Νόσος του Crohn
Συγγραφέας Γεώργιος Κήτης Γράφτηκε στις ,
η ιδιοπαθής, χρόνια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Η νόσος του Crohn (από το όνομα του Αμερικανού γιατρού που την περιέγραψε πρώτος) μαζί με την ελκώδη κολίτιδα συναποτελούν τις λεγόμενες ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (ΙΦΝΕ). Ιδιοπαθείς ονομάζονται γιατί η αιτιολογία και η παθογένειά τους δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί. Η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονή, που προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του εντερικού σωλήνα, ενώ η ελκώδης κολίτις μόνο το παχύ έντερο.
Δεν υπάρχουν επαρκή επιδημιολογικά δεδομένα της νόσου του Crohn στην Ελλάδα. Η νόσος προσβάλλει συνήθως νέα άτομα, ηλικίας μεταξύ 15 και 40 ετών, αλλά και άλλες ηλικίες, είναι πιο συχνή στις γυναίκες και στους καπνιστές. Η ετήσια επίπτωσή της στις βιομηχανοποιημένες χώρες της Δύσης, δηλαδή ο αριθμός των ατόμων που εμφανίζουν τη νόσο σε διάστημα ενός έτους, είναι περίπου 5 ανά 100.000 κατοίκους και ο επιπολασμός της, δηλαδή ο συνολικός αριθμός των ατόμων που πάσχουν σε μια δεδομένη στιγμή, είναι 50 ανά 100.000 κατοίκους.
Παρ’ ότι η νόσος του Crohn δεν χαρακτηρίζεται κληρονομικό νόσημα, πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με νόσο του Crohn έχουν τριπλάσια έως εικοσαπλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν και αυτοί τη νόσο, συγκριτικά με συγγενείς ατόμων χωρίς ιστορικό νόσου του Crohn.
Η ακριβής αιτιολογία της νόσου του Crohn δεν είναι γνωστή. Η επικρατούσα, πάντως, άποψη είναι ότι η χρόνια φλεγμονή συνδέεται με μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ γενετικής προδιάθεσης και αρκετών παραγόντων του περιβάλλοντος. Προσφάτως βρέθηκαν αρκετές θέσεις στο ανθρώπινο γονιδίωμα (χρωμοσώματα) που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της νόσου του Crohn, αλλά που από μόνα τους δεν είναι δυνατό να την προκαλέσουν. Γι’ αυτό χρειάζεται και η επίδραση διαφόρων παραγόντων, όπως ιοί ή βακτήρια, το κάπνισμα, η λήψη αντιρευματικών φαρμάκων, η προσθήκη συντηρητικών στις τροφές, η αλλαγή στις διαιτητικές συνήθειες, ενδεχομένως το stress, καθώς και η μειονεκτική ή και λανθασμένη, για άγνωστους λόγους, αντίδραση του αμυντικού (ανοσολογικού) συστήματος του οργανισμού. Ο ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων είναι αμφίβολος, αλλά πιθανότατα είναι ένας παράγων που συντελεί για οξεία υποτροπή ήδη εγκατεστημένης νόσου.
Χρόνια φλεγμονώδης μορφή
Αποτελεί την πλέον συχνή κλινική εμφάνιση της νόσου και επικρατεί κυρίως στους αρρώστους με ειλεΐτιδα ή ειλεοκολίτιδα. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν χαμηλό πυρετό, κακουχία, απώλεια βάρους και αδυναμία. Παραπονιούνται επίσης συνήθως για διάρροια με ή χωρίς πόνο στην κοιλιά.
Αποφρακτική μορφή
Η στένωση του αυλού του εντέρου εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονώδους διεργασίας, η οποία μπορεί να καταλήξει σε μόνιμη ούλωση σε ένα ή και περισσότερα τμήματα του εντέρου (συνηθέστερα του λεπτού και σπανιότερα του παχέος εντέρου). Οι άρρωστοι περιγράφουν κολικοειδή κοιλιακά άλγη, μετεωρισμό κοιλιάς (φούσκωμα) και βορβορυγμούς (αυξημένους εντερικούς ήχους).
