Είναι η κατάθλιψη και το άγχος παράγοντες κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο;
Συγγραφέας Αθηνά Στεφανάτου Γράφτηκε στις ,
Η κατάθλιψη και το άγχος είναι συχνά φαινόμενα στους ασθενείς που πάσχουν από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) ή άλλα καρδιαγγειακά επεισόδια. Παρά τη συχνότητά τους, συχνά δεν αναγνωρίζονται και δεν θεραπεύονται, ενώ μπορεί να παραμείνουν για μήνες ή χρόνια, επηρεάζοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Εξάλλου, τόσο η κατάθλιψη όσο και το άγχος έχουν συσχετισθεί με αρνητική καρδιακή έκβαση σε ασθενείς με οξέα καρδιακά επεισόδια και, μάλιστα, σε όλο το φάσμα των καρδιακών παθήσεων.
Η κατάθλιψη
Αντί να είναι μια παροδική αντίδραση κατά την διάρκεια της συνηδειτοποίησης ότι το άτομο πάσχει από καρδιακή νόσο (ΚΑΝ), η κατάθλιψη σε καρδιακούς ασθενείς είναι συχνά χρόνια και, με υψηλό δείκτη επανεμφάνισης ενώ συνήθως υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται. Το σύνδρομο της μείζονος κατάθλιψης είναι παρών σε περίπου 15% των ασθενών με καρδιακή νόσο, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που υποφέρουν από ΟΣΣ. Το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά υψηλότερο από εκείνο που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό (4% έως 5%) ή στους ασθενείς πρωτοβάθμιας περίθαλψης (8% έως 10%). Αν και ορισμένες καρδιακές παθήσεις μπορεί να σχετίζονται με διαταραχή στην όρεξη, τη συγκέντρωση, τον ύπνο, και τα επίπεδα ενεργητικότητας του ατόμου, η πραγματική κατάθλιψη (με επίμονη καταθλιπτική διάθεση ή ανηδονία) δεν είναι μια φυσιολογική συνέπεια της καρδιακής νόσου. Για παράδειγμα, η τυχαιοποιημένη μελέτη SADHART έδειξε ότι, μεταξύ των ασθενών με ΚΑΝ που εισήλθαν στη νοσοκομείο με μείζονα κατάθλιψη, το 94% αυτών των ασθενών είχαν κατάθλιψη για πάνω από ένα μήνα, το 61% είχε κατάθλιψη για πάνω από έξι μήνες και πάνω από τις μισούς είχαν εμφανίσει προηγούμενο επεισόδιο μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής.
Επιπλέον, η φύση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν είναι μεταβατική. Τα καταθλιπτικά συμπτώματα επιμένουν αν δεν αντιμετωπισθούν. Δύο μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα παραμένουν ουσιαστικά σταθερά κατά το επόμενο έτος από το έμφραγμα του μυοκαρδίου, με μόνο μικρή μείωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία για αυτά. Παρά τη συχνότητα και την εμμονή της κατάθλιψης στην συγκεκριμένη ομάδα ασθενών, ακόμα παραμένει αδιάγνωστη και χωρίς θεραπεία στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που πάσχουν από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Δύο άλλες μελέτες διαπίστωσαν ότι οι γιατροί της πρωτοβάθμιας νοσηλείας ασθενών με ΟΣΣ δεν ήταν σε θέση να διαγνώσουν την κατάθλιψη σε ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου με αποτέλεσμα το ποσοστό της θεραπείας της κατάθλιψης να είναι λιγότερο από 15%.
