Γιατρέ έχω αυξημένο ουρικό οξύ, τι είναι αυτό και τι θα κάνω?
Συγγραφέας iator Γράφτηκε στις ,
Υπερουριχαιμία – Ουρική Αρθρίτιδα-Δίαιτα Υπερουριχαιμίας
Υπερουριχαιμία – Oυρική αρθρίτιδα.
Η νόσος από ουρικό οξύ είναι μία χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού στον σχηματισμό κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου, αποτέλεσμα της υπερουριχαιμίας και εκδηλώνεται κυρίως με μονοαρθρίτιδα.
Η νόσος εμφανίζεται ως οξεία προσβολή κυρίως τις βραδινές ώρες και εκδηλώνεται σαν οξεία μονοαρθρίτιδα, σαν τόφος, σαν διάμεση νεφρίτιδα, ή αποφρακτική ουροπάθεια. Η οξεία μονοαρθρίτιδα προσβάλλει κυρίως την 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (ΜΤΦ). Εντός λίγων ωρών, αναπτύσσεται έντονος πόνος και οίδημα στην προσβεβλημένη άρθρωση. Το δέρμα γύρω από την άρθρωση είναι ερυθρό, γυαλιστερό και ευαίσθητο. Εμφανίζεται, όπως αναφέρθηκε, τις βραδυνές ώρες και συνήθως μετά από κάποιο “βαρύ” δείπνο ή μετά από λήψη οινοπνεύματος.
Επιδημιολογία
Η ουρική αρθρίτιδα παρατηρείται κυρίως σε άνδρες σε αναλογία 7:1 συγκριτικά με τις γυναίκες. Προτιμά τις ηλικίες μεταξύ 40-50 ετών για τους άνδρες και άνω των 60 ετών στις γυναίκες. Η συχνότητα στους άνδρες ανέρχεται σε 5-28/1000 άτομα και στις γυναίκες 1-6/1000 άτομα. Η συχνότητα της νόσου κατ’ έτος είναι 1-3/1000 στους άνδρες και 0,2/1000 στις γυναίκες. Παρουσιάζει μία παγκόσμια κατανομή και συσχετίζεται με γενετική προδιάθεση όπως με την κληρονομική έλλειψη ενζύμων (π.χ. HGPRT) και κληρονομική υπερπαραγωγή ουρικού μονονατρίου (π.χ. υπερλειτουργία του PRPP). Τέλος, περιβαλλοντικοί παράγοντες φαίνεται να επηρεάζουν τη νόσο, όπως η παχυσαρκία, η μεγάλη πρόσληψη πουρινών, το αλκοόλ, κ.α.
Αιτιολογία – Παθογένεια
Η νόσος από ουρικό οξύ είναι αποτέλεσμα “λανθασμένου” μεταβολισμού του ουρικού οξέος όπου γίνεται υπερπαραγωγή αυτού ή και μείωση της ικανότητας των νεφρών να αποβάλουν το πλεονάζον ουρικό του οργανισμού. Η ακριβής αιτία του “λανθασμένου” αυτού μεταβολισμού δεν είναι γνωστή. Όμως, διάφοροι εκλυτικοί παράγοντες όπως η νηστεία, η παχυσαρκία, οι λοιμώξεις, διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, τραύματα, φάρμακα και η λευκοπενία φαίνεται να παρεμβαίνουν στη διαδικασία απέκκρισης του ουρικού οξέος. Ακόμη, καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η αθηρωμάτωση και ο σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις που παρατηρούνται και στο σύνδρομο Χ, σχετίζονται με τη νόσο.
Φυσική ιστορία της υπερουριχαιμίας
Η υπερουριχαιμία μπορεί να εκδηλωθεί στους ασθενείς ως α) ασυμπτωματική υπερουριχαιμία, β) οξεία μονοαρθρίτιδα, γ) υποτροπιάζουσες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, δ) χρόνια ουρική τοφώδης αρθρίτιδα, ε) χρόνια ουρική πολυαρθρίτιδα, στ) ουρική νεφροπάθεια με εναπόθεση κρυστάλλων στο μυελό του νεφρού, ζ) αποφρακτική ουροπάθεια και στεφανιαία νόσος.
Υπάρχουν όμως διάφορα ερωτήματα όπως για παράδειγμα πόσα άτομα με υπερουριχαιμία θα αναπτύξουν κάποια νόσο από ουρικό; Πότε την αναπτύσσουν; Τι νόσο αναπτύσσουν; Έχει σχέση η τιμή στον ορό με την νόσο που θα αναπτύξουν; Μελέτες έχουν δείξει ότι όσο μεγαλύτερη είναι η υπερουριχαιμία και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, τόσο πιο βαριά νόσο θα αναπτύξουν.
