Διερεύνηση και Αντιμετώπιση Πρώιμης Ήβης
Συγγραφέας Ευαγγελία Χαρμανδάρη Γράφτηκε στις ,
Η έναρξη της εφηβείας σηματοδοτεί την αρχή μιας πολύπλοκης διεργασίας που οδηγεί στην ολοκλήρωση της ωρίμανσης του γεννητικού συστήματος. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει την ανάπτυξη των πρωτογενών και δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου και την απόκτηση της ικανότητας αναπαραγωγής. Οι μεταβολές αυτές πραγματοποιούνται μετά από ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων και την παραγωγή των στεροειδών του φύλου από τις γονάδες. Οι φυσιολογικές αλλαγές που πραγματοποιούνται κατά την διάρκεια της εφηβείας ακολουθούν συγκεκριμένη αλληλουχία, αλλά η ηλικία έναρξης και η ταχύτητα των μεταβολών αυτών παρουσιάζουν μεγάλες διαφορές από άτομο σε άτομο. Στο άρθρο αυτό γίνεται ανασκόπηση της αιτιολογίας, αξιολόγησης, διερεύνησης και αντιμετώπισης της πρώιμης ήβης.
Εισαγωγή
Η εφηβεία εκδηλώνεται με την έναρξη της έκκρισης κατά ώσεις της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) από τον υποθάλαμο και την ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων. Η παλμική έκκριση GnRH από τον υποθάλαμο διεγείρει την έκκριση των γοναδοτροπινών, LH (luteinizing hormone, ωχρινοτρόπος ορμόνη) και FSH (follicle-stimulating hormone, ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη), από την πρόσθια υπόφυση. Οι γοναδοτροπίνες οδηγούν στην αύξηση του μεγέθους και ωρίμανση των γονάδων (ωοθήκες, όρχεις) και την παραγωγή των στεροειδών του φύλου (οιστρογόνα, ανδρογόνα).
Στα κορίτσια, η έναρξη της εφηβείας χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη στήθους ενώ στα αγόρια υποδηλώνεται από την αύξηση του μεγέθους των όρχεων ³ 4 mL.
Οι κλινικοί γιατροί που αξιολογούν ασθενείς με πρώιμη ήβη πρέπει να απαντήσουν σε μια σειρά από ερωτήσεις: Είναι η εφηβεία πραγματικά πρώιμη; Ποιός είναι ο υποκείμενος μηχανισμός; Συνοδεύεται από κίνδυνο σοβαρής νόσου, όπως ενδοκρανιακή βλάβη; Είναι πιθανόν να εξελιχθεί η εφηβεία, και άν ναι, θα επηρεάσει την φυσιολογική σωματική, ψυχολογική και κοινωνική ανάπτυξη του παιδιού; Ποιά είναι η ενδεδειγμένη διαγνωστική προσέγγιση και ποιά η κατάλληλη θεραπεία; Πως θα γίνει η παρακολούθηση του παιδιού κατά την διάρκεια της θεραπείας;
Οι πρώτες μελέτες που προσδιόρισαν το φυσιολογικό εύρος της ηλικίας έναρξης της εφηβείας, οι οποίες περιέγραψαν και την σταδιοποίηση κατά Tanner, πραγματοποιήθηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1960 από τους Marshall & Tanner. Με βάση τις μελέτες αυτές, φυσιολογική θεωρείται η εφηβεία όταν αρχίζει μεταξύ των 8 και 13 ετών στα κορίτσια και 9 ½ και 13 ½ ετών στα αγόρια. Έτσι, οι περισσότεροι Παιδοενδοκρινολόγοι, τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις Η.Π.Α., χαρακτηρίζουν σαν πρώιμη την ήβη όταν εκδηλώνεται πριν από την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια και των 9 ετών στα αγόρια.
Αιτιολογία Πρώιμης Ήβης
Όταν αξιολογούμε έναν ασθενή με κλινική εικόνα πρώιμης ήβης, θα πρέπει αρχικά να καθορίσουμε κατά πόσο η εφηβεία είναι εξαρτώμενη ή μή εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες. Σαν πρώιμη ήβη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες (κεντρική ήβη) χαρακτηρίζεται η πρώιμη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου που οφείλεται σε πρώιμη ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων, ενώ σαν πρώιμη ήβη μη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες (περιφερική ήβη) χαρακτηρίζεται η πρώιμη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου η οποία οφείλετα σε παραγωγή στεροειδών ορμονών ανεξάρτητα από την έκκριση των γοναδοτροπινών. Επιπρόσθετα, τρεις παραλλαγές της φυσιολογικής εφηβείας έχουν περιγραφεί: η μεμονωμένη πρώιμη θηλαρχή, η πρώιμη αδρεναρχή και η πρώιμη εμμηναρχή.
