Προλακτίνη η ορμόνη του θηλασμού
Συγγραφέας Κυριάκος Αλουμάνης Γράφτηκε στις ,
Ο υποθάλαμος και η υπόφυση είναι τμήματα του εγκεφάλου υπεύθυνα, μεταξύ άλλων, για την παραγωγή σημαντικών ορμονών όπως η προλακτίνη.
Η προλακτίνη είναι πρωτεΐνη που παράγεται στα λακτοτρόφα κύτταρα της πρόσθιας υπόφυσης. Η έκκρισή της ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο μέσω ανασταλτικών και εκκριτικών μορίων-ορμονών. Σε αντίθεση με τις άλλες ορμόνες της πρόσθιας υπόφυσης, για την προλακτίνη η επίδραση του υποθαλάμου είναι ως επί το πλείστον ανασταλτική, δηλαδή ο υποθάλαμος κυρίως αναστέλλει την έκκριση προλακτίνης (γι’αυτό και σε περιπτώσεις διατομής του μίσχου της υπόφυσης, όπως μετά από τραυματισμό, όπου διακόπτεται η επαφή του υποθαλάμου με την υπόφυση, η προλακτίνη αυξάνεται).
Η προλακτίνη αυξάνεται κατά τη διάρκεια της κύησης, ενεργοποιόντας την ανάπτυξη του αδένα του μαστού και την παραγωγή γάλακτος. Η διαδικασία του θηλασμού (μέσω νευρικών σημάτων από τη διέγερση της θηλής του μαστού, συντηρεί την έκκριση προλακτίνης, η οποία με τη σειρά της συντηρεί τη γαλακτοφορία. Επιπλέον, η υπερπρολακτιναιμία δρα ανασταλτικά και στην έκκριση γοναδοτροφινών (FSH και LH), δηλαδή ορμονών που είναι υπεύθυνες για τη γονιμότητα, από την υπόφυση, επηρεάζει τη λειτουργία των όρχεων και των ωοθηκών και προκαλεί ανωμαλίες του έμμηνου κύκλου στις γυναίκες. Η τελεολογική σημασία αυτής της δράσης έγκειται στην αποτροπή μίας νέας εγκυμοσύνης σε μία γυναίκας που βρίσκεται σε φάση λακτοφορίας και άρα χρειάζεται να φροντίσει ήδη ένα βρέφος. Η υπερπρολακτιναιμία συγκαταλέγεται στα κυριότερα αίτια στειρότητας και η προλακτίνη πρέπει πάντοτε να μετράται κατά την εργαστηριακή διερεύνηση της στειρότητας.
Αν χρησιμοποιηθούν ντοπαμινεργικά φάρμακα καταστέλλεται η έκκριση προλακτίνης και διακόπτεται η γαλακτοφορία, μέσα σε μερικές ημέρες. Αντίστροφα, φάρμακα με αντιντοπαμινεργική δράση (π.χ. αντιψυχωσικά) μπορεί να έχουν ως παρενέργεια την εμφάνιση γαλακτόρροιας, ακόμα και όταν δεν υπάρχει κύηση.
Εκτός από τη χρήση αντιντοπαμινεργικών φαρμάκων, υπερπρολακτιναιμία προκαλείται και από αδενώματα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης, που εκκρίνουν προλακτίνη (προλακτινώματα).
Γενικότερα, τα αδενώματα της υπόφυσης είναι καλοήθεις όγκοι του αδένα της υπόφυσης και υπολογίζονται σε περίπου 10% όλων των ενδοκράνιων νεοπλασμάτων. Συχνά παραμένουν αδιάγνωστα και μικροί τέτοιοι όγκοι βρίσκονται σε ποσοστό 6 έως 24% σε φυσιολογικά άτομα.
Οι νεοπλασίες που εκκρίνουν προλακτίνη (προλακτινώματα) είναι ο πιο κοινός τύπος των ορμονο-εκκριτικών υποφυσιακών νεοπλασιών και υπάρχουν “σιωπηλά” μέχρι και στο 5-10% του ενήλικου πληθυσμού. Είναι επίσης οι μόνες νεοπλασίες που μπορεί να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με φαρμακευτικά μέσα. Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτών των αδενωμάτων μπορεί να σχετίζονται με τις άμεσες συνέπειες της πλεονάζουσας προλακτίνης, όπως η επαγωγή γαλακτόρροιας ή υπογοναδισμού (διαταραχές περιόδου, γυναικομαστία, μείωση libido), οι επιπτώσεις της επίδρασης που έχει το αδένωμα ώς όγκος μέσω πίεσης των παρακείμενων μορίων, οδηγώντας, για παράδειγμα, σε πονοκεφάλους, διαταραχή οπτικών πεδίων ή οφθαλμοπληγία, ή η διαταραχή έκκρισης άλλων ορμονών της προσθίας υπόφυσης.