Κλινική εικόνα
Η υπερουριχαιμία μπορεί να είναι για αρκετό καιρό ασυμπτωματική. Σε εμφάνιση όμως της νόσου κύρια εκδήλωση είναι η οξεία αρθρίτιδα η οποία είναι κατά 90% μονοαρθρίτιδα και 10-15% ολιγοαρθρίτιδα. Ακόμη μπορεί να εμφανιστεί με υποτροπιάζουσες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας σε ποσοστό 20% ή και σπανιότερα σαν χρόνια αρθρίτιδα με σχηματισμό τόφων σε ποσοστό 5-10%
Πρόκειται για ιδιαίτερα επώδυνη αρθρίτιδα που προσβάλλει κυρίως την 1η ΜΤΦ του μεγάλου δακτύλου του άκρου ποδός. Επίσης πολύ συχνά προσβάλλεται η ποδική καμάρα, συχνά η ποδοκνημική και ακολουθεί το γόνατο. Εκτός από τον οξύ πόνο, υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση, ερυθρότητα και οίδημα. Η κρίση αυτή συμβαίνει συνήθως κατά τις νυχτερινές ώρες όπου το pH του αίματος είναι χαμηλό και κυρίως όταν έχει προηγηθεί ένα βαρύ δείπνο με αρκετή λήψη αλκοόλ. Διαρκεί συνήθως 3-10 ημέρες και υποχωρεί αυτόματα αφήνοντας τον ασθενή για κάποιο χρονικό διάστημα χωρίς ενοχλήματα μέχρι να επαναληφθεί εκ νέου. Οι προσβολές αυξάνουν σε συχνότητα οδηγώντας σε χρόνια ουρική αρθρίτιδα που ονομάζεται και τοφώδης αρθρίτιδα. Εμφανίζεται συνήθως 10 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Οφείλεται στην εναπόθεση τόφων αλάτων ουρικού οξέος που εντοπίζονται σε θαλάκους αρθρώσεων, το υποχόνδριο οστούν, τους τένοντες και τον υποδόριο ιστό. Ακόμα, μπορεί να εμφανισθούν στα πτερύγια των αυτιών, την άκρη στης μύτης και τα βλέφαρα, αποτελώντας προβλήματα διαφορικής διάγνωσης με τα ξανθώματα των δυσλιπιδιαιμιών. Τέλος, η συγγενής έλλειψη του ενζύμου HGPRT οδηγεί στο σύνδρομο Lesch-Nyhan, όπου παρατηρείται σωματική και πνευματική καθυστέρηση με τάσεις από το άτομο αυτοτραυματισμού και αυτοκαταστροφής.
Διάγνωση
Η διάγνωση της νόσου από ουρικό οξύ θα τεθεί πρώτα με το ιστορικό και την κλινική εικόνα όπου η οξεία νυχτερινή κρίση της 1ης ΜΤΦ μαζί με ένα προηγηθέν καλό “φαγητό” και οινοποσία συνήθως συνοδεύουν τον ασθενή στο γιατρό. Ακόμα, η λήψη και εξέταση του αρθρικού υγρού ή του τόφου, θα αναδείξουν κρυστάλλους ουρικού οξέως στο οπτικό μικροσκόπιο, ενώ η εξέταση στο μικροσκόπιο πολωμένου φωτός θα αναδείξει κρυστάλλους ουρικού με αρνητική διπλοδιαθλαστικότητα. Οι τελευταίοι, όταν είναι παράλληλοι στον άξονα του μικροσκοπίου, φαίνονται κίτρινοι ενώ όταν είναι κάθετοι φαίνονται μπλε. Με τη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας πρέπει να γίνει έλεγχος της υπερουριχαιμίας. Η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας δεν γίνεται με την μέτρηση του ουρικού οξέος στο αίμα. Όμως, οι ασθενείς με υπερουριχαιμία χρειάζονται περαιτέρω έρευνα για το ποια κατάσταση προκάλεσε την υπερουριχαιμία αυτή!
Η διαφορική διάγνωση της νόσου θα πρέπει να γίνει από την σηπτική αρθρίτιδα, την ψευδοουρική αρθρίτιδα, την τραυματική αρθρίτιδα και την άτυπη εμφάνιση συστηματικών νοσημάτων όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα ή οροαρνητικές αρθρίτιδες
Θεραπεία
Βασικές αρχές της θεραπείας είναι η αντιμετώπιση της οξείας μονοαρθρίτιδας, η προφύλαξη από υποτροπιάζουσες κρίσεις μονοαρθρίτιδας και η αντιμετώπιση της υπερουριχαιμίας.
