Περιεδρικό συρίγγιο.Σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισης.
Συγγραφέας Αλκιβιάδης Παππάς Γράφτηκε στις ,
Το περιεδρικό συρίγγιο είναι ένα μη φυσιολογικό πέρασμα μεταξύ του εσωτερικού του πρωκτικού σωλήνα ή του ορθού και της επιφάνειας του δέρματος. Σπανιότερες μορφές μπορούν να επικοινωνούν με τον κόλπο ή άλλες δομές της πυέλου, συμπεριλαμβανομένου του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως.
Τα περισσότερα συρίγγια ξεκινούν ως ορθοπρωκτικά αποστήματα. Όταν το απόστημα ανοίγει από μόνο του (ή έχει ανοίξει χειρουργικά χωρίς να γίνει χειρουργικός καθαρισμός της κοιλότητας του αποστήματος), τότε μπορεί να δημιουργηθεί ένα συρίγγιο. Άλλες αιτίες των συριγγίων είναι η φυματίωση, ο καρκίνος και η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Συρίγγια μπορεί να εμφανιστούν μεμονωμένα ή πολλά μαζί.
Τα συμπτώματα είναι συνήθως μια πυώδη έκκριση και παροχέτευση του πύου και / ή κνησμός και δυσφορία που προκαλείται στους εξωτερικούς ιστούς από την παρουσία κοπράνων κοντά στον πρωκτικό δακτύλιο. Ο πόνος εμφανίζεται όταν αποφράσσονται συρίγγια και δημιουργούνται ξανά αποστήματα. Μπορεί επίσης να υπάρξει μετεωρισμός εντέρου (αέρια) από το συρίγγιο. Ένα περιεδρικό συρίγγιο διαγιγνώσκεται όταν διαπεράσουμε με ένα καθετήρα το άνοιγμα στην επιφάνεια του δέρματος και το εσωτερικό άνοιγμα του. Υπάρχουν επίσης συρίγγια με ένα άνοιγμα μόνο στο δέρμα, χωρίς επικοινωνία με το έντερο. Αυτά ονομάζονται τυφλά συρίγγια.
Το περιεδρικό συρίγγιο αντιμετωπίζεται μόνο χειρουργικά και θα υπάρχει μέχρι να αφαιρεθεί. Το συρίγγιο πρέπει να ανοιχθεί μαζί με την πηγή της μόλυνσης. Για την αντιμετώπιση των συριγγίων προτείνονται αρκετές χειρουργικές τεχνικές. Συνήθως, οι ιστοί γύρω από το εξωτερικό άνοιγμα και το εσωτερικό άνοιγμα αφαιρούνται μαζί με τον ινώδη ιστό του συριγγίου, αυτό ονομάζεται συριγγιοεκτομή. Ο καθετηριασμός του συριγγίου και η διατομή των ιστών κατά μήκος αυτού, ονομάζεται συριγγιοτομή.
Μερικές φορές χρησιμοποιείται η τεχνική της περίδεσης των ιστών που περικλείονται από τον συρίγγιο, με την τοποθέτηση ενός ράμματος από μετάξι (seton) με σκοπό την παραμονή ανοιχτού του συριγγίου, συνήθως σε ασθενείς με ν. Crohn ή ελκώδη κολίτιδα. Η τοποθέτηση ράμματος seton δεν θεραπεύει το συρίγγιο και δεν σε απαλλάσσει από αυτό. Ενίοτε χρησιμοποιείται ινώδης κόλλα (Tisseel) κατά την ολοκλήρωση της επιδιόρθωσης ενός συριγγίου με την ελπίδα να μεγιστοποιηθεί το ποσοστό της επιτυχίας. Η υποτροπή είναι συχνή, και το καλύτερο που μπορεί να επιτευχθεί με τη χειρουργική επέμβαση είναι ένα ποσοστό επιτυχίας 80%. Η ακράτεια σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση υψηλού πρωκτικού συριγγίου και με πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις λόγω υποτροπών .
Υπάρχει μια άμεση σχέση μεταξύ ακράτειας και της ποσότητας των μυών του σφιγκτήρα που διαχωρίζονται. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι διττός- να εξαλείψει μόνιμα τη διαδικασία που προκαλεί πύον χωρίς να θέσει σε κίνδυνο την πρωκτική εγκράτεια.