Συριγγοποιός μορφή
Σε αξιοσημείωτη αναλογία των ασθενών (20-40%) αναπτύσσονται συρίγγια, δηλαδή οδοί επικοινωνίας μεταξύ εντερικών ελίκων (εντεροεντερικά), άλλων σπλάγχνων (εντεροσπλαγχνικά) ή μεταξύ εντέρου και δέρματος (εντεροδερματικά). Συρίγγια μεταξύ λεπτού και παχέος εντέρου έχουν αποτέλεσμα την εμφάνιση διάρροιας, απώλειας βάρους και εκδηλώσεις δυσαπορρόφησης. Συρίγγια προς την ουροδόχο κύστη ή τον κόλπο προκαλούν αντίστοιχες λοιμώξεις, ενώ εντεροδερματικά συρίγγια εκδηλώνονται κυρίως στις θέσεις των ουλών προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων για τη νόσο.
Περιπρωκτική νόσος
Περίπου 20-30% των ασθενών με προσβολή του λεπτού ή παχέος εντέρου θα αναπτύξει περιπρωκτική νόσο, που εκδηλώνεται με πρωκτικές σχισμές συρρίγια ή αποστήματα.
Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας
Στένωση, απόστημα, συρίγγιο και περιπρωκτική νόσος αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης όταν αυτά δεν αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με φαρμακευτική αγωγή.
Οταν η εγχείρηση καθίσταται αναπόφευκτη, γενικός κανόνας για τον χειρουργό είναι να προσπαθεί να αφαιρεί το μικρότερο μήκος λεπτού εντέρου με σκοπό την αποφυγή εμφάνισης «συνδρόμου βραχέος εντέρου» στις περιπτώσεις που ενδεχομένως θα απαιτηθούν πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις.
Πρόγνωση
Οι πάσχοντες από νόσο του Crohn πρέπει να γνωρίζουν ότι δεν υπάρχει πλήρης και διά βίου θεραπεία, έτσι θα συνυπάρχουν με τη νόσο τους για όλη τους τη ζωή. Παρ’ όλα αυτά, οι περισσότεροι θα μπορέσουν να βιώσουν μια πλήρη και φυσιολογική ζωή σε όλες τις εμφανίσεις της (διατροφή, σεξουαλική ζωή, εργασία, γάμος κ.λπ.). Βασική σημασία έχει η σωστή και συνεχής παρακολούθηση της εξελίξεως και συμπεριφοράς της νόσου με τον θεράποντα ιατρό και για έναν επιπρόσθετο λόγο: τον μικρό αλλά υπαρκτό, αυξημένο σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Για τον λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς που πάσχουν από εκτεταμένη νόσο του Crohn του παχέος εντέρου με διάρκεια μεγαλύτερη της δεκαετίας θα πρέπει να κάνουν ολική κολονοσκόπηση με λήψη πολλαπλών και διάσπαρτων βιοψιών κάθε δύο χρόνια για την έγκαιρη και πρώιμη αναγνώριση τυχόν βαριάς δυσπλασίας ή και εγκατεστημένης κακοήθους νεοπλασίας (καρκίνος).
Τελειώνοντας, θα πρέπει να τονιστεί ότι, στο πλαίσιο ενός μικρού ενημερωτικού άρθρου, είναι αδύνατον να απαντηθούν όλα τα ερωτήματα για μια τόσο πολύπλοκη στην έκφραση και αντιμετώπιση της νόσου.
Οι ενδιαφερόμενοι για περισσότερες πληροφορίες μπορούν να προσφύγουν στην ηλεκτρονική διεύθυνση της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας (www.hsg.gr) και του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής (www.eligast.gr) ή να απευθυνθούν στους συλλόγους πασχόντων Αθήνας (www.crohnhellas.gr) και Θεσσαλονίκης (http://ibd-gr.blogspot.com/).
Τα συμπτώματα
Η νόσος του Crohn, σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα που εντοπίζεται μόνο στο παχύ έντερο, μπορεί να προσβάλλει ολόκληρο τον πεπτικό σωλήνα, από το στόμα μέχρι και τον πρωκτό. Οι τρεις κύριες ανατομικές θέσεις εντοπίσεως της νόσου αφορούν το λεπτό έντερο (30%), το λεπτό και το παχύ έντερο συγχρόνως (30-40%) και, τέλος, το παχύ έντερο μόνο (20-30%). Ενα άλλο σημαντικό γνώρισμα της νόσου του Crohn είναι το βάθος διηθήσεως της φλεγμονώδους διεργασίας στο εντερικό τοίχωμα. Η νόσος του Crohn, σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα που προσβάλλει μόνο τον βλεννογόνο, εκτείνεται σε όλες τις στοιβάδες του εντερικού τοιχώματος. Η ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου είναι πολύ μεγάλη.
