Πότε δίνουμε στατίνες σε «υγιή» άτομα;
Συγγραφέας Λουκιανός Ραλλίδης Γράφτηκε στις ,
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, δηλαδή τα εμφράγματα της καρδιάς και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, αποτελούν το συχνότερο αίτιο θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες. Οι στρατηγικές που αποσκοπούν στην ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης των καρδιαγγειακών νοσημάτων περιλαμβάνουν την υγιεινοδιαιτητική και τη φαρμακευτική παρέμβαση. Ανάμεσα τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις που προλαμβάνουν τα εμφράγματα της καρδιάς είναι και οι στατίνες. Οι στατίνες αποτελούν μια κατηγορία υπολιπιδαιμικών φαρμάκων που ελαττώνουν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης. Η χοληστερόλη αυτή που είναι γνωστή και σαν κακή χοληστερόλη, όταν είναι αυξημένη αποτελεί ένα από τα κυριότερα αίτια που στενεύουν ή αποφράσσουν τα σωληνάκια τροφοδοσίας τις καρδιάς (στεφανιαίες αρτηρίες) και οδηγούν στην ανάπτυξη της στεφανιαίας νόσου.
Οι στατίνες αποτελούν μια από τις μεγαλύτερες φαρμακευτικές ανακαλύψεις στο χώρο της καρδιολογίας τα τελευταία 25 χρόνια. Αποτελούν τα ισχυρότερα φάρμακα που διαθέτουμε σήμερα για την ελάττωση της LDL χοληστερόλης, προκαλώντας μια ελάττωση της τάξης 40-55%. Είναι τα φάρμακα εκλογής για την αντιμετώπιση της αυξημένης χοληστερόλης και η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών σήμερα με αυξημένη χοληστερόλη λαμβάνει στατίνη. Οι στατίνες είναι φάρμακα με πολύ λίγες παρενέργειες και γενικά η λήψη τους είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή. Η χρόνια χορήγηση των στατινών προσφέρει μεγάλα κλινικά οφέλη αφού ελαττώνει τα μελλοντικά καρδιαγγειακά επεισόδια κατά περίπου 25-40% τόσο σε άτομα που δεν έχουν στεφανιαία νόσο (αλλά έχουν παράγοντες κινδύνου που υπαγορεύουν τη λήψη τους) όσο και σε άτομα με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο. Εδώ θα πρέπει να αποσαφηνιστούν και οι έννοιες πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Η πρωτογενής πρόληψη αφορά τις παρεμβάσεις που αποσκοπούν στην ελάττωση της πιθανότητας να εμφανιστούν καρδιακά επεισόδια σε άτομα που δεν έχουν παρουσιάσει στεφανιαία νόσο ενώ η δευτερογενής πρόληψη αφορά τις παρεμβάσεις σε άτομα που έχουν ήδη παρουσιάζει στεφανιαία νόσο. Στη συνέχεια του κειμένου όταν αναφερόμαστε σε «υγιή» άτομα εννοούμε τα άτομα που δεν έχουν παρουσιάζει στεφανιαία νόσο ή κάποια άλλη αγγειακή νόσο όπως καρωτιδική νόσο, περιφερική αρτηριοπάθεια ή ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.
Γενικώς, τα οφέλη που προκύπτουν από τη χορήγηση των στατινών είναι τόσο μεγαλύτερα όσο μεγαλύτερος είναι και ο μελλοντικός κίνδυνος εμφάνισης στεφανιαίου επεισοδίου. Σχετικά μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση μελλοντικών στεφανιαίων επεισοδίων (>20% μέσα στα επόμενα 10 χρόνια) παρουσιάζουν τα άτομα που πάσχουν από στεφανιαία ή γενικότερα από αγγειακή νόσο. Επίσης, αντίστοιχο μεγάλο κίνδυνο παρουσιάζουν και οι διαβητικοί. Κατά συνέπεια όλα τα άτομα αυτά θα πρέπει να παίρνουν στατίνες με στόχο να διατηρούν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης <100 mg/dL, ιδανικά μεταξύ 50-70 mg/dL.
Πότε χορηγείται στατίνη στην πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου
Τα «υγιή» άτομα αποτελούν μια ετερογενή ομάδα όσον αφορά στο μελλοντικό κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Διαφορετικό κίνδυνο για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου διατρέχει μια γυναίκα 60 ετών με αυξημένη χοληστερόλη που δεν έχει άλλους παράγοντες κινδύνου σε σχέση με ένα άνδρα ίδιας ηλικίας και με παρόμοια επίπεδα χοληστερόλης που παράλληλα όμως καπνίζει και έχει και υπέρταση. Έτσι με τα ίδια επίπεδα χοληστερόλης η γυναίκα δεν θα πάρει στατίνες ενώ ο άνδρας που περιγράψαμε θα πάρει αφού διατρέχει σχετικά μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου.
