Ατοπική δερματίτιδα
Συγγραφέας Κωνσταντίνος Πεταλάς Γράφτηκε στις ,
Η ατοπική δερματίτιδα αποτελεί μία νόσο πρόκληση για τον κλινικό αλλά και τον ερευνητή ιατρό. Πολύ βασικά και κρίσιμα ζητήματα, όπως π.χ. ο ορισμός της λέξης «ατοπία», παραμένουν ανοικτά. Κι ενώ η επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας αυξάνεται σταθερά και παράλληλα με αυτήν του άσθματος και της αλλεργικής ρινίτιδας [1], η επίδρασή της στην ποιότητα ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους έχει κάνει επιτακτική την ανάγκη για συνεχή εκσυγχρονισμό των διαγνωστικών κριτηρίων της νόσου αλλά και των θεραπευτικών παρεμβάσεων που μπορούν να εφαρμοστούν αποτελεσματικά.
Η ατοπική δερματίτιδα είναι μία χρόνια, υποτροπιάζουσα, εξαιρετικά κνησμώδης, φλεγμονώδης νόσος του δέρματος, που συχνά προηγείται της ανάπτυξης αλλεργικής ρινίτιδας ή άσθματος. Εμφανίζει σημαντική νοσηρότητα που οδηγεί σε απουσίες από το σχολείο ή την εργασία του ασθενούς, συναισθηματικό stress και κόστος στην οικογένεια αλλά και την κοινωνία συνολικά .[2]
Ο όρος «ατοπική δερματίτιδα» πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1930 από τους Hill and Sulzberger με στόχο να αναγνωριστεί η στενή σχέση της νόσου με την αναπνευστική αλλεργία αλλά και ο σημαντικός ρόλος των αλλεργιογόνων στις εξάρσεις της. Πιο πρόσφατα προτάθηκε ένας νέος όρος για την πολύπλοκη αυτή χρόνια νόσο, που περιλαμβάνεται στις θέσεις ομοφωνίας της Ευρωπαικής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας (EAACI). Πρόκειται για το «σύνδρομο ατοπικού εκζέματος/δερματίτιδας» (Atopic eczema-dermatitis syndrome, AEDS) που περιλαμβάνει IgE-μεσολαβούμενες και μη IgE-μεσολαβούμενες καταστάσεις.[20]
Στη συνέχεια θα εξεταστεί τόσο η κλινική οντότητα της ατοπικής δερματίτιδας και η ανοσοπαθογένειά της, όσο και η προσέγγιση του κλινικού ιατρού στην αντιμετώπισή της. Είναι σημαντικό να επισημανθεί η αναγκαιότητα της συνεχούς ενημέρωσης για τις ολοένα και αυξανόμενες νέες θεραπείες και να καλλιεργηθεί μία τάση κριτικής εκτίμησης αυτών με στόχο την επίτευξη της σωστής θεραπευτικής παρέμβασης προς όφελος του ασθενούς.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Οι επιδημιολογικές μελέτες που έχουν λάβει χώρα κατά την τελευταία δεκαετία αφορούν στον επιπολασμό της ατοπικής δερματίτιδας αλλά και στον καθορισμό παραγόντων κινδύνου για τη νόσο. Οι περισσότερες συμφωνούν για μία σταθερή αύξηση της επίπτωσης της νόσου μετά το 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο, ενώ στις περισσότερες χώρες έχει βρεθεί να επηρεάζει το 10%-20% των παιδιών κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας.[3] Όπως συμβαίνει και με τα άλλα ατοπικά νοσήματα, ο ορισμός πρέπει να καλύψει γιατρούς, επιδημιολόγους και ανοσολόγους ερευνητές και έτσι περιλαμβάνει τόσο κλινικά όσο και μηχανιστικά στοιχεία. Ως εκ τούτου, δεν είναι ιδανικός. Ένας ακόμη λόγος αποτελεί το ότι είναι δύσκολο να τυποποιηθούν έγκυρα και αναπαραγώγιμα διαγνωστικά κριτήρια, των οποίων το νόημα να παραμένει ανέπαφο όταν εφαρμόζονται ή μεταφράζονται στις διάφορες γλώσσες.
Η μεγαλύτερη πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη σε παγκόσμια κλίμακα ήταν η ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), που περιέλαβε 500.000 παιδιά 13-14 ετών (γεννημένα μεταξύ 1980-1982 ), από 56 χώρες.[3] Τα κυριότερα συμπεράσματα αυτής της μελέτης είναι πολύ συνοπτικά τα ακόλουθα :
Χαμηλός επιπολασμός του βρεφικού εκζέματος σε σοσιαλιστικές χώρες καθώς και σε χαμηλά γεωγραφικά πλάτη
Αυξημένος επιπολασμός σε ταχέως αναπτυσσόμενες χώρες και υψηλά γεωγραφικά πλάτη
Λόγοι που προτάθηκαν για να εξηγήσουν την αυξανόμενη επίπτωση της νόσου στις χώρες με «Δυτικό» τρόπο ζωής είναι η αυξημένη έκθεση σε ρυπαντές και ενδοοικιακά αλλεργιογόνα, η μείωση του θηλασμού και η αύξηση της επίγνωσης-διάγνωσης της νόσου.[17]
Οι δυνητικοί παράγοντες κινδύνου έναρξης της νόσου είναι διαφορετικοί και πρέπει να διακρίνονται από αυτούς που ευθύνονται για τη διατήρηση ή τις εξάρσεις της. Πολλές έρευνες στις περιβαλλοντικές επιδράσεις εντόπισαν ότι το γονεϊκό ιστορικό ατοπίας ή εκζέματος και περισσότερο η ατοπία της μητέρας είναι από τους ισχυρότερους παράγοντες κινδύνου. Επίσης, οι περισσότερες μελέτες πληθυσμού της ΑΔ σε μαθητές σχολείων δείχνουν μία μικρή αλλά συγκεκριμένη υπερίσχυση του γυναικείου φύλου (θήλεα/άρρενα : 1.3/1).[17]
Περιβαλλοντικοί παράγοντες που έχουν μελετηθεί είναι το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, το μέγεθος της οικογένειας καθώς και οι διαφορές στις κλιματολογικές συνθήκες. Τελευταία, αρκετά έχει μελετηθεί η “θεωρία της υγιεινής” που προσπαθεί να εξηγήσει τη μικρή επίπτωση της ατοπίας σε μεγάλες οικογένειες και κατώτερες κοινωνικές τάξεις.[17] Η θεωρία αυτή προτείνει ότι μία ανισορροπία ανάμεσα σε δύο βασικούς τύπους ανοσιακής απάντησης, τον Τh1 και τον Τh2, σε κρίσιμα στάδια ανάπτυξης του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση της νόσου.