Το άγχος
Το άγχος είναι επίσης μια κοινή κατάσταση σε ασθενείς με οξεία καρδιαγγειακή νόσο. Αυξημένα επίπεδα άγχους έχουν αναφερθεί στο 20% έως 50% των ασθενών μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενώ 25% από αυτούς έχουν να αντιμετωπίσουν συμπτώματα άγχους τόσο έντονα όσο ασθενείς που νοσηλεύονται σε μια μέση ενδονοσοκομειακή ψυχιατρική μονάδα. Το άγχος συχνά επιμένει μετά από ένα καρδιακό επεισόδιο μέχρι και 2 χρόνια αργότερα. Η διαπίστωση ότι οι ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο έχουν υψηλότερα επίπεδα άγχους από τον γενικό πληθυσμό, με ποσοστά επιπολασμού που κυμαίνονται από 16% έως 42%, αποτελεί περαιτέρω απόδειξη του καθολικού χαρακτήρα του άγχους σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Πέραν των αυξημένων επιπέδων άγχους, όπως μετράται σε κλίμακες αυτο-αναφοράς, φαίνεται ότι και οι αγχώδεις διαταραχές είναι πιο συχνές σε καρδιακούς ασθενείς από ότι στο γενικό πληθυσμό. Σε μια συγχρονική μελέτη, χρησιμοποιώντας ημι-δομημένες διαγνωστικές συνεντεύξεις, διαπιστώθηκε ότι το 36% των ασθενών πληρούσαν τα κριτήρια για μια αγχώδη διαταραχή κατά τη στιγμή της αξιολόγησης ενώ 45% είχε ιστορικό αγχώδους διαταραχής. Η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή είναι παρούσα στο 24 % των ασθενών με καρδιακή νόσο. Η διαταραχή πανικού εμφανίζεται επίσης και σε σημαντικά αυξημένα ποσοστά μεταξύ των ασθενών με καρδιαγγειακά νοσήματα, με το 5% έως 50% των καρδιακών ασθενών να εμφανίζουν διαταραχή πανικού κατά την διάρκεια ενός καρδιακού συμβάματος.
Όπως και με την κατάθλιψη, το κλινικά σημαντικό άγχος, ειδικά σε ασθενείς μετά από ΟΣΣ, παραβλέπεται στις μονάδες καρδιακής νοσηλείας. 2 Η παρακολούθηση των ασθενών με αυτά τα συμπτώματα είναι εξίσου περιορισμένη. Ενδεικτικό είναι ότι σε μια μελέτη, μόνο το ένα τρίτο των ασθενών που είχαν αυξημένο άγχος μετά από ΟΣΣ ερωτήθηκαν σχετικά με αυτά τα συμπτώματα από τους γιατρούς τους κατά το επόμενο έτος.
Σχέσεις μεταξύ της κατάθλιψης, άγχους και αρνητικής καρδιακής έκβασης μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από ισχαιμίες
Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η κατάθλιψη αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα που συμβάλλει στην αρνητική έκβαση σε όλο το φάσμα των καρδιακών παθήσεων. Η κατάθλιψη σε υγιή άτομα χωρίς καρδιακή νόσο έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη της στεφανιαίας νόσου. Η μελέτη Johns Hopkins παρακολούθησε άνδρες, φοιτητές ιατρικής, για 40 χρόνια και διαπίστωσε ότι η κατάθλιψη ήταν μια ανεξάρτητη μεταβλητή πρόβλεψης της μετέπειτα εξέλιξης της καρδιακής νόσου και του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Έκτοτε, έχουν υπάρξει πολυάριθμες μελέτες σε υγιείς άνδρες και γυναίκες που συνδέουν την κατάθλιψη με την εκδήλωση καρδιακής νόσου. Μια μετα-ανάλυση του πληθυσμού αυτού έδειξε ότι η κατάθλιψη σχετίζεται με αύξηση 60% στην καρδιακή νόσο.
Μεταξύ των ασθενών τώρα με καρδιακή νόσο, η κατάθλιψη έχει σχετισθεί με την εξέλιξη της καρδιακής νόσου. Οι ασθενείς που βρέθηκε να έχουν κατάθλιψη όταν διαγνώστηκαν με στεφανιαία νόσο σε καρδιακό καθετηριασμό είναι πιο πιθανό να έχουν οξεία καρδιαγγειακά / ισχαιμικά επεισόδια από ασθενείς χωρίς κατάθλιψη ενώ υπερτασικοί ασθενείς με κατάθλιψη είναι πιο πιθανό να καταλήξουν από καρδιακή νόσο.