Κατά συνέπεια η αναγκαιότητα λήψης στατινών από τα «υγιή» άτομα, δηλαδή τα άτομα που δεν έχουν εκδηλώσει στεφανιαία νόσο ή κάποια άλλη αγγειοπάθεια ή δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη εξαρτάται από 2 παράγοντες:
α) από τις τιμές της LDL χοληστερόλης
β) από τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου οι οποίοι παρουσιάζονται στον πίνακα.
Είναι πολύ βασικό να επισημανθεί ότι προτού δοθούν στατίνες στα «υγιή» άτομα που έχουν αυξημένη χοληστερόλη θα πρέπει να προηγηθεί για τουλάχιστον 3 μήνες η κατάλληλη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση. Αυτή περιλαμβάνει την ελάττωση της πρόσληψης κορεσμένων λιπών (όπως κόκκινο κρέας, τυριά, πλήρες γάλα κ.λπ.), την αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (όπως φρέσκα λαχανικά και φρούτα κ.λπ.) και την αύξηση της σωματικής άσκησης (30-60 λεπτά μέτριας άσκησης τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα). Με την παρέμβαση αυτή μπορεί να επιτευχθεί μια ελάττωση της LDL χοληστερόλης γύρω στο 10-20%. Όταν όμως τα επίπεδα της χοληστερόλης διατηρούνται υψηλά παρά την υγιειοδιαιτητική αυτή παρέμβαση υπάρχει ένδειξη χορήγησης στατινών στις ακόλουθες περιπτώσεις «υγιών» ατόμων
1) εάν δεν παρουσιάζουν κανένα ή έχουν μόνο ένα παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο και παράλληλα έχουν επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥190 mg/dL (αντιστοιχούν περίπου σε 250 mg/dL χοληστερόλης)
2) εάν παρουσιάζουν δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο και έχουν παράλληλα επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥130 mg/dL (αντιστοιχούν περίπου σε 200 mg/dL χοληστερόλης).
Πρέπει να επισημανθεί ότι για να είναι αποτελεσματικές οι παρεμβάσεις για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων θα πρέπει να συνοδεύονται από τη στοχευμένη αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου. Η λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής δεν θα πρέπει να αποτελεί το άλλοθι για να συνεχίζει ο ασθενής το κάπνισμα ή να έχει μια κακή διατροφή. Για να ελαττώσει ένα άτομο τον κίνδυνο μελλοντικών καρδιακών επεισοδίων δεν αρκεί να πάρει το φάρμακο για τη χοληστερόλη (συνήθως στατίνη) εφόσον έχει αυξημένες τιμές χοληστερόλης. Θα πρέπει να μην καπνίζει, να ρυθμίζει σωστά την πίεση του αν είναι υπερτασικός, να προσέχει τη διατροφή του, να χάσει τα περιττά κιλά και να περπατάει σε καθημερινή βάση για τουλάχιστον 30 λεπτά.
Κατά συνέπεια στατίνες στα «υγιή» άτομα θα χορηγηθούν μόνο σε εκείνα που πληρούν τις παραπάνω προϋποθέσεις, δηλαδή είτε έχουν πολύ αυξημένες τιμές LDL χοληστερόλης (≥190 mg/dL) ή έχουν επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥130 mg/dL και παράλληλα έχουν δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο. Πάντοτε θα πρέπει να προηγείται η υγιεινοδιατητική παρέμβαση. Αν και δεν υπάρχουν επίσημα στοιχεία στη χώρα μας, το ποσοστό των «υγιών» ενηλίκων του γενικού πληθυσμού που είναι υποψήφιο να λάβει στατίνες δεν πρέπει να ξεπερνά το 10-20%. Κατά συνέπεια σε καμιά περίπτωση δεν θα πρέπει να γενικεύεται τυφλά και αδιακρίτως η λήψη των φαρμάκων αυτών και πάντα θα πρέπει η χορήγηση τους να αποτελεί απόφαση του θεράποντος ιατρού.
Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου που λαμβάνονται υπόψη για τη χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής (κύρια στατίνης) στην πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου
1. Κάπνισμα
2. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαία νόσου (εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε άνδρα συγγενή πρώτου βαθμού <55 έτη ή σε γυναίκα συγγενή πρώτου βαθμού <65 έτη)
3. Χαμηλή HDL (ή καλή) χοληστερόλη (<40 mg/dL)
4. Υπέρταση (αρτηριακή πίεση ≥140/90 mmHg ή λήψη αντιυπερτασικής αγωγής)
5. Ηλικία (άνδρας ≥45 ετών, γυναίκα ≥55 ετών)