Μελέτες που δείχνουν ότι το κάπνισμα της μητέρας κατά την κύηση ή τη γαλουχία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΔ δεν έχουν λάβει υπόψη το οικογενειακό ιστορικό ατοπίας και δεν επιβεβαιώοντια πάντα. Τέλος, παραμένει υπό ερώτημα η σημασία μερικών προσφάτως προταθέντων παραγόντων κινδύνου όπως η παρατασική εγκυμοσύνη, η αυξημένη πρόσληψη πολυακόρεστων λιπών, η χημική βλάβη στο βλεννογονικό και επιδερμικό φραγμό, το σκληρό νερό και ο μήνας γέννησης.[17]
Παρόλο που έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος στην κατανόηση της ΑΔ, η αιτία της είναι ακόμα άγνωστη και υπάρχουν πολλά ακόμη να μάθουμε για τη σύνθετη αλληλεπίδραση των γενετικών, περιβαλλοντικών, ανοσολογικών και φαρμακολογικών παραγόντων στην εκδήλωση της νόσου.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Η ΑΔ είναι η δερματική εκδήλωση της ατοπικής προδιάθεσης του οργανισμού. Αυτό που διαφοροποιεί τη νόσο από τις άλλες εκζεματοειδείς διαταραχές του δέρματος είναι εκτός των άλλων η κληρονομική και πολύπλοκη συμπεριφορά της ατοπίας. Είναι όμως δύσκολο να χαρακτηριστεί από την κλινική της εμφάνιση, διότι εμφανίζει σημαντική ποικιλομορφία κατανομής (συνήθως στις καμπτικές αλλά μερικές φορές και στις εκτατικές επιφάνειες ή γενικευμένη), μορφολογίας (οξεία, υποξεία ή χρόνια και λειχηνοποιημένη) και πορείας (επεισοδιακή ή επίμονη).[18]
Το 1980 οι Hanifin και Rajka έθεσαν μείζονα και ελάσσονα κριτήρια (πίνακας Ι) για τη διάγνωση της ΑΔ που έγιναν παγκοσμίως αποδεκτά και ενοποίησαν το κλινικό σύνδρομο της νόσου.[4] Από τότε μέχρι σήμερα έχουν γίνει πολλές προτάσεις για τον εκσυγχρονισμό των κριτηρίων σύμφωνα με τις πρόσφατες γνώσεις για τη γενετική και την ανοσοπαθογένεια της νόσου. Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα που φαίνονται αποδεκτά παγκοσμίως σαν απαραίτητα για τη διάγνωση της ΑΔ είναι τα ακόλουθα :
1. ατοπία
2. κνησμός
3. έκζεμα
Για την ατοπία δεν υπάρχει παγκόσμια αποδεκτός ορισμός. Είναι η έκφραση μίας σειράς γενετικών και φαινοτυπικών ανοσολογικών παρεκκλίσεων, με τη δυνατότητα παραγωγής ενός φάσματος φλεγμονωδών αντιδράσεων σε ποικιλία οργάνων και συστημάτων, που ρυθμίζονται κυρίως από το προφίλ των κυτταροκινών που πολώνονται προς την Th2 κατεύθυνση. Τα Τ-λεμφοκύτταρα μπορούν να ενεργοποιηθούν από ανοσολογικούς και μη παράγοντες. Η τάση πόλωσης των λεμφοκυττάρων, σε συνδυασμό με την έκφραση υποδοχέων IgE υψηλής συγγένειας στα βασεόφιλα και μαστοκύτταρά τους, διαφοροποιεί τους ατοπικούς από τους μη-ατοπικούς ασθενείς. Φαίνεται ότι τα αυξημένα επίπεδα της IgE και η ηωσινοφιλία είναι επιφαινόμενα της Τh2 κυτταρικής ενεργοποίησης.[18]
Η κληρονομικότητα στην ΑΔ δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. Υπάρχει υποψία ότι περισσότερα από 12 γονίδια σχετίζονται με την ατοπία, ενώ φαίνεται απίθανη η κυριαρχία και επίδραση ενός μόνο γονιδίου. Το πιο πειστικό σενάριο είναι η αλληλεπίδραση πολλαπλών ομάδων γονιδίων όπου το καθένα ξεχωριστά συνεισφέρει σ’ένα μικρό ποσοστό στην παθοφυσιολογία της ατοπικής προδιάθεσης.
Η παρουσία της ατοπίας στο οικογενειακό ή ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς με ΑΔ διαπιστώνεται ευκολότερα ρωτώντας ειδικά τον ίδιο για τα τυπικά κλινικά σημεία και συμπτώματα της ατοπικής «τριάδας» – άσθματος, αλλεργικής ρινίτιδας και ατοπικής δερματίτιδας.
Ο κνησμός θεωρείται τυπικό και απαραίτητο εύρημα για να τεθεί η διάγνωσή της ΑΔ. Ποικίλλει από ήπιος έως εξαιρετικά έντονος. Η αιτιολογία του στη νόσο αυτή δεν είναι καλά κατανοητή αλλά φαίνεται να οδηγείται από την απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών και κυτταροκινών. Είναι μάλλον αποτέλεσμα χαμηλού ουδού του ατοπικού δέρματος, που φαίνεται να είναι σημαντικά πιο ευερέθιστο από των μη ατοπικών ατόμων. Η εξήγηση του φαινομένου αυτού είναι άγνωστη και οι ερευνητές κάνουν υποθέσεις για μία ανώμαλη ενδογενή υπεραντιδραστικότητα φλεγμονωδών κυττάρων.[5]
Ένας από τους κύριους μεσολαβητές που προκαλεί αίσθηση κνησμού και τάση για τριβή είναι η ισταμίνη. Τα επίπεδα της ισταμίνης έχουν βρεθεί αυξημένα στο δέρμα των ατοπικών ασθενών, ενώ έχει καταδειχτεί αυξημένη απελευθέρωση ισταμίνης από τα βασεόφιλα του αίματος των ασθενών με ΑΔ. Από τους υπόλοιπους διαλυτούς μεσολαβητές, τα νευροπεπτίδια και ειδικά η ουσία Ρ (substance P – SP) και το σχετιζόμενο με το γονίδιο της καλσιτονίνης πεπτίδιο (Calcitonin-gene related peptide – CGRP) είναι ιδιαίτερης σημασίας στην παθοφυσιολογία του κνησμού. Οι ουσίες αυτές, ευρέως διαδεδομένες στον οργανισμό, συνεισφέρουν στην ολοκλήρωση της ενδοκρινοανοσολογικής τροποποίησης και στην αμφοτερόπλευρη επικοινωνία με το νευροενδοκρινικό σύστημα. Η αυξημένη έκκριση SP εξαιτίας π.χ. του stress έχει σαν αποτέλεσμα την έκλυση ή έξαρση κνησμού στο δέρμα των ατοπικών ασθενών.[5, 6]
Το πλήρες φάσμα των αναγνωρισμένων εκλυτικών παραγόντων του κνησμού στην ΑΔ αναφέρεται στον Πίνακα ΙΙ. Οι παράγοντες αυτοί δεν είναι ίδιοι για όλους τους ασθενείς αλλά για να επιτευχθεί ιδανικός χειρισμός αποφυγής τους είναι απαραίτητη η γνώση της δυνητικής τους δράσης.