Γενικοί κανόνες για την οξεία αρθρίτιδα είναι η άμεση φαρμακευτική αντιμετώπιση, ενώ για την υποτροπιάζουσα και χρόνια αρθρίτιδα είναι η ανεύρεση παραγόντων πρόκλησης της υπερουριχαιμίας, η διατήρηση καλής διούρησης (λήψη αρκετών υγρών), η αλκαλοποίηση του pH του αίματος και των ούρων με διττανθρακικά (σόδα), η διαιτητική προφύλαξη και η φαρμακευτική παρέμβαση.
Αλλοπουρινόλη
Αναστέλλει το ένζυμο ξανθινοξειδάση που μετατρέπει την υποξανθίνη σε ξανθίνη και την ξανθίνη προς ουρικό οξύ. Ενδείκνυται σε ασθενείς με αυξημένη παραγωγή ουρικού, νεφρολιθίαση, νεφρική ανεπάρκεια, επιπλεγμένη ουρική νόσο και επί αποτυχίας των άλλων φαρμάκων. Αντενδείκνυται σε ασυμπτωματική υπερουριχαιμία, σε κρίση ουρικής αρθρίτιδας και σε μη επιπλεγμένη ουρική αρθρίτιδα. Οι κύριες παρενέργειες είναι το εξάνθημα, απολεπιστική δερματίτιδα, πυρετός, ηωσινοφιλία, ηπατική δυσλειτουργία, αγγειίτιδα έως και θάνατο. Χρειάζεται προσοχή στη σύγχρονη χορήγηση με φουροσεμίδη και υδροχλωροθειαζίδη γιατί προκαλούνται έντονες παρενέργειες. Η δόση είναι 300 mg/24ωρο από το στόμα και η θεραπεία διαρκεί σχεδόν εφ’ όρου ζωής.
Στην υπερουριχαιμία και γενικά στους ασθενείς που πάσχουν από νόσο από ουρικό, πρέπει να αποφεύγονται τα οινοπνευματώδη, τα θαλασσινά, το κυνήγι ζώων, ο σπλήνας, τα νεφρά, το συκώτι, τα αλλαντικά, οι ρέγκες, οι αντσούγες, οι τηγανιτές πατάτες, το σπανάκι, τα σπαράγγια, το σέλινο και οι μεγάλες ποσότητες καφέ ή κακάο και γενικά όλα τα τηγανητά.
Επιπλοκές – Πρόγνωση της νόσου
Οι κυριότερες επιπλοκές είναι οι παρενέγειες από τα χορηγούμενα φάρμακα, η μετάπτωση σε χρόνια ουρική αρθρίτιδα, ο σχηματισμός λίθων στους νεφρούς και η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.
Τελικά, η θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, επιτρέπει στους ασθενείς να ζουν μια φυσιολογική ζωή, όμως με ορισμένους περιορισμούς στη δίαιτά τους. Όμως, δεν εκλείπει η πιθανότητα μετάπτωσης από οξεία σε χρόνια μορφή της νόσου. Τα συμπτώματα είναι εντονότερα σε άτομα που αναπτύσσουν τη νόσο σε ηλικία μικρότερη των 30 ετών. Επίσης, όσο μειώνεται η ικανότητα του νεφρού να αποβάλει το πλεονάζον ουρικό, τόσο η χρόνια μορφή της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό λίθων στους νεφρούς.
Συμπερασματικά, η νόσος από ουρικό οξύ είναι μία πολύ επώδυνη κατάσταση. Με τη σωστή όμως φαρμακευτική αγωγή, ο πόνος και τα συμπτώματα θα υποχωρήσουν. Εάν ο ασθενής είναι “προσεκτικός” θα αποφύγει τις υποτροπές. Και με τον όρο “προσεκτικός” εννοούμε την τακτική επαφή ασθενούς – θεράποντα ιατρού, την πλήρη ενημέρωση του τελευταίου για όλα τα φάρμακα που λαμβάνονται, τη μείωση – διακοπή του αλκοόλ, τη διαιτητική προσαρμογή, την επαναφορά του βάρους του ασθενούς σε φυσιολογικά επίπεδα και τέλος την πιστή εφαρμογή της προτεινόμενης θεραπείας, με ταυτόχρονη αύξηση των λαμβανομένων υγρών.
Βιβλιογραφία
1. Schumacher HR. Crystal-induced arthritis: an overview. Am J Med 1996, 100: 465-525.
2. Kelley WN, Wortmann RL. Gout and hyperuvicemia. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB eds. Textbook of Rheumatology, 5th edition. Philadelphia: WB Saunder 1997, 1313-1351.
3. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977, 20: 895-900.
4. Emmerson BT. The management of gout. NEJM 1996, 334: 445-451.
5. Wortmann RL. Effective management of gout. An analogy. Am J Med 1998, 105: 513-514.
6. Skeff KM. Living with gout: preventing the fire. Am J Med 1998, 105: 541-550.
