Πλευρίτιδα – Η «αθώα» εκδήλωση μιας «ένοχης» νόσου
Συγγραφέας Κοσμάς Τσακιρίδης Γράφτηκε στις ,
Μεταξύ του θωρακικού τοιχώματος και πνευμόνων υπάρχει ένας λεπτός υμένας ο οποίος ονομάζεται υπεζωκότας. Αυτός αποτελείται από 2 τμήματα (πέταλα): ένα εσωτερικό (σπλαγχνικός υπεζωκότας) το οποίο καλύπτει τους πνεύμονες κι ένα εξωτερικό (τοιχωματικός υπεζωκότας) το οποίο καλύπτει το θωρακικό τοίχωμα.
Τα 2 πέταλα του υπεζωκότα σχηματίζουν μία κοιλότητα μεταξύ τους την υπεζωκοτική, η οποία περιέχει μία μικρή ποσότητα υγρού (πλευριτικό υγρό) και η οποία σε φυσιολογικές συνθήκες είναι λιγότερη από 1ml. Το υγρό αυτό λειτουργεί σαν λιπαντικό (αποφυγή τριβής μεταξύ των πετάλων του υπεζωκότα κατά τις αναπνευστικές κινήσεις). Η αύξηση αυτής της ποσότητας του πλευριτικού υγρού, η οποία συμβαίνει μόνο σε παθολογικές καταστάσεις, ονομάζεται πλευριτική συλλογή ή υγρή πλευρίτιδα. Το πλευριτικό υγρό μπορεί να αφορά μόνο το ένα ημιθωράκιο ή και τα δύο (αμφοτερόπλευρη πλευριτική συλλογή).
Αιτίες πλευρίτιδας
Οι αιτίες αύξησης του πλευριτικού υγρού είναι πολλές. Πολλά νοσήματα των πνευμόνων, της καρδιάς αλλά και άλλων συστημάτων, μπορεί να προκαλέσουν πλευρίτιδα:
Λοιμώξεις (πχ. πνευμονία) ή ειδικές λοιμώξεις (πχ.φυματίωση)
Νεοπλασίες
Λεμφώματα
Μεσοθηλίωμα
Πνευμονική εμβολή
Ρευματοεδής νόσος & άλλες διάμεσες πνευμονοπάθειες
Καρδιακά νοσήματα
Παθήσεις νεφρών, εντέρου, παγκρεατίτιδα
Κακή διατροφή
Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο θώρακα και την κοιλία
Η υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να μην είναι τόσο ‘αθώα’ και να προκαλεί συμπτώματα που μερικές φορές είναι βασανιστικά και άλλες φορές απειλητικά για τη ζωή των ασθενών, ενώ η ένταση αυτών των συμπτωμάτων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ποσότητα του υγρού, η παρουσία υποκείμενης νόσου, η καρδιοαναπνευστική λειτουργία και η ταχύτητα παραγωγής του υγρού.
Τρόποι αντιμετώπισης
1ον) Η εκκενωτική παρακέντηση ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με πολύ περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης ή όταν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, απειλητικά για τη ζωή τους. Η υποτροπή της συλλογής του υγρού μετά από εκκενωτική παρακέντηση είναι σχεδόν σίγουρη σε όλους τους ασθενείς και μάλιστα μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα. Οι επανειλλημένες παρακεντήσεις πρέπει να αποφεύγονται, γιατί προδιαθέτουν σε λοιμώξεις και ανάπτυξη εμπυήματος, δημιουργία συμφύσεων ή εγκυστώσεων και αυξάνουν τον κίνδυνο τρώσης του πνεύμονα με αποτέλεσμα τη δημιουργία πνευμοθώρακα, καταστάσεις που πολλές φόρες αντιμετωπίζονται δύσκολα και μόνο ταλαιπωρία προκαλούν στον ασθενή.
2ον) Άλλος τρόπος αντιμετώπισης είναι η τοποθέτηση παροχέτευσης θώρακα και η ενδοϋπεζωκοτική έγχυση ουσιών οι οποίες θα δημιουργούν συμφύσεις και θα αποτρέψουν την ανάπτυξη υγρού (χημική πλευροδεσία ή πλευρόδεση).