Στους παράγοντες αυτούς πρέπει να προστεθεί και η ξηρότητα του δέρματος. Είναι το πιο κοινό μη ανοσολογικό εύρημα στους ατοπικούς ασθενείς και εξαιρετικά ενοχλητικό για τους περισσότερους γιατί μπορεί να επιμένει σε όλη τους τη ζωή, ανεξάρτητα από τη δραστηριότητα των άλλων ατοπικών συμπτωμάτων. Δρα ως ερεθιστικός παράγοντας κνησμού κάνοντας τα αφυδατωμένα κερατινοκύτταρα να απελευθερώσουν προσχηματισμένες και νεοσχηματισμένες κυτταροκίνες και άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Παράλληλα, η διαταραχή της λειτουργίας του φραγμού στο ατοπικό δέρμα οδηγεί σε ευκολότερη πρόσβαση ερεθιστικών παραγόντων, αλλεργιογόνων, βακτηρίων, δερματοφύτων και ιών που με τη σειρά τους μπορούν να προκαλέσουν ή να επιτείνουν τη φλεγμονή.[18]
Το έκζεμα, απαραίτητο επίσης εύρημα για τη διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας, είναι μακροσκοπικά έκδηλο στο οξύ στάδιο της νόσου.[6] Ιστολογικά, χαρακτηριστικό είναι το ενδοκυττάριο οίδημα (σπογγίωση) στο χρόνιο στάδιο που όμως αποτελεί μη ειδικό εύρημα. Για τη διαφοροδιάγνωση, σημαντικό είναι να ληφθούν υπόψη η κλινική εμφάνιση, η ηλικία του ασθενούς, το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, η εξέλιξη της νόσου και η απάντηση στη θεραπεία αν υπάρχει.[18]
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ΑΔ ξεκινά μέσα στους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Η κατανομή του εκζέματος είναι ισομορφική και γενικά εξαρτάται από την ηλικία. Κατά τη βρεφική και παιδική ηλικία επικρατεί η συμμετοχή της περιοχής του προσώπου και των εκτατικών επιφανειών. Στους ενήλικες η κατανομή είναι περισσότερο στις καμπτικές (ζεστές και υγρές) περιοχές. Οι εκδορές συχνά είναι έκδηλες σαν αποτέλεσμα του κνησμού. Το έκζεμα της ΑΔ είναι πολυμορφικό. Οι τρεις φάσεις που μπορεί να συμβαίνουν σαν ακολουθία ή να παρατηρούνται ταυτόχρονα σε διαφορετικά σημεία στον ίδιο ασθενή είναι: η οξεία (φυσαλιδώδες, εξιδρωματικό και ερυθηματώδες δέρμα), η υποξεία (πεπαχυσμένο, με εφελκίδες και περισσότερο ιώδες δέρμα) και η χρόνια (ξηρό, αποφολιδωμένο, με εκδορές και λειχηνοποιημένο δέρμα). Χαρακτηριστικά τέλος είναι και τα ανοσοϊστοχημικά ευρήματα των διαφορετικών φάσεων του εκζέματος αντίστοιχα. Σημεία που δε συμμετέχουν συχνά στο έκζεμα είναι η μύτη και η ρινοπαρειακή περιοχή του προσώπου καθώς και η περιοχή των σπάργανων στα βρέφη.
Μία εξήγηση της αλλαγής της κατανομής του εκζέματος ανάλογα με την ηλικία είναι το φαινόμενο Koebner (ή ισομορφικό φαινόμενο) που αναφέρεται στη πιθανότητα ο ίδιος ο τραυματισμός που προκαλεί το ξύσιμο να είναι αιτία του εξανθήματος. Καθώς οι κινητικές ικανότητες του βρέφους βελτιώνονται, το άτομο μαθαίνει να ξύνεται σε περισσότερο ευπρόσιτα σημεία του δέρματος και η κατανομή του εκζέματος αλλάζει.[18]
Εντοπισμένες παραλλαγές του εκζέματος της ΑΔ που εμφανίζονται κυρίως σε ενήλικες είναι η λευκάζουσα πιτυρίαση, η δερματίτιδα βλεφάρων, η δερματίτιδα της θηλής του μαστού, το νομισματοειδές έκζεμα, η δερματίτιδα του αιδοίου και η κνησμώδης δερματίτιδα των παλαμών και των πελμάτων.
Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί και η τροποποιημένη αγγειακή αντιδραστικότητα που εμφανίζεται στα ατοπικά άτομα. Είναι η κλινική εκδήλωση της αυξημένης αγγειοσυστολής των δερματικών αγγείων στην οποία οφείλεται η υποκίτρινη χροιά του προσώπου (50-60% των ατοπικών) και ο λευκός δερμογραφισμός (πάνω από 80%). Πάνω από 96% των ασθενών αναφέρουν επίσης επιδείνωση της κατάστασής τους με τον ιδρώτα.[18]
Μερικά από τα ευρήματα που παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με ΑΔ αλλά θεωρούνται ελάσσονα για τη διάγνωσή της είναι η ξηρότητα, η τριχοειδής κεράτωση, οι γραμμές Dennie-Morgan, η υπέρχρωση των οφθαλμικών κόγχων, η υπεργράμμωση παλαμών και πελμάτων, και συμπτώματα από τα μάτια όπως κερατοεπιπεφυκίτιδα, κερατόκωνος, πρόσθιος καψικός καταρράκτης κ.ά.
ΑΝΟΣΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Η σύγχρονη κατανόηση των μηχανισμών της ατοπίας, βασίζεται στην ισορροπία μεταξύ δύο αλληλοαποκλειόμενων ομάδων κυτταροκινών που εκκρίνονται από τα Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα. Οι δύο αυτοί τύποι, που ονομάζονται Th1 και Th2, χαρακτηρίζονται σε γενικές γραμμές από την παραγωγή ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) για την πρώτη ομάδα και ιντερλευκινών (IL)-4, -5 και -13 για τη δεύτερη. Η ατοπική δερματίτις εμφανίζεται κυρίως σε άτομα με γενετική τάση για υπερέκφραση των Th2 κυτοκινών, πράγμα που υποδηλώνει μία συστηματική Th2 απάντηση, με υψηλά επίπεδα IgE, ηωσινοφιλία και μία αύξηση των επιπέδων IL-4, IL-5 και IL-13.
Όταν ξεκινά η διαδικασία της δερματικής φλεγμονής το ανέπαφο δέρμα βρίσκεται ήδη διάχυτα διηθημένο από Th2 κύτταρα, ενώ το οξύ βλατιδοφυσσαλιδώδες εξάνθημα χαρακτηρίζεται από επιδερμικές σπογγιωτικές αλλαγές και εκσεσημασμένη εισροή Th2 κυττάρων. Τα αλλεργιογόνα που εναποτίθενται στην επιδερμίδα δεσμεύονται και παρουσιάζονται στα Τ-κύτταρα μέσω των κυττάρων Langerhans που έχουν υποδοχείς για την IgE. Παράλληληλα, τροφικά και εισπνεόμενα αλλεργιογόνα ενεργοποιούν Τ-κύτταρα στους αντίστοιχους βλεννογόνους. Τα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στο δέρμα, ως απάντηση στις τοπικά εκκρινόμενες χημειοκίνες, ενώ εκκρίνουν τα ίδια κυτταροκίνες που ενισχύουν την ανάπτυξη των Th2 κυττάρων και προάγουν την απελευθέρωση επιπλέον χημειοκινών, όπως η εοταξίνη, από τα κερατινοκύτταρα, τους ινοβλάστες και τα ενδοθηλιακά κύτταρα.
Αντίθετα με την οξεία φάση, στη χρόνια νόσο, που είναι αποτέλεσμα παρατεταμένης δερματικής φλεγμονής, κυριαρχεί η Th1 απάντηση που μεσολαβείται από την IL-12 που εκκρίνουν τα ηωσινόφιλα, τα δενδριτικά και τα μακροφάγα που κυριαρχούν τώρα στις δερματικές διηθήσεις. Τα μικροβιακά υπεραντιγόνα είναι ένας δυνητικός εκλυτικός παράγοντας παραγωγής IL-12 από τα δενδριτικά και τα μακροφάγα, ενώ τα ηωσινόφιλα διεγείρονται συνήθως από την IL-4. H κύρια Th1 κυτταροκίνη, η INF-γ, έχει σχετιστεί με την κλινική σοβαρότητα της χρόνιας ΑΔ.
Στη φλεγμονή του ατοπικού δέρματος συμμετέχουν όχι μόνο ειδικές για το αλλεργιογόνο απαντήσεις αλλά και μη-ειδικοί ενισχυτικοί μηχανισμοί. Είναι γνωστό ότι η τριβή του δέρματος παίζει ένα ρόλο κλειδί στην προαγωγή εκζεματικών βλαβών. Από τη στιγμή έκλυσης του κύκλου “κνησμός–τριβή” το μηχανικό τραύμα στα κερατινοκύτταρα έχει σαν αποτέλεσμα την απελευθέρωση του καταρράκτη των κυτταροκινών και τη διήθηση του δέρματος από φλεγμονώδη κύτταρα.
Ένας αριθμός μελετών δείχνουν ότι η ΑΔ σχετίζεται με ελαττωματική λειτουργία του δερματικού φραγμού. Οι ασθενείς με ΑΔ έχουν μειωμένα επίπεδα κεραμιδίων στο δέρμα τους με αποτέλεσμα μειωμένη δεσμευτική ικανότητα νερού, υψηλή διαδερμική απώλεια και έτσι χαμηλή περιεκτικότητα νερού [2, 7].
ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Είναι γνωστή η πολύ στενή σχέση της ΑΔ με το άσθμα και την αλλεργική ρινίτιδα. Περίπου το 50% των ασθενών με ΑΔ αναπτύσσουν άλλα ατοπικά νοσήματα τον πρώτο χρόνο της ζωής, ενώ το 50-80% των παιδιών με ΑΔ αναπτύσσουν αλλεργική αναπνευστική νόσο σε μεγαλύτερη ηλικία. Έχει διερευνηθεί ο ρόλος διαφόρων αλλεργιογόνων στην παθογένεια της ΑΔ. Στον πίνακα ΙΙΙ αναφέρονται κάποια αλλεργιογόνα που θεωρούνται σημαντικοί εκλυτικοί παράγοντες της νόσου.[19]
Κλινικές μελέτες βασιζόμενες σε διπλές-τυφλές, ελεγχόμενες με placebo προκλήσεις σε τρόφιμα έδωσαν αποδείξεις για το ρόλο της τροφικής αλλεργίας στην ΑΔ. Αυτές οι προκλήσεις έδειξαν ότι τα τροφικά αλλεργιογόνα μπορούν να προκαλέσουν εξάρσεις με συνήθως παροδικές εκζεματικές βλάβες, αλλά και αυξημένη απελευθέρωση μεσολαβητών, ενεργοποίηση ηωσινοφίλων και αυτόματη απελευθέρωση κυτταροκινών από λεμφο- και μονοκύτταρα σε εργαστηριακό επίπεδο. Αυτοί οι μεσολαβητές σε συνδυασμό με την παρατηρούμενη δερματική υπερευερεθιστότητα, επανέρχονταν σε φυσιολογικά επίπεδα 6-9 μήνες μετά την αποφυγή του τροφικού αλλεργιογόνου που χρησιμοποιήθηκε στην πρόκληση. Είναι βέβαια γνωστό ότι υπάρχουν ασθενείς με θετικές in vitro και in vivo δοκιμασίες ανίχνευσης ειδικής IgE και αρνητικές προκλήσεις στο ενεχόμενο τρόφιμο. Έτσι, δε μπορούμε πάντα να στηριχτούμε στις δερματικές δοκιμασίες νυγμού ή τα RAST για την αναγνώριση και πρόληψη των εκλυτικών παραγόντων.[8, 9]
