1. 1.     Σου έχει απαγορεύσει ποτέ ο γιατρός να κάνεις άσκηση, για οποιοδήποτε λόγο;

1. 2.     Έχεις κάποιο πρόβλημα υγείας που να σε απασχολεί; Εάν ΝΑΙ παρακαλώ διευκρίνισε το: Άσθμα; ……Αναιμία; …….. Διαβήτης; ………. Λοίμωξη; …………

Άλλο; ………………………………………………………………………………………

1. 3.     Έχεις ποτέ νοσηλευθεί έστω και για μια μέρα στο νοσοκομείο;

1. 4.     Έχεις ποτέ χειρουργηθεί για κάποιο λόγο;

1. 5.     Έχεις Ποτέ λιποθυμήσει ή σχεδόν λιποθυμήσει κατά την διάρκεια  ή μετά την άσκηση;

1. 6.     Έχεις νιώσει ποτέ πόνο, δυσφορία, σφίξιμο ή βάρος στο στήθος σου κατά την διάρκεια της άσκησης;

1. 7.     Έχεις νιώσει ποτέ την καρδιά σου να χτυπάει πολύ γρήγορα ή να κάνει παύσεις κατά τη διάρκεια της άσκησης;

1. 8.     Σου έχει πει ποτέ ο γιατρός σου ότι έχεις κάποιο πρόβλημα που αφορά στη καρδιά σου; Αν ΝΑΙ σημείωσέ το παρακάτω:

Υψηλή πίεση; ……… Υψηλή χοληστερίνη; ……..Νόσος Καβασάκι;……..

Φύσημα στη καρδιά;………. Λοίμωξη στη καρδιά;…………..

Άλλο; ………………………………………………………………………………………

1. 9.     Σου έχει ζητήσει ποτέ ο γιατρό σου να κάνεις εξετάσεις για την καρδιά, όπως καρδιογράφημα, Τρίπλεξ καρδιάς;

1. 10.                        Νιώθεις καθόλου ζάλη ή να μην σου φτάνει ο αέρας, περισσότερο από ότι θα περίμενες κατά την διάρκεια της άσκησης;

1. 11.                        Είχες ποτέ κανένα επεισόδιο ανεξήγητης κόπωσης;

1. 12.                        Κουράζεσαι ή λαχανιάζεις πιο εύκολα από ότι οι συνομήλικοι φίλοι σου, κατά την διάρκεια της άσκησης;

1. 13.                        Έχει πεθάνει κάποιο μέλος της οικογένεια σου, ή κάποιος συγγενής σου, από κάποιο πρόβλημα στη καρδιά, ή έχει πεθάνει απρόσμενα ή από ανεξήγητη αιτία, πριν την ηλικία των 50 ετών; ( λαμβάνεται υπόψη ο πνιγμός, ανεξήγητο τροχαίο δυστύχημα, ή ξαφνικό γενετικό σύνδρομο).

1. 14.                        Έχεις κανένας στην οικογένειά σου υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, σύνδρομο Μάρφαν, αρρυθμιογόνος δεξιά κοιλιακή υπερτροφία, σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο μικρού QT, σύνδρομο Μπρουγκάντα, κατεχολαμινική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία

1. 15.                        Έχει κανένας στην οικογένειά σου πρόβλημα στη καρδιά, βηματοδότη ή εμφυτευμένο απινιδωτή;

1. 16.                        Είχε κανένας στην οικογένειά σου ανεξήγητη λιποθυμία, ανεξήγητη κόπωση, ή παρ’ ολίγον πνιγμό;

1. 17.                        Είχες ποτέ τραυματιστεί σε οστό, σύνδεσμό, μυ ή τένοντα που σε ανάγκασε να χάσεις μια προπόνηση ή αγώνα;

1. 18.                        Είχες ποτέ σπάσει κάποιο οστό ή είχες ποτέ διάταση κάποιου συνδέσμου;

1. 19.                        Είχες ποτέ τραυματισμό που χρειάστηκε να κάνεις ακτινογραφίες, μαγνητική ή αξονική τομογραφία, ενέσεις, ειδική θεραπεία, να πάρεις βοηθητικά μπαστούνια;

1. 20.                        Είχες ποτέ κάταγμα κοπώσεως;