Και στις δύο νόσους εμφανίζονται γενικά συμπτώματα, όπως κόπωση, καταβολή, ανορεξία και μερικές φορές πυρετός. Τα συμπτώματα από το έντερο περιλαμβάνουν βλεννοαιματηρές (συνήθως διαρροϊκές) κενώσεις, που μπορούν να συνοδεύονται από τεινεσμό (επίμονη και επαναλαμβανόμενη τάση για αφόδευση) και κολικοειδή (δηλαδή με επαναλαμβανόμενες εξάρσεις και υφέσεις) κοιλιακό πόνο. Μερικοί εμφανίζουν ναυτία ή κάνουν εμετό. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα από άλλα όργανα του σώματος, όπως άφθες (μικρές λευκωπές πληγές) του στόματος, αρθρίτιδα (διόγκωση και πόνος στις αρθρώσεις), ερύθημα και γαγγραινώδες πυόδερμα (βαριά νεκρωτική προσβολή του δέρματος), ιριδοκυκλίτιδα (φλεγμονή των οφθαλμών), ηπατοπάθεια (προσβολή του ήπατος), οστεοπόρωση (προσβολή των οστών) και κυψελιδίτιδα ή ίνωση (προσβολή των πνευμόνων). Υπάρχουν και συμπτώματα που οφείλονται στις επιπλοκές των δύο νόσων. Η χαμηλή απορροφητικότητα βιταμινών και ιχνοστοιχείων οδηγεί σε δυσχέρεια της νυχτερινής όρασης, κώφωση, αγευσία, ευαισθησία στις λοιμώξεις, τριχόπτωση, στειρότητα (στους άντρες), απώλεια διάθεσης για σεξουαλική επαφή (και στα δύο φύλα), μείωση ανάπτυξης (στα παιδιά), αναιμία (απώλεια σιδήρου ή δυσαπορρόφηση στη βιταμίνη Β12 ή και στο φυλλικό οξύ), δερματοπάθειες, χολολιθίαση (δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων) και νεφρολιθίαση (δυσαπορρόφηση οξαλικού οξέος).
Η νόσος του Crohn στην αρχική της φάση μπορεί να εμφανιστεί με λίγα συμπτώματα και σε περιπτώσεις όπου δεν πάσχει το παχύ έντερο ή το τελικό τμήμα του λεπτού (ειλεός) μπορεί να μην έχει ούτε διάρροια. Σε πολλές περιπτώσεις εμφανίζεται με άτυπο κοιλιακό πόνο, που υποδύεται σκωληκοειδίτιδα.
Διαγνωστικές μέθοδοι
Το ιστορικό και η λεπτομερής κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της δακτυλικής εξέτασης του ορθού, είναι απαραίτητα στοιχεία για τεκμηρίωση της σωστής διαγνώσεως. Οι κυριότερες αιματολογικές εξετάσεις περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό του αιματοκρίτη, της αιμοσφαιρίνης, του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και του λευκοκυτταρικού τύπου, των αιμοπεταλίων, του σιδήρου, της βιταμίνης Β12, του φυλλικού οξέος, της ΤΚΕ (καθίζηση), των πρωτεϊνών οξείας φάσεως (CRP, ινωδογόνο, φερριτίνη) και τέλος, της αλβουμίνης και των ηλεκτρολυτών του ορού, Κάθε μία από αυτές τις εξετάσεις δίνει συγκεκριμένες πληροφορίες για ορισμένες κλινικές παραμέτρους. Ο έλεγχος θα πρέπει επίσης να συμπληρώνεται με καλλιέργειες και παρασιτολογικές εξετάσεις κοπράνων για αποκλεισμό λοιμώξεων του γαστρεντερικού που πιθανόν να αποτελούν την αιτία των συμπτωμάτων.