Παρόλο που τα περισσότερα παιδιά τείνουν να ξεπερνούν την τροφική υπερευαισθησία τους αλλά και τα συμπτώματα της ΑΔ μετά την αποφυγή του αλλεργιογόνου, πολλά εκδηλώνουν ευαισθησία και σε αεροαλλεργιογόνα που φαίνεται να συντηρούν τον κύκλο της ΑΔ. Μακροχρόνιες μελέτες υποστηρίζουν εν μέρει το ρόλο του διαιτητικού περιορισμού της μητέρας σε μερικές τροφές κατά τη διάρκεια της γαλουχίας για τα υψηλού κινδύνου βρέφη και δείχνουν καθυστέρηση ή μείωση της ανάπτυξης τροφικής αλλεργίας στα βρέφη αυτά.[19]
Βρογχικές προκλήσεις με ακάρεα και γύρεις έδειξαν ότι η εισπνοή αεροαλλεργιογόνων μπορεί να εμπλέκεται στην παθογένεια της ΑΔ, αλλά περισσότερο σημαντική είναι η παρατήρηση ότι τα περιβαλλοντικά μέτρα αποφυγής μπορεί να οδηγήσουν στην κλινική βελτίωση της νόσου.[19]
Αρκετή σημασία έχει δοθεί στο ρόλο των μικροοργανισμών στη παθογένεια της νόσου. Ο ρόλος τους σαν αλλεργιογόνα που συντηρούν τη φλεγμονή και όχι σαν παθογόνα του δέρματος είναι ιδιαίτερης σημασίας. Φαίνεται ότι ο τροποποιημένος δερματικός φραγμός των ασθενών με ΑΔ αποτελεί εύκολη δίοδο για πολλά παθογόνα που αποκτούν έτσι πρόσβαση στο ανοσολογικό σύστημα και ενεργοποιούν μαστοκύτταρα, βασεόφιλα, κύτταρα Langerhans κλπ. Ο πιο καλά μελετημένος και ευρέως αναγνωρισμένος μικροοργανισμός – εκλυτικός παράγοντας της νόσου είναι ο Staphylococcus aureus
Αποικισμός με S.aureus αποδεικνύεται σε πάνω από το 90% των ασθενών με ΑΔ.[19] Σε βιοψίες βλαβών χωρίς κλινική επιμόλυνση φάνηκε ότι οι αποικίες του σταφυλόκοκκου αναπτύσσονται στα ανώτερα στρώματα της επιδερμίδας ανάμεσα στα κερατινοκύτταρα. Πολύ πρόσφατα ανακοινώθηκε ότι η ανεπάρκεια της έκφρασης από το ατοπικό δέρμα κάποιων αντιμικροβιακών πεπτιδίων (όπως καθεψίνες και β-ντεφενσίνες) μπορεί να ευθύνεται για την ευαισθησία των ασθενών αυτών σε δερματικές λοιμώξεις με S.aureus και την αδυναμία της φυσικής ανοσίας τους να περιορίσει την ανάπτυξη των οργανισμών [10].
Οι ερευνητές εστιάζουν το ενδιαφέρον τους στο ρόλο των σταφυλοκοκκικών εξωτοξινών στον κύκλο της νόσου και θεωρούν ότι αυτές δρουν σαν υπεραντιγόνα που συντηρούν την ανοσολογική απάντηση στην ΑΔ, διεγείροντας την Τ-κυτταρική εξαρτώμενη παραγωγή ειδικής για την τοξίνη IgE. Ενδιαφέρον έχει η κλινική βελτίωση των ασθενών με ΑΔ που θεραπεύονται με συνδυασμό αντισταφυλοκοκκικών αντιβιοτικών και τοπικών στεροειδών.
Κάποιοι περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν να δράσουν ερεθιστικά στην ΑΔ. Ένας από τους πιο σημαντικούς, είναι το κλίμα. Οι περισσότεροι συγγραφείς αναφέρουν ύφεση της νόσου στη διάρκεια των καλοκαιρινών μηνών και επιδείνωση τους χειμερινούς μήνες. Πολλές εξηγήσεις του φαινόμενου έχουν δοθεί όπως μεγαλύτερη έκκριση σμήγματος και ιδρώτα, UVA ηλιακή ακτινοβολία, αυξημένη έκθεση στο νερό λόγω κολύμβησης, μειωμένη έκθεση σε ενδοοικιακά αλλεργιογόνα (π.χ. ακάρεα και μύκητες) αλλά και λοιμώξεις και λιγότερο stress κατά τις θερινές διακοπές. Γενικά ακραίες ή ξαφνικές αλλαγές στις κλιματολογικές συνθήκες (θερμοκρασία, υγρασία) μπορούν να επιβαρύνουν τους ασθενείς με ΑΔ. Αυτοί οι παράγοντες βέβαια ποικίλλουν για κάθε ασθενή.[19]
Ένα αξιοσημείωτο εύρημα στους ασθενείς με ΑΔ είναι ο διαταραγμένος μηχανισμός εφίδρωσης. Έχει βρεθεί ότι κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν μικρή εφίδρωση σε περιόδους διέγερσης, ενώ πολύ συχνά παραπονούνται για αύξηση του κνησμού κατά την περίοδο της εφίδρωσης. Αυξημένη διαδερμική απώλεια νερού, που αποδίδεται στους λιγότερους σμηγματογόνους αδένες και στη χαμηλότερη ολική περιεκτικότητα σε λιπίδια στο ατοπικό δέρμα, οδηγεί στην εμφάνιση της ξηρότητας και την αύξηση του κνησμού.
Άλλοι δευτερεύοντες παράγοντες που μπορεί να επιπλέξουν την πορεία της ΑΔ είναι τα υφάσματα των ρούχων που επηρεάζουν τον κνησμό και το επίπεδο άνεσης του ασθενούς. Τα μάλλινα και τα συνθετικά ρούχα πρέπει να αποφεύγονται .
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η ΑΔ τυπικά ξεκινά νωρίς στη βρεφική ηλικία. Το λεπτομερές ιστορικό είναι χρήσιμο στη διάγνωση και τον καθορισμό εκλυτικών παραγόντων της νόσου. Η φυσική εξέταση μπορεί να επίσης να αποκαλύψει σημεία ατοπίας και να θέσει την υπόνοια αλλεργικών εκλυτικών παραγόντων. Τα κριτήρια των Hanifin και Rajka που αναφέρθηκαν παραπάνω, μπορεί να σταθούν χρήσιμα σε αμφίβολες περιπτώσεις, ενώ πρέπει να θυμάται κανείς ότι ο κνησμός είναι υποχρωτικό χαρακτηριστικό. Ανοικτές ερυθηματώδεις ή εξιδρωματικές δερματικές βλάβες φανερώνουν επιπλοκή με βακτηριακή φλεγμονή ενώ εντόπιση του εξανθήματος στον τράχηλο ή το κεφάλι ειδικά σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες υποδηλώνει επιμόλυνση με μύκητα P.ovale. Οι γραμμοειδείς εκδορές υποδεικνύουν φτωχό έλεγχο του κνησμού που μπορεί να συντηρεί την αλλεργική φλεγμονή.