Τέλος, οι ασθενείς με κατάθλιψη κατά την φάση της οξείας ισχαιμίας του μυοκαρδίου, έχουν επιβαρυμένη εξέλιξη της καρδιακής νόσου σε σύγκριση με εκείνους που δεν έχουν κατάθλιψη. Συγκεκριμένα, μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου η κατάθλιψη σχετίζεται με επιβαρυμένη ποιότητα ζωής εξαιτίας των προβλημάτων υγείας, επαναλαμβανόμενα καρδιακά συμβάματα, αυξημένη θνησιμότητα, ανεξάρτητα από άλλες παραμέτρους και δημογραφικά χαρακτηριστικά. Αυτές οι συσχετίσεις φαίνεται να υπάρχουν ανεξάρτητα από το τρόπο μέτρησης ή/και διάγνωσης που χρησιμοποιούν οι ερευνητές- είτε δηλαδή η κατάθλιψη μετριέται με ερωτηματολόγια αυτο-αναφοράς είτε με δομημένη κλινική συνέντευξη. Σε μια μετα-ανάλυση 22 μελετών το 2004 που περιελάμβανε πάνω από 6000 ασθενείς διαπιστώθηκε ότι οι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου επαναλαμβανόμενων καρδιακών επεισοδίων και θνησιμότητας κατά το έτος μετά από ΕΜ είχαν αναλογία 2:0 και 2:6 σε ασθενείς με κατάθλιψη στην μεταεμφραγματική περίοδο σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν κατάθλιψη.
Τα καταθλιπτικά συμπτώματα κατά την περίοδο μετά το ΟΣΣ μπορεί να έχουν εκτεταμένες συνέπειες. Μια πρόσφατη διαχρονική μελέτη της μεταεμφραγματικής κατάθλιψης διαπίστωσε ότι η αρχική τιμή της κατάθλιψης, που υποδήλωνε και την σοβαρότητα της, λίγες εβδομάδες μετά το ΟΣΣ, ήταν ένα ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την καρδιακή θνησιμότητα περίπου 7 χρόνια μετά την εκδήλωση του πρωτογενούς καρδιακού συμβάματος. Τα ευρήματα από αυτήν την μελέτη αναφέρουν ότι οι ασθενείς των οποίων η κατάθλιψη είναι ανθεκτική σε συνήθεις θεραπείες φαίνεται να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο αρνητικής καρδιακής έκβασης. Είναι ασαφές κατά πόσον αυτό οφείλεται στο ότι η κατάθλιψη επιμένει ή αν αυτή είναι μια ξεχωριστή υποκατηγορία κατάθλιψης.