Ιδανική ουσία είναι εκείνη που έχει μικρή πιθανότητα πρόκλησης παρενεργειών, είναι ακίνδυνη για τον θεράποντα γιατρό, είναι εύκολη η προμήθειά της, έχει χαμηλό κόστος και έχει ικανοποιητικό άμεσο και απώτερο αποτέλεσμα. Ως τέτοιες ουσίες χρησιμοποιήθηκαν κατά καιρούς: ο χρυσός, ο φώσφορος, η αζωτούχος μουστάρδα (Nitrogen Mustard), η τετρακυκλίνη, η ιντερφερόνη β, Quinacrine, το ιώδιο-lodine povidone (Betadine), η adriamicin, η μπλεομυκίνη (bleomycine) και το τάλκ, ιωδιούχου ή απλό.
Το μεγάλο πρόβλημα είναι η πλευριτική συλλογή νεοπλασματικής αιτιολογίας η οποία είναι πολλές φορές δύσκολο να διαγνωσθεί ότι είναι νεοπλασματική και ακόμα πιο δύσκολο να αντιμετωπισθεί με συντηρητικά μέσα (παρακέντηση, παροχέτευση θώρακα). Οι ασθενείς συχνά υποβάλλονται σε μακροχρόνιες, αναποτελεσματικές, επανηλλημένες παρακεντήσεις με όλους τους κινδύνους που αυτό συνεπάγεται. Όταν η υποκείμενη νόσος πιθανολογείται ότι είναι ο καρκίνος τότε αυτό συνεπάγεται και σπατάλη του χρόνου ζωής του ασθενούς .
3ον) Ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης της υπεζωκοτικής συλλογής ιδίως της νεοπλασματικής συνίσταται με τη βοήθεια της θωρακοσκοπικής χειρουργικής-VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) με γενική αναισθησία. Η τεχνική της πλευροδεσίας με τη χρήση της θωρακοσκοπικής χειρουργικής πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με καλό προσδόκιμο επιβίωσης, με μειωμένο περιεγχειρητικό κίνδυνο, όταν δεν υπάρχει διάγνωση και όπου υπάρχουν εγκυστώσεις του υγρού, προκειμένου να γίνει λύση των συμφύσεων και να ακολουθήσει η πλευροδεσία. Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι ο χειρουργός έχει οπτική εικόνα για να αναγνωρίσει την βλάβη, μπορεί να πάρει ικανή ποσότητα υλικού (βιοψία πνεύμονα, υπεζωκότα) για να θέσει με σιγουριά την διάγνωση αλλά και στον ίδιο χρόνο να πραγματοποιήσει πλευροδεσία λύνοντας το πρόβλημα του ασθενούς, επιτρέποντάς του να συνεχίσει την θεραπευτική του αγωγή (π.χ. χημειοθεραπεία).
Ήδη στην κλινική μας η μέθοδος της θωρακοσκοπικής χειρουργικής-VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) εφαρμόζεται και έχουν αντιμετωπισθεί με επιτυχία πολλοί ασθενείς .
4ον) Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει ατελεκτασία πνεύμονα ή λοβού ή αδυναμία έκπτυξης του πνεύμονα, τότε ενδείκνυται η τοποθέτηση υπεζωκοτο – περιτοναϊκής αντλίας, γνωστής ως Denver Shunt. Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου είναι η απουσία φλεγμονής τόσο στο θώρακα όσο στην περιτοναϊκή κοιλότητα και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών μεγαλύτερο των τριών μηνών.
5ον) Η χειρουργική πλευροδεσία που συνίσταται στην αφαίρεση του τοιχωματικού πετάλου του υπεζωκότα δεν συνιστάται, εκτός από σπάνιες και αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, παρά το υψηλό ποσοστό επιτυχίας, που φτάνει το 100%.
Η πρώιμη διάγνωση, η αποφυγή υπερβάλοντος ζήλου – υπερβολών (ατέρμονες παρακεντήσεις) και η αιτιολογική αντιμετώπιση της πλευριτικής συλλογής, όπου αυτό είναι εφικτό, προσφέρουν στους ασθενείς λιγότερο πόνο και ταλαιπωρία προσδίδοντας ίαση και διάρκεια επιβίωσης.