Εργαστηριακά ευρήματα
Η περιφερική ηωσινοφιλία και τα αυξημένα επίπεδα ολικής IgE δεν προσφέρουν πολλά στη διάγνωση και το χειρισμό της νόσου. Η πιο ευαίσθητη κοινή μέθοδος για την ανίχνευση αλλεργιογόνων είναι οι δερματικές δοκιμασίες νυγμού σε διάφορα τροφικά και αερο- αλλεργιογόνα. Οι θετικές απαντήσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν κλινικός οδηγός για την αντιμετώπιση της νόσου και την ανίχνευση παραγόντων έξαρσης. Μία θετική ΔΔΝ πρέπει πάντα να εκτιμάται αυστηρά σε σχέση με το κλινικό ιστορικό ή/και τη δοκιμασία πρόκλησης αντίστοιχα. Κι αυτό γιατί σύμφωνα με τους Sampson και Albergo βρέθηκε ότι οι ΔΔΝ έχουν μεγάλη αρνητική (82-100%), αλλά πολύ φτωχή θετική προγνωστική αξία (25-75%) όταν συγκρίνονται με προκλήσεις.[11] Η ανίχνευση ειδικής IgE με το σύστημα CAP-RAST (Pharmacia Diagnostic) έχει πολύ καλά ποσοστά κλινικής πρόβλεψης για αλλεργία σε τουλάχιστον μερικά από τα κοινά τροφικά αλλεργιογόνα (γάλα, αυγό, φυστίκι).[8]
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Δεδομένης της πολυπλοκότητας της φλεγμονώδους διεργασίας που οδηγεί στην ΑΔ είναι απαραίτητη μία σφαιρική προσέγγιση για την επιτυχή της έκβαση Αυτήν συνιστούν η σωστή ύγρανση και φροντίδα του δέρματος, η χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών καθώς και ο προσδιορισμός και η εξάλειψη παραγόντων έξαρσης όπως ερεθιστικές ουσίες, αλλεργιογόνα, stress και λοιμώξεις. Είναι σημαντικό να καταλάβει ο ασθενής ότι η θεραπεία δεν είναι η ίαση, αλλά ότι η αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων μαζί με την καθημερινή φροντίδα του δέρματος μπορεί να συντελέσει στον έλεγχο των συμπτωμάτων και να βελτιώσει τη μακροχρόνια πορεία της νόσου.
Η τήρηση της καθημερινής φροντίδας του δέρματος με προσεκτική ενυδάτωση ακολουθούμενη από την εφαρμογή ενός δραστικού λιπαντικού και η σωστή χρήση τοπικών στεροειδών που μειώνουν τη δερματική φλεγμονή είναι κρίσιμα στον έλεγχο του κνησμού και του εξανθήματος Γενικά μέτρα μείωσης του τραυματισμού του δέρματος είναι τα βαμβακερά ρούχα και κλινοσκεπάσματα, τα γάντια και οι κάλτσες σε βρέφη και παιδιά και τα καλά κομμένα νύχια. Το μπάνιο πρέπει να γίνεται καθημερινά με βύθισμα σε λεκάνη για την εμβροχή όλου του σώματος για 10-15’ περίπου σε χλιαρό νερό. Μειώνει τον κίνδυνο βακτηριακής επιμόλυνσης, ενώ συγχρόνως ανακουφίζει από τον κνησμό. Πρέπει να αποφεύγεται η τριβή με σφουγγάρι ή πετσέτα και η κατάχρηση σαπουνιών. Τα λιπαντικά και αποφρακτικά προϊόντα ανακουφίζουν προσωρινά από την ξηρότητα του ατοπικού δέρματος και πρέπει να εφαρμόζονται αμέσως (εντός 3 λεπτών το πολύ) μετά το μπάνιο κι ενώ το δέρμα είναι ακόμα υγρό. Βοηθούν στη διατήρηση της κερατίνης στιβάδας και τη λειτουργία του δερματικού φραγμού. Μπορούν να εφαρμόζονται πολλές φορές την ημέρα με τη μορφή κρέμας ή αλοιφής και δεν πρέπει να περιέχουν αλκοόλ ή άρωμα τα οποία είναι ερεθιστικά.[12] Ανακουφιστική και αντιφλεγμονώδη δράση έχουν και τα προιόντα με βάση τη βρώμη, που αποτέλεσαν για πολλά χρόνια τη βασική θεραπεία εκζεματικών δερματοπαθειών, παραμένουν δε χρήσιμα και σήμερα. Η κατανόηση από τον ασθενή των οδηγιών της φροντίδας του δέρματός του αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της ΑΔ.
Μεγάλης σημασίας επίσης είναι η διακοπή του κύκλου «κνησμός – τριβή». Τα αντισταμινικά δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά, αλλά ακόμα μικρή μείωση του κνησμού μέσω των κατασταλτικών ιδιοτήτων των ουσιών 1ης γενεάς μπορεί να συντελέσει σε σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς [2].