Εκτός από τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της μεταεμφραγματικής κατάθλιψης, φαίνεται ότι η κατάθλιψη μπορεί επίσης να έχει άμεσες αρνητικές συνέπειες, μεταξύ των ασθενών που έχουν εισαχθεί στο νοσοκομείο με οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου. Τουλάχιστον δύο μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι οι ασθενείς οι οποίοι εισέρχονται στο νοσοκομείο με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο είναι πιο πιθανό να έχουν καρδιακές επιπλοκές μέσα στο νοσοκομείο. Αν και οι περισσότερες μελέτες σε ασθενείς με ΟΣΣ έχουν αξιολογήσει την κατάθλιψη κυρίως μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, η κατάθλιψη σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη έχει επίσης σχετισθεί με την καρδιακή νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Το άγχος φαίνεται επίσης να συνδέεται με την αρνητική καρδιακή έκβαση σε όλο το φάσμα των καρδιακών παθήσεων. Άτομα με αυξημένο άγχος έχουν υψηλότερα ποσοστά στον ρυθμό εξέλιξης της στεφανιαίας νόσου από άτομα με χαμηλότερο άγχος, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου. Πράγματι, το άγχος μπορεί να σχετίζεται περισσότερο με την απαρχή των καρδιακών παθήσεων από την κατάθλιψη. Πιο συγκεκριμένα, η έννοια της ‘ανησυχίας’ είναι ένα στοιχείο του άγχους που φαίνεται να συνδέεται ιδιαίτερα με την καρδιακή νόσο. Μεταξύ των ασθενών με οξεία καρδιαγγειακά νοσήματα, σε ασθενείς δηλαδή πλέον ευάλωτους στα καρδιακά επεισόδια και στις επιπλοκές τους, τα αυξημένα επίπεδα άγχους μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου σχετίζονται ανεξάρτητα με τις εντός του νοσοκομείου καρδιακές επιπλοκές. Επιπλέον, αν και προηγούμενες μελέτες δεν βρήκαν καμία τέτοια σχέση, πολλές πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το άγχος μετά από ΕΜ συνδέεται μακροπρόθεσμα με καρδιακές επιπλοκές και θνησιμότητα. Στις μελέτες αυτές περιλαμβάνεται μια πρόσφατη καλά σχεδιασμένη μελέτη από την Frasure-Smith και συν.. Οι συγκεκριμένοι ερευνητές έδειξαν ότι η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή (ΓΑΔ) στον καθορισμό των στεφανιαίας νόσου σχετίζεται σε διάστημα 2 χρόνων με ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάματα.
Μήπως τελικά η κατάθλιψη και το άγχος δρουν αθροιστικά στην καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με ισχαιμικά επεισόδια; Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες σε αυτό τον τομέα και όσες υπάρχουν έχουν ασαφή αποτελέσματα. Μια πρόσφατη ανάλυση των δεδομένων της μελέτης Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) έδειξε ότι γυναίκες με κατάθλιψη και υψηλότερα επίπεδα άγχους είναι πιο πιθανό να έχουν καρδιαγγειακά επεισόδια από γυναίκες με κατάθλιψη και χαμηλά επίπεδα άγχους. Αντίθετα, στα προαναφερθέντα στοιχεία της μελέτης του Frasure-Smith και συν. διαπιστώνεται ότι και η μείζον κατάθλιψη και η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή σχετίζονται με καρδιακά επεισόδια, αλλά και ότι οι ασθενείς με συνοσυρότητα άγχους κατάθλιψης δεν είχαν περαιτέρω αυξημένο κίνδυνο.
Εν ολίγοις, η κατάθλιψη και το άγχος φαίνεται να είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου και σχετίζονται με την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ιδιαίτερα η κατάθλιψη φαίνεται να σχετίζεται με καρδιακά επεισόδια, τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα.
Ενδεικτική βιβλιογραφία
1. Grace SL, Abbey SE, Irvine J, Shnek ZM, Stewart DE. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events. Psychother Psychosom. 2004; 73 :344–352.
2. Huffman JC, Smith FA, Blais MA, Beiser ME, Januzzi JL, Fricchione GL. Recognition and treatment of depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2006; 98 :319–324.
3. Kaptein KI, de Jonge P, van den Brink RH, Korf J. Course of depressive symptoms after myocardial infarction and cardiac prognosis: a latent class analysis. Psychosom Med. 2006; 68 :662–668.
4. Ziegelstein RC, Kim SY, Kao D, et al. Can doctors and nurses recognize depression in patients hospitalized with an acute myocardial infarction in the absence of formal screening. Psychosom Med. 2005; 67 :393–397.
5. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004; 66 :802–813.]
6. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and anxiety as predictors of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease. Arch Gen Psychiatry. 2008; 65 :62–71.
7. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995; 91 :999–1005.