Όσο πιο χαμηλά είναι τα συρίγγια τόσο πιο εύκολη και αποτελεσματική είναι η αντιμετώπιση τους. Το λέιζερ που εφαρμόζεται μέσω οπτικής ίνας , χρησιμοποιείται για να απομακρύνει το συρίγγιο με ελάχιστη βλάβη στους περιβάλλοντες ιστούς.
Παρακάτω στην εικόνα παρατηρούμε τη διαδρομή που συνήθως ακολουθούν τα χαμηλά συρίγγια, διασφιγκτηριακά ή ενδοσφιγκτηριακά. Το τμήμα του σφιγκτήρα που συμμετέχει στο συρίγγιο συνήθως είναι μικρό , με αποτέλεσμα η διατομή του για την διόρθωση του συριγγίου να μην προκαλεί συμπτώματα ακράτειας
Τα υψηλά περιπρωκτικά συρίγγια είναι πάντοτε πιο δύσκολα στην αντιμετώπιση τους και με πιο φτωχά αποτελέσματα. Εχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές, όπως η τοποθέτηση βύσματος κολλαγόνου κατά μήκος του πόρου, η τοποθέτηση ινώδους κόλας εντός του πόρου κ.α.. Η πιο αποτελεσματική φαίνεται να παραμένει η τεχνική της υπερκάλυψης του εσωτερικού στομίου με εντερικό κρημνό ολικού πάχους.
Στην παρακάτω εικόνα παρατηρούμε τη διαδρομή που συνήθως ακολουθούν τα υψηλά συρίγγια, υπερσφιγκτηριακά ή έξω σφιγκτηριακά.
Τα τελευταία χρόνια με αρκετά ενθαρρυντικά αποτελέσματα εμφανίζεται η χρησιμοποίηση των ακτινών λέιζερ στην αντιμετώπιση των υψηλών συριγγίων.
Βασική επιδίωξη της θεραπείας με λέιζερ FiLaC (Fistula – track – Laser Closure) είναι το κλείσιμο του περιεδρικού συριγγίου χωρίς τραυματισμό του σφικτήρα, η διατήρηση κάθε μέρος του μυϊκού ιστού και η ελαχιστοποίηση του ενδεχομένου ακράτειας.
Η θεραπεία συνίσταται στη σύγκλιση (κλείσιμο) του συριγγίου με τη χρήση του laser EVOLVE και μιας ειδικής οπτικής ίνας με κυκλική διάχυση της ενέργειας.
Η θεραπεία πραγματοποιείται με την προώθηση και την ακριβή τοποθέτηση της οπτικής ίνας στο συρίγγιο, με οδηγό την ειδική δέσμη του laser. Καθώς η οπτική ίνα αποσύρεται εφαρμόζουμε ενέργεια laser που καταστρέφει με ελεγχόμενο τρόπο τον επιθηλιακό ιστό και συγκλίνει (σφραγίζει) τα τοιχώματα του συριγγίου.
Η θεραπεία FiLaC έχει σημαντικά πλεονεκτήματα:
- Εξασφαλίζει καλό έλεγχο της παρέμβασης
- Το μήκος του συριγγίου δεν αποτελεί περιορισμό
- Η ευκαμψία της ίνας ξασφαλίζει πρόσβαση και σε συρίγγια με δύσκολη ανατομία
- Η επέμβαση έχει ολιγόλεπτη διάρκεια
- Η ενέργεια του laser επιταχύνει τη διαδικασία της επούλωσης
- Η θεραπεία μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες τεχνικές για το κλείσιμο του στομίου.
Δεν αντιμετωπίζονται όλα τα συρίγγια με laser. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται ακριβώς από την σωστή επιλογή των ασθενών που μπορούν να αντιμετωπιστούν με laser και από την εμπειρία του χειρουργού στην εφαρμογή της τεχνικής.
Άλλη τεχνική που προτείνεται για την αντιμετώπιση των υψηλών περιεδρικών συριγγίων είναι η τοποθέτηση στο έσω στόμιο ενός μεταλλικού κλιπ από Νιτινόλη ( OTSC clip application) , το οποίο διαθέτει μεγάλη ελαστικότητα, είναι βιοσυμβατό , παραμένοντας στο σημείο για μεγάλο διάστημα σφραγίζοντας έτσι το έσω στόμιο. Χρησιμοποιείται με επιτυχία στις διαφυγές αναστομώσεων του εντέρου.