Ο έλεγχος του φλεγμονώδους στοιχείου της ΑΔ όταν υπάρχουν βλάβες επιτυγχάνεται με τη χρήση τοπικά κορτικοστεροειδών και τώρα πλέον μιας καινούργιας ομάδας ανοσοκατασταλτικών μακρολιδών, τις μακρολατόνες (tacrolimus και pimecrolimus), ενώ τα από του στόματος στεροειδή είναι χρήσιμα στις πιο σοβαρές και ανθεκτικές περιπτώσεις. Η επιλογή τοπικού στεροειδούς εξαρτάται από τη σοβαρότητα και την κατανομή των δερματικών βλαβών. Γενικά πρέπει να χρησιμοποιούνται στεροειδή χαμηλής προς μέτριας ισχύος ενώ τα υψηλής ισχύος πρέπει να αποφεύγονται εξαιτίας της μεγαλύτερης πιθανότητας να προκαλέσουν παρενέργειες και ειδικά ατροφία δέρματος. Τα μεσαίας ισχύος στεροειδή που χρησιμοποιούνται μετά το μπάνιο είναι δραστικά σ’ένα σχήμα 3-7 ημερών και μετά διακεκομμένα εναλλάξ με ενυδατικά προϊόντα. Και αυτά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται καθημερινά σε χρόνια βάση. Περιοχές όπως το πρόσωπο, ιδίως τα βλέφαρα, και οι παρατριματικές περιοχές είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στις παρενέργειες των τοπικών στεροειδών και μόνο τα χαμηλής ισχύος σκευάσματα μπορούν να χρησιμοποιούνται σαν ρουτίνα σ’αυτές. Η μορφή του σκευάσματος που προτιμάται είναι η αλοιφή γιατί είναι περισσότερο αποφρακτική και συγχρόνως προσφέρει καλύτερη κατανομή του φαρμάκου. Τα διαλύματα μπορούν να χρησιμοποιούνται στο κεφάλι και σε τριχωτές περιοχές είναι αρκετά όμως ερεθιστικά εξαιτίας του αλκοόλ που περιέχουν. Εφαρμογή λιπαντικής κρέμας αμέσως πριν ή μετά από τοπικό στεροειδές μπορεί να μειώσει τη δραστικότητα του φαρμάκου. Μετά την κλινική βελτίωση ένα λιγότερο ισχυρό στεροειδές μπορεί να χορηγηθεί και να μειωθεί η συχνότητα της χρήσης. [12]
Τα κορτικοστεροειδή δεν είναι ιδανικά για το μακροχρόνιο έλεγχο της ΑΔ εξαιτίας των δυνητικών παρενεργειών τους κι αυτό οδήγησε τους ερευνητές να αναζητήσουν νέες εναλλακτικές θεραπείες. Το tacrolimus (FK506) είναι μία ανοσοκατασταλτική μακρολίδη με φάσμα δραστικότητας παρόμοιο μ’αυτό της κυκλοσπορίνης. Το μικρότερο μοριακό του βάρος και η υψηλή δραστικότητά του του επιτρέπουν καλή τοπική δράση. Η μείωση των κλινικών συμπτωμάτων της ΑΔ και η εκσεσημασμένη μείωση του κνησμού μέσα σε τρεις ημέρες από την έναρξη της χορήγησής του, χωρίς συστηματικές παρενέργειες δίνει πολλές ελπίδες για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας αυτής διαταραχής. Πολύ πρόσφατα μελετήθηκε επίσης η δράση και η ασφάλεια ενός νέου παραγώγου μακρολατόνης, του Pimecrolimus (SDZ ASM 981). Και αυτό, όπως και το Tacrolimus, δρα μπλοκάροντας επιλεκτικά την παραγωγή των κυτταροκινών από τα Τ λεμφοκύτταρα και τα μαστοκύτταρα. Σαν μη στεροειδές δεν προκαλεί ατροφία δέρματος, ενώ φαρμακοκινητικές μελέτες σε ενήλικες και παιδιά με εκτεταμένες βλάβες ΑΔ έδειξαν αμελητέα απορρόφηση του Pimecrolimus από το δέρμα, μειώνοντας έτσι σημαντικά την πιθανότητα συστηματικής δράσης μετά την τοπική εφαρμογή.[13-15] Τα νεώτερα αυτά φάρμακα, εκ των οποίων το τελευταίο κυκλοφορεί σύντομα και στην Ελλάδα, υπόσχονται πολλά στην μακροχρόνια έκβαση της ΑΔ μέσω της πρόληψης των εξάρσεων της νόσου.[16]
Τα από του στόματος αντιβιοτικά είναι χρήσιμα στη θεραπεία της ΑΔ που δευτεροπαθώς έχει επιμολυνθεί με S. aureus και η τοπική αντισταφυλοκοκκική αγωγή εφαρμοζόμενη στις επηρεασμένες περιοχές για 7-10 ημέρες μπορεί να είναι επίσης αποτελεσματική. Η καθημερινή φροντίδα του δέρματος επίσης μειώνει το μικροβιακό φορτίο. Τοπικά αντιμυκητιασικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αποδεδειγμένη μυκητιασική επιμόλυνση.
Στις περιπτώσεις ασθενών ανθεκτικών στη θεραπεία πρέπει να εκτιμηθεί η πιθανότητα λάθους στη διάγνωση αλλά περισσότερο η ελλιπής κατανόηση και εκτέλεση του σχήματος της θεραπείας από τον ασθενή. Η απομάκρυνση του ασθενούς από τους διάφορους περιβαλλοντικούς εκλυτικούς παράγοντες (π.χ. τροφικά αλλεργιογόνα, αεροαλλεργιογόνα, μικρόβια και stress) έχει συχνά σαν αποτέλεσμα την κλινική βελτίωσή του. Εναλλακτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι η χρήση παρασκευασμάτων πίσσας και η UV φωτοθεραπεία, ενώ σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης, της ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης, των αντιλευκοτριενίων και των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης είναι απαραίτητες περισσότερες μελέτες [2].
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η ατοπική δερματίτιδα είναι πολύπλοκη και συχνά δύσκολη στη θεραπεία νόσος . Η πρόσφατη έκρηξη γνώσεων για τις ανοσολογικούς μηχανισμούς της ατοπίας έκανε δυνατή τη βαθύτερη κατανόηση των κλινικών εκδηλώσεων και άνοιξε νέες προοπτικές στην αντιμετώπιση της νόσου.
Οι βασικές παραλείψεις που γίνονται συνήθως και παρεμποδίζουν τη δραστική θεραπεία της νόσου μπορούν ίσως να συνοψιστούν στα εξής τρία : (1) συχνά δεν δίνεται αρκετή σημασία στην αποφυγή των αλλεργιογόνων, (2) υπάρχει αβεβαιότητα για τον τρόπο σωστού καθαρισμού και ενυδάτωσης του δέρματος, (3) υπάρχει διστακτικότητα στη χρήση επαρκούς θεραπείας με τοπικά κορτικοστεροειδή .[12]
Το πλάνο αντιμετώπισης από τον κλινικό γιατρό πρέπει να ξεκινά από μία εκτίμηση η οποία να εστιάζει στη σημασία του ιστορικού και των φυσικών χαρακτηριστικών που οδήγησαν στη διάγνωση της νόσου και να ανασκοπεί τους εκλυτικούς παράγοντες και τις προηγούμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς και οι γονείς να εκπαιδεύονται για την έγκαιρη αναγνώριση των παραγόντων που μπορούν να οδηγήσουν σε έξαρση της νόσου τους .
