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, προκειμένου να επεξεργαστούν από κοινού κατευθυντήριες οδηγίες επί του θέματος για την Ελληνική επιστημονική κοινότητα.
Από την πλευρά του, ο κύριος Κωνσταντινίδης αναφέρθηκε στην επίσημη ανακοίνωση της I.D.F. (Position Statement) σχετικά με τη βαριατρική χειρουργική στην αντιμετώπιση παχύσαρκων ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ο κύριος Κωνσταντινίδης ανέφερε ότι ο όρος «βαριατρική χειρουργική» προέρχεται από την Ελληνική λέξη «βάρος» και χαρακτηρίζει το γεγονός της απώλειας σωματικού βάρους μέσω της μεθόδου αυτής.
Σε ό,τι αφορά τα κυριότερα σημεία της επίσημης ανακοίνωσης της I.D.F., ο κύριος Κωνσταντινίδης, ο οποίος παρακολούθησε το ανωτέρω Διεθνές Συνέδριο στην Νέα Υόρκη, δήλωσε:
Η βαριατρική χειρουργική αποτελεί κατάλληλη θεραπεία για παχύσαρκα άτομα με διαβήτη τύπου 2, με δείκτη μάζας σώματος ίσο ή μεγαλύτερο του 35, και οι οποίοι δεν επιτυγχάνουν τους θεραπευτικούς στόχους με τη χορήγηση φαρμάκων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ως υποψήφιοι για τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι και ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος 30 – 35.
Η βαριατρική χειρουργική θα πρέπει να θεωρείται συμπληρωματική στη φαρμακευτική θεραπευτική προσέγγιση για την ελάττωση του κινδύνου μικρο-αγγειοπαθειών και καρδιαγγειακών παθήσεων.
Η αξιολόγηση και διαχείριση των ασθενών θα πρέπει να γίνεται για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, από έμπειρες επιστημονικές ομάδες όλων των εμπλεκομένων σε κάθε περίπτωση ιατρών.
Ο γλυκαιμικός έλεγχος θα πρέπει να βελτιστοποιείται προεγχειρητικά και να παρακολουθείται στενά μετεγχειρητικά.
Θα πρέπει να υπάρχει συνεχής και μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη του ασθενούς μετά την επέμβαση.
Οποιαδήποτε νέα χειρουργική τεχνική θα πρέπει να δοκιμάζεται και να αξιολογείται μόνο σε ερευνητικό περιβάλλον, ενώ οι συμβατικές διαδικασίες θα πρέπει να τυποποιούνται.
Αναφερόμενος στη σχέση σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακών παθήσεων, ο κύριος Λεκάκης υπογράμμισε ότι η επιδημία του σακχαρώδους διαβήτη εξελίσσεται σε επιδημία καρδιαγγειακών νόσων που σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη. Πράγματι, ποσοστό 50% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη θα καταλήξει να νοσήσει με εμφανή καρδιαγγειακά νοσήματα, ενώ η πιθανότητα νόσησης από καρδιαγγειακά αίτια είναι 2-3 φορές υψηλότερη από τα άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Ειδικά σε ασθενείς που εμφανίζονται στο νοσοκομείο με έμφραγμα του μυοκαρδίου, το 30% πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. Η πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών σε άτομα με διαβήτη είναι δύσκολη, αλλά μπορεί να βελτιωθεί με βάση τις ακόλουθες οδηγίες:
α. Ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και έλεγχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, ούτως ώστε να βρίσκεται σε επίπεδα <7%.
β. Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα <130/80 χιλιοστά στήλης υδραργύρου.
γ. Χοληστερόλη χαμηλή, και, ειδικότερα, “κακή” χοληστερόλη χαμηλότερη από 100 χιλ%.
δ. Καλή ρύθμιση του σακχάρου.
ε. Άσκηση.
ζ. Σωστή διατροφή και μείωση του σωματικού βάρους.
Δυστυχώς, σήμερα πολλά δεδομένα δείχνουν ότι λιγότερο από το 50% των ασθενών έχουν σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου και της χοληστερόλης, με αποτέλεσμα να βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα.