1. 21.                        Σου έχουν πει ποτέ ή χρειάστηκες να κάνεις ακτινογραφίες για αστάθεια στο λαιμό ή ατλαντοαξονική αστάθεια;

1. 22.                        Χρησιμοποιείς μπαστούνια ή κάποιο άλλο βοηθητικό εργαλείο για την κίνηση σου;

1. 23.                        Έχεις αυτή τη στιγμή κάποιο τραυματισμό σε οστό, μυ, ή σύνδεσμο, που σε απασχολεί;

1. 24.   Έχεις κάποια άρθρωση που να σε πονάει, να είναι ερυθρή, ζεστή και να είναι πρησμένη;

1. 25.    Έχεις ιστορικό αρθρίτιδας ή νόσο του συνδετικού ιστού;

1. 26.         Έχεις βήχα, σφύριγμα, ή δυσκολία στην αναπνοή κατά  την διάρκεια ή μετά την άσκηση;

1. 27.       Έχεις ποτέ πάρει εισπνεόμενα φάρμακα ή φάρμακα για άσθμα;

1. 28.      Υπάρχει κάποιος στην οικογένειά σου που έχει άσθμα;

1. 29.      Έχεις γεννηθεί ή έχεις χάσει νεφρό, μάτι όρχη, σπλήνα, ή κάποιο άλλο όργανο;

1. 30.      Έχεις κάποια κήλη που να προεξέχει ή να σε έχει πονέσει ;

1. 31.      Έχεις περάσει λοιμώδη μονοπυρήνωση τον τελευταίο μήνα;

1. 32.   Έχεις κάποιο εξάνθημα,  σημάδι από πίεση ή κάποιο άλλο πρόβλημα με το δέρμα σου;

1. 33.  Είχες ποτέ έρπη ή λοίμωξη από σταφυλόκκοκο στο δέρμα;

1. 34.   Είχες ποτέ χτυπήσει στο κεφάλι ή είχες ποτέ πάθει διάσειση;

1. 35.    Είχες ποτέ χτύπημα στο κεφάλι που να προκάλεσε σύγχυση, παρατεταμένο πονοκέφαλο, ή προβλήματα μνήμης;

1. 36.    Έχεις ιστορικό με κόπωση

1. 37.   Έχεις πονοκέφαλο όταν κάνεις άσκηση;

1. 38.      Είχες ποτέ μουδιάσματα, τσιμπήματα ή αδυναμία στα χέρια ή στα πόδια μετά από χτύπημα ή πέσιμο;

1. 39.  Είχες ποτέ αδυναμία να κουνήσεις τα χέρια ή τα πόδια μετά από χτύπημα ή πέσιμο;

1. 40.  Είχες ποτέ αρρωστήσει ενώ έκανες άσκηση στη ζέστη;

1. 41.  Έχεις συχνές κράμπες όταν κάνεις άσκηση;

1. 42. Έχεις εσύ ή κάποιο άλλο μέλος στην οικογένειά σου στίγμα ή νόσο δρεπανοκυτταρικής αναιμίας;

1. 43.  Είχες ποτέ κάποιο πρόβλημα με τα μάτια σου ή την όραση σου;

1. 44. Είχες ποτέ τραυματιστεί στα μάτια;

1. 45.    Φοράς γυαλιά ή φακούς επαφής;

1. 46.   Φοράς προστατευτική μάσκα στα μάτια ή στο πρόσωπο;

1. 47.    Ανησυχείς για το βάρος σου;

1. 48.     Σου έχει πει κάποιος ή έχεις κάνει προσπάθεια να πάρεις ή να χάσεις κιλά;

1. 49.   Κάνεις  κάποια ειδική δίαιτα ή αποφεύγεις συγκεκριμένες τροφές;

1. 50.    Είχες ποτέ κάποια διαταραχή θρέψης.

1. 51.Έχεις κάτι που σε απασχολεί και θα ήθελες να το συζητήσεις με κάποιο γιατρό;

1. 52.  Είχες ποτέ περίοδο;

1. 53.  Πόσο χρονών ήσουν όταν είχες τη πρώτη σου περίοδο;

1. 54.  Πόσες περιόδους είχες τους 12 τελευταίους μήνες;