Η κύρια αιτία της επίμονης ατοπικής δερματίτιδας είναι ο ανεπαρκής καθημερινός καθαρισμός και ενυδάτωση του δέρματος. Το μπάνιο, για να υγρανθεί το δέρμα, και η άμεση εφαρμογή δραστικού λιπαντικού και ενυδατικού προϊόντος, για να διατηρηθεί η ύγρανση, είναι πολύ σημαντικά σημεία που πρέπει να εξηγούνται λεπτομερειακά στον ασθενή. Η φροντίδα της διαταραγμένης κερατίνης στιβάδας, που επιτρέπει την είσοδο βλαπτικών περιβαλλοντικών παραγόντων και συντηρεί τη φλεγμονή, μπορεί να αποτελέσει τον ακρογωνιαίο λίθο της δραστικής θεραπείας της νόσου.
Σημαντική επίσης είναι η ορθή χρήση των μέσης ισχύος τοπικών στεροειδών φαρμάκων που επιτυγχάνεται εκπαιδεύοντας και όχι φοβίζοντας τον ασθενή. Η πρόσφατη, τέλος, ανάπτυξη των τοπικών παραγώγων μακρολατόνης για χρήση στην ατοπική δερματίτιδα φαίνεται να δίνει πολλές ελπίδες για δραστική αντιμετώπιση αυτής της, εξαιρετικά κοινής, χρόνιας φλεγμονώδους νόσου αλλά και πρόληψη της δυσμενούς εξέλιξής της.-
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Beltrani, V.S., Atopic dermatitis: the spectrum of disease. J Cutan Med Surg, 1999. 3 Suppl 2: p. S2-8-S2-15.
Leung, D.Y., Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol, 2000. 105(5): p. 860-76.
Yamada, E., et al., International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): validation of the written questionnaire (eczema component) and prevalence of atopic eczema among Brazilian children. J Investig Allergol Clin Immunol, 2002. 12(1): p. 34-41.
Hanifin, J.M., Diagnostic criteria for atopic dermatitis: consider the context. Arch Dermatol, 1999. 135(12): p. 1551.
Stander, S. and M. Steinhoff, Pathophysiology of pruritus in atopic dermatitis: an overview. Exp Dermatol, 2002. 11(1): p. 12-24.
Beltrani, V.S., The clinical spectrum of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 1999. 104(3 Pt 2): p. S87-98.
Leung, D.Y. and N.A. Soter, Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 2001. 44(1 Suppl): p. S1-S12.
Sampson, H.A. and D.G. Ho, Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol, 1997. 100(4): p. 444-51.
Sampson, H.A., Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol, 1999. 103(5 Pt 1): p. 717-28.
Ong, P.Y., et al., Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med, 2002. 347(15): p. 1151-60.
Sicherer, S.H. and H.A. Sampson, Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol, 1999. 104(3 Pt 2): p. S114-22.
Hanifin, J.M. and S.J. Tofte, Update on therapy of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 1999. 104(3 Pt 2): p. S123-5.
Hanifin, J.M., et al., Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in adult patients: part I, efficacy. J Am Acad Dermatol, 2001. 44(1 Suppl): p. S28-38.
Bernard, L.A. and L.F. Eichenfield, Topical immunomodulators for atopic dermatitis. Curr Opin Pediatr, 2002. 14(4): p. 414-8.
Wellington, K. and B. Jarvis, Topical pimecrolimus: a review of its clinical potential in the management of atopic dermatitis. Drugs, 2002. 62(5): p. 817-40.
Reitamo, S., et al., Topical noncorticosteroid immunomodulation in the treatment of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol, 2002. 3(6): p. 381-8.
Schultz Larsen, F., Hanifin JM., Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clinics of North America, 2002, Vol. 22, No 1
Beltrani, VS., Clinical features of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clinics of North America, 2002, Vol. 22, No 1
Jones, SM., Triggers of atopic dermatitis. . Immunol Allergy Clinics of North America, 2002, Vol. 22, No 1
Johansson, S.G.O., Houribane, B.J., Bousquet, J., Bruijinzeel-Koonen.C., Dreborg,S.,Haahtela,T., Kowalski,M.L., Position Paper. .A revised nomenclature for allergy.Allergy,2001;56:813-824
ΠΙΝΑΚΑΣ Ι . ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΗΣ ΑΤΟΠΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ
Α. Κύρια χαρακτηριστικά (πρέπει να έχει 3 ή περισσότερα)
Κνησμός
Τυπική μορφολογία και κατανομή των δερματικών βλαβών
Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας
Χρόνια πορεία με υποτροπές
Β. Δευτερεύοντα χαρακτηριστικά (πρέπει να έχει 3 ή περισσότερα)
Ξηρότητα δέρματος
Λευκάζουσα πιτυρίαση
Κνησμός με τον ιδρώτα
Ιχθύωση, γραμμοειδείς παλάμες (αύξηση αυλακώσεων παλαμών), τριχοειδής κεράτωση
Θετικές δερματικές δοκιμασίες νυγμού σε αλλεργιογόνα
Αυξημένα επίπεδα ολικής IgE ορού
Έναρξη της νόσου σε βρεφική ηλικία
Τάση για ανάπτυξη δερματικών λοιμώξεων (ιδιαίτερα από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο )
Διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας
10. Τάση για ανάπτυξη μη ειδικής δερματίτιδας στα άκρα
11. Έκζεμα θηλής του μαστού
12. Συγχειλίτιδα
13. Υποτροπιάζουσα επιπεφυκίτιδα
14. Σκοτεινή χροιά των κογχών ή και πτυχές Dennie-Morgan (εγκάρσια πτύχωση στο δέρμα των βλεφάρων )
15. Κερατόκωνος
16. Πρόσθιος υποκαψικός καταρράκτης
17. Ωχρότητα , ερύθημα προσώπου
18. Δυσανεξία στα μάλλινα υφάσματα
19. Περιθυλακιώδης επίταση
20. Υπερευαισθησία σε τροφές
21. Λευκός δερμογραφισμός
ΠΙΝΑΚΑΣ II ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΝΗΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΤΟΠΙΚΗ
ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ
|
Ερεθιστικές ουσίες |
Σαπούνια , απορρυπαντικά Απολυμαντικά (π.χ χλώριο στις πισίνες) Επαγγελματικές ερεθιστικές ουσίες Χυμοί από φρέσκα φρούτα , κρέατα κ.ά |
|
Εξ’ επαφής και αερο- αλλεργιογόνα |
Ακάρεα Επιθήλια ζώων (γάτα > σκύλος ) Γύρεις (εποχικά) Μύκητες |
|
Μικροβιακοί παράγοντες |
Ιογενείς λοιμώξεις |