Τα αίτια της κεντρικής πρώιμης ήβης διακρίνονται σε αυτά που δεν συνοδεύονται από διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), όπως η ιδιοπαθής πρώιμη ήβη, η οποία αποτελεί την πιό συχνή αιτία κεντρικής πρώιμης ήβης σε κορίτσια, γενετικά αίτια και η χρόνια έκθεση σε στεροειδή του φύλου, και σε αίτια που συνοδεύονται από διαταραχές του ΚΝΣ, όπως το υποθαλαμικό αμάρτωμα, οι όγκοι του ΚΝΣ, οι συγγενείς διαμαρτίες του ΚΝΣ και επίκτητες παθήσεις.
Η περιφερική πρώιμη ήβη μπορεί να οφείλεται σε αυτόνομη ενεργοποίηση των γονάδων, σε όγκους των ωοθηκών ή των όρχεων, παθήσεις των επινεφριδίων, όπως η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων και οι επινεφριδιακοί όγκοι, έκθεση σε εξωγενείς παράγοντες, όπως τα στεροειδή του φύλου και οι ενδοκρινικοί διαταράκτες, και σε σοβαρού βαθμού, μη θεραπευόμενο υποθυρεοειδισμό.
Κλινική Αξιολόγηση
Το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση ενός παιδιού με πρώιμη ήβη είναι η λήψη πλήρους οικογενειακού ιστορικού, το οποίο θα πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης της ήβης στους γονείς και στα αδέλφια. Το ατομικό αναμνηστικό θα πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης καθώς και την εξέλιξη των σταδίων της ήβης, λοιμώξεις, ακτινοβολία, κακώσεις του ΚΝΣ, όπως και κάθε ένδειξη πιθανής διαταραχής της λειτουργίας του ΚΝΣ (κεφαλαλγίες, αύξηση της περιμέτρου της κεφαλής, διαταραχές της όρασης ή σπασμοί). Συμπτώματα ανεπάρκειας ορμονών της πρόσθιας ή/και οπίσθιας υπόφυσης θα πρέπει επίσης να αναζητηθούν.
Κατά την κλινική εξέταση, απαραίτητη είναι η σταδιοποίηση κατά Tanner. Θα πρέπει επίσης να προσδιορισθούν όλα τα σωματομετρικά στοιχεία και να υπολογισθεί ο ετήσιος ρυθμός αύξησης, οποίος παρουσιάζει επιτάχυνση σε εξελισσόμενη πρώιμη ήβη. Επιπλέον, θα πρέπει να καταγραφεί η παρουσία ακμής, λιπαρότητας δέρματος και μαλλιών, όπως και το άν υπάρχουν ψηλαφητές μάζες στην κοιλιά, πύελο ή όρχεις. Η πλήρης νευρολογική εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική και για τα δύο φύλα, κυρίως όμως για τα αγόρια, στα οποία νευρολογικές διαταραχές παρατηρούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50% σε κεντρική πρώιμη ήβη. Τέλος, θα πρέπει να αναζητηθούν κλινικά σημεία ενδεικτικά συγκεκριμένων παθήσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε πρώιμη ήβη.
Οστική Ηλικία
Η αξιολόγηση της επίδρασης των στεροειδών του φύλου στην ωρίμανση των επιφύσεων γίνεται με τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας (ακτινογραφία του αριστερού χεριού και καρπού). Η οστική ηλικία σε άτομα με πρώιμη ήβη είναι γενικά μεγαλύτερη από την χρονολογική ηλικία. Η οστική ηλικία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να προβλεφθεί το τελικό ανάστημα άν και ο προδιορισμός αυτός δεν είναι ακριβής.
Μετρήσεις Ορμονών
Οι συγκεντρώσεις των στεροειδών του φύλου θα πρέπει να προσδιορίζονται το πρωΐ με την χρήση μεθόδων των οποίων τα όρια ανίχνευσης να έχουν προσαρμοσθεί στον παιδιατρικό πληθυσμό. Ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών με πολύ ευαίσθητες μεθόδους είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την διάγνωση. Καθοριστική για την αξιολόγηση των παιδιών με πρώιμη ήβη είναι η μέτρηση των γοναδοτροπινών μετά από διέγερση με GnRH. Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας και προσδιορισμό των πρόδρομων μορφών των στεροειδών των επινεφριδίων.
Υπερηχογράφημα ελάσσονος πυέλου ή όρχεων
Στα κορίτσια το υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση ωοθηκικών κύστεων ή όγκων. Οι αλλαγές στην μορφολογία της μήτρας λόγω έκθεσης στα οιστρογόνα μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν δείκτης εξέλιξης της εφηβείας. Το υπερηχογράφημα των όρχεων μπορεί να εντοπίσει μή ψηλαφητούς όγκους των όρχεων και θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις μη συμμετρικής αύξησης του μεγέθους των όρχεων ή σε περιπτώσεις περιφερικής πρώιμης ήβης.
Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου
Σε όλες τις περιπτώσεις εξελισσόμενης κεντρικής πρώιμης ήβης θα πρέπει να γίνεται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για να προσδιορίσει κατά πόσο υπάρχει μια υποκείμενη βλάβη του υποθαλάμου ή/και της υπόφυσης. Η παρουσία μιας τέτοιας βλάβης είναι συχνότερη στα αγόρια (40-90%) από ότι στα κορίτσια (8-33%) με κεντρική πρώιμη ήβη, ενώ είναι πολύ πιο σπάνια όταν ή ήβη ξεκινήσει μετά την ηλικία των 6 ετών στα κορίτσια (περίπου 2%).
Αντιμετώπιση Κεντρικής Πρώιμης Ήβης
Οι στόχοι της αντιμετώπισης της πρώιμης ήβης είναι: 1) η διάγνωση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, 2) η καθυστέρηση της εξέλιξης της εφηβείας μέχρι την φυσιολογική για την έναρξη της εφηβείας ηλικία του παιδιού, 3) η καταστολή της επιτάχυνσης του ρυθμού σωματικής αύξησης και σκελετικής ωρίμανσης, και η βελτίωση του τελικού αναστήματος, 4) η πρόληψη των συναισθηματικών διαταραχών του παιδιού, 5) η ανακούφιση του άγχους των γονέων, 6) η καθυστέρηση της έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας και η πρόληψη ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης, και 7) η ελάττωση του κινδύνου σεξουαλικής κακοποίησης.
Η θεραπεία με GnRH ανάλογα (GnRHa) αποτελεί την θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της εξελισσόμενης κεντρικής πρώιμης ήβης. Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν το ύψος που κερδίζουν οι ασθενείς με την θεραπεία με GnRHa περιλαμβάνουν την οστική ηλικία κατά την αρχική αξιολόγηση, το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ διάγνωσης και έναρξης της θεραπείας, την χρονολογική ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας και την διάρκεια της θεραπείας. Το τελικό ανάστημα είναι περισσότερο αυξημένο όσο πιό σύντομα αρχίζει η θεραπεία μετά την διάγνωση, όσο πιό μικρή είναι η χρονολογική και η οστική ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας και όσο πιό μεγάλη είναι η διάρκεια της θεραπείας.
Η θεραπεία με GnRHa μπορεί να συνοδεύεται από τοπικές επιπλοκές, όπως πόνος, ερύθημα, φλεγμονώδης αντίδραση και άσηπτα αποστήματα στα σημεία των ενέσεων (παρατηρούνται σε 3-13% των περπτώσεων), και σπανιότερα από πονοκεφάλους, εξάψεις και άλλα συμπτώματα που παρατηρούνται σε εμμηνόπαυση λόγω καταστολής των οιστρογόνων. Αν και έχουν εκφρασθεί ανησυχίες σχετικά με την επικράτηση της παχυσαρκίας και οστεοπόρωσης, προοπτικές μελέτες δείχνουν οτι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) και η οστική πυκνότητα είναι φυσιολογικοί μετά την διακοπή της θεραπείας.
Αντιμετώπιση Περιφερικής Πρώιμης Ήβης
Η αντιμετώπιση της περιφερικής πρώιμης ήβης συνίσταται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. Χειρουργική επέμβαση συνιστάται για την αντιμετώπιση των όγκων των γονάδων. Σε μεγάλες κύστεις των ωοθηκών συνιστάται χειρουργική εξαίρεση για να αποφευχθεί η πιθανότητα συστροφής. Άν υπήρξε έκθεση σε εξωγενή στεροειδή, θα πρέπει να γίνει διακοπή. Στο σύνδρομο McCune-Albright, η χορήγηση αναστολέων της αρωματάσης για την ελάττωση της παραγωγής των οιστρογόνων, καθώς και ειδικών ρυθμιστών του υποδοχέα των οιστρογόνων (SERMs, selective estrogen receptor modulators) έχουν χρησιμοποιηθεί για να παρέμβουν στην δράση των οιστρογόνων.
Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση των παιδιών με πρώιμη ήβη συνίσταται σε διερεύνηση της αιτιολογίας με την βοήθεια του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης, τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας, των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου, τη δοκιμασία πρόκλησης με GnRH καθώς και την μαγνητική τομογραφία υπόφυσης και υποθαλάμου. Σε όλες τις περιπτώσεις η αξιολόγηση και αντιμετώπιση των παιδιών με πρώιμη ήβη πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο Παιδίατρο Ενδοκρινολόγο.
Σχεδιαγράμματα
Σχεδιάγραμμα 1: Άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων.