Η ακτινολογική διάβαση του λεπτού και παχέος εντέρου θα παράσχει σημαντικές πληροφορίες για την εντόπιση και την έκταση της νόσου, καθώς και για την ύπαρξη επιπλοκών (συριγγίων, στενώσεων κ.λπ.). Οι νεότερες απεικονιστικές εξετάσεις [διαδερμικό υπερηχογράφημα κοιλίας, αξονική και μαγνητική τομογραφία κοιλίας, σπινθηρογραφικός έλεγχος, ανιούσα παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (ERCP) ή σπινθηρογράφημα με ραδιενεργώς σεσημασμένα λευκά αιμοσφαίρια του ασθενούς] θα δώσουν επίσης πληροφορίες για τυχόν ύπαρξη αποστημάτων, συριγγίων, επιπλοκών από τα χοληφόρα κ.λπ.
Επίσης, η νεότερη τεχνική ενδοσκόπησης με ασύρματη κάψουλα μπορεί να δώσει πολύ χρήσιμες πληροφορίες, ειδικά όσον αφορά την προσβολή του λεπτού εντέρου.
Η ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου και σε ορισμένες περιπτώσεις του τελικού ειλεού, καθώς και η γαστροσκόπηση θα παράσχουν σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες για την ακριβή εντόπιση όσο και βαρύτητα προσβολής της νόσου. Η ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου (κολονοσκόπηση) αποτελεί σημαντική μέθοδο ανάδειξης προσβολής του παχέος εντέρου. Τέλος, η δυνατότητα λήψεως βιοψιών από τον βλεννογόνο μέσω του ενδοσκοπίου αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό πλεονέκτημα της ενδοσκόπησης. Τα τυπικά ενδοσκοπικά ευρήματα περιλαμβάνουν αφθώδη, αστεροειδή ή γραμμοειδή έλκη, στενώσεις και τμηματικά προσβολή του εντέρου. Η ενδοσκόπηση σε περιπτώσεις χειρουργημένων ασθενών μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κατάδειξη υποτροπής στην περιοχή της αναστόμωσης.
Το ποιες, πόσες και με ποια σειρά εξετάσεις θα γίνουν εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που θα κρίνει ο γιατρός σας. Εκείνος, επίσης, θα κρίνει πόσο συχνά θα πρέπει να σας παρακολουθεί και πρέπει να επαναλαμβάνει μερικές εξετάσεις απαραίτητες για τον έλεγχο εξέλιξης της νόσου.
Διατροφική υποστήριξη
Υπάρχουν τρεις κύριες ενδείξεις για την έναρξη εφαρμογής διατροφικής υποστήριξης των ασθενών με νόσο του Crohn.
Η πρώτη αφορά τη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης ή της αποτροπής εμφάνισης υποθρεψίας σε οποιονδήποτε ασθενή, στον οποίο η δραστηριότητα της νόσου εμποδίζει την επαρκή πρόσληψη των απαιτούμενων καθημερινά διατροφικών ουσιών.
Η δεύτερη αφορά ασθενείς στους οποίους η διατροφική φροντίδα εφαρμόζεται ως πρωτογενής θεραπεία σε συνδυασμό ή όχι με φάρμακα, καθώς και ασθενείς στους οποίους έχει προγραμματιστεί χειρουργική επέμβαση για διάφορους λόγους.
Η τρίτη, τέλος, ένδειξη αφορά ασθενείς οι οποίοι χρειάζονται μακρά θεραπεία με ολική παρεντερική θρέψη, λόγω εκτεταμένης προσβολής του εντέρου ή λόγω συνδρόμου βραχέος εντέρου μετά επανειλημμένες χειρουργικές επεμβάσεις.
Γενικές διαιτητικές οδηγίες
Δεν υπάρχουν ειδικές διαιτητικές οδηγίες που να μπορούν να συσταθούν στους ασθενείς με νόσο του Crohn. Ομως, ορισμένες τροφές (όπως π.χ. σπόροι, αμαγείρευτα λαχανικά, φρούτα κ.λπ.), οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν εντερική απόφραξη εφ’ όσον υπάρχουν εκτεταμένες στενώσεις του εντέρου, θα πρέπει να αποφεύγονται. Επίσης, διάφορα ευμεγέθη δισκία, τα οποία ενδέχεται να μην προλάβουν να διαλυθούν στο έντερο, μπορεί να ενσφηνωθούν σε εστενωμένα του τμήματα. Γενικώς, οι ασθενείς με νόσο του Crohn θα πρέπει να σιτίζονται με τροφές επαρκείς σε θρεπτικά στοιχεία χωρίς να απαγορεύονται αυτές που έχουν φυτική προέλευση, αρκεί να είναι καλά μαγειρεμένες.