Το φυσιολογικό επίπεδο προλακτίνης είναι <20 ng / ml. Στις περισσότερες γυναίκες οι όγκοι ανιχνεύονται, όταν είναι μικροί (<1cm, μικροαδενώματα) και το επίπεδο προλακτίνης είναι μόνο μετρίως αυξημένo (30 – 300 ng / ml). Και τούτο διότι η διαταραχή της περιόδου κινητοποιεί άμεσα τις γυναίκες προκειμένου να καταφύγουν στον ιατρό τους. Αντίθετα, στους άνδρες τα προλακτινώματα συνήθως δεν ανιχνεύονται μέχρι να είναι μεγάλα (μακροαδενώματα), οπότε μπορεί να έχουν προκύψει επίπεδα προλακτίνης πάνω από 500 ng / ml. Μια μειοψηφία ασθενών με μεγάλους όγκους μπορεί να έχουν αιμορραγία εντός του όγκου (αποπληξία της υπόφυσης), με συνέπεια σχετικά αιφνίδια έναρξη κεφαλαλγίας, απώλεια όρασης, διπλωπία, και / ή υποφυσιακή ανεπάρκεια.
Επίπεδα προλακτίνης πάνω από 150-200 ng / ml, είναι σχεδόν πάντα διαγνωστικά αδενώματος της υπόφυσης. Σε όλους τους ασθενείς με υποψία όγκων της υπόφυσης, θα πρέπει να γίνεται πλήρης αξιολόγηση των υπολοίπων υποφυσιακών ορμονών. Αυτός ο έλεγχος είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με δυνητικά μεγάλους όγκους, οι οποίοι είναι πιθανό να έχουν κάποιο βαθμό ανεπάρκειας (υποϋποφυσισμός). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μέτριες αυξήσεις της προλακτίνης (30 – 200 ng / ml) μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα πολλών άλλων αιτιών, οι οποίες πρέπει να ληφθούν υπόψιν, όπως:
• εγκυμοσύνη ή λοχεία, διέγερση θηλής
• stress (άγχος, άσκηση, χαμηλό σάκχαρο στο αίμα)
• υποθυρεοειδισμός
• σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
• νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια
• φάρμακα (όπως κατά του έλκους και αντικαταθλιπτικά)
• Διατομή στελέχους
• Hook effect. Σε ασθενείς με πολύ μεγάλα προλακτινώματα, το επίπεδο προλακτίνης μπορεί να διαβάσει λανθασμένα ως φυσιολογικό ή μόνο ελαφρώς αυξημένο. Σε αυτούς τους ασθενείς, είναι σημαντικό να επιβεβαιωθεί ότι το εργαστήριο εκτελεί πολλαπλές αραιώσεις του δείγματος αίματος για να αποφύγει αυτό το σφάλμα γνωστό ως «Hook effect».
• Ιδιοπαθής υπερπρολακτιναιμία
Απεικονιστικά, η μαγνητική τομογραφία υποφύσεως παρέχει λεπτομέρειες της ανατομίας του οργάνου και απεικονίζει πιθανές εξεργασίες στο έδαφός της.
Τα προλακτινώματα αντιμετωπίζονται επιτυχώς τις περισσότερες φορές με φαρμακευτική θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης. Η χειρουργική θεραπεία και πολύ σπανιότερα η ραδιοθεραπεία εφαρμόζονται σε μικρή ομάδα ασθενων με μακροπρολακτινώματα όταν δεν απαντούν επιτυχώς στη φαρμακευτική αγωγή. Για τη μειοψηφία των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται καλά, χειρουργική επέμβαση συστήνεται εντός 6 μηνών από την έναρξη θεραπείας με αγωνιστή ντοπαμίνης, καθώς υπάρχει ο φόβος να υποστεί ίνωση ο όγκος και να είναι πιο δύσκολο να αφαιρεθεί. Οι συστάσεις γενικά εξατομικεύονται. Η συρρίκνωση των αδενωμάτων και η επίτευξη φυσιολογικού έμμηνου κύκλου στις γυναίκες αποτελούν σημαντικό κλινικό δείκτη απάντησης στην αγωγή.