Φαρμακευτική αγωγή με 3 άξονες
Οπως προαναφέρθηκε, η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια, υποτροπιάζουσα φλεγμονή του εντερικού σωλήνα και όχι μόνο, με μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων και συνδυασμού αυτών, αλλά και με διαφορετική για τον κάθε πάσχοντα βαρύτητα. Η θεραπεία της λοιπόν είναι επίσης διαφορετική από ασθενή σε ασθενή και ανάλογη με τη βαρύτητα, το στάδιο και τα κυριότερα συμπτώματα της νόσου. Γι’ αυτό η σχέση εμπιστοσύνης που πρέπει να αναπτυχθεί μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού είναι απαραίτητη και χρειάζεται προσεκτική και συνεχής παρακολούθηση, ακόμη και αν δεν υπάρχουν καθόλου συμπτώματα.
Οι θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν:
Α. Βελτίωση της ποιότητας ζωής και επαγωγή ταχείας ύφεσης.
Β. Διατήρηση της κλινικής ύφεσης.
Γ. Αποφυγή του χειρουργείου και μείωση των νοσηλειών.
Δ. Πρόληψη της θνητότητας που οφείλεται στην ασθένεια.
Ε. Τελευταία αναγνωρίστηκε ως ένας εφικτός και απαραίτητος στόχος η επίτευξη και διατήρηση της επούλωσης του βλεννογόνου που συνδέεται άμεσα με τη μακροχρόνια βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή, καθώς επίσης και με τη μείωση των νοσηλειών και των χειρουργείων.
Η φαρμακευτική αγωγή έχει τρεις άξονες: * να αντιμετωπίζονται οι κρίσεις της νόσου, *να διατηρείται η ύφεση για μεγάλα διαστήματα, * να αντικαθίστανται θρεπτικές απώλειες λόγω της νόσου. Τα κορτικοστεροειδή, δηλαδή η βουτεσονίδη σε ήπιες μορφές της νόσου και η κορτιζόνη για μορφές σοβαρές ή μέσης βαρύτητας, είναι τα πρώτα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις κρίσεις ή εξάρσεις της νόσου για την επαγωγή της ύφεσης.
Τα κορτικοστεροειδή δεν είναι αποτελεσματικά για τη διατήρηση της ύφεσης και έχουν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνεπώς, η περίοδος της χορήγησής τους μπορεί να κυμαίνεται από μερικές εβδομάδες μέχρι μερικούς μήνες.
Η αζαθειοπρίνη, ένα ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της ύφεσης της νόσου μετά την επίτευξή της με κορτικοειδή. Η δράση της αρχίζει 2-6 μήνες μετά την έναρξη της χορήγησής της από του στόματος και είναι επιτυχής σε καλό ποσοστό ασθενών. Η μακροχρόνια χρήση της πρέπει να παρακολουθείται τακτικά, γιατί έχει και αυτή σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ανάλογης αποτελεσματικότητας ανοσοκατασταλτικό φάρμακο είναι και η μεθοτρεξάτη. Η σουλφασαλαζίνη και τα αμινοσαλικυλικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διατήρηση της ύφεσης όταν η νόσος του Crohn προσβάλει παχύ έντερο, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικά από την αζαθειοπρίνη.
Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούμε με μεγάλη επιτυχία τους παράγοντες αντι-TNF (Tumor Necrosis Factor). Πρόκειται για αντισώματα της γενετικής μηχανικής, που σκοπό έχουν να εμποδίσουν την ανάπτυξη της φλεγμονής στο έντερο, διακόπτοντας την αυτοάνοση αντίδραση του αμυντικού συστήματος. Τα φάρμακα χορηγούνται είτε ενδοφλέβια μία φορά κάθε δύο μήνες (Infliximab) είτε υποδόρια μία φορά κάθε δύο εβδομάδες (Adalimumab) και είναι αποτελεσματικά τόσο για την επαγωγή όσο και για τη διατήρηση της ύφεσης σε μακροχρόνια χορήγηση. Η επιστημονική έρευνα τόσο για τα αίτια όσο και για τη φαρμακευτική θεραπεία της νόσου είναι εντατική τα τελευταία χρόνια και είναι σίγουρο ότι τα αποτελέσματά της θα βελτιώσουν στο μέλλον περισσότερο την αντιμετώπισή της.