Τα προλακτινώματα μπορεί να επιπλέξουν μια εγκυμοσύνη. Ανάλογα με το μέγεθός τους μπορεί να χρειάζονται διαφορετική αντιμετώπιση. Γενικά, το πλάνο είναι να συνεχίσει η ασθενής τη φαρμακευτική αγωγή μέχρι να επιβεβαιωθεί η εγκυμοσύνη και στη συνέχεια να σταματήσει η αγωγή. Μελέτες έχουν δείξει ότι το έμβρυο δεν θα θιγεί από τη θεραπεία αλλά ούτε και από την αύξηση της προλακτίνης αφού και σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη η προλακτίνη ανεβαίνει σε πολύ υψηλά επίπεδα. Το ίδιο φυσιολογική είναι η εγκυμοσύνη και σε περίπτωση που έχει αφαιρεθεί αδένωμα και παράγεται λίγη ή καθόλου προλακτίνη. Εντούτοις σε περίπτωση μακροπρολακτινωμάτων με πίεση των οπτικών νεύρων, η αντιμετώπιση τροποποιείται και εξατομικεύεται.
Προλακτίνη και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS)
Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών παρατηρείται σε ποσοστό μέχρι 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Είναι η πιο συνηθισμένη αιτιολογία προβλημάτων ωοθυλακιορρηξίας. Πολλά διαγνωστικά κριτήρια χρησιμοποιούνται, αλλά το πιο ευρέως αποδεκτό ως ορισμός του συνδρόμου είναι χρόνια ανωορρηξία ή διαταραχή περιόδου με κλινικές ή εργαστηριακές εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας (υπερτρίχωση, ακμή κλπ), ελλείψει άλλων αιτίων υπερανδρογοναιμίας. Η υπερπρολακτιναιμία είναι μια λιγότερο συνηθισμένη αιτία διαταραχών εμμηνου ρύσης. Ωστόσο, υψηλότερη συχνότητα υπερπρολακτιναιμίας έχει αναφερθεί σε γυναίκες με PCOS. Αυτή η συσχέτιση της υπερπρολακτιναιμίας με το PCOS συνεπάγεται κοινό μηχανισμό δημιουργίας των δύο αυτών διαταραχών; Μια από τις θεωρίες που εξειγεί το PCOS βασίζεται στην κεντρική απορρύθμιση νευροδιαβιβαστών, η οποία οδηγεί σε μη φυσιολογική παραγωγή γοναδοτροπίνης και διαταραγμένη ωοθηκική λειτουργία. Διαταραχές στην έκκριση της ντοπαμίνης θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε υπερπρολακτιναιμία, θα μπορούσαν επίσης να επηρεάσουν την έκκριση GnRH, και ως εκ τούτου θα μπορούσε να είναι μια κοινή αιτία για τα δύο σύνδρομα. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης της υπερπρολακτιναιμίας μεταξύ των γυναικών με PCOS θα έπρεπε να είναι μεγαλύτερη εάν υπήρχε μια κοινή υποκείμενη ανωμαλία νευροδιαβιβαστή. Έτσι, είναι πιο πιθανό ότι η υπερπρολακτιναιμία και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι ανεξάρτητες διαταραχές. Τα οιστρογόνα διεγείρουν την παραγωγή προλακτίνης. Τα επίμονα υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης που βρίσκονται συχνά σε γυναίκες με PCOS θα μπορούσαν να αιτιολογήσουν ήπια αύξηση της προλακτίνης. Κάποιοι ερευνητές δε, δηλώνουν ότι οι ασθενείς με PCOS με αυξημένα επίπεδα PRL πρέπει να ερευνώνται για άλλες αιτίες υπερπρολακτιναιμίας, καθώς η υπερπρολακτιναιμία δεν αποτελεί κλινική εκδήλωση του PCOS (Gynecol Endocrinol. 2007;23:267-72). Προφανώς η συσχέτιση πρέπει να λάβει υπόψιν και το επίπεδο προλακτίνης καθώς μέσα ή υψηλά επίπεδα είναι μάλλον απίθανο να αποδοθούν μόνο στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Συμπερασματικά, η προλακτίνη, μια ορμόνη που τελεολογικά φαίνεται να έχει μεγαλύτερη σημασία στην αναπαραγωγή, δημιουργεί, μέσα από πολλές διαφορετικές νοσολογικές οντότητες, σχετικά συχνό ενδοκρινολογικό πρόβλημα. Εντούτοις, σχεδόν πάντα, η θεραπευτική αντιμετώπιση των προβλημάτων που σχετίζονται με την προλακτίνη, έχει θετική έκβαση για τον ασθενή.